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來源：互聯網

前列腺癌（前列腺 Cancer，?PCa）是指發生在男性前列腺組織中前列腺上皮的惡性腫瘤，是前列腺腺細胞異常無序生長的結果。是男性泌尿生殖系統最常見的惡性腫瘤，發病隨年齡增長。其中95%以上的前列腺癌為腺泡腺癌，起源于腺上皮細胞，其他少見類型包括鱗狀細胞癌、導管腺癌、黏液腺癌、小細胞癌等。

前列腺癌的病因及發病機制十分復雜，其確切病因尚不明確，病因學研究顯示前列腺癌與遺傳、年齡（如65~80歲）、外源性因素（如酒精攝入量過多等）等有密切關系。早期前列腺癌多數無明顯臨床癥狀，常因體檢或者在其他非前列腺癌手術后通過病理檢查發現（如良性前列腺增生的手術）。隨著腫瘤生長，前列腺癌可表現為下尿路梗阻癥狀，如尿頻、尿急、尿流緩慢、排尿費力，甚至尿潴留留或尿失禁等。前列腺癌的常用診斷模式為：通過體格檢查（如直腸指診）、實驗室檢查（如前列腺特異性抗原）、影像學檢查（如前列腺MRI）篩選可疑病人，并通過后續的前列腺穿刺病理活檢加以確認，前列腺穿刺活檢是病理確診前列腺癌的主要方法。該病治療包括觀察等待與主動監測、根治性前列腺切除術、外放射治療、近距離放射治療、質子治療、局限性前列腺癌的其他治療等。

2021年2月WHO國際癌癥研究機構發表的全球癌癥統計報告2020年版顯示，2020年全球新發前列腺癌1414259例，占全身惡性腫瘤的7.3%，發病率僅次于乳腺癌和肺癌，位于第3位；前列腺癌死亡病例375304例，占全身惡性腫瘤的3.8%，死亡率位居第8位。2019年1月國家癌癥中心公布了2015年我國惡性腫瘤最新發病率和死亡率情況，其中前列腺癌新發病例7.2萬，發病率為10.23/10萬，位居男性惡性腫瘤的第6位；死亡3.1萬，死亡率為4.36/10萬，位居男性惡性腫瘤的第10位。

在1944年，哈金斯對晚期前列腺癌和乳腺癌患者進行了首次雙側腎上腺切除術，為癌癥治療提供了新的選擇，因此哈金斯獲得了諾貝爾生理學或醫學獎。沙利與吉爾曼先后證明豬和羊下丘腦中的促性腺激素釋放激素（LRH）、促生長激素釋放激素（GIH）都是一樣的，并提供了制作方法，最終他們共同獲得了1977年的諾貝爾生理學或醫學獎或生理學獎。

命名

腫瘤命名遵循組織、細胞類型、生物學行為原則，主要分為瘤和癌。瘤多用作良性腫瘤命名，在組織或細胞類型后面作為后綴，如平滑肌瘤等。癌多指上皮組織發生的惡性腫瘤，在組織名稱后面作為后綴，如腺癌等。因惡性腫瘤發生于前列腺，稱之為前列腺癌。同時，根據腫瘤產生的具體部位，可以細分為前列腺腺癌、前列腺導管內癌等。

病理分型

分型

依據前列腺癌發生部位，可將前列腺癌分為腺癌、導管內癌、導管腺癌、尿路上皮癌、鱗狀細胞癌、基底細胞癌等，其中，以前列腺腺癌最為常見。

腺泡腺癌/腺癌

非特殊類型

腺體呈不規則的方式生長，腺體彼此間方向不一。腺腔邊界清楚，彼此分離，腔面光滑，無凹凸不平的胞漿起伏邊緣。同時，腫瘤細胞的細胞核通常表現為細胞核增大、核仁明顯。

特殊變異型

導管內癌

腫瘤細胞局限在腺泡或者導管內，可以沿著自然導管和腺泡進行擴散，基底細胞層可部分保存。

導管腺癌

由分離的非篩狀腺體組成的前列腺上皮內瘤變樣的導管腺癌，該類型腺癌的腺體多排列擁擠，常伴囊性擴張并內襯扁平的細胞。導管腺癌結構包括篩狀（致密或疏松）、實性和乳頭狀，以篩狀與導管腺癌最為相似。

尿路上皮癌

好發于近端前列腺導管內，可見單個細胞呈paget病樣擴散或腫瘤在前列腺的基底細胞層和分泌細胞層之間生長。

鱗狀細胞癌

由尿道周圍腺體或前列腺腺泡的腫瘤細胞侵襲形成，通常不具備腺性特征。

腺鱗癌

這類腫瘤組織同時具備腺性成分和鱗狀細胞癌成分，考慮由腺癌和鱗狀細胞癌組成。

基底細胞癌

由前列腺基底細胞病變形成，病理組織主要表現為2種，一種是大的基底細胞樣細胞巢，周圍呈柵欄狀排列并伴有壞死；另一種類似于細胞豐富的基底細胞增生或基底細胞增生的腺樣基底細胞型。

