絨毛膜癌（choriocarcinoma），是一種由滋養細胞異常增生引發的高度惡性腫瘤，分為妊娠性和非妊娠性。
妊娠性絨毛膜癌極易發生血行轉移， 常出現肺轉移，多繼發于葡萄胎，也可繼發于流產、輸卵管妊娠及早產或足月產后。妊娠性絨毛膜癌多見于育齡期婦女，其中50%繼發于葡萄胎后，25%繼發于流產，22.5%繼發于正常妊娠，2.5%繼發于異位妊娠。臨床表現為陰道不規則出血及轉移灶引起的相關癥狀。
非妊娠性絨毛膜癌(絨癌)是一種少見的惡性腫瘤，與妊娠無關，男女兩性都可發病。原發灶可以在生殖器官內，也可以在生殖器官外，因其發病率低、又無典型臨床癥狀，早期診斷困難。
臨床檢查可見絨癌是由滋養層細胞高度增生而形成。結構排列紊亂，無絨毛結構。子宮不規則增大，表面可見一個或多個紫藍色結節，剖面呈栗色，常伴出血壞死及感染，病灶質軟而脆，可突出宮腔，亦可浸潤破壞漿膜層達宮旁組織，也可隨血流擴散，轉移至任何器官組織。
絨毛膜癌治療原則以化療為主，手術為輔，年輕未育者盡可能不切除子宮，以保留生育功能，如不得已切除子宮，卵巢仍可保留。治療方法有手術，化學，放射等多種治療方式。
命名
惡性滋母細胞瘤最早曾被稱為“惡性蛻膜瘤”。1894年， Marchant首先取名“絨毛膜鱗狀細胞癌”（起源于胎盤絨毛膜上皮）。1903年，Teacher提出葡萄胎與絨癌的關系，并指出絨癌可為畸胎瘤性，與妊娠無關。1910年，Ewing將這類病變分為：葡萄胎、 毀壞性絨毛腺瘤、絨毛膜上皮癌，沿用至今。但“毀壞性絨毛腺瘤”已改稱“浸潤性或惡性葡萄胎”，而以“絨毛膜癌” （絨癌）取代“絨毛膜上皮癌”之名。
分型
絨毛膜癌由單核滋養層細胞（細胞滋養層細胞和中間滋養層細胞）與合體滋養層細胞組成，分為妊娠性絨毛膜癌和非妊娠性絨毛膜癌。
妊娠性絨毛膜癌
妊娠性絨毛膜癌， 也稱為繼發性絨毛膜癌，常見于懷孕后1年以內的育齡婦女，起源于胎兒滋養層細胞，發生在葡萄胎后流產（30%)和正常妊娠后（20%)，常伴有遠隔部位的轉移，最常見的轉移部位是肺（約占 50% ~ 70%）和陰道，但也可以轉移到女性外生殖器、背臟、肝臟、卵巢、大腦和腸，化療后預后良好。
非妊娠性絨毛膜癌
非妊娠絨毛膜癌，也稱為原發性絨毛膜癌，是一種非常罕見的腫瘤，其發生與妊娠和性別無關，可發生于男性、未婚或絕經后女性惡性程度極高，大部分位于生殖系統，少數發生于中線部位，如顱內、松果腺體、縱隔、腹膜后等部位，偶爾發生于膀胱、肺、胃、小腸、肝臟、胰腺、腎盂等部位，這種類型通常會發生遠處轉移，以肺轉移最為常見，預后較差。
病因
絨毛膜癌的病因尚不清楚，如營養缺乏、多次分娩、近親結婚、病毒感染、染色體異常或免疫方面等都難以肯定。當前有以下幾種觀點：
流行病學
流行特征
單純縱隔絨毛膜癌及其罕見，不發生于兒童。縱隔配子腫瘤中，單純絨毛膜癌僅占2.5％～5％；在縱隔惡性非精原細胞瘤型生殖細胞腫瘤中占9％，在非畸胎瘤型生殖細胞腫瘤中占4.3％。
發病情況
妊娠性絨毛膜癌
