破傷風（tetanus/lockjaw）是由破傷風梭狀芽孢桿菌(Clostridium tetani)感染機體造成的一種急性感染性疾病。破傷風可分為新生兒破傷風和非新生兒破傷風，中國已在2012年消除了新生兒破傷風，非新生兒破傷風的診斷主要依據典型的臨床表現，包括牙關緊閉（或苦笑面容）或疼痛性肌肉痙攣，通常包含上述任何一種臨床表現結合實驗室檢查即可確診。
破傷風在發達國家發病率相對較低，但在低收入國家和不發達地區仍然是一個嚴重的公共衛生問題，估計全世界每年破傷風發病數約為100萬例，因破傷風死亡人數為30萬-50萬例。
命名
破傷風是一種神經系統的疾病，是由破傷風梭狀芽孢桿菌(Clostridium tetani)造成的肌肉痙攣，從而使用“tetanus”來描述破傷風。在20世紀40年代前，古希臘人、古埃及人以及許多臨床醫生早已熟知破傷風的臨床表現及其與外傷的聯系。由于患者的主要特征之一是咬肌劇烈的痛性痙攣、無法張口，因此現代語言仍在使用“lockjaw”(牙關緊閉)來描述破傷風。
病原學
破傷風梭菌屬于梭菌屬,在自然界中分布廣泛，可存在于土壤、灰塵、人或哺乳動物類便等介質中，其菌體細長，大小為(0.5~1.7)μm×(2.1~18.1)μm，革蘭染色陽性，有周鞭毛、無英膜，芽孢呈正圓形，直徑大于菌體，位于菌體頂端，細菌呈鼓槌狀。破傷風梭狀芽胞桿菌嚴格厭氧，在血平板上，37°C培養48 小時后始見薄膜狀爬行生長物，伴β溶血。不發酵糖類，不分解蛋白質。芽孢在干燥的土壤和塵埃中可存活數年，在100°C持續1小時才可被完全破壞。破傷風梭菌產生兩種外毒素：破傷風溶血毒素和破傷風肌肉痙攣毒素，后者是引起破傷風臨床表現的主要致病物質。破傷風痙攣毒素屬于神經毒素，毒性極強，小鼠腹腔注射的半數致死量(LDga)為0.015ng，對人的致死量小于1μg。
分型
破傷風可以分為新生兒破傷風和非新生兒破傷風。
新生兒破傷風
一般新生兒破傷風發病在嬰兒出生后的2d~28d。2012年世衛組織證實，中國已消除孕產婦及新生兒破傷風。新生兒破傷風表現為拒食和張口受限，隨后不能吸吮乳頭或奶瓶，因面部肌肉痙攣出現苦笑面容，雙手緊握，足背屈，肌張力增高，病情進展迅速，可能出現肌肉強直和角弓反張。
非新生兒破傷風
指年齡超過28d，由破傷風梭狀芽孢桿菌通過皮膚或者黏膜破口侵入機體，在厭氧環境中繁殖并且產生外毒素，造成的以全身骨骼肌持續強直性收縮和陣發性肌肉痙攣為特征的急性、中毒性、特異性疾病。
病因
致病原因
當破傷風梭菌（破傷風桿菌）的芽孢侵入機體組織，在缺氧環境中發育為增殖體，大量繁殖且釋放痙攣毒素時，就會引發破傷風，常見病因如下：
發病機制
感染后的破傷風梭狀芽孢桿菌會在機體轉化為繁殖體桿菌，并且產生金屬Caspase-3破傷風毒素，又稱為破傷風肌肉痙攣毒素。破傷風痙攣毒素通過逆行軸突運輸到達脊髓和腦干，然后與這些部位的受體進行不可逆地結合，進而抑制突觸釋放抑制性傳遞介質，自主神經元和脊髓前角細胞的去抑制導致痛性痙攣、肌張力增高和廣泛的自主神經不穩定。
病理生理學