神經內分泌腫瘤

分級

前列腺腺癌的病理分級推薦使用前列腺癌格利森評分系統。該評分系統把前列腺癌組織分為主要分級區和次要分級區，每區按5級評分，主要分級區和次要分級區的格利森分級值相加得到總評分即為其分化程度。

格利森評分系統是目前世界范圍內應用最廣泛的前列腺腺癌的分級方法，自2004版發布以來經歷了幾次修改，新版WHO分類中對其進行了詳細介紹，具體如下：①格利森評分2～5分不適用于活檢標本診斷中，且在其他方式切除標本中也應慎用；②篩狀腺體歸為格利森4級；③腎小球樣結構的腺體應為格利森4級；④黏液腺癌的分級應根據其生長方式進行判斷，而不是均歸為格利森4級；⑤格利森4級除包括篩狀結構和腎小球結構外，一些分化較差的腺體和融合的腺體也應歸為格利森4級；⑥出現粉刺樣壞死即可為格利森5級；⑦導管腺癌中的篩狀和乳頭狀為格利森4級，前列腺上皮內瘤變樣導管腺癌則歸入格利森3級，伴有壞死者為格利森5級；⑧在高級別腺癌中，如果低級別成分＜5%可以被忽視。相反，在穿刺活檢標本中，若有高級別成分存在，無論其比例多少，均應計入評分。而在根治標本中，如按之前標準在格利森評分為7分（4＋3）的組織中發現＞5%的格利森5級的成分，應最終評分為格利森評分9分（4＋5）；⑨無論在穿刺活檢還是根治標本中，格利森評分為7分的診斷均建議列出格利森4級成分所占的比例，因為其與患者的治療策略有關。

新版WHO提出的前列腺癌新的分級分組是基于2014年國際泌尿病理協會（nternational Society of Urological 病理學，ISUP）共識會議上提出的一種新的分級系統，并稱之為前列腺癌分級分組系統，該系統根據格利森總評分和疾病危險度的不同將前列腺癌分為5個不同的組別：

病因

前列腺癌的病因及發病機制十分復雜，其確切病因尚不明確，病因學研究顯示前列腺癌與遺傳、年齡、外源性因素（如環境因素、飲食習慣）等有密切關系。

遺傳因素及年齡

前列腺癌的發病率在不同種族間有巨大的差別，黑人發病率最高，其次是白種人，亞洲人種發病率最低，提示遺傳因素是前列腺癌發病的最重要因素之一。流行病學研究顯示：一位直系親屬（兄弟或父親）患有前列腺癌，其本人患前列腺癌的風險會增加1倍以上；2個或以上直系親屬患前列腺癌，相對風險會增至5～11倍，有前列腺癌家族史的患者比無家族史的患者確診年齡約早6~7年。

一項美國的研究表明，15.6%的前列腺癌患者發現有胚系基因致病性突變（BRCA1，BRCA2，HOXB13，MLH1，MSH2，PMS2，MSH6，EPCAM，ATM，CHEK2，NBN和TP53），而10.9%患者存在脫氧核糖核酸修復基因的胚系致病性突變，如BRCA2（4.5%），CHEK2（2.2%），ATM（1.8%）和BRCA1（1.1%）。前列腺癌格利森評分系統評為8分及以上的前列腺癌與DNA修復基因突變密切相關。

前列腺癌的發病與年齡密切相關，其發病率隨年齡而增長，年齡越大發病率越高，高發年齡為65~80歲。

外源性因素

流行病學資料顯示亞洲裔人群移居美國后前列腺癌發病率會明顯升高，提示地理環境及飲食習慣等外源性因素也影響前列腺癌的發病。

目前，有關前列腺癌的外源性危險因素仍在研究中，部分因素仍存在爭議。酒精攝入量過多是前列腺癌的高危因素，同時與前列腺特異性死亡率相關。過低或者過高的維生素D水平和前列腺癌的發病率有關，尤其是高級別前列腺癌。紫外線暴露可能會降低前列腺癌的發病率。研究發現維生素e和并不能影響前列腺癌的發病率。對于性腺功能減退的患者，補充雄激素并未增加前列腺癌的患病風險。目前為止，尚無明確的藥物干預或者飲食方法來預防前列腺癌。

流行病學

發病情況

前列腺癌是泌尿男性生殖系統最常見的惡性腫瘤之一。2021年2月WHO國際癌癥研究機構發表的全球癌癥統計報告2020年版顯示，2020年全球新發前列腺癌1414259例，占全身惡性腫瘤的7.3%，發病率僅次于乳腺癌和肺癌，位于第3位。

