腺病毒肺炎（adenovirus pneumonia）為腺病毒(ADV)感染所致的肺炎，引起兒童肺炎最常見的為3、7型。腺病毒肺炎為嬰幼兒肺炎中最嚴重類型之一。
腺病毒肺炎約占病毒性肺炎的20%-30%，在北方多見于冬春兩季，南方多見于秋季。80%的腺病毒肺炎發生于6個月至2歲的嬰幼兒。潛伏期3-8天。多以驟熱（39°C以上）、咳嗽、呼吸困難及發組等呼吸道癥狀為主，有時出現嗜睡、驚厥、腹瀉、結膜炎，甚至心力衰竭等。主要病理改變是灶性或融合性壞死性肺浸潤和支氣管炎，還伴有中樞神經系統及心臟的間質性炎癥與小血管壁細胞增生反應。根據流行情況和臨床表現可初步診斷腺病毒肺炎。用間接免疫熒光技術、ELISA檢測特異性lgM可以進行快速診斷。以對癥治療和抗病毒治療為主。尚缺乏有效的抗病毒藥物與疫苗。
影響預后的主要因素是：1、年齡幼小缺乏特異抗體，死亡多發生于6~18月嬰幼兒，2歲以上者幾乎沒有死亡；2、如并發或繼發于麻疹、一般肺炎或其他疾病過程中，病死率較高，繼發金黃色葡萄球菌或大腸桿菌等感染時預后也較差；3、與HAdV-3型、HAdV-11型比較，HAdV-7型所致肺炎，重癥及死亡者較多。
病因
病原學
腺病毒(adenovirus)屬于腺病毒科（Aderwviridae）哺乳動物腺病毒屬（Mastadenovirus）。腺病毒顆粒直徑為60-90nm,無包膜；基因組為線狀脫氧核糖核酸,約3.6kb;衣殼呈二十面體立體對稱，由252個殼粒組成，其中240個殼粒是六鄰體（hexon）,含有組特異性a抗原；位于二十面體頂端的12個殼粒組成五鄰體（penton）;每個五鄰體包括基底部分和伸出表面的一根末端有頂球的纖突；基底部分含有組特異性B抗原和毒素樣活性，可引起細胞病變；纖突蛋白包含型特異性計亢原，與病毒凝集動物紅細胞活性有關。HeLa細胞和人胚原代細胞對腺病毒敏感，能引起明顯的細胞病變。耐溫、耐酸、耐脂溶劑的能力較強，56°C30分鐘可被滅活。
人類腺病毒分為A-G共7組，42個血清型；多數可以引起人類呼吸道、胃腸道、泌尿道及眼部感染等。腺病毒科主要通過呼吸道傳播，3、7、11、21、14型等主要引起嬰幼兒肺炎和上呼吸道感染；其中3型和7型腺病毒為腺病毒肺炎的主要病原。此外，3、7、14型可以引起咽結膜熱（pharyngoconjunctival fever,PCF），8、19、31型可以引起流行性角膜炎（epidemic keratoconjunctivitis,EKC），40、41型可以引起兒童病毒性腸炎。
發病機制
腺病毒肺炎（adenovirus pneumonia）為腺病毒（ADV）感染所致，ADV共有41個血清型，其中很多與人類上、下呼吸道感染密切相關，引起兒童肺炎最常見的為3、7型。ADV肺炎曾是中國兒童患病率和死亡率最高的病毒性肺炎，占20世紀70年代前病毒性肺炎的首位，死亡率最高曾達33%,發病率現在被RSV肺炎取代。7型ADV有15個基因型，其中7b所致肺炎的臨床表現典型而嚴重。
流行病學
發病率
ADV肺炎約占病毒性肺炎的20%-30%。
發病季節
ADV肺炎冬春季節多發，在北方多見于冬春兩季，南方多見于秋季。
常見人群
由于缺乏腺病毒科特異抗體，80%的ADV肺炎發生于6個月至2歲的嬰幼兒。
死亡率
ADV肺炎曾是中國兒童患病率和死亡率最高的病毒性肺炎，占20世紀70年代前病毒性肺炎的首位，死亡率最高曾達33%。
病理生理
局灶性或融合性壞死性肺浸潤和支氣管炎為本病主要病變。肺炎實變可占據一葉的全部，以左肺下葉最多見。肺切面上從實變區可擠壓出黃白色壞死物構成的管型樣物，實變以外的肺組織多有明顯的氣腫。鏡檢所見病變，以支氣管炎及支氣管周圍炎為中心，炎癥常進展成壞死，滲出物充滿整個管腔，支氣管周圍的肺泡腔內也常有滲出物，大多為淋巴細胞、單核細胞、漿液、纖維素，有時伴有出血，而中性粒細胞則很少，肺泡壁也常見壞死。炎癥區域的邊緣可見支氣管或肺泡上皮增生，在增生腫大的上皮細胞核內常可見核桃包涵體，其大小近似正常紅細胞，境界清晰，染色偏嗜酸性或嗜兩色性，其周圍有一透明圈;核膜清楚，在核膜內面有少量的染色質堆積；但胞質內無包涵體，也無多核巨細胞形成，因此，在形態學上可與麻疹病毒肺炎及肺巨細胞包涵體病區別。此外，全身各臟器，如中樞神經系統及心臟均有間質性炎癥及小血管壁細胞增生反應。