破傷風梭菌的芽孢在缺氧環境中發育為增殖體，迅速繁殖的同時產生大量破傷風痙攣毒素。菌體及痙攣毒素，在局部并不會引起明顯的病理改變，傷口處無明顯急性炎癥，甚至可能愈合。但痙攣毒素吸收至脊髓、腦干等處，就會與聯絡神經細胞的突觸相結合，進而抑制突觸釋放抑制性傳遞介質。由于中樞抑制消失，就會引起運動神經元興奮性增強，進而導致隨意肌緊張與肌肉痙攣。破傷風痙攣毒素還可阻斷脊髓對交感神經的抑制，導致交感神經過度興奮，進而引起血壓升高、體溫升高、心率增快以及自汗等。
傳播機制
傳播途徑
破傷風不能在人與人之間傳播，一般由廣泛存在于泥土中的破傷風梭菌感染傷口造成。
傳染性
破傷風不會在人與人之間傳染，是可以通過新型冠狀病毒疫苗預防的具有感染性而無傳染性的疾病。
潛伏期
破傷風潛伏期與原發感染部位距離中樞神經系統的遠近有關，一般為3～21天，多數在10天左右。新生兒破傷風多數為7～14天，平均7天，也可短于24小時；因傷口特征、范圍和部位不同，有時可至數月。
易感人群
各年齡人群均可患破傷風。
臨床表現
破傷風潛伏期通常為7～8天，也可能短至24小時或者長達數月、數年。一般潛伏期越短者，患者的病情越重，預后越差，大概90％的病人在受傷后的2周內發病。非新生兒破傷風的臨床表現可分為3種類型：全身型破傷風、局部型破傷風以及頭部型破傷風，全身型破傷風約占88%，局部型破傷風約12%，頭部型破傷風約1%。
全身型破傷風
全身型破傷風是最普遍和最嚴重的類型。其臨床表現為全身肌肉疼痛性痙攣，隨疾病進展可出現張口困難、苦笑面容，甚至牙關緊閉，進一步加重可出現頸僵硬、板狀腹、角弓反張等，還可能造成周期性呼吸暫停、吞咽困難或上氣道梗阻。感染嚴重者伴有自主神經過度興奮，早期可表現為易激惹性、出汗、心動過速和躁動。在晚期常出現大量出汗、不穩定型高血壓或低血壓、心律失常、發熱，痙攣發作時患者神志清楚，上述發作可因輕微的刺激 (如光、聲、接觸等)而誘發。
局部型破傷風
該類型較少見，臨床表現為傷口附近區域的單個肢體或身體某一部位發生強直性和痙攣性的肌肉收縮，但有可能發展為全身型破傷風。
頭部型破傷風
頭面部受傷或慢性中耳炎、慢性鼻竇炎的患者可能出現頭部型破傷風。患者可能出現吞咽困難和顱神經麻痹表現，常伴有牙關緊閉，顱神經麻痹最常見為面神經麻痹，表現為面部表情肌的麻痹，也可因動眼神經、滑車神經、外展神經和舌下神經麻痹而出現相應的癥狀，如眼運動障礙和舌運動障礙，頭部型破傷風可發展為全身型破傷風。
診斷
診斷原則
破傷風的診斷通常根據上述典型臨床表現。凡有外傷史，不論傷口大小、深淺，若傷后出現肌緊張、扯痛、張口困難、頸部發硬、反射亢進等癥狀，且患者有破傷風易感損傷史并且既往未全程接種破傷風免疫制劑，則尤其應該考慮破傷風；即使傷口分泌物培養陰性亦不能排除本病。
癥狀診斷
非新生兒破傷風至少需要有以下兩項表現之一：
檢查項目
鑒別診斷
腦膜炎
患者有角弓反張、頸項強直等癥狀，通常合并有劇烈頭痛、嘔吐、高熱、意識障礙等，并且腦脊液檢驗及頭顱MRI檢查異常。
狂犬病
有被貓、狗、蝙蝠咬傷或者抓傷的病史，主要表現為吞咽肌痙攣，患者“恐水”癥狀明顯， 飲水時不能下咽且流大量口涎。
癲癇
