腦損傷（Brain injury）是指由于暴力作用使腦膜、腦組織、腦血管以及腦神經的損傷。
根據傷后腦組織與外界是否相通，將腦損傷分為開放性和閉合性兩類；根據腦損傷機制及病理改變分為原發性腦損傷和繼發性腦損傷。該病的臨床表現為神志不清或完全昏迷、持續數秒或數分鐘，一般不超過30分鐘，較重者出現皮膚蒼白、出汗、血壓下降、心動徐緩等。患者外傷史、意識改變、瞳孔的變化、錐體束征，以及CT、MRI檢查可明確診斷。該病的治療方法有非手術治療和手術治療，常用藥物有ATP（腺嘌呤核苷三磷酸）、輔酶A、細胞色素C等，常見手術有開顱血腫清除術、去骨瓣減壓病術、鉆孔探查術、腦室引流術、鉆孔引流術。護理措施有現場急救、病情觀察、昏迷護理等，其中現場急救包括維持呼吸道通暢、傷口處理、防治休克等。
分型
根據傷后腦組織與外界是否相通分類
根據傷后腦組織與外界是否相通，將腦損傷分為開放性和閉合性兩類，前者多由銳器或火器直接造成，有頭皮裂傷，顱骨骨折和硬腦膜破裂，常伴有腦脊液漏；后者由頭部接觸較鈍物體或間接暴力造成，腦膜完整，無腦脊液漏。
根據腦損傷機制及病理改變分類
根據腦損傷機制及病理改變分為原發性腦損傷和繼發性腦損傷，前者指暴力作用于頭部時立即發生的腦損傷，且不再繼續加重，主要有腦震蕩、腦挫裂傷及原發性腦干損傷等；后者指受傷一定時間后出現的腦受損病變，主要有腦水腫和顱內血腫，顱內血腫往往需要開顱手術。
病因
顱腦損傷的程度和類型多種多樣。引起腦損傷的外力除可直接導致顱骨變形外，也可使頭顱產生加速或減速運動，致使腦組織受到壓迫、牽張、滑動或負壓吸附等多種應力。由于暴力作用部位不同，腦在顱腔內產生的超常運動也各異，其運動方式可以是直線性也可以是旋轉性。如人體墜落時，運動的頭顱撞擊于地面，受傷瞬間頭部產生減速運動，腦組織會因慣性力作用撞擊于受力側的顱腔內壁，造成減速性損傷。
大而鈍的物體向靜止的頭部撞擊時，引起頭部的加速運動而產生慣性力。當暴力過大并伴有旋轉力時，可使腦組織在顱腔內產生旋轉運動，不僅使腦組織表面在顱腔內摩擦，撞擊引起損傷，而且在腦組織內不同結構間產生剪切力，引起更為嚴重的損傷。慣性力引起的腦損傷分散且廣泛，常有早期昏迷的表現。由于顱前窩和顱中窩的凹凸不平，各種不同部位和方式的頭部損傷，均易在額極、顳極及其底面發生慣性力的腦損傷。
臨床表現
腦震蕩
受傷后立即出現短暫的意識障礙，可為神志不清或完全昏迷，持續數秒或數分鐘，一般不超過30分鐘，較重者出現皮膚蒼白、出汗、血壓下降、心動徐緩、呼吸微弱、肌張力減低、各種生理反射遲鈍或消失。清醒后大多不能回憶受傷當時乃至傷前一段時間的情況，臨床稱為逆行性遺忘。可能會伴有頭痛、頭昏、惡心、嘔吐等癥狀，短期內可自行好轉。神經系統檢查無陽性體征。如做腰椎穿刺，顯示顱內壓力正常和腦脊液檢查無紅細胞。CT檢查顱內無異常。
腦挫裂傷
腦挫裂傷包括腦挫傷及腦裂傷，前者指腦組織遭受破壞較輕，軟腦膜尚完整；后者指軟腦膜、血管和腦組織同時有破裂，伴有外傷性蛛網膜下腔出血。兩者常同時存在，臨床上不易區別，合稱為腦挫裂傷。可單發，也可多發，好發于額極、顳極及其基底。
1.意識障礙
意識障礙是腦挫裂傷最突出的臨床表現。傷后立即出現，其程度和持續時間與腦挫裂傷程度、范圍直接相關。多數患者在0.5h以上，嚴重者可長期持續昏迷。
2.局灶癥狀和體征
受傷時出現與傷灶區功能相應的神經功能障礙或體征，如運動區損傷出現錐體束征、肢體抽搐、偏癱等；若僅傷及“啞區”，可無局灶癥狀和體征出現。