疾病分布

從世界范圍看，前列腺癌發病率有明顯的地理和種族差異，澳大利亞/新西蘭、北美及歐洲地區發病率高，發病率在85/10萬以上；亞洲地區發病率最低，發病率在4.5/10萬至10.5/10萬。中國前列腺癌的發病率雖遠低于歐美國家，但近年來呈逐年上升趨勢。我國前列腺癌發病率增加的主要原因可能是：人口老齡化、人民生活方式改變以及前列腺特異抗原（前列腺specific 抗原，PSA）等前列腺癌篩查方式的普及應用。中國前列腺癌的另一特點是城市的發病率顯著高于農村，2015年中國城市前列腺癌的發病率為13.44/1萬，而農村為6.17/10萬。

臨床表現

早期

早期前列腺癌多數無明顯臨床癥狀，常因體檢或者在其他非前列腺癌手術后通過病理檢查發現（如良性前列腺增生的手術）。隨著腫瘤生長，前列腺癌可表現為下尿路梗阻癥狀，如尿頻、尿急、尿流緩慢、排尿費力等。

浸潤、轉移

前列腺癌向尿道浸潤可引起血尿，不具特異性。尿道外括約肌受腫瘤侵犯時，可出現尿失禁。精囊受侵犯時可出現血精，但少見，老年男性出現血精應懷疑前列腺癌可能。腫瘤向后侵犯直腸可引起排便異常。若浸潤膀胱底部，可引起尿道梗阻。

血道轉移主要轉移到骨，尤以脊椎骨最常見，其次為股骨近端、盆骨和肋骨。男性腫瘤骨轉移應首先想到前列腺癌轉移的可能，可引起病理性骨折。前列腺癌致淋巴結轉移發生率很高，但常難以發現。當轉移淋巴結增大壓迫相應器官或引起淋巴回流障礙時才表現出相應的癥狀。其他器官和組織的發生率很低，如肝、肺等。其他晚期前列腺癌的癥狀包括：貧血、衰弱、下肢水腫、排便困難等。

診斷

診斷原則

前列腺癌的常用診斷模式為：通過體格檢查、實驗室檢查、影像學檢查篩選可疑病人，并通過后續的前列腺穿刺病理活檢加以確認，前列腺穿刺活檢是病理確診前列腺癌的主要方法。

檢查項目

體格檢查

前列腺癌多發生于前列腺外周帶，直腸指診（DRE）對前列腺癌的早期診斷和分期具有重要參考價值。前列腺癌的典型表現是可觸及前列腺堅硬結節，邊界欠清，無壓痛。若未觸及前列腺結節也不能排除前列腺癌，需要結合PSA及影像學檢查等綜合考慮。DRE擠壓前列腺可導致PSA入血，影響血清PSA值的準確性，因此DRE應在患者抽血實驗室檢查PSA后進行。

實驗室檢查

前列腺特異性抗原（PSA）

PSA是前列腺腺泡和導管上皮細胞合成分泌的一種具有絲氨酸蛋白酶活性的單鏈糖蛋白，主要存在于精液中，參與精液的液化過程。正常生理條件下，PSA主要局限于前列腺組織中，血清中PSA維持在低濃度水平。血清中PSA有兩種存在形式，一部分（10%～40%）為游離PSA；一部分（60%～90%）與α1-抗糜蛋白酶結合、少量與α-2-巨球蛋白等結合，稱為復合PSA。通常以游離PS與復合PSA的總和稱為血清總PSA。當前列腺發生癌變時，正常組織破壞后，大量PSA進入機體的血液循環使血清中PSA升高。PSA半衰期為2～3天。

PSA結果的判定：血清總PSA＞4ng/ml為異常，初次PSA異常者需要復查。患者血清PSA水平受年齡和前列腺大小等因素的影響。血清總PSA在4～10ng/ml時，游離PSA具有一定的輔助診斷價值。因為患者血清游離PSA水平與前列腺癌的發生呈負相關，當游離PSA/總PSA＜0.1，患前列腺癌的概率為56%，而當游離PSA/總PSA＞0.25，其概率僅為8%。我國推薦游離PSA/總PSA＞0.16作為正常參考值。若患者總PSA水平在4～10ng/ml，而游離PSA/總PSA＜0.16應建議進行前列腺穿刺活檢。

影像學檢查

核磁共振成像（MRI）

MRI檢查是診斷前列腺癌及明確臨床分期的最主要方法之一。主要依靠T2加權像和強化特征，前列腺癌的特征性表現是前列腺外周帶T加權像中有低信號病變，與正常高信號的外周帶有明顯差異。另外，腫瘤區域往往呈現早期強化的特點。前列腺MRI可顯示前列腺癌外周包膜的完整性、是否侵犯前列腺周圍脂肪組織、膀胱及精囊等器官；預測包膜或包膜外侵犯的準確率達70%～90%，有無精囊受侵犯的準確率90%；MRI可顯示盆腔淋巴結受侵犯情況及骨轉移病灶，對前列腺癌的臨床分期具有重要的作用。

碳-11膽堿正電子發射計算機體層成像（PET-CT）

PET-CT已被用于檢測和區分前列腺癌和良性病變。這項技術在生化失敗再分期患者中的敏感性和特異性分別為85%和88%。碳-11膽堿PET-CT可能有助于檢測這些患者中的遠處轉移。

