重癥急性胰腺炎（severeacute pancreatitis，SAP）是指伴有持續的器官功能衰竭大于48小時以上的胰腺炎，占急性胰腺炎（AP）的10%-20%，病死率高達30%~50%。
膽道疾病是SAP的主要病因。誘因主要有暴飲暴食、高脂肪飲食、酗酒等。在SAP起病階段，活化的胰蛋白酶催化胰酶并激活補體和激肽系統，大量炎癥因子“瀑布樣”釋放產生級聯反應，使全身有效循環血容量迅速下降，出現急性循環衰竭（ACF）表現。SAP病程一周內病死率高達67%。腹痛是SAP的主要臨床表現之一，腹痛常涉及整個上腹部，上腹正中或左上腹多見。胰腺分泌物擴散后可引起腹膜炎，發生下腹及全腹痛。5%-10%患者可能無腹痛，突發休克或昏迷，甚至猝死是SAP終末期表現。凡有急性發作的劇烈而持續性上腹痛、惡心、嘔吐,血清淀粉酶活性增高（≥正常值上限3倍），影像學提示胰腺有或無形態學改變，排除其他急腹癥，伴有臟器功能障礙，或出現胰腺壞死、膿腫或假性囊腫等局部并發癥，或全身和局部并發癥兼有之，可診斷為SAP。
早期積極的液體復蘇可以糾正急性循環衰竭（ACF），降低與SAP相關的發病率和死亡率，但不合理的補液可導致大量液體積聚在第三間隙，導致腹腔內高壓、肺水腫、器官功能障礙或衰竭。SAP預后差，經救治后幸存者可遺留不同程度的胰腺功能不全。
病因
常見病因
急性胰腺炎的病因較多，且存在地區差異。在確診急性胰腺炎基礎上，應盡可能明確其病因，并努力去除病因，以防復發。膽源性胰腺炎最為常見，占30%～60%。
膽管疾病
膽石、蛔蟲病或感染致使壺腹部出口處梗阻，使膽汁排出障礙，當膽管 內壓超過胰管內壓時，膽汁、膽紅素和溶血磷脂膽堿及細菌毒素可逆流入胰管，或通過膽胰間淋巴系統擴散至胰腺，損害胰管黏膜屏障，進而激活膜酶引起胰腺自身消化。
十二指腸疾病與十二指腸液反流
一些伴有十二指腸內壓增高的疾病，如腸系膜 上動脈壓迫、環狀胰腺、胃腸吻合術后輸入段梗阻、鄰近十二指腸乳頭的憩室炎等，常有十二指腸內容物反流入胰管，激活膜酶，引起胰腺炎。
大量飲酒和暴飲暴食
可增加膽汁和膜液分泌、引起十二指腸乳頭水腫和Oddi括約肌肌肉痙攣；乙醇還可使胰液形成蛋白“栓子”，使胰液排泄受阻，引發胰腺炎。
胰管梗阻
胰管結石或蛔蟲病、狹窄、腫瘤、胰腺分裂癥等均可引起胰管阻塞，管內壓力增高，膜液滲入間質，導致急性胰腺炎。
手術與外傷
腹部手術可能直接損傷胰腺或影響其血供。ERCP檢查時可因重復注射造影劑或注射壓力過高，引起急性胰腺炎（約3%）。腹部鈍挫傷可直接擠壓胰腺組織引起胰腺炎。
內分泌與代謝障礙
甲狀旁腺功能亢進癥、甲狀旁腺腫瘤、維生素D過量等均可引起高血鈣，產生胰管鈣化、結石形成，進而刺激胰液分泌和促進膜Caspase-3原激活而引起急性胰腺炎。高脂血癥可使胰液內脂質沉著，引起血管的微血栓或損壞微血管壁而伴發胰腺炎。
感染
膽腺炎病毒、柯薩奇病毒B、腸病毒屬、肝炎病毒感染均可伴急性胰腺炎，特別是急性重型肝炎患者可并發急性胰腺炎。
藥物
與胰腺炎有關的藥物有硫唑漂吟、腎上腺糖皮質激素、類利尿藥、四環素、磺胺類、甲硝唑、阿糖胞苷等，使胰液分泌或黏稠度增加。
誘發因素
誘因主要有暴飲暴食、油膩（高脂肪）飲食、酗酒等因素，這些因素可誘發膽囊結石排入膽道，引起Oddi括約肌肌肉痙攣，促進胰液大量分泌。