絕大多數絨毛膜癌為妊娠時滋養細胞發生惡變而成，稱為妊娠性絨毛膜癌，多見于育齡期婦女，其中50%繼發于葡萄胎后，25%繼發于流產，22.5%繼發于正常妊娠，2.5%繼發于輸卵管妊娠。妊娠性絨毛膜癌有明顯的種族、地域差異。亞洲國家發病率高于北美及歐洲地區，中國屬高發區域，中國發生率約1/2882次妊娠，屬高發區域 。歐洲及北美約1/40000次妊娠，東南亞和日本分別為9.2/40000次和3.3/40000次妊娠。
非妊娠性絨毛膜癌
非妊娠性絨毛膜癌，即原發性絨毛膜癌，與妊娠無關，男女均可發病。男性絨癌少見，好發25~30歲，其中單純性絨占睪丸配子腫瘤的0.19%，有絨癌的混合型生殖細胞腫瘤占8.00%。卵巢原發性絨癌好發于兒童及年輕女性，文獻報道，50%發生于兒童和青春期前，可出現性早熟；發生于成年婦女少見。此病發病率低，無典型臨床癥狀,早期診斷較為困難。
死亡率
20世紀60年代前，由于缺乏有效的治療方法， 絨癌患者死亡率高達90％。自1949年起， 在宋鴻釗院士的帶領下，潛心研究腫瘤發生、 發展、 診斷與治療，初治患者死亡率由過去的90％下降至15％以下。
病理生理學
病理學特征
大體上常為栗色出血性腫塊，伴不同程度壞死。鏡下成片異型增生的滋養細胞浸潤周圍組織和血管，腫瘤細胞大多數呈雙相分化，可見細胞滋養細胞和合體滋養細胞密切混合，并可見少許中間型滋養細胞。腫瘤中央出血壞死，僅在周邊見腫瘤細胞存活。腫瘤缺乏新生血管，可見假性血管網，血池周圍環繞滋養細胞。同時腫瘤內找不到絨毛組織。
妊娠絨毛膜癌
腫瘤生長方式及生物學特點
絨癌的特點是滋養干細胞失去控制而異常增生，以致失去原有絨毛結構，侵潤破壞血管的能力極強，不斷浸潤溶解子宮內膜基質、 侵入子宮肌層，早期即侵透血管而血行轉移。最常見的轉移部位為肺 (80％)、陰道 (30％)、腦 (10％)、肝 (10％)，淋巴系統轉移較罕見 。絨癌癌栓脫落后循靜脈回流經右心進入肺動脈，可栓塞肺動脈小分支，絨癌細胞增殖侵透血管壁后，破壞肺組織，與血腫混合而成肺轉移灶；侵透肺小靜脈后，癌細胞經左心隨體循環動脈轉移到腦、肝等全身各臟器。因此肺常是血行轉 移的第一站，跳躍肺的遠處轉移極為罕見。若未能有效控制肺轉移，極易發生顱內轉移瘤等遠處轉移，成為絨癌最常見的死亡原因。
病理及免疫組化特點
絨癌肺轉移灶中心常為凝血塊及壞死組織，外周圍繞著兩層惡性滋養細胞：內層為單核的細胞滋養細胞層，可有少量核異型和不典型有絲分裂像，但與預后無關；外層為多核的合體滋養細胞層， 特征性缺失絨毛膜絨毛，絨毛膜促性腺激素 （human chori onic gonadotropin，尿促卵泡素）染色陽性 。周圍肺組織受壓塌陷、出血、水腫和炎性細胞浸潤。免疫組化有助鑒別診斷，合體滋養細胞 ，HCG強陽性，人胎盤生乳素 （human placentallactogen，hPL）弱陽性 。