腎動脈栓塞與血栓形成（renal artery embolism and thrombosis）指腎動脈主干及其分支的血栓形成或栓塞，導致腎動脈管腔狹窄或閉塞，引起相關病理生理改變及臨床表現。該病比較少見。
腎動脈血栓可因血管壁病變（創傷、動脈粥樣硬化、血管炎等）或血液高凝狀態而產生；腎動脈栓塞的栓子主要來源于心臟，偶有心臟外的來源。臨床上腎動脈小分支阻塞造成腎缺血可無癥狀，而腎動脈主干或大分支阻塞卻常誘發腎梗死，引起患側劇烈腰痛、脊肋角叩痛、蛋白尿、血尿等。該病診斷關鍵在于警惕高危人群，如外傷后、風濕性心臟病和大血管炎等患者，如結合相應的臨床表現，更能早期發現。選擇性腎動脈造影是診斷該病的“金標準”，造影劑的缺損或折斷，可明確血栓和梗死部位。該病其他常用的檢査手段包括靜脈腎盂造影、放射性核素、CT或MRI（核磁共振檢查）等。
腎動脈栓塞或血栓形成應盡早治療，治療方式包括外科手術取栓、經皮腎動脈插管局部溶栓，全身抗凝，抗血小板聚集等。該病預后多與原發病因素、栓塞速度和范圍以及治療是否及時等有關。預后較差者有：外傷性腎動脈血栓（因常合并多器官損害）、心腦血管系統疾病、腫瘤患者等。
1856年，Traube（特勞伯）首次報道了腎動脈栓塞。自20世紀50年代以后，腎動脈造影被應用于臨床，才可做出腎動脈狹窄的病因、病理診斷。1954年，Freeman（弗里曼）首先報道采用動脈血栓內膜剝除術治愈1例腎動脈栓塞患者。
病因
腎動脈血栓
腹部鈍器傷是主要原因，往往發生于打斗或車禍后，撕裂或挫傷造成腎動脈主干或分支血管損傷，易于發生血栓形成。最常見于左側。其他誘因還包括腎動脈球囊擴張、主動脈或腎動脈造影、腎移植術后等。
病因包括動脈粥樣硬化、腎動脈瘤、纖維肌性發育不良、大動脈炎、抗磷脂抗體綜合征、梅毒、懷孕、其他獲得性高凝狀態。需注意的是，大部分先天性高凝狀態患者往往易形成深靜脈血栓，而非動脈血栓。
腎動脈栓塞
腎動脈栓塞的栓子90%以上來自心臟，特別見于風濕性心臟瓣膜病患者，如合并房顫、心內膜炎等更易發生。其他也可來源于心臟外，由腫瘤栓子或脂肪栓子引起栓塞。
流行病學
腎動脈栓塞與血栓形成比較少見，其可導致腎動脈閉塞。尸解資料顯示腎動脈閉塞導致的腎梗死發生率1.4%。急診科收治的腎動脈急性閉塞導致的腎梗死發生率為0.004%~0.007%。對250例因創傷行腎動脈手術的患者的分析中，腎動脈血栓的發病率達52%。一個樣本量約30000人的大樣本丹麥研究顯示，心房纖顫患者發生周圍動脈血栓的風險較普通人群明顯升高，其中女性的相對風險為5.7（95%CI 5.1~6.3），男性的相對風險為4.0（95%CI 3.5~4.6），發生腎動脈血栓的比例約為2%。
病理學
腎動脈血栓或栓塞導致腎臟的缺血，最終致腎梗死。第一小時腎梗死呈錐形，為紅色，數小時內梗死區域變灰色。壞死區域最后由膠原蛋白代替。腎梗死僅累及腎皮質。首先表現為腎小管上皮細胞崩解壞死，腎小球毛細血管淤血擴張和漏出性出血。隨著病程進展，最后機化，形成瘢痕，腎臟表面形成不規則的凹陷。
臨床表現
臨床上是否出現癥狀及癥狀輕重，主要取決于腎動脈阻塞程度及范圍。腎動脈小分支阻塞造成腎缺血可無癥狀。而腎動脈主干或大分支阻塞卻常誘發腎梗死，引起患側劇烈腰痛、脊肋角叩痛、蛋白尿及血尿，典型臨床表現如下：
急性腎梗死
首發表現為劇烈的腰痛、腹痛或背痛。也可出現系統性表現如發熱、惡心等。
腎功能損害
高血壓