危險因素
發病機制
胰腺的自身消化
重癥急性胰腺炎的發病機制主要是胰液對胰腺及其周圍組織的自身消化。正常人胰液在體內不發生自身消化，是因為有幾種防御機制：1、胰管上皮有黏多糖保護層；2、胰腺腺泡有特異的代謝功能，可阻止胰酶侵人細胞內；3、進入胰腺的血流中有中和胰酶的物質等。此外，膚Caspase-3等大部分胰酶在分泌時以不激活的狀態存在，即以酶原的形式存在，此時無自身消化作用。上述的正常防御功能遭到破壞，如胰管阻塞、刺激胰酶分泌的作用突然增加，感染的膽汁或十二指腸液侵入腺泡等因素，均可導致胰管內壓增加、腺泡破裂，暴發性地釋放出所有胰酶，包括蛋白酶、脂肪酶和淀粉酶等，從而造成胰酶的自身消化。
此外，在急性胰腺炎時許多酶系統也被激活。1、膠原酶可使炎癥擴散；彈性硬蛋白酶可損害血管壁，引起出血。2、蛋白水解酶復合體可使組織壞死進一步蔓延、擴散。4、脂肪酶可以使膚周脂肪組織（如腸系膜根部、小網膜囊、腹膜后間隙、腎床、主動脈兩側、盆腔等）形成脂肪壞死區，鈣離子和壞死的脂肪結合形成皂化斑，這是血鈣下降的原因之一。同時，胰腺本身的壞死組織分解溶化后可產生血管活性物質，如血管舒緩素、激肽及前列腺素等，使周圍血管張力降低，加上膚周大量液體滲出、血容量銳減、血壓下降均可進一步造成循環功能素亂以及腎臟損害。此外，壞死毒素中尚有心肌抑制因子和休克肺因子，可以引起心、肺功能的損害。各器官功能障礙還可涉及肝臟和中樞神經系統等，所有這些病變統稱為“酶性休克”。
細胞因子在致病中的作用
炎性細胞因子在急性胰腺炎導致的全身性炎癥中起重要作用。在急性胰腺炎中炎性細胞因子互相關聯和累積，可導致血管滲漏、低血容量、多系統器官衰竭等危象的發生。研究證明，急性胰腺炎受損的胰腺組織作為抗原或炎癥刺激物，激活了巨細胞而釋放出炎癥介質，造成細胞因子網絡和免疫功能素亂，很可能是急性胰腺炎易于從局部病變迅速發展為全身炎癥綜合征（SIRS）以及多系統器官衰竭的重要原因。
流行病學
發病率
中國尚缺乏完整的急性胰腺炎流行病學資料。
常見人群
國外統計，成年人居多。
死亡率
據研究顯示，SAP病程一周內病死率高達67%。
病理生理學
急性胰腺炎的病理變化有間質炎癥和胰腺組織壞死兩個方面。間質炎癥時肉眼見胰腺腫大，病變累及部分或整個胰腺，顯微鏡下以間質水腫炎性細胞浸潤為主，也可見少量腺泡壞死和小灶狀脂肪壞死，多無明顯的血管變化。
胰腺壞死多發生于外周胰腺，但也可累及整個胰腺。肉眼見膚康肺大、灶狀或彌漫性胰腺間質壞死和(或)大面積脂肪壞死，大小不等的灰白色或黃色斑塊狀脂肪壞死灶散落于胰腺和周圍組織中。嚴重的見胰腺表面或胰周組織出血灶，呈褐色或灰褐色，可有新鮮出血。顯微鏡下見胰腺組織凝固性壞死、粒細胞和巨噬細胞浸潤，病灶累及腺泡細胞癌、胰島細胞和胰管系統。嚴重的間質、脂肪壞死可能累及小血管，引起血栓、壞死、破裂，偶爾可見動脈血栓形成。少數可并發胰腺假性囊腫（pancreatic pseudocyst），壞死發生后如繼發細菌感染，將出現化膿性炎癥或膿腫。
由于胰液外溢和血管損害，部分病例可出現腹腔積液、胸腔積液和心包積液，并可出現腎小球病變、急性腎小管壞死、脂肪栓塞和彌散性血管內凝血。也可能因過多的脂肪酶隨血流運輸全身，引起皮下或骨髓的脂肪壞死。