前列腺特異性膜抗原（prostate-specific membrane 抗原，PSMA）在前列腺癌細胞表面特異性高表達，使其在前列腺癌分子影像學及靶向治療領域具有極為重要的研究價值，特別是核素標記PSMA小分子抑制劑已在前列腺癌的分子影像學診斷方面顯示出較好的臨床應用前景。鎵-68（68Ga）-PSMAPET-CT顯像對前列腺癌患者診斷的靈敏度為86%，特異性為86%；針對前列腺癌病灶的靈敏度為80%，特異性為97%。68Ga-PSMAPET-CT對前列腺癌的診斷準確性遠高于傳統影像學檢查，比如MRI、CT及前列腺超聲。

病理檢查

前列腺穿刺活檢

腫瘤分期

前列腺癌分期最廣泛采用的是美國癌癥聯合委員會制訂的TNM分期系統，2018年開始采用第8版。前列腺癌分期的目的是指導選擇治療方法和評價預后。主要通過直腸指診（digitalrectal examination，DRE）、PSA、穿刺活檢陽性針數和部位、核素全身骨顯像、前列腺MRI或前列腺CT以及淋巴結清掃來明確臨床和病理分期。

鑒別診斷

治療

觀察等待與主動監測

觀察等待包括前列腺癌病程監測，以期在癥狀出現、檢查結果改變或PSA提示即將出現癥狀時能及時提供姑息治療。因此，觀察不同于主動監測。觀察的目的是在前列腺癌不太可能導致死亡或顯著發病時，通過避免非治愈性治療保持患者的生活質量。觀察的主要優勢是避免不必要的治療[如雄激素剝奪治療（androgen deprivation therapy，ADT）]可能引起的副作用。一般適用于預期壽命小于10年的各期別患者。

主動監測包括對疾病進程的主動動態監測，以期在發現腫瘤進展時能及時采取以根治為目的的干預措施，主要適用于預期壽命10年以上的低危前列腺癌患者，目的是在不影響總生存時間的前提下，推遲可能的治愈性治療從而減少治療可能引起的副作用。由于這類患者有著更長的預期壽命，因此應當對他們進行密切隨訪，包括DRE、PSA、mpMRI以及重復穿刺等，一旦發現腫瘤進展，應立即開始治療以免錯過治愈機會。

主動監測的患者入選標準包括：預期壽命10年以上，腫瘤分期cT1或cT2，PSA≤10ng/ml，活檢格利森評分≤6，陽性針數≤2個，每個穿刺標本中腫瘤所占比例≤50%。對這類患者實施主動監測前，要與患者充分溝通根治性手術和根治性放療的情況，告知患者在未來的某個階段可能要接受根治性的手術或者放療。隨訪過程中要進行DRE（至少每年1次）、PSA（至少每半年1次）、mpMRI以及重復穿刺（至少每3～5年1次）等檢查。

根治性前列腺切除術

根治性前列腺切除術的目的是徹底清除腫瘤，同時保留控尿功能，盡可能保留勃起功能。手術可以采用開放、腹腔鏡以及機器人輔助腹腔鏡等方式。機器人輔助腹腔鏡根治性前列腺切除術將手術器械與機械裝置（機器人）相連，通過幾個小切口插入腹部，醫生通過控制操控系統指導手術，相比于傳統的微創手術，可實現更精準的手術切除目的，能縮短手術時間，減少術中失血。無論何種手術方式，對于年手術例數較多的醫院以及經驗豐富的外科醫生，術后病理切緣陽性的比例較低，對腫瘤的控制更好。術前的盆底肌鍛煉對于術后3個月的尿控恢復有幫助。

低危前列腺癌

由于根治性前列腺切除術圍手術期存在并發癥的可能，根治性前列腺切除術應用于預期壽命10年以上的患者。有研究指出，接受根治性前列腺切除術患者的15年前列腺癌特異性死亡率低達12%，而低危患者僅為5%。低危前列腺癌，病理盆腔淋巴結陽性率小于5%，手術中不建議常規進行盆腔淋巴結清掃術。

一項在695例早期前列腺癌患者（大多數為T2期）中實施的隨機臨床試驗，對比了根治性前列腺切除術和觀察等待兩種方法的治療效果。經過12.8年的中位隨訪時間后，根治性前列腺切除術組患者的腫瘤特異性生存率、總生存率以及轉移和局部進展風險出現了顯著改善。在23年的隨訪中死亡率顯著降低，絕對差異為11%。總體上需要治療8例患者以防止1例死亡；而對于65歲以下的患者，需要治療4例患者而防止1例死亡。該研究結果支持根治性前列腺切除術作為臨床局限性前列腺癌的治療選擇。

中危前列腺癌

一項SPCG-4研究表明，對于中危局限性前列腺癌，根治性前列腺切除可以在術后18年時降低總死亡率、腫瘤特異性死亡率以及遠處轉移率。而另一項PIVOT研究表明，根治性前列腺切除可以在術后10年時降低總死亡率，但并不降低腫瘤特異性死亡率。