絨癌hCG、 抑制素 (inhibin)、人類白細胞抗原G（human leukocyte 抗原G，HLAG）、黑色素瘤細胞粘附分子（melanoma celladhesi on moleculeJMel-CAMJCD146）常呈陽性 。有效化療可使肺轉移灶滋養細胞死亡，殘留凝血塊及壞死組織機化并形成纖維包裹；化療失敗者，出血壞死區內仍散在少數滋養細胞。有時病灶較小又無明顯出血壞死，易被誤認為低分化鱗狀細胞癌，需結合子宮有原發絨癌病灶、血或尿尿促卵泡素升高、腫瘤細胞無細胞間橋以及免疫組化hCG~H性鑒別診斷 。
非妊娠絨毛膜癌
非妊娠性絨癌通常單側發生，體積較大，切面常呈暗紅色、質脆，多伴出血和壞死。
組織學上，妊娠絨毛膜癌和非妊娠絨毛膜癌具有相似的形態學特征。 典型的絨癌具有3種分化方向的滋養細胞，即單核的大的中間型滋養細胞、較小的細胞滋養 細胞和胞質豐富嗜雙色性的多核合體滋養細胞。 絨毛膜癌是3種滋養細胞相間分布而形成的腫瘤，大體上具有明顯的出血和壞死。 鏡下細胞多形性明顯，分裂象多，由合體細胞圍繞而形成血管樣腔隙和血竇是重要特點。 細胞增生指標Ki-67可達90%以上。混合型非妊娠性絨癌通常與無性細胞瘤、畸胎瘤、卵黃囊腫瘤和其他配子腫瘤同時存在。 細胞形態學只能診斷卵巢絨癌，而無法進一步區分亞型。
形態學
縱隔絨毛膜癌是質軟、伴有廣泛出血和壞死的巨大腫瘤。鏡下觀，由合體滋養層、細胞滋養層和中間滋養層細胞組成。合體滋養層細胞體積大，多核，細胞核數目眾多、多形性、深染，核仁清晰，胞漿豐富，強嗜酸性，可有胞漿陷窩(1acunae)。細胞滋養層細胞形態一致，多角形，胞核圓形，核仁明顯，胞漿豐富透明。合體滋養層和細胞滋養層細胞可混合生長，形成雙層叢狀或雜亂的片狀結構，偶爾可見散在的合體滋養層細胞簇覆于細胞滋養層結節上。非典型有絲分裂和細胞異型性較常見，可見無特征的單核細胞呈片條狀排列，類似中間型滋養層細胞。絨毛膜癌與擴張血竇有著固有的密切聯系，常見血管壁部分或全部被瘤細胞取代，經常伴發大范圍出血或者壞死。
縱隔絨毛膜癌不能通過形態學與轉移性絨毛膜癌相鑒別。由于性腺絨毛膜癌經常顯示廣泛的退行性改變，但仍可發生廣泛轉移，因此對原發的性腺絨毛膜癌的排除就顯得十分困難，盡管性腺絨毛膜癌的縱隔轉移似乎十分罕見。
免疫組織化學
合體滋養層和細胞滋養層可表達全角蛋白標記物和CAM5.2，而對PLAP、AFP、CEACD30和波形蛋白反應陰性。此外，合體滋養層還表達β—尿促卵泡素，而細胞滋養層對人胎盤催乳激素可陽性，亦可陰性。
除轉移性縱隔絨毛膜癌，鑒別診斷還包括縱隔混合性配子腫瘤（其中可見額外的生殖細胞腫瘤成分）、畸胎瘤中的肉瘤樣成分、伴絨毛膜癌樣特征/去分化癌的縱隔轉移。
臨床表現
前次妊娠史
絨癌可繼發于正常或不正常妊娠之后，前次妊娠可為葡萄胎，也可為流產、足月產或輸卵管妊娠。前次妊娠后至發病間隔時間不定，有的妊娠開始即可發生絨癌，有的報道間隔期可長達18年。
癥狀和體征
