巨細(xì)胞動脈炎（giant cell arteritis，GCA）是一種發(fā)生于老年人的慢性、肉芽腫性動脈全層炎癥，是一種以病理特征命名的系統(tǒng)性血管炎。GCA為50歲以上人群發(fā)病，發(fā)病率為(1.4~27.3)/10萬人。其患病率地區(qū)性差異很大，是西方老年人最常見的血管炎，以北歐患病率最高，亞洲患病率最低，女性發(fā)病明顯高于男性，為(2~4):1。
巨細(xì)胞動脈炎病因不清，但與遺傳、高齡、血管本身的退行性變及吸煙、病毒感染等因素有關(guān)。其起病多隱襲，有時會急性起病，患者可出現(xiàn)頭痛、發(fā)熱、全身不適、疲勞、關(guān)節(jié)肌肉疼痛、厭食、體重減輕等癥狀。巨細(xì)胞動脈炎的診斷多采用1990年美國風(fēng)濕病學(xué)會（ACR）制定的標(biāo)準(zhǔn)，常用的檢查有血常規(guī)和生化檢查，炎癥、細(xì)胞因子檢查，自身抗體檢查，肌電圖、肌活檢及影像學(xué)檢查等。治療巨細(xì)胞動脈炎的一線藥物是潑尼松等激素，為進一步控制血管炎癥、減少激素用量及降低疾病復(fù)發(fā)風(fēng)險，應(yīng)聯(lián)合免疫抑制劑治療。巨細(xì)胞動脈炎的總體預(yù)后良好，影響預(yù)后的主要因素為眼、大腦低灌注損傷及大血管受累。
1890年，喬納森·哈欽森（Jonathan Hutchinson）首次描述該病。1934年，貝亞德·霍頓（Bayard Horton）首次對該病進行了詳細(xì)的臨床及病理報道，因此該疾病以他的名字命名為Horton病。
病因
巨細(xì)胞動脈炎病因不清，但與遺傳因素（如HLA-DRB1*01、HLA-DRB1*04單倍體型），高齡，血管本身的退行性變以及外來因素（如吸煙、病毒感染等）有關(guān)；有研究顯示病毒感染、免疫系統(tǒng)老化引起的樹突細(xì)胞、T細(xì)胞功能紊亂在發(fā)病機制中起重要作用。巨噬細(xì)胞在被外來抗原如病毒激活后，會釋放多種介質(zhì)，引起血管壁炎癥、內(nèi)皮細(xì)胞損傷、動脈壁彈性纖維斷裂、內(nèi)膜增生，同時巨噬細(xì)胞還會釋放致炎癥細(xì)胞因子，如血清白細(xì)胞介素-6（IL-6），引起動脈炎癥及血管病變。
流行病學(xué)
巨細(xì)胞動脈炎為50歲以上人群發(fā)病，發(fā)病年齡高峰為74歲；發(fā)病率為(1.4~27.3)/10萬人。巨細(xì)胞動脈炎的發(fā)生率因性別、種族和地理分布不同而存在差異。其患病率地區(qū)性差異很大，是西方老年人最常見的血管炎，以北歐患病率最高，亞洲患病率最低；其最高的發(fā)病率見于斯堪的納維亞半島和美國的斯堪的納維亞移民后裔中。女性發(fā)病明顯高于男性為(2~4):1，巨細(xì)胞動脈炎多合并風(fēng)濕性多肌痛（PMR）。
病理生理學(xué)
巨細(xì)胞動脈炎的病理改變?yōu)槔奂肮鼙谌珜拥娜庋磕[性動脈炎，血管壁全層有炎癥細(xì)胞浸潤，常有內(nèi)膜增生和內(nèi)彈力層斷裂，可有巨細(xì)胞肉芽腫性病變。病變呈局灶性、節(jié)段性跳躍式分布；炎癥部位可見淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、組織細(xì)胞、多形核巨細(xì)胞等浸潤，而以多形核巨細(xì)胞最具特征性。隨著病變的發(fā)展，可以出現(xiàn)膠原蛋白沉積、纖維化，造成管壁增厚、管腔狹窄，可以繼發(fā)血栓形成。主動脈的頭部分支，尤其是頸外動脈的分支，以及眼動脈和睫狀后動脈更容易受累。顱內(nèi)動脈受累少見。
臨床表現(xiàn)
巨細(xì)胞動脈炎臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，可隱匿或急性起病。最常見的表現(xiàn)為全身癥狀，新近出現(xiàn)頭痛、視覺受累癥狀、間歇性下頜運動障礙三聯(lián)癥及風(fēng)濕性多肌痛。較嚴(yán)重的并發(fā)癥是不可逆的視覺喪失及腦血管事件，少數(shù)人形成動脈瘤或主動脈夾層動脈瘤。
全身癥狀
幾乎所有的患者至少有一種全身癥狀，包括疲勞、乏力、食欲下降、體重下降、低燒等，發(fā)熱無一定規(guī)律，多數(shù)為低至中等度（38℃左右）的發(fā)熱，約15%的患者可高達39~40℃。少數(shù)GCA患者僅有全身癥狀及紅細(xì)胞沉降率（ESR）增快。
器官受累癥狀
多數(shù)GCA患者有器官受累，多因病變血管炎癥、管腔狹窄導(dǎo)致相應(yīng)器官組織供血不足及功能受損所致。依據(jù)受累血管部位及病程長短不同而表現(xiàn)不一，病情輕重亦不同。常見的包括：
頸動脈及其分支如淺、枕、椎動脈等受累而出現(xiàn)頭部癥狀，以頭痛最為常見，是GCA全身癥狀以外最常見的癥狀，高達85%的患者可出現(xiàn)頭痛，約50%的患者以頭痛為首發(fā)癥狀。最常表現(xiàn)為新近發(fā)生的、一側(cè)或雙側(cè)顳部搏動性疼痛，亦可累及枕部或其他部位。頭痛呈刀割樣、燒灼樣或持續(xù)性脹痛，可持續(xù)性發(fā)作，亦可間歇性發(fā)作，對止痛藥物不敏感，輕觸或梳頭時可加重。偶見頭皮出血性壞死。50%的患者有頭皮觸壓痛或可觸及的痛性結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)如沿顳動脈走向分布更具診斷價值。典型顳動脈受累表現(xiàn)為動脈增粗變硬、怒張、搏動增強，亦可因血管閉塞致搏動減弱或消失。
常表現(xiàn)為黑矇、視物不清、復(fù)視、部分失明或全盲。20%的GCA患者以眼部受累和失明為首發(fā)癥狀，一般