超過一半的該病患者由于腎缺血引起繼發性RAAS（腎素血管緊張素-醛固酮系統）激活而發生高血壓，甚至可以表現為惡性高血壓。病變好轉后，部分患者仍會遺留持續性高血壓。
腎外栓塞
部分患者可出現腎外栓塞表現，如局灶性神經功能障礙、腸系膜和肢體缺血等。
檢查診斷
檢查
可見外周血免疫細胞升高、蛋白尿、血尿、膿尿等。肌酶譜可增高，如天門冬氨酸轉氨酶、乳酸脫氫酶、堿性磷酸酶等。
無創性檢查：多普勒彩色超聲檢査可作為初篩，可發現腎動脈主干或大分支的血栓，但其敏感性差，較多依賴于操作者的經驗，故有較高的誤、漏診率，如臨床上高度懷疑該病，還可行靜脈腎盂造影、放射性核素、CT或MRI等檢查。
有創性檢查：選擇性腎動脈造影是診斷該病的“金標準”，由于可以使用等滲或低滲造影劑，且顯影分辨率大大提高，故造影劑相關的并發癥發生率已大大降低。該類病變的典型改變為造影劑充盈缺損或呈截斷性改變。
診斷
放射性核素腎顯影檢査，若存在節段性腎灌注缺損（分支阻塞）、腎灌注完全缺如（腎動脈主干完全阻塞），則提示該病。最直接、可靠的診斷手段仍為選擇性腎動脈造影，造影劑的缺損或折斷，可明確血栓和梗死部位，并能同期進行介入治療。利用數字減影血管成像技術（DSA）可以減少造影劑使用量，提高安全性。
CT檢查是腎動脈閉塞的最佳診斷依據。CT具有準確、快速以及能夠識別外傷性相關損傷的優勢。對于血肌酐水平>2.0mg/dl（176.8μmol/L）或 eGFR<60ml/(min·1.73m2)的患者須警惕造影劑腎病。對于慢性腎臟病、急性腎損傷或合并糖尿病、高齡的患者可考慮進行其他檢查以代替增強CT檢查。MRA（磁共振血管成像檢查）具有較高的診斷準確性，適用于無法接受增強CT檢查的高齡或糖尿病患者，但腎功能減退的患者進行該項檢查需謹慎。在診斷急性腎動脈閉塞時不推薦使用同位素腎圖、排泄性尿路造影和多普勒超聲檢查。由于侵入性血管造影檢查本身有造成腎動脈閉塞的風險，故僅在診斷不明確或考慮行經皮再灌注治療時進行該項檢查。對于疑似腎動脈栓塞的患者要進行心動超聲圖檢查，尋找心臟內有無可疑栓子。對于非外傷性血栓形成的腎動脈閉塞患者，應評估是否存在血栓形成傾向、血管炎或者進行性動脈粥樣硬化。
診斷該病關鍵在于警惕高危人群，如外傷后、風濕性心臟病和大血管炎等患者，如結合相應的臨床表現，更能早期發現。特別是已有基礎腎臟病患者，如對比原有的相關基礎檢查，突然出現尿蛋白量增多，新發生的血尿及無菌性膿尿，血肌酐水平較前增高等，更要及時進行影像學檢查。
鑒別診斷
急性膽囊類、胰腺炎等急腹癥
急性膽囊炎患者有發熱、腹痛、黃疸等“夏科”三聯征，查體墨菲征陽性，腹部B超可見到膽囊炎癥或膽石癥的存在；急性胰腺炎腹痛可呈“腰帶狀”，血、尿淀粉酶的增高及動態曲線有確診意義。
其他腎臟疾病
腎結石伴尿路感染可出現類似腎梗死的癥狀和體征。也可出現一過性血尿，但腎功能受損輕微或正常，無高血壓及血清酶學增高。
其他部位動脈栓寒
十二指腸淤積癥閉塞引起腸缺血壞死的早期表現與腎梗死相類似，但腹痛重而無固定壓痛及反跳痛是前者特點，病情發展可出現血便或嘔血。不典型的心肌梗死癥狀也可與急性腎梗死混淆。動態觀察心肌酶和心電圖的演變很重要，核素心肌熱區顯像如發現節段性心肌異常濃聚可以輔助診斷。
治療
腎動脈栓塞或血栓形成應盡早治療，包括外科手術取栓、經皮腎動脈插管局部溶栓，全身抗凝，抗血小板聚集等。控制血壓、充分補液和及時腎臟替代治療等對癥治療亦能改善全身一般癥狀，為病因治療創造有利條件。具體治療方法如下：
外科治療