中危前列腺癌淋巴結陽性的比率在3.7%～20.1%。如果評估淋巴結陽性風險超過5%，在根治性前列腺切除術的同時應進行擴大淋巴結清掃，其他情況可以不做。

高危前列腺癌

盡管并不是所有高危前列腺癌患者，根治性前列腺切除術后預后都較差，但這類患者術后PSA復發、需要第二種治療方案、疾病轉移進展以及死亡的危險較高。高危前列腺癌的治療尚無統一的標準方案。對于腫瘤并沒有固定盆壁，或者腫瘤未侵犯尿道括約肌的患者，根治性前列腺切除術仍是一個合理的選擇。由于高危前列腺癌盆腔淋巴結陽性的可能性為15%～40%，對于所有這類患者，根治性手術同時都應同時實行擴大淋巴結清掃術。

保留神經手術的適應癥

大多數局限性前列腺癌都可以采取保留神經的根治性前列腺切除術，明確的手術禁忌證是包膜外受侵高風險的患者，如cT2c或者cT3期前列腺癌，或者是活檢格利森評分7分以上前列腺癌。術前mpMRI可能對選擇患者有所幫助，如果術中發現可能殘存腫瘤，術者應切除血管神經束，術中冰凍可能對這些決策有所幫助。

淋巴結清掃術

目前尚無足夠的證據證實根治性前列腺切除術中同時行淋巴結清掃術會有腫瘤治療效果方面的獲益。然而目前普遍認為淋巴結清掃術可以提供明確的病理分期以及預后的數據，其他任何現有的方法都無法代替。專家組建議使用在紀念斯隆-凱特琳癌癥中心開發的列線圖來預測淋巴結轉移的風險，包括治療前PSA、臨床分期和格利森評分。是否實施淋巴結清掃術應按淋巴結轉移的概率來決定，可應用2%或者5%作為淋巴結清掃術的的臨界點。

淋巴結清掃術都應當采用擴大的盆腔淋巴結清掃術，清掃范圍包括：上界為髂外靜脈，外側界為盆壁，內側界為膀胱壁，下界為為盆腔底部，遠端為庫柏氏韌帶，近端為髂內動脈。有幾項研究支持擴大的淋巴結清掃術具有生存優勢，這可能是由于切除了微小轉移病變。淋巴結清掃術可通過腹腔鏡、機器人輔助腹腔鏡或者開放手術完成，這三種手術方式的并發癥發生率相似。

根治性前列腺切術術后輔助治療

對于包膜外侵犯pT3，格利森評分＞7分，以及切緣陽性（R1）的患者，術后5年局部復發的概率高達50%。全球范圍內主要有3項RCT研究涉及這類患者術后輔助放療的問題。目前的結論是對于pT3pN0患者，術后PSA水平＜0.1ng/ml，由于切緣陽性（最重要的因素）、包膜外侵犯和/或侵犯精囊而引起局部復發的風險較高，目前可以有2種選擇與患者交流：①在排尿功能恢復后即刻對手術區域進行輔助放療。②臨床上密切隨訪，在PSA超過0.1ng/ml時開始進行挽救性放療。

對于pN1的患者，根治術后早期聯合輔助內分泌治療后10年的腫瘤特異性生存率可以達到80%，這種腫瘤特異性生存率和總生存率的提高已經在前瞻性隨機對照臨床研究中證實。

對于pN1的患者，術后輔助放療可能獲益。然而，受益程度主要取決于腫瘤的特點，如3～4個以下陽性淋巴結，格利森評分7～10分，pT3～4期，以及切緣陽性。SEER數據庫回顧性研究指出，根治術后輔助放療，總生存時間有提高的趨勢，無統計學顯著意義，而腫瘤特異性生存無明顯延長。輔助放療的放射范圍尚無統一意見，大多數采取整個盆腔放療。

擴大淋巴結清掃術后，對于1～2個鏡下淋巴結轉移的患者，PSA＜0.1ng/ml并且無結外受侵，可暫時觀察等待。根治術后的輔助化療尚無明確結論，仍處于臨床試驗階段。

外放射治療

根治性外放射治療（external beam radiotherapy，EBRT）與根治性前列腺切除術相似，是前列腺癌患者最重要的治愈性治療手段之一。主要有三維適形放射治療（three-dimensionalconformal radiotherapy，3D-CRT）和調強適形放療（intensitymodulated radiotherapy，IMRT）、圖形引導下放射治療（imageguide 放射線 therepy，IGRT）等技術，目前已成為放射治療的主流技術。EBRT具有療效好、適應癥廣、并發癥及不良反應小等優點。對于低危前列腺癌患者能達到與根治性手術治療相似的療效。根據放療治療目的不同，EBRT分為三類：作為局限性和局部進展期前列腺癌患者的根治性治療手段之一的根治性放療；術后輔助和術后挽救性放療；以減輕癥狀、改善生活質量為主的轉移性癌的姑息性放療。