常見癥狀為葡萄胎排空、流產或足月產后出 現異常子宮出血。絨癌出現遠處轉移后的癥狀與轉移部位密切相關，如陰道轉移瘤破裂可發生陰道大出血；若發生肺轉移，可出現咯血、胸痛及憋氣等癥狀；若發生顱內轉移瘤，可表現為頭痛、嘔 吐、抽搐、偏癱甚至昏迷等。長期陰道流血者可發生嚴重貧血，甚至惡病質。
婦科檢查
合并出血時可發現陰道有暗紅色分泌物，雙合診子宮增大、柔軟、形狀不規則，有時可觸及宮旁兩側子宮動脈有明顯搏動，并可觸到像“貓喘樣”的血流漩渦征象，這一征象是因為宮旁組織內有轉移瘤或動靜脈瘺的形成。懷疑宮旁動靜脈瘺時，應考慮行盆腔MRI評估病情，在臨床處理時要警惕大出血的可能。
臨床分期
I期：病變局限于子宮；
II期：病變轉移至盆腔或陰道；
IIa期：病變轉移至宮旁組織或附件；
IIb期：病變轉移至陰道；
II期：病變轉移至肺；
IIa期：單個病灶直徑＜3cm，或片狀陰影不超過一側肺的一半；
IIb期：肺轉移超過IWa范圍；
IV期：病變轉移至腦、肝、腎等（全身轉移）。
檢查診斷
臨床診斷
①正常或不正常妊娠后陰道反復不規則出血；②絨癌臨床體征； ③絨癌臨床轉移癥狀和體征；④輔助檢查可見轉移病灶。患者可出現上述各項中1項，再復查血HCG值不正常就可確診為絨癌。
病理診斷
絨癌的病理特點是大片增生和分化不良的滋養細胞侵犯子宮肌層和血管，仔細檢查未發現有絨毛或葡萄胎樣結構，常伴有遠處轉移，最常見轉移部位是肺。
絨癌的診斷有特異性，即血HCG連續測定不正常就可以確診，故臨床上有陰道不規則流血病史的病人，只要動態檢測血HCG值，就很容易與絨癌相鑒別。絨癌和惡性葡萄胎的臨床診斷都依據血HCG值，二者臨床鑒別有以下3點：
鑒別診斷
肺的絨毛膜癌臨床較少見，極易誤診，尤其是在穿刺活檢組織中，因此需與以下腫瘤鑒別。
低分化鱗狀細胞癌
好發于老年男性，而肺絨毛膜癌多為轉移性絨毛膜癌，好發于年輕女性；鱗狀細胞癌多為中央型腫塊，而絨毛膜癌多為周圍型腫塊；鱗狀細胞癌細胞排列較緊密，纖維間質反應明顯，而絨毛膜癌一般缺少癌的纖維間質反應，它是由合體滋養層細胞和單核滋養層細胞兩種細胞組成，細胞一般排列較松散，常伴出血及壞死。
巨細胞癌
二者免疫組化CK7均為彌漫陽性，但R細胞癌形態學上瘤細胞呈彌漫性，一般沒有明顯的出血、壞死，多核巨細胞的體積通常比絨毛膜癌小，并且常伴有纖維間質反應和大量的急慢性炎細胞浸潤，免疫組化染色TTF-1和CEA一般陽性表達。
實性腺癌
癌細胞呈實性片巢狀排列，有時與單核滋養層細胞鑒別閑難，這時需要仔細查找是否有多核巨細胞存在，免疫組化TTF-1，NapsinA陽性，p40、P63陰性，有助于鑒別。
惡性黑色素瘤
不管是肺內原發還是轉移的惡性黑色素瘤在臨床上都非常少見，但是其上皮 型細胞大而不規則，胞質較豐富，核大，核廣明顯，并可見多核巨細胞，有時與絨毛膜癌鑒別閑難，免疫組化S-100、HMB-45和Melan-A 陽性，有助于明確診斷。
治療
治療原則
以化療為主，手術為輔，年輕未育者盡可能不切除子宮，以保留生育功能，如不得已切除子宮，卵巢仍可保留。
化學藥物治療
藥物的選擇