臨床表現
癥狀
腹痛
腹痛是重癥急性胰腺炎的主要臨床表現之一，持續時間較長。腹痛常涉及整個上腹部，上腹正中或左上腹多見，約50%患者有向腰背部放射的束帶狀痛，彎腰抱膝或前傾坐位可能會輕微減輕疼痛。胰腺分泌物擴散后可引起腹膜炎，發生下腹及全腹痛。5%-10%患者可能無腹痛，突發休克或昏迷，甚至猝死，往往是SAP終末期表現其多在老年、體弱患者發生，還見于腹膜透析、腹部手術、腎移植、軍團病、脂膜炎等伴發的胰腺炎。
惡心與嘔吐
90%患者起病即有惡心、嘔吐可頻繁發作，或持續數小時，嘔吐物可為胃內容物、膽汁或咖啡渣樣液體，嘔吐后腹痛多無緩解。嘔吐可能為炎癥累及胃后壁所致，也可由腸道脹氣、小兒動力性腸梗阻或腹膜炎引起。
發熱
發熱常源于急性炎癥、胰腺壞死組織繼發細菌或真菌感染，發熱伴黃疸者多為膽源性胰腺炎。發熱與病情有一定關系，SAP發熱較高，且持續不退，特別在胰腺或腹腔有繼發感染時，呈弛張高熱。
低血壓及休克
SAP常發生低血壓或休克，患者煩躁不安、皮膚蒼白、濕冷、脈搏細弱。
休克主要為有效循環血量不足，常見于：1、血液和血漿大量滲出；2、頻繁嘔吐丟失體液和電解質；3、血中緩激肽增多，引起血管擴張和血管通透性增加；4、并發消化道出血。
體征
SAP患者表情痛苦，上腹壓痛顯著，并有肌緊張和反跳痛。胰腺與胰周大片壞死滲出或并發膿腫時，上腹可及明顯壓痛的腫塊，腸鳴減弱甚至消失，可出現移動性濁音。少數患者因血液、胰酶及壞死組織液穿過筋膜與肌層滲入腹壁時，可見兩側脅腹皮膚呈灰紫色斑稱之為Grey-Turner征或臍周皮膚青紫稱Cullen征。胰液滲入腹腔或進入胸導管時，則產生腹水與胸水，膽石癥引起的膽總管梗阻、腫大的胰頭壓迫膽總管、合并胰腺膿腫或胰腺假性囊腫壓迫膽總管時可出現黃疸。
并發癥
局部并發癥
急性液體積聚
發生于胰腺炎病程的早期，位于胰腺內或胰周，無囊壁包裹的液體積聚。通常靠影像學檢查發現。影像學上為無明顯囊壁包裹的液體積聚。急性液體積聚多會自行吸收，少數可發展為急性假性囊腫或胰腺膿腫。
胰腺及胰周組織壞死
指胰腺實質的彌漫性或局灶性壞死，伴有胰周脂肪壞死。根據感染與否，又分為感染性胰腺壞死和無菌性胰腺壞死。增強CT是目前診斷胰腺壞死的最佳方法。在靜脈注射增強劑后，壞死區的增強度不超過50Hu(正常區的增強為50-150Hu)。壞死感染的特點是臨床出現膿毒綜合征，增強CT證實壞死病灶存在，有時可見氣泡征。包裹性壞死感染，臨床表現為不同程度的發熱、虛弱、胃腸功能障礙、分解代謝和臟器功能受累，多無腹膜刺激征，有時可以觸及上腹部或腰脅部包塊，CT掃描主要表現為胰腺或胰周包裹性低密度病灶。
急性胰腺假性囊腫
指急性胰腺炎后形成的由纖維組織或肉牙囊壁包裹的胰液積聚。急性胰腺炎患者的假性囊腫少數可通過觸診發現，多數通過影像學檢查確定診斷。常呈圓形或橢圓形，囊壁清晰。
胰腺膿腫
發生于急性胰腺炎胰腺周圍的包裹性積膿，含少量或不含胰腺壞死組織。膿毒綜合征是其最常見的臨床表現。它發生于重癥胰腺炎的后期，常在發病后4周或4周以后。有膿液存在，細菌或真菌培養陽性，含極少或不含胰腺壞死組織，這是區別于感染性壞死的特點。胰腺膿腫多數情況下是由局灶性壞死液化繼發感染而形成的。