傳播機制
HAdV一般通過呼吸道傳染，還可通過接觸傳播和糞-口傳播。感染潛伏期一般為2~21天，平均為3~8天。在集體兒童機構中往往同時發生腺病毒科上呼吸道感染及肺炎。人群血清學研究表明，生后最初數月常存留從母體傳遞的腺病毒特異抗體，此后一直到2歲抗體缺乏（期間抗體滴度逐漸下降），2歲以后才逐漸增加，這與腺病毒肺炎80%發生在7~24個月嬰幼兒的臨床觀察完全符合。有報道，HAdV引起10%~15%的新生兒病毒性肺炎。腺病毒肺炎在中國北方多見于冬春兩季，夏、秋季僅偶見，在廣州市的流行高峰則多見于秋季。華北地區、東北地區及西北于1958年冬及1963年冬有較大規模的腺病毒肺炎流行，病情極其嚴重。1970年以后腺病毒肺炎明顯減少，但是近10年一些地區又有流行。
臨床表現
主要癥狀
根據經病毒學證實的HAdV-3型、HAdV-7型嬰幼兒腺病毒肺炎的臨床特點如下：
并發癥
嬰幼兒更易合并感染。可合并RSV、鼻病毒、副流感病毒等感染。亦可并發金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、肺炎鏈球菌、肺炎桿菌、綠膿桿菌等感染，以致病勢更為嚴重。在腺病毒肺炎后期，以下幾點常提示有繼發細菌感染存在：1、于發病10天左右病情不見好轉，或一度減輕又惡化；2、痰變為黃色或淘米水色；3、身體其他部位有化膿灶；4、出現膿胸；5、X線檢查出現新的陰影；6、免疫細胞計數增高以及中性粒細胞比例增高或核左移；7、中性粒細胞的堿性磷酸酶或四唑氮藍染色數值增高。
在重癥腺病毒肺炎的極期(第6~15病日)，少數病例可并發彌散性血管內凝血(DIC)，尤其易發生在有繼發細菌感染時。在DIC發生前均有微循環功能障礙，最初多僅限于呼吸道及胃腸道少量出血；以后可有肺、胃腸及皮膚廣泛出血。近年來的研究顯示，部分重癥腺病毒肺炎患兒可合并噬血細胞綜合征。多于高熱7~10天后出現外周血兩系或三系細胞減少，可伴有脾腫大，鐵蛋白升高≥500μg/L，骨髓、脾或淋巴結活檢可見噬血細胞現象，自然殺傷細胞活性降低或缺乏，高甘油三酯血癥(甘油三酯[zhǐ]≥3.0nmol/L)和/或低纖維蛋白原血癥(纖維蛋白原<1.5g/L)及血漿可溶性CD25>2400U/ml等8項診斷標準中的任意5項。
吉林大學白求恩醫學部發現重癥病例或并發7型或3型腺病毒科心肌炎者，以起病急、恢復快為特點。一般見于病程第2周早期，隨著心肌缺氧、水腫的消除，其恢復較快。但由于合并心力衰竭，往往漏診心肌炎；所以應重視突然出現蒼白、多汗、嘔吐、腹痛、心界擴大、心率變快或變慢，以及肝腫大等，常規做心電圖及心肌酶檢查以確定診斷。
檢查診斷
診斷原則
根據流行情況和臨床表現可初步診斷腺病毒肺炎。用間接免疫熒光技術、ELISA檢測特異性lgM可以進行快速診斷，但不能進行腺病毒分型。常規咽拭子病毒分離及雙份血清抗體檢查可用于回顧診斷。
體格檢查
1、心肺部啰音出現較遲，多于高熱3-7天后才出現，肺部病變融合時可出現實變體征；
2、肝脾增大，由于單核吞噬細胞系統反應較強所致；
3、麻疹樣皮疹；
4、出現心率加速、心音低鈍等心肌炎、心力衰竭表現；亦可有腦膜刺激征等中樞神經系統體征。
實驗室檢查
免疫細胞總數在早期（第1~5日）大部減少或正常，約62%病例在10x10%/L以下，36%在（10~15）×10%/L，分類無任何特殊改變。晚期白細胞數值與早期類似，唯有繼發細菌感染時才升高。血涂片檢查，中性粒細胞堿性磷酸酶及四唑氮藍染色，一般較正常兒童或細菌性肺炎患兒為低，雖白細胞總數高達15x10°/L，但白細胞堿性磷酸酶指數仍明顯降低。C反應蛋白可正常或升高。部分患兒血清冷凝集試驗可為陽性。表現為有腦膜刺激征的患兒中，腦脊液檢查一般正常。