在一般早期病例，可單用一種藥物，以5-Fu為首選。如病情急或已到晚期、則需二種或二種以上藥物合用。常用的為5-氟脲嘧啶（5-Fu）加更生霉素(KSM)。5-Fu、ksm療效最好，不良反應小、對肺、消化道、泌尿道及生殖道的轉移均有效。可用作靜脈給藥，動脈灌注，腔內或瘤內注射，也可口服。
常用方案
①單藥治療：所用劑量比多種用藥時要大，如5-Fu28～30mg/（千克日）。②雙藥治療：劑量較單藥治療略小，療程天數也較短，如5-Fu試為26rag/（kg·日），更生霉索6 g/ （kg·日）。③藥物劑量：要獲得滿意效果，各種藥物的用量必須達到患者最大耐受量，尤其是第1、2療程更為重要，藥物選擇合適，用量足夠，則多數病例可以迅速見效。
給藥速度
各種藥物給藥的 速度均有一定的要求，如5-Fu，加入5％葡萄糖500ml水中后，必須在2～8小時內滴完；過快毒性就大，過慢可影響療效。
療程長短
療程過長毒性就大，療程過短療效就差。因而1個療程一般以8～10天為宜。
給藥途徑
同一藥物， 給藥途徑不同，所起作用也不同，因此，肺轉移患者最好用靜脈給藥的方法，消化系統轉移患者給口服藥物方法，肝轉移患者經門靜脈給藥，治療效果好。
療程間隔
主要依據病情需要和藥物不良反應消退情況而定。不良反應較輕，停藥后血象恢復快，間隔可稍短；不良反應較重，血象恢復慢，間隔要稍長。5-Fu或KSM不良反應較輕，約2周，而硫基嘌呤（6-mP）和MTX不良反應較重，約4周。
療效的觀察
藥物應用后一般并不立即見到療效，血和尿HCG含量有明顯下降需在用完1個療程后2周左右出現減少。 肺轉移陰影吸收亦需在停藥后3周左右才明顯。
停藥標準
要達到根治，減少復發，治療須達到完全恢復標準：①臨床無癥狀。②肺內轉移病灶完全消失。 ③HCG測定持續正常后再鞏固1～2個療程，才可停藥觀察，有時比較重的患者治療后為預防復發，可多用幾個療程鞏固。
手術治療
自證明化學藥物治療有較多的效果后，手術治療已不如過去重要，但是在有些情況下，如病灶大，估計化療不能完全征服者或治療過程中HCG下降緩慢者；子宮穿孔肝內轉移灶出血等，為挽救患者生命，手術仍然是治療絨毛膜癌的重要方法。
放射治療
絨毛膜癌及惡性葡萄胎對放療敏感。若肺部、盆腔、腹腔等孤立性病灶，手術有困難或經多個療程化療消退不明顯者，可考慮放射治療，用鈷或深部X線照射，顱內轉移瘤者可行全腦照射，不能切除的陰道轉移結節亦可用鐳局部治療。
轉移灶的治療
外陰及陰道出血的處理
轉移瘤未破潰，除5-Fu靜滴外，可 加用5-Fu 250～500mg轉移瘤內注射。隔2～3天注射1次，至轉移瘤明顯縮小為止。若轉移瘤已破潰出血，可用紗布條壓迫止血，或紗布條上涂上無菌出血藥物，如云南白藥也有效，如經過以上方法仍不能止血時可考慮手術切除或縫合。
腹腔內出血的處理
如有急性明顯腹腔內出血時，應立即剖腹手術，切除子宮。術后繼續全身化 療。
腦轉移的處理