3.頭痛、惡心嘔吐
與顱內壓增高、自主神經功能紊亂或外傷性蛛網膜下腔出血有關。后者還可出現腦膜刺激征，腰穿腦脊液檢查有紅細胞。
4.顱內壓增高與腦疝
因繼發顱內血腫或腦水腫所致，使早期的意識障礙或偏癱程度加重，或意識障礙好轉后又加重，同時有血壓升高、心率減慢、瞳孔不等大以及錐體束征等表現。
5.腦膜刺激征
6.生命體征變化
傷后早期可有血壓偏高，脈搏變快，呼吸淺而快。如有顱內壓增高時，可產生血壓升高，特別是收縮壓升高，脈壓加大，脈搏淺慢、呼吸深大。體溫可中度升高，持續升高者多因下丘腦或腦干損傷所致。
彌散性軸索損傷
傷后即刻發生的長時間的嚴重意識障礙是彌散性軸索損傷的典型臨床表現。損傷級別愈高，意識障礙愈重，嚴重者多呈嚴重失能或植物狀態或數小時內即死亡；若累及腦干，患者則出現一側或雙側瞳孔散大，對光反應消失，或同向凝視等。
原發性腦干損傷
1.意識障礙
傷后立即出現，多較嚴重，持續時間長。損傷嚴重者呈深昏迷，所有反射消失，四肢五軟。較輕者對疼痛刺激可有反應，角膜和吞咽發射尚存在，躁動不安。
2.瞳孔變化
較常見。表現為雙瞳不等、大小多變，或雙瞳極度縮小，或雙瞳散大。
3.眼球位置和運動異常
腦干損傷累及動眼、滑車或展神經核，可導致斜視、復視和相應的眼球運動障礙。若眼球協同運動中樞受損，可出現雙眼協同運動障礙。
4.錐體強直
腦干損傷早期錐體束征和去腦表現為軟癱，反射消失，以后出現腱反射亢進和病理發射。嚴重者可有去腦強直，此為腦干損傷的特征性表現。強直可為陣發性，也可呈持續性，或由陣發轉為持續。
5.生命體征變化
傷后立即出現呼吸功能紊亂是腦干嚴重損傷的重要征象之一，表現為呼吸節律不整，抽泣樣呼吸或呼吸停止。同時，循環功能亦趨于衰竭，血壓下降，脈搏細弱。常伴高熱。
6.其他癥狀
常見的有消化道出血和頑固性呃逆。
顱內血腫
顱內血腫是顱腦損傷中最多見、最危險、卻又是可逆的繼發性病變。其嚴重性在于引起顱內壓增高導致腦疝危及生命，早期發現和及時處理可改善預后。根據血腫的來源和部位可分為：硬腦膜外血腫、硬腦膜下血腫和腦內血腫。根據血腫引起顱內壓增高及早期腦疝癥狀所需時間分為：①急性型：72h內出現癥狀。②亞急性型：3天至3周出現癥狀。③慢性型：3周以上才出現癥狀。
1.硬腦膜外血腫
硬腦膜外血腫是指出血積聚于顱骨與硬腦膜之間。與顱骨損傷有密切關系，癥狀取決于血腫的部位及擴展的速度。
（1）意識障礙：可以是原發性腦損傷直接導致，也可由血腫本身導致顱內壓增高、腦疝引起，前者較輕，最初的昏迷時間很短，與腦疝引起昏迷之間有一段意識清醒時間。后者常發生于傷后數小時至1~2天。經過中間清醒期，再度出現意識障礙，并漸次加重。如果原發性腦損傷較嚴重或血腫形成較迅速，也可不出現中間清醒期。少數患者可無原發性昏迷，而在血腫形成后出現昏迷。
（2）顱內壓增高及腦疝表現：出現頭痛、惡心嘔吐劇烈，煩躁不安、淡漠、嗜睡、定向不準等癥狀。一般成人幕上血腫大于20mL，幕下血腫大于10mL，即可引起顱內壓增高癥狀。幕上血腫者大多先經歷小腦幕切跡疝，然后合并小腦扁桃體下疝畸形，故嚴重的呼吸循環障礙常發生在意識障礙和瞳孔改變之后。幕下血腫者可直接發生枕骨大孔疝，瞳孔改變、呼吸驟停幾乎同時發生。
2.硬腦膜下血腫