對于急性雙側腎動脈血栓或單側腎缺如腎動脈血栓形成患者，特別是外傷者，首選腔內血管成形術、動脈內溶栓治療，甚至血管重建術。對于非外傷性腎動脈栓塞者效果尚有爭議。血管重建手術相比藥物治療，死亡率較高，且腎臟存活率無明顯改善，因此不作為首選治療方法。
以下是提示外科治療效果好的因素：①年輕、無基礎慢性腎臟病或動脈粥樣硬化者；②已有側支循環形成者；③僅部分腎組織梗死者。
局部動脈溶栓治療
推薦發病12小時以內溶栓效果較好。由于在動脈導管內注入尿激酶或鏈激酶，操作方法簡便，尤適用于危重患者，且起效快，藥量小，全身出血風險較低，已取代全身靜脈溶栓，使用較為廣泛。但仍需嚴密監測纖維蛋白原濃度，維持其在2g/L左右。
抗凝治療
無論外科治療還是動脈溶栓后，都應把序貫抗凝藥作為基礎治療，特別是對于那些高凝因素不能去除者，旨在預防新發血栓的形成。
由于普通肝素需要頻繁監測活化部分凝血活酶時間等指標，注射方法不利于患者長期使用，所以多推薦使用低分子肝素或口服華法林，對于伴有非瓣膜性心房顫動的患者，通常優選非維生素k拮抗劑口服抗凝劑（NOACs），所有NOACs都在某種程度上通過腎臟排泄，因此在選擇用藥時還需要依據是否存在腎功能不全進行劑量調整，重度腎損傷的患者[腎小球濾過率(GFR)<30ml/min]謹慎使用。另外，由于腎動脈血栓形成中血小板具有重要作用，所以也可考慮使用抗血小板治療（相關藥物有雙嘧達莫、吲哚布芬等 ）。
對癥治療
如控制血壓（使血壓維持在110~140/70~90mmHg）、及時透析治療等。需注意的是，雖然該病高血壓的發生多為腎素依賴型，但由于較多患者會同時出現腎功能損傷，所以此時若考慮使用RASI（腎素-血管緊張素系統抑制劑），應嚴密監測腎功能及血鉀水平，以防出現嚴重的并發癥。同時患者還需要密切的醫療監護，往往需要腸外營養，充分的補液支持治療也是必不可少的。
預后
腎動脈栓塞與血栓形成的預后多與原發病因素、栓塞速度和范圍以及治療是否及時等有關。預后較差者有：外傷性腎動脈血栓（因常合并多器官損害）、心腦血管系統疾病、腫瘤患者等。
腎動脈閉塞死亡率較高，特別是需要腎臟替代治療的患者，死亡率與患者的基礎健康狀況相關。接受血管重建手術的完全性腎動脈閉塞患者的死亡率高達11%~25%。
歷史
1856年，Traube（特勞伯）首次報道了腎動脈栓塞。
自20世紀50年代以后，腎動脈造影被應用于臨床，才可做出腎動脈狹窄的病因、病理診斷。1954年，Freeman（弗里曼）首先報道采用動脈血栓內膜剝除術治愈1例腎動脈栓塞患者。1955年，Hurwitt（休伊特）進行脾腎動脈吻合術治愈1例左腎動脈阻塞察引起高血壓的病例。1956年Poutasse（普斯特塞）應用自體動脈移植治愈1例雙側腎動脈狹窄的患者。
研究進展
2021年，石靜、謝軍等人報道了一例“Fogarty球囊導管取栓聯合雙側髂動脈球囊阻斷術治療急性腎動脈血栓”。患者急診主動脈CTA（CT血管造影）提示右腎動脈未見顯影，考慮閉塞。后引入5.5 F Fogarty球囊導管行腎動脈血栓取栓，圍手術期常規抗凝、活血化瘀藥等治療，監測血常規、尿常規、肝腎功能等檢查。患者1周后出院，門診建議長期口服華法林抗凝治療，國際標準化比值維持在2～3。出院后1、3、6個月門診隨訪，患者腎功能恢復良好。
參考資料 >
renal artery embolism.ICD-10 Version:2019.2024-04-10
renal artery embolism.ICD-11.2024-04-10