①全身化療。首選藥物是常用的5-Fu與KSM聯合化療； ②對癥治療，使化療發揮作用，降低顱內壓用甘露醇或山梨醇250ml、4～6小時1次，半小時滴完；③鎮靜控制抽搐可用安定，巴比妥或杜冷丁等藥物；④防止并發癥昏迷、抽搐跌倒、咬傷、吸人性肺炎等， 要做好護理工作，同時要及時糾正電解質紊亂及酸堿平衡失調。
隨訪
絨毛膜癌在治療結束后應嚴密隨訪，第1年每月隨訪1次，第2~3年每3個月隨訪1次，以后每年1次共5年。相關證據顯示，高危患者治療結束5年后再復發病例少見，因此建議至少隨訪5年。高危患者治療后全身影像學檢查可作為評估殘留病灶或變化的方法，當出現疾病復發時，有助于轉移病灶的定位及監測。
相關研究結果顯示，化療后12個月內妊娠者，與普通人群相比，未增加流產、輸卵管妊娠、再次葡萄胎和死產發生風險，與化療12個月后妊娠相比，絨毛膜癌的復發風險也沒有增加，但考慮到化療藥物的生殖系統毒性，建議隨訪期間嚴格避孕1年。如果在血β-尿促卵泡素正常后的隨訪期間短期內意外妊娠，需要與患者充分溝通，權衡利弊，進行個體化的處理。
預防
普及優生優育、計劃生育知識，做好避孕工作，減少妊娠機會。文明性生活，防止性病傳播，人流術后組織送病理。 絨毛膜癌近期治愈后須鞏固化療，2年不復發者不再化療。絨毛膜癌治愈后對要求生育期的婦女嚴格避孕2年（最好采取男用避孕套和女用陰道隔膜雙生避孕法）。 隨診工作持續至少2年，有條件者應長期隨診（因“良性滋養細胞腫瘤的惡變機會10％～20％）。
預后
絨毛膜癌對化學治療敏感，預后一般較好，是臨床少數可治愈的腫瘤。相比妊娠性絨毛膜癌，非妊娠性絨毛膜癌有轉移早、確診晚、易耐藥的特點，并且會同時與其他腫瘤并存，預后更差。在大多數已報道的病例中，患者診斷后短期內即死于擴散疾病（平均生存期1～2月）。然而，通過順鉑化療可改善患者預后。
影響預后的因素：絨癌對化療很敏感，隨著患者年齡增大及血HCG的升高，其敏感性降低，易產生耐藥。受HCG的影響，子宮普遍有所增加，但其大小與預后無關。有學者認為CDFI提示的子宮動脈RI值與預后密切相關。子宮動脈RI值在有效組與耐藥組之間差別無顯著性意義（P>0.05）；但在有效組中，化療后較化療前有明顯升高（P<0.01），故認為該值只能作為判斷療效的一個指標，而與預后無關。臨床上應綜合各項 高危因索來評價是否有耐藥趨勢，以正確指導治療。
歷史
相關人物
宋鴻釗院士，江蘇蘇州人，著名婦產科學家、中國工程院院士，北京協和醫院婦產科教授，長期從事計劃生育工作及婦科腫瘤研究。自1949年以來，在宋鴻釗院士的帶領下，該團隊在絨癌的發生、發展、診斷與治療方面取得了一系列開創性成果。這些成果包括首創大劑量化學藥物治療、保留患者生育功能的手術方式、以及被世界衛生組織采納的臨床分期方法等，極大地推動了絨癌治療的發展。
參考資料 >
絨毛膜癌的研究歷程: 從協和經驗到國際典范.協和醫學雜志.2024-12-22
絨毛膜癌.國家衛健委病理質平臺.2024-12-23
宋鴻釗:百折不撓 攻克絨癌.中國科學家精神.2024-12-22