硬腦膜下血腫是指出血積聚在硬腦膜下腔，是最常見的顱內血腫。急性和亞急性硬腦膜下血腫癥狀類似硬腦膜外血腫，腦實質損傷較重，原發性昏迷時間長，中間清醒期不明顯，顱內壓增高與腦疝的其他征象多在傷后1~3天進行性加重。由于病情發展急重，一經確診應盡早手術治療。慢性硬腦膜下血腫好發于老年人，大多有輕微頭部外傷史，有的患者伴有腦萎縮、血管性或出血性疾病。由于致傷外力小，出血緩慢，患者可有慢性顱內壓增高表現，如頭痛、惡心、嘔吐和視神經盤水腫等；血腫壓迫癥狀，如偏癱、失語癥和局限性癲癇等；有時可有智力下降、記憶力減退和精神失常。
3.腦內血腫
有兩種類型：①淺部血腫，出血均來自腦挫裂傷灶，少數與顱骨凹陷性骨折部位相應，好發于額葉和顳葉，常與硬腦膜下和硬膜外血腫并存。②深部血腫，多見于老年人，血腫位于白質深部，腦表面可無明顯挫傷。臨床表現以進行性意識障礙為主，若血腫累及重要腦功能區，可出現偏癱、失語、癲癇等局灶癥狀。
檢查診斷
診斷要點
患者外傷史、意識改變、瞳孔的變化、錐體束征，以及CT、MRI檢查可明確診斷。
輔助檢查
一般采用CT、MRI檢查。
1.腦震蕩無陽性發現。
2.腦挫裂傷可顯示損傷部位、范圍、腦水腫的程度及有無腦室受壓及中線結構移位。
3.彌散性軸索損傷可見大腦皮質與髓質交界處、胼胝體、腦干、內囊區域或三腦室周圍有多個點狀或小片狀出血灶。
4.硬腦膜外血腫CT檢查可見顱骨內板與腦表面之間有雙凸鏡形或弓形密度增高影，常伴顱骨骨折和顱內積氣。
5.硬腦膜下血腫CT檢查示顱骨內板下低密度的新月形、半月形或雙凸鏡形影；腦內血腫CT檢查在腦挫裂傷灶附近或腦深部白質內見到圓形或不規則高密度血腫影，周圍有低密度水腫區。MRI能提高小出血灶的檢出率。
治療
非手術治療
1.腦震蕩
通常無須特殊治療。一般臥床休息1~2周，可完全恢復。適當給予鎮痛、鎮靜等對癥處理，禁用Morphine及哌替啶。
2.腦挫裂傷
（1）一般處理：①靜臥、休息，床頭抬高，宜取側臥位。②保持呼吸道通暢。③維持水、電解質、酸堿平衡。④應用抗生素預防感染。⑤對癥處理。⑥嚴密觀察病情變化。
（2）防治腦水腫：是治療腦挫裂傷的關鍵。可采用脫水、激素或過度換氣等治療對抗腦水腫、降低顱內壓；吸氧、限制液體入量；冬眠低溫療法降低腦代謝率等。
（3）促進腦功能恢復：應用營養神經藥物，如ATP（腺嘌呤核苷三磷酸）、輔酶A、細胞色素C等，以供應能量，改善細胞代謝，促進腦細胞功能恢復。
手術治療
常見手術有開顱血腫清除術、去骨瓣減壓病術、鉆孔探查術、腦室引流術、鉆孔引流術。
1.腦挫裂傷
重度腦挫裂傷經非手術治療無效，顱內壓增高明顯甚至出現腦疝跡象時，應作腦減壓術或局部病灶清除術。
2.硬腦膜外血腫
一經確診，立即手術，清除血腫。
3.硬腦膜下血腫
4.腦內血腫
一般經手術清除血腫。
護理措施
現場急救
及時而有效的現場急救，在緩解致命性危險因素的同時（如窒息、大出血、休克等）為進一步治療創造了有利條件，如預防或減少感染機會，提供確切的受傷經過。
1.維持呼吸道通暢
腦損傷患者常有不同程度的意識障礙，失去正常的咳嗽反射和吞咽功能，呼吸道分泌物不能有效排除，舌根后墜可引起嚴重呼吸道梗阻。應及時清除口咽部分泌物、嘔吐物，將患者側臥或放置口咽通氣道，必要瘟疫氣管切開，保持呼吸道暢通。
2.傷口處理
開放性顱腦損傷應剪短傷口周圍頭發，傷口局部不沖洗、不用藥；外露的腦組織周圍可用消毒紗布卷保護，外加干紗布適當包扎，避免局部受壓。若傷情許可宜將頭部抬高以減少出血。盡早進行全身抗感染治療及破傷風預防注射。
3.防治休克
有休克征象者，應查明有無顱外部位損傷，如多發性骨折、內臟破裂等。患者平臥，注意保暖，及時補充血容量。
4.做好護理記錄