癲癇發病時多伴有意識障礙，在癲癇發作間歇期沒有肌肉強直表現，而破傷風痙攣發作時意識清楚，在痙攣間歇期肌肉仍持續強直。
口腔或咽部感染
患者雖有牙關緊閉癥狀，但是沒有明顯的肌肉痙攣，并且會有局部膿腫等感染表現及發熱。
僵人綜合征
僵人綜合征是一種罕見的以重度肌肉強直為特征的神經系統疾病。自主運動、噪音或情緒波動等可誘發陣發性肌肉痙攣，破傷風也會出現所有這些癥狀。僵人綜合征與破傷風不同，無牙關緊閉或面部痙攣，且對地西泮反應迅速。
藥物性肌張力障礙
吩噻嗪類藥物或者甲氧氯普胺等能起頭部及頸部的肌肉扭轉動作和眼球偏斜，但在痙攣發作間歇期沒有肌肉強直，破傷風患者無眼球偏斜，且痙攣發作間歇期仍有肌肉強直。給予抗膽堿能藥物對藥物性肌張力障礙引起的肌肉痙攣有效，但對破傷風患者無效。
癔病
癔病雖可以出現牙關緊閉和肌肉痙攣，但通常患者既往有癔病史，且有獨特的性格特征，一般在精神因素誘發下突或牙關緊閉。患者注意力被轉移的時候，肌肉痙攣會緩解，有助于鑒別診斷。
神經阻滯劑惡性綜合征
神經阻滯劑惡性綜合征患者可出現自主神經不穩定及肌肉強直。但若患者近期因使用此作用藥物（如氟哌啶醇）出現發熱、神志改變等表現，可進行鑒別。
顳下頜關節紊亂
下頜關節紊亂可以表現為關節局部酸脹、疼痛和張口受限，但無其他部位肌肉痙攣。
士的寧中毒
番木鱉堿又名番木鱉堿，是毒鼠藥的常用成分。士的寧中毒可造成類似于破傷風的臨床綜合征，從臨床表現上難以鑒別。當懷疑有毒鼠藥中毒的可能，或缺乏破傷風常見病因，或患者已充分進行破傷風免疫預防、破傷風抗體檢測陽性時，進行血液、尿液和組織學的士的寧檢測可以協助鑒別。
治療
治療原則
破傷風是一種極為嚴重的疾病，死亡率高，特別是新生兒和吸毒者，因此要采取積極的綜合治療措施，需要清除毒素來源、中和游離毒素、控制和解除肌肉痙攣、保持患者呼吸道通暢和防治并發癥等。
一般治療
藥物治療
對癥治療
預防
外傷后及時進行傷口處置和合理使用破傷風免疫制劑對預防破傷風感染至關重要，若患者既往未完成含破傷風類毒素疫苗（TTCV）全程免疫或者免疫接種史不清楚，應當及時完成TTCV全程免疫接種。破傷風免疫制劑包括破傷風主動免疫制劑和破傷風被動免疫制劑。
破傷風主動免疫制劑
包含破傷風疫苗（TT）、吸附無細胞百日咳白喉破傷風聯合疫苗（DTaP）、吸附白喉破傷風聯合疫苗（DT）等。
破傷風被動免疫制劑
包含破傷風抗毒素（TAT）、破傷風人免疫球蛋白（HTIG）、馬破傷風免疫球蛋白[F(ab')2]。
預后
重癥破傷風患者可并發喉痙攣、肺部感染、窒息以及器官功能衰竭，未經妥善治療，破傷風可能導致骨折、肺栓塞、呼吸衰竭和心臟驟停等嚴重并發癥。全球范圍病死率為30%～50%，如果沒有醫療干預，病死率接近100%，是一種極為嚴重的潛在致命性疾病。
免疫預防
破傷風被動免疫
定義
破傷風的被動免疫主要指將外源性抗體如 HTIG、F(ab’)2 或 TAT 注入體內，使機體立即獲得免疫力，用于破傷風的短期應急預防。
特點
特點是產生效應快，但有效保護時間較短，F(ab’)2、TAT保護時間一般只有10d，而HTIG也只有28d，F(ab')2與TAT相比，發生過敏反應的幾率低，安全性高。