全身并發癥
檢查診斷
診斷原則
有急性胰腺炎的臨床表現和生化改變，或出現胰腺壞死、膿腫或假性囊腫等局部并發癥，或全身和局部并發癥兼有之，可診斷為SAP。
實驗室檢查
白細胞計數
多有白細胞增多及中性粒細胞核左移。
淀粉酶測定
淀粉酶升高對診斷急性胰腺炎有價值，但無助于水腫型和出血壞死型胰腺炎的鑒別。
血清脂肪酶測定
急性胰腺炎時，血清脂肪酶的增高較晚于血清淀粉酶，于起病后24-72小時h開始升高，持續7-10天，對起病后就診較晚的急性胰腺炎患者有診斷價值，而且特異性也較高。
血鈣測定
急性胰腺炎時常發生低鈣血癥。低血鈣程度和臨床病情嚴重程度相平行。若血鈣低 于1.75mmol/L，僅見于重癥肺腺炎患者，為預后不良征兆。
其他生化檢查
急性胰腺炎時，暫時性血糖升高常見，與肺島素釋放減少和膜高糖素釋放增加有關。持久性的血糖升高（>10mmol/L）反映胰腺壞死。部分患者可出現高三酰丙三醇血癥、高膽紅素血癥。胸腔積液或腹水中淀粉酶可明顯升高。如出現低氧血癥、低蛋白血癥、血尿素氮升高等，均提示預后不良。
影像學檢查
超聲與CT顯像對急性胰腺炎及其局部并發癥有重要的診斷價值。急性胰腺炎時，超聲與CT檢查可見胰腺彌漫性增大，其輪廓及其與周圍邊界模糊不清，肺腺實質不均，壞死區呈低回聲或低密度圖像，并清晰顯示膜內、外組織壞死的范圍與擴展方向，對并發腹膜炎、胰腺囊腫或濃腫診斷也有幫助。腎衰竭或因過敏而不能接受造影劑者可行磁共振檢查。
X線胸片可顯示與肺腺炎有關的肺部表現，如胸腔積液、肺不張、肺水腫等。腹部平片可發現腸麻痹或小兒動力性腸梗阻征象。
胰腺觸診
胰腺位于腹膜后，位置深而柔軟，故不能觸及。在上腹部相當于第12腰椎處，胰頭及胰頸位于中線偏右，而胰體、胰尾在中線左側。當胰腺有病變時，則可在上腹部出現體征。在上腹中部或左上腹有橫行呈帶狀壓痛及肌緊張，并涉及左腰部者，提示胰腺炎癥;如起病急同時有腰部、季肋部和下腹部皮下淤血而發藍，則提示重癥急性胰腺炎。如在上腹部觸及質硬而無移動性橫行條索。
鑒別診斷
有急性胰腺炎的臨床表現和生化改變，且具備下列之一者可診斷SAP：
局部并發癥（胰腺壞死、胰腺假性囊腫、胰腺濃腫）；器官衰竭；Ranson評分≥3；apacheⅡ評分≥8；CT分級為D、E。
下列指標有助于SAP的診斷：
體質指數>28kg/m2、胸腔積液尤其是雙側胸腔積液、72小時后C反應蛋白>150mg/L并持續增高、血清白介素6水平增高。
SAP需與急性無石性膽囊炎和膽絞痛、消化性潰瘍并發急性穿孔、膽道蜘蟲癥、急性腸梗阻、腸系膜血管栓塞、腎絞痛、心肌梗死和糖尿病酮癥酸中毒等鑒別。
治療
治療原則
治療應當根據重癥急性胰腺炎的不同病程選擇不同的治療方案，并針對不同的局部并發癥進行相應的處理。
監護
如有條件MSAP與SAP患者應轉入ICU監護，針對器官功能衰竭及代謝紊亂情況，采取相應防治措施，低氧血癥應面罩給氧，出現ARDS應給予正壓輔助呼吸，有嚴重小兒動力性腸梗阻者可予鼻胃管持續吸引胃腸減壓病。
液體復蘇
發病初期每天需要補液5-10L。血細胞比容>50%提示有效循環血量不足，需緊急補液，維持在30%左右時，輸入右旋糖酐-40可改善:微循環，<25%應補充紅細胞，白蛋白<20g/L應予補充。注意控制血糖、維持電解質和酸堿平衡。