根治性EBRT的適應癥

局限性前列腺癌：低危患者（T1～2a，格利森評分2～6分、PSA＜10ng/ml），EBRT和根治性前列腺切除術均為首選方法，高齡患者首選根治性EBRT。中危患者（T2b或格利森評分7分或PSA10～20ng/ml），放療和手術均為首選方法，高齡患者建議首選根治性EBRT，可選擇聯合短程新輔助/同期/輔助內分泌治療（4~6個月）。高危患者（≥T2c或格利森評分≥8分或PSA＞20ng/ml），EBRT，需聯合長程新輔助/同期/輔助內分泌治療（2~3年），但部分患者仍可選擇手術治療。

局部進展期前列腺癌（T3～4N0M0）：根治性EBRT聯合長程新輔助/同期/輔助內分泌治療（2~3年）。手術、放療以及內分泌治療等治療方法是局部進展期前列腺癌多種方法綜合治療的不同手段，需根據患者病情做出選擇。

EBRT并發癥

放療引起的不良反應與單次劑量和總劑量、放療方案和照射體積有關。急性期常見的不良反應包括尿頻、血尿、腹瀉、便血等，放療結束后數周基本消失。晚期不良反應包括直腸出血、放射性膀胱炎出血等。采用適形放療和調強放療技術治療后上述并發癥發生率顯著降低，但盆腔放療可能增加罹患直腸癌或膀胱癌等第二原發腫瘤的風險。

放療后生化復發的手術治療

根治性前列腺切除術是前列腺癌外放療后生化復發患者的一種挽救性治療。與根治性前列腺切除術作為初始治療相比，其并發癥（包括尿失禁、勃起功能障礙和膀胱頸攣縮）發生率較高。10年總生存率和腫瘤特異性生存率分別是54%~89%和 70%~83%。患者的選擇非常重要。挽救性前列腺切除術應由經驗豐富的外科醫生進行。

放療技術的現狀與發展

在過去的幾十年間隨著放療技術的發展，已能夠安全地采用較高的放射劑量進行治療。3D-CRT使用計算機軟件，結合治療部位內部解剖CT圖像，能夠以較低的遲發性反應風險，施加更高的累積劑量。第二代三維技術，IMRT，在實際應用中越來越多，因為在部分而非所有研究中，IMRT與3D-CRT相比降低了胃腸道毒性風險。對于3D-CRT或LMRT，必須每日采用IGRT進行前列腺定位，以達到靶區邊界縮小和治療精確的目的。既往常規采用的70Gy劑量可能略低。對于低危患者適合采用75.6～79.2Gy的總劑量，常規分次照射前列腺（包括或不包括精囊）。中危和高危患者可接受最高達81.0Gy的放療劑量。

大分割影像引導IMRT方案（每次2.4～4Gy，共4～6周），其療效和毒性與常規分割IMRT相似。可以考慮使用這些放療技術代替常規分割方案，臨床隨機試驗的結果已表明，劑量提升與生化結果的改善具有相關性。

立體定向放射治療（stereotactic body radiation therapy，SBRT）是一種新興的治療技術，在5次或更少次數分割治療中提供高適形、高劑量輻射，只有在精確的影像引導下，這種治療才是安全的。與標準放療技術相比，SBRT具有較好的無生化進展生存率和相似的早期毒性（膀胱、直腸和生活質量）。但與IMRT相比，SBRT可能不良反應相對更加嚴重。

近距離放射治療

近距離放射治療是一種治療局限性前列腺癌的技術手段，通過三維治療計劃系統的準確定位，將放射性粒子植入前列腺內，提高前列腺的局部劑量，減少直腸和膀胱的放射劑量，其療效肯定、創傷小，尤其適合于不能耐受根治性前列腺切除術的高齡前列腺癌患者。

傳統上近距離放療用于低風險病例，因為早期研究發現對于高風險患者，近距離放療的療效低于EBRT。但是，越來越多的證據表明，隨著近距離放療的技術進步，在高危局限性和局部晚期前列腺癌中，近距離放療也能發揮一定的作用。目前主要有兩種前列腺近距離放療方法：低劑量和高劑量近距離放療。

低劑量近距離放療包括在前列腺中放置永久性粒源植入物。從這些低能量場源發射的小范圍輻射允許將足夠的放射劑量作用到前列腺內的病變，避免了膀胱和直腸的過度照射。永久性近距離放療作為一種單一療法，適合治療低危患者（cT1c～T2a、格利森評分為6分及以下、PSA＜10ng/ml。對于中危前列腺癌，近距離放療可結合EBRT（45Gy），以及加用或不加用新輔助ADT。高危患者通常被認為不適合單純使用永久性近距離放療。

前列腺很大或很小、有膀胱出口梗阻癥狀（國際前列腺癥狀評分高）、之前接受過經尿道前列腺手術的患者不是近距離放療的理想候選者。對于這些患者，放射性粒子的植入可能會更困難，且發生副作用的風險增加。