使用制劑
破傷風抗毒素、馬破傷風免疫球蛋白、破傷風人免疫球蛋白。
破傷風主動免疫（破傷風疫苗）
定義
破傷風的主動免疫指將TTCV接種于人體產生獲得性免疫力的一種預防破傷風感染的措施。
特點
特點起效慢，一般注射約2周后抗體才達到保護性水平，從未接受過TTCV免疫的患者應連續接種3劑才能獲得足夠高且持久的抗體水平，全程免疫后的保護作用可達5-10年。
使用制劑
破傷風主動免疫制劑為TTCV，TTCV包括吸附破傷風疫苗(TT)、吸附白喉破傷風聯合疫苗(DT)以及吸附無細胞百日咳白喉、破傷風聯合疫苗(DTaP)等。6歲兒童及成人的TTCV全程接種程序見表1，<6歲的嬰幼兒和兒童，按照國家免疫規劃疫苗兒童免疫程序進行TTCV接種，見表2。
破傷風疫苗和被動免疫制劑的使用方法
一般人群
免疫功能輕度受損外傷患者
實體器官移植手術后使用常規抗排異藥物的患者、服用糖皮質激素和常規免疫抑制劑的患者、慢性腎功能不全進行透析治療的患者、CD4細胞計數≥300個/pL的艾滋病，此類人群接受破傷風主動免疫后抗體滴度較正常人群衰減快，外傷后破傷風疫苗和被動免疫制劑的使用在遵循一般人群的使用原則基礎上，考慮所有傷口均將加強免疫的時間間隔縮短至5年。有條件的機構，可考慮檢測破傷風抗體水平。
免疫功能嚴重受損外傷患者
實體器官移植后使用抗CD20單克隆抗體的患者、非實體腫瘤化療患者、CD4細胞計數<300個/μL的艾滋病患者，此類人群接受破傷風主動免疫后的效果不可靠。有條件的機構，可考慮檢測破傷風抗體水平，無檢測條件時應給予HTIG、F(ab')2或TAT進行保護。部分既往接受過破傷風全程免疫的造血干細胞移植患者移植后失去保護，應在移植后12個月重啟破傷風基礎免疫。移植后重啟破傷風基礎免疫的效果與正常人群相近。在移植后12個月內如果受外傷，可考慮注射HTIG、F(ab')2或TAT給予臨時性保護，不推薦注射疫苗。
歷史
流行病學
破傷風在發達國家發病率較低，但在低收入國家與不發達地區仍然是一個嚴重的公共衛生問題，估計全世界每年破傷風發病數約100萬例，由感染破傷風造成死亡人數為30萬-50萬例。中國尚缺乏非新生兒破傷風流行病學監測與報告體系，在中國非新生兒破傷風多散發于鄉鎮和農村地區，并且誤診率和漏診率較高，因此發病率可能存在比較嚴重的低估。
公共衛生
研究進展
破傷風免疫制劑的應用對預防破傷風感染至關重要，破傷風的主動免疫是將TTCV接種于人體后產生獲得性免疫力的措施，特點是起效慢，一般注射約2周后抗體才達到保護性水平。從未接受過TTCV免疫的患者應連續接種3劑，這才能獲得足夠高且持久的抗體水平，全程接種后的保護作用可達5-10年。
參考資料 >
破傷風.uptodate.2023-04-01
破傷風.ICD-10 Version:2019.2023-05-05
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世衛組織證實：中國已消除孕產婦及新生兒破傷風.中華人民共和國中央人民政府 .2023-04-05
破傷風.中國疾病預防控制中心 .2023-04-05