抗感染治療
靜脈給予抗生素，應選用廣譜、脂溶性強、對胰腺滲透性好的抗生素，常用抗生素效應因子排列:亞胺培南－西司他丁、氧沙星、環丙沙星是、頭孢曲松鈉、頭孢噻肟聯合應用甲硝唑對厭氧菌有效。療程為7~14天、特殊情況下可延長。同時注意胰外器官繼發細菌、真菌感染。
營養支持
重癥急性胰腺炎患者可出現嚴重的代謝功能障礙，同時處于高代謝狀態，蛋白質和熱量的需要明顯增多。腸內營養能使腸黏膜維持正常細胞結構和細胞間連接以及絨毛高度，使腸黏膜的機械屏障不至受損，腸道固有菌群正常生長，維持了生物屏障作用；同時腸道菌叢正常生長，維持了腸道菌群的恒定，并有助于腸道細胞正常分泌SIgA。
先施行腸外營養，病情趨向緩解后考慮盡早實施腸內營養。注意補充谷氨酰胺制劑，對于高脂血癥患者，減少脂肪類的補充。腸內營養可預防腸道衰竭、維持腸道黏膜功能、防治腸內細菌易位。
抑制胰腺外分泌和胰酶活性
生長抑素及其類似物（奧曲肽:）可直接抑制胰腺外分泌，但國外報道療效不確切，目前國內絕大多數學者主張在SAP治療中使用。停藥指征為:癥狀改善、腹痛消失和（或）血清淀粉酶活性降至正常。
加貝（gabexate）或抑肽酶（aprotinin）均有抑制Caspase-3作用，但臨床療效有待證實，如應用則注意早期、足量。以往強調常規使用抑酸劑、阿托品、胰高糖素、降鈣素以及鼻胃管胃腸減壓病等，其療效未得到循證醫學證據的有力支持。但H，-拮抗劑和質子泵抑制劑可預防應激性潰瘍的發生，多主張在SAP時使用。
腹腔灌洗
屬于非手術療法，是搶救重癥急性胰腺炎患者生命的重要措施，對緩解癥狀、控制感染和治療多系統器官衰竭等嚴重并發癥有良好的療效。
續血液凈化治療
適應證：1、伴急性腎功能衰竭,或尿量<0.5mL/(千克h)；2、早期伴2個或2個以上器官功能障礙；3、早期高熱(39°C以上),伴心動過速、呼吸急促,經一般處理效果不明顯；4、伴嚴重水、電解質紊亂；5、伴胰腺腦病綜合征，或毒性癥狀明顯。
內鏡治療
膽道緊急減壓引流及去除嵌頓膽石對膽源性SAP有效，提倡在發病后24小時內進行，對MAP在保守治療中病情惡化瘟疫鼻膽管引流或EST。
手術治療
早期采取以維護器官功能為目的的非手術治療，無菌性壞死采用非手術治療，胰腺和（或）胰周壞死合并感染宜行手術治療。術中有限制地清除壞死組織，術后在胰周和腹膜后用雙套管持續沖洗引流，盡量去除腹膜后壞死組織和滲出物。
中醫中藥
單味中藥（生大黃）、清胰湯、大承氣湯加減在實踐中證明其有效。
預防
選擇性口服腸道不吸收的抗生素；口服大黃、硫酸鎂、乳果糖保持大便通暢；微生態制劑如雙歧桿菌、乳酸桿菌等調節腸道菌群;靜脈使用谷氨酰胺；盡量早期腸內營養或恢復飲食。
預防去除誘因，如控制血鈣和甘油三酯，有膽石者應及早行膽囊切除術。
預后
SAP病情重且預后差，死亡率在10%~20%，經積極救治后幸存者可遺留不同程度的胰腺功能不全。
參考資料 >
ICD-10 Version:2019.WHO.2023-07-15
ICD-11 for Mortality and Morbidity Statistics.WHO.2023-07-15