影像學檢查
X線特點：1、心肺部X線檢查改變較肺部啰音出現早，故強調早期攝片；2、大小不等的片狀陰影或融合成大病灶，甚至一個大葉；3、病灶吸收較慢，需數周或數月。
鑒別診斷
特別應注意學齡前和學齡期兒童，腺病毒肺炎與支原體肺炎的臨床表現幾乎相同，都有高熱，呼吸困難及嗜睡等癥狀均不太明顯。但一般腺病毒肺炎有肺病陽性體征，而肺炎支原體肺炎體征不明顯，或可助鑒別，但最終只能依靠實驗室特異診斷。5個月以下嬰兒腺病毒肺炎臨床表現較5個月以上嬰幼兒腺病毒肺炎明顯為輕，與呼吸道合胞病毒、副流感病毒所致肺炎無法鑒別，只有靠病原學診斷。
典型嬰幼兒腺病毒肺炎早期與一般細菌性肺炎不同之處為：
1、大多數病例起病時或起病不久即有持續性高熱，經抗菌藥物治療無效；
2、自病程第3~6日出現嗜睡、萎靡等神經癥狀，嗜睡有時與煩躁交替出現，面色蒼白發灰，肝腫大顯著，以后易見心力衰竭、驚厥等并發癥。上述癥狀提示感染不但累及呼吸道，其他系統也受影響；
3、肺部體征出現較遲，一般在病程第3~5日以后方出現濕啰音，病變面積逐漸增大，易有叩診濁音及呼吸音減低，喘憋于發病第二日漸嚴重；
4、免疫細胞總數較低，絕大多數患兒不超過12x10%/L，中性粒細胞不超過70%，中性粒細胞的堿性磷酸酶及四唑氮藍染色較化膿性細菌感染時數值明顯低下，但如并發化膿性細菌感染則又上升；
5、X線檢查肺部可有較大片狀陰影，以左下為最多見。
治療
中國內地尚無針對人腺病毒感染的特異性抗病毒藥物，臨床上以對癥支持、免疫調節治療和針對并發癥的治療為主。
抗病毒治療
尚無任何明確針對腺病毒的特異抗病毒治療藥物。利巴韋林、阿昔洛韋、更昔洛韋對腺病毒療效不確切。西多福韋通過抑制病毒的DNA聚合酶，使病毒DNA失去穩定性，抑制病毒的復制，在重癥肺炎患者的早期治療中取得效果，但其在兒童患者中的療效和安全性尚未確定。
支氣管鏡治療
對于重癥病例，伴有氣道內分泌物阻塞或黏液栓形成者，可以支氣管鏡灌洗治療，同時取灌洗液行病原學檢查，更利于針對性治療。
混合感染的治療
重癥腺病毒肺炎合并細菌或真菌感染者，可以選用敏感抗菌藥物及抗真菌藥物治療。抗菌藥物使用原則參閱支氣管肺炎治療部分。
合并癥的治療
重癥腺病毒肺炎可出現多系統損害，如呼吸衰竭、DIC、噬血細胞綜合征等，應及時診斷和正確處理，以降低病死率、減少后遺癥。
中醫療法對腺病毒肺炎的治療
早期以宣肺清熱解毒為主，中期加用滌痰豁痰，重癥極期扶正救逆。具體歸納為八法及病后調理一項。
預后
在中國北方腺病毒肺炎的病情嚴重，1958年初次大流行時，住院患兒病死率高達25%，經中西醫結合治療后，病死率降至5%~10%。近10余年來又有明顯流行，病情輕重差異較大，但病死率進一步降低。流行時死亡大多發生在病程第10~15日。影響預后的主要因素是：1、年齡幼小缺乏特異抗體，死亡多發生于6~18月嬰幼兒，2歲以上者幾乎沒有死亡；2、如并發或繼發于麻疹、一般肺炎或其他疾病過程中，病死率較高，繼發金黃色葡萄球菌或大腸桿菌等感染時預后也較差；3、與HAdV-3型、HAdV-11型比較，HAdV-7型所致肺炎，重癥及死亡者較多。近年來的研究發現腺病毒肺炎后出現閉塞性細支氣管炎的比例較高，首都醫科大學附屬北京兒童醫院隨訪206例腺病毒肺炎患兒，閉塞性細支氣管炎的發生率為47.57%。
預防
3、4、7型腺病毒科口服減毒活疫苗經國外小規模應用已證明有預防效果，但尚未大規模生產和應用。流行期間，特別在病房，應盡量隔離，以預防交叉感染。腺病毒交叉感染發生率達60%~85%，接觸時間短者20分鐘即可致病，因此，腺病毒感染患兒不能與其他患兒同室，以避免交叉感染。在托幼機構要特別注意早期隔離及避免患感冒的保育員繼續擔任護理工作，以減少傳播機會。
參考資料 >
人腺病毒呼吸道感染預防控制技術指南（2019年版）.中華預防醫學雜志.2024-01-11