準確記錄受傷經過、初期檢查發現、急救處理經過及生命體征、意識、瞳孔、肢體活動等病情，為進一步處理提供依據。
病情觀察
1.意識狀態
意識障礙是腦損傷患者最常見的變化之一。通過意識障礙的程度可判斷腦損傷的輕重；意識障礙出現的遲早和有無繼續加重，可作為區別原發性和繼發性腦損傷的重要依據。
意識分為清醒、模糊、淺昏迷、昏迷和深昏迷五級。①意識清醒：正確回答問題，判斷力和定向力正確。②意識模糊：為最輕或最早出現的意識障礙，能簡單問答問題，但不確切，判斷力和定向力差，呈嗜睡狀態。③淺昏迷：意識喪失，對疼痛刺激有反應，角膜、吞咽反射和病理反射尚存在。④昏迷：痛覺反應已甚遲鈍、隨意運動已完全喪失，可有鼾聲、尿潴留等表現，瞳孔對光反射與角膜反射尚存在。⑤深昏迷：對痛刺激無反應，各種反射消失，呈去大腦強直狀態。也可采用GLAsgow昏迷評分法，通過評定睜眼、語言及運動反應，以三者積分表示意識障礙程度，最高15分，表示意識清醒，8分以下為昏迷，最低3分表示深昏迷。
2.生命體征
生命體征紊亂是腦干受損征象。為避免患者躁動影響準確性，應先測呼吸，再測脈搏，最后測血壓。顱腦損傷患者以呼吸變化最為敏感和多變，應注意節律、深淺。若傷后血壓上升，脈搏緩慢有力，呼吸深慢，提示顱內壓升高，應警惕顱內血腫或腦疝發生；傷后，意識障礙和瞳孔變化的同時出現心率減慢和血壓升高，提示小腦幕切跡疝；小腦扁桃體下疝畸形患者可未經明顯的意識障礙和瞳孔變化階段而突然發生呼吸停止。傷后早期，由于組織創傷反應，可出現中等程度發熱；若累及間腦或腦干可導致體溫調節紊亂，出現體溫不升或中樞性高熱。開放性腦損傷的早期可因失血性休克有血壓、脈搏的變化。
3.神經系統癥狀
有定位意義。原發性腦損傷引起的局灶性癥狀，在受傷當時立即出現，且不再繼續加重；繼發性腦損傷引起的則在傷后逐漸出現。神經系統病征包括多種，其中以眼征和錐體束征最為嚴重。
（1）瞳孔變化：可因動眼神經、視神經以及腦干部位的損傷引起。觀察兩側眼瞼大小是否相等，有無上眼瞼下垂，注意對比兩側瞳孔的形狀、大小及對光反射。正常瞳孔等大、圓形，在自然光線下直徑3~4mm，直接、間接對光反射靈敏。傷后一側瞳孔進行性散大，對側肢體癱瘓伴意識障礙加重，提示腦受壓或腦疝；傷側瞳孔先短暫縮小繼之散大，伴對側肢體運動障礙，提示傷側顱內血腫；雙側瞳孔散大、對光反射消失、眼球固定伴深昏迷或去大腦強直，多為原發性腦干損傷或臨終表現；雙側瞳孔大小形狀多變，光反射消失伴眼球分離或異位，多為中腦損傷；有無間接對光反射可以鑒別視神經損傷與動眼神經損傷。觀察瞳孔時應注意某些藥物、劇痛、驚駭等也會影響瞳孔變化，如Morphine、氯丙嗪可使瞳孔縮小，顛茄堿、麻黃堿可使瞳孔散大。眼球不能外展且有復視者，為外展神經受損；雙眼同向凝視提示額中回損傷；眼球震顫見于小腦或腦干損傷。
（2）錐體束征：傷后立即出現的一側上下肢運動障礙且相對穩定，多系對側大腦皮層運動區損傷所致。傷后一段時間才出現一側肢體運動障礙且進行性加重，多為幕上血腫引起的小腦幕切跡疝使中腦受壓、錐體束損傷所致。
4.其他
觀察有無腦脊液漏、嘔吐及其性質，有無劇烈頭痛或煩躁不安等顱內壓增高的表現或腦疝先兆。
昏迷護理
中、重型顱腦損傷患者具有不同程度的意識障礙。護理需注意：
1.保持呼吸道通暢