高劑量近距離放療是指臨時插入輻射源，是對高危前列腺癌患者在EBRT治療中的一種增強劑量的新方法。聯用EBRT（40～50Gy）和高劑量近距離放療，可在高危局限性或局部晚期前列腺癌患者中提高放射劑量，同時最大限度地減少急性或晚期毒性。

質子治療

早在20世紀50年代就開始應用質子束放療治療癌癥患者。質子治療的支持者認為，這種形式的放療在某些臨床情況下可能優于X射線（光子）為基礎的放療。質子治療可以將高度適形的放射劑量送到前列腺。以質子束為基礎的治療在前列腺周圍正常組織照射到劑量更低。然而，這些組織并不是前列腺放療不良反應的常規致病因素，所以降低對這些非關鍵組織的劑量，益處并不明顯。美國放射腫瘤協會（American Society for Radiation 腫瘤學，ASTRO）認為質子束治療與其他前列腺癌治療的療效比較尚無明確結論。因此目前可用的治療方案中，質子束治療局限性前列腺癌的作用尚不明確。雖然質子束治療不是一種新技術，但其在治療前列腺癌中的應用還要繼續發展。ASTRO強烈支持對臨床試驗中的患者數據進行開發，對達成質子治療前列腺癌的共識非常必要，特別是對比較質子治療與其他放療方式（如IMRT和近距離放療）至關重要。

局限性前列腺癌的其他治療

對于局限性前列腺癌，除了上述提到的治療方法以外，還相繼出現了多種其他方法。目前比較成熟而且有一定數據支持的方法主要是前列腺冷凍消融（focal cryosurgical ablationof the prostate，CSAP）和高能聚焦超聲（high-intensity focusedultrasound，HIFU）。

前列腺冷凍消融

CSAP是通過局部冷凍來破壞腫瘤組織。有研究指出，低危患者經過冷凍治療后5年無生化復發率在65%～92%。冷凍治療和根治性前列腺切除術對于前列腺癌具有類似的腫瘤治療結果。有研究對比了T2或T3期前列腺癌患者冷凍治療和EBRT的治療效果。所有患者均接受新輔助ADT。結果顯示在3年總生存率和無疾病生存率上都無統計學差異，接受冷凍治療的患者治療后性功能較差。但也有研究發現，盡管腫瘤特異性生存時間和總體生存時間相似，CSAP相比EBRT無生化進展生存率較低。

CSAP潛在的適應患者包括局限性前列腺癌，PSA＜20ng/ml，格利森評分＜7分，低危前列腺癌或者中危前列腺癌患者但身體狀況不適合放療或者手術治療，前列腺體積＜40ml。目前尚無10年以上有關腫瘤治療效果的長期數據，因此對于預期壽命10年以上的患者，應充分告知。

高能聚焦超聲

HIFU是利用超聲波，通過機械作用和熱作用損傷腫瘤組織，達到治療作用。HIFU目前已經用于前列腺癌的初始治療以及放療后復發。一項前瞻性研究顯示，111例局限性前列腺癌患者使用HIFU，2年無其他根治性治療生存率為89％，12個月時患者保留控尿功能和勃起功能的比例分別為97％和78％。在中位隨訪64個月后，48％的患者免于應用ADT。HIFU也可用于放療后復發的患者。研究指出，HIFU治療后，中位無生化復發生存時間為63個月，5年總生存率88％，腫瘤特異性生存率94％。在中位隨訪64個月后，48％的患者免于應用ADT。

其他

其他新興的局部療法，如血管靶向光動力學（vasculartargetingphotodynamics，VTP）治療和前列腺不可逆電穿孔等，值得進一步完善長期隨訪數據。一項多中心、開放、Ⅲ期隨機對照試驗中，413例低危前列腺癌患者隨機接受VTP治療（靜脈注射帕利泊芬，光纖插入前列腺中，隨后激光激活）或主動監測。中位隨訪24個月后，VTP組中28％的患者疾病進展，而主動監測組為58％。VTP組中前列腺再次活檢結果陰性更為普遍。VTP組最常見的嚴重不良反應是尿潴留，均在2個月內緩解。前列腺不可逆電穿孔，通過在組織上產生短而強烈的電場脈沖來實現細胞的殺傷，電場的變化引起細胞膜上納米孔的形成，最終通過細胞凋亡導致細胞的不穩定和死亡。研究顯示，不可逆電穿孔技術術后6個月消融區域腫瘤檢出率16%~25%。

預防

早期診斷有助于提高治愈率、延長生存時間和提高生活質量，一般來說，年齡超過50歲、年齡超過45歲并且有前列腺癌家族史、年齡超過40歲且攜帶BRCA2基因突變的人群需進行PSA篩查。同時，結合篩查結果進行定期監測：①年齡低于40歲、PSA>1ng/ml，PSA檢測不少于2年一次；②年齡低于60歲、PSA>2ng/ml，PSA檢測不少于2年一次。

鑒于前列腺癌發病率較高、其相關并發癥和死亡、治療相關的并發癥以及人們對其生物學基礎的部分了解，化學預防策略已開始受到重視。其中使用5-α還原酶（5-alpha 還原酶，5-AR）抑制劑的數據最多；其他種類藥物也正在研究中。5-AR抑制劑非那雄胺和度他雄胺主要用于治療良性前列腺增生。這類藥物可以阻斷睪轉化為效力更強的雄激素二氫睪酮（dihydrotestosterone，DHT），從而改善下尿路癥狀。

預后

前列腺癌死亡病例375304例，占全身惡性腫瘤的3.8%，死亡率位居第8位。2019年1月國家癌癥中心公布了2015年中國惡性腫瘤最新發病率和死亡率情況，其中前列腺癌新發病例7.2萬，發病率為10.23/10萬，位居男性惡性腫瘤的第6位；死亡3.1萬，死亡率為4.36/10萬，位居男性惡性腫瘤的第10位。

歷史

雄激素去除治療

1941年加拿大的醫生查爾斯.華倫頓.哈金斯（英文：Charles Brenton Huggins）率先嘗試應用雌激素或雄激素聯合手術去勢治療轉移性前列腺癌患者血清酸性磷酸酶（ACP）的影響，結果發現雌激素和手術去勢治療的患者ACP上升、雄激素治療的患者ACP下降。同年8月Huggins報告采取雙側睪丸切除術治療晚期前列腺癌患者，結果顯示多數患者ACP下降，癥狀緩解，并且體重和食欲都有所提升。結合上述結果，Huggins首次證實雄激素去除療法的有效性和安全性。

在1971年，美國的安德魯·沙利（英文名：Andrew Schally）和羅杰.吉爾曼（Roger Guillemin）公布了從豬和羊的下丘腦提取出的促性腺激素釋放激素（GnRH），并說明該激素可以調控人體卵泡刺激素（FSH）和黃體生成素（LH）的釋放，而睪丸間質細胞在LH的刺激下產生95%的循環睪酮。在此基礎上，后續研究人員研制出了黃體生成素釋放激素類似物和促性腺激素釋放激素拮抗劑。與此同時，研究者們還研制出了可以阻斷睪丸素受體的抗雄激素藥物。抗雄激素藥物分為甾體類和非甾體類，甾體類藥物以醋酸環丙孕酮為代表，非甾體類首個美國食品藥品監督管理局批準的藥物氟他胺（1989年），目前中國主要以非甾體類抗雄激素藥物治療前列腺癌。?

前列腺癌根治術

在20年80世紀之前，因手術伴隨嚴重的出血、尿失禁、勃起功能受損等并發癥，前列腺癌治療效果不佳。而在1981年，美國的帕特里克·克雷格·沃爾什（英文：Patrick Craig Walsh）和彼得·J·唐克（Pieter J. Donker）在解剖死亡男嬰的海綿狀神經后，推測前列腺的包膜動脈和靜脈可用于識別圍觀海綿狀神經，并以此推測為基礎，在1982年完成了第一例神經保留根治性前列腺切除術。

20年代90年代開始，外科機器人在臨床醫學嶄露頭角，經歷“伊索”、“宙斯”到“達芬奇”的不斷更新。在2001年，德國的約翰.賓得（英文：Jochen?Binder）和W.克萊默（英文：W. Kramer）選取10名符合手術治療的前列腺癌患者，在達芬奇機器人的輔助下，醫生操作遠程工作臺，控制機械臂完成腹腔鏡手術。9名患者術后迅速恢復，控尿功能得以保留。該研究證明機器人輔助根治性前列腺術具有極大的應用潛力，隨后該技術快速發展，手術時間進一步縮短、技術更加完善、適用范圍更加廣泛。

在1991年至1995年，德克薩斯威廉.W.舒斯勒（英文：William W. Schuessler）?等完成了9例腹腔鏡前列腺癌根治術，利用5個直徑10毫米的套管針建立腹內通路，一方面延長臍帶切口去除前列腺，另一方面通過膀胱入路連接尿道和膀胱。這一方法需要耗費較長時間掌握，但是因其手術效果良好、創傷小等優點，也得以廣泛使用。

研究進展

2023美國臨床腫瘤學會泌尿生殖系統腫瘤年會（ASCO-GU）前列腺癌研究進展

202 3 年美國臨床腫瘤學會泌尿男生殖系腫瘤研討會報道的多項研究進展對臨床選擇前列腺癌治療方案有重要指導意義。依據人群特性開展精準化的多聯療法已成為前列腺癌治療的主流趨勢，包括轉移性激素敏感性前列腺癌中的三藥聯合治療及轉移性去勢抵抗性前列腺癌中的多腺苷二磷酸核糖聚合酶抑制劑聯合治療。此外，核素治療和放療也受到較多關注。在非轉移性去勢抵抗性前列腺癌中，核素診療一體化具有巨大潛力。對于局限性前列腺癌，立體定向放療則成為手術之外的優先選項。

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