及時清除呼吸道分泌物及其他血污。嘔吐時將頭轉向一側以免誤吸。昏迷患者應抬起下頜或放置口咽通氣道，以免舌根后墜阻礙呼吸。短期不能清醒者，宜行氣管插管或氣管切開，必要時使用呼吸機輔助呼吸。定期血氣分析。加強氣管插管、氣管切開患者的護理。保持室內空氣于適宜的溫度和濕度，濕化氣道，避免呼吸道分泌物黏稠、不易排除。使用抗生素防治呼吸道感染。
2.保持正確體位
抬高床頭15°~30°，以利腦靜脈回流，減輕腦水腫。深昏迷患者取側臥位或側俯臥位，以利于口腔內分泌物排出。保持頭與脊柱在同一直線上，頭部過伸或過屈均會影響呼吸道通暢以及頸靜脈回流，不利于降低顱內壓。氧氣吸入，做好氣管插管、氣管切開準備。
3.營養與補液
創傷后的應激反應可產生嚴重分解代謝，使血糖增高乳酸堆積，后者可加重腦水腫。因此，必須及時、有效補充能量和蛋白質以減輕機體損耗。早期可采用腸外營養，待腸蠕動恢復后，逐步過渡至腸內營養支持。當患者肌張力增高或癲癇發作時，應防腸內營養液反流所致嘔吐、誤吸。定期評估患者營養狀況，如體重、氮平衡、血漿蛋白、血糖、電解質等，以便及時調整營養供給量和配方。
4.預防并發癥
昏迷患者意識不清、長期臥床可造成多種并發癥，應加強觀察和護理。
（1）壓瘡：保持皮膚清潔干燥，定時翻身，尤應注意骶尾部、足跟、耳郭等骨隆突部位，亦不可忽視輔料包裹部位。消瘦者傷后初期及高熱者常需每小時翻身，長期昏迷、一般情況較好者可每3~4h翻身一次。
（2）尿路感染：昏迷患者常有排尿功能紊亂，短暫尿潴留后繼以尿失禁，長期留置尿管是引起泌尿系統感染的主要原因。必要導尿時，應嚴格執行無菌操作。留置尿管過程中，加強會陰部護理，并定時放尿以訓練膀胱貯尿功能，尿管留置過長者，可考慮行恥骨膀胱造瘺術，以減少泌尿系感染。
（3）肺部感染：加強呼吸道護理，定期翻身拍背，保持呼吸道通暢，防止嘔吐物誤吸引起窒息和呼吸道感染。
（4）暴露性角膜炎：眼瞼閉合不全者，給予眼藥膏保護，無須隨時觀察瞳孔時，可應用紗布遮蓋眼瞼，甚至行眼瞼縫合術。
（5）關節肌肉痙攣、肌萎縮：保持肢體于功能位，防止足下垂。每日2~3次作四肢關節被動活動及肌肉按摩，防止肢體攣縮和畸形。
躁動的護理
顱內壓增高、呼吸道不通暢導致缺氧、尿潴留導致膀胱過度充盈、大便干硬導致排便反射，冷、熱、饑餓等不適均可引起躁動。尋找并解除躁動的原因，不盲目使用鎮靜劑及強制性約束，以免導致顱內壓增高。適當地加以保護以防意外。若躁動患者變安靜或由原來安靜變躁動，常提示病情變化。
高熱患者的護理
高熱可造成腦組織相對缺氧，加重腦損害，故須采取積極降溫措施。常用物理降溫法有冰帽，或頭頸、腋、腹股溝等處放置冰袋或冰水毛巾等。如體溫過高物理降溫無效或引起寒戰時，需采用冬眠療法。常用氯丙嗪、異丙嗪各25mg或50mg肌內注射或靜脈滴注，用藥20分鐘后開始物理降溫。降溫速度以每小時下降1℃為宜，降至肛溫為32~34℃較為理想。可每4~6小時重復用藥，一般維持3~5天。低溫期間應密切觀察生命體征并記錄，若收縮壓低于13.3kPa（100mmHg），呼吸次數減少或不規則時，應及時通知醫生停止冬眠療法或更換冬眠藥物。觀察局部皮膚、肢體末端和耳郭處血液循環情況，以免凍傷，并防止肺炎、壓瘡的發生。停用冬眠療法時，應先停物理降溫，再逐漸停冬眠藥物。
預后
彌散性軸索損傷預后差。
歷史
腦損傷最早的記載可以追溯到公元前1600年的《埃德溫·史密斯紙莎草書》（Edwin Smith Papyrus）。
參考資料 >
什么是顱腦損傷?.吉大一院.2025-06-04
The History of Brain Injuries.fallenheroesfund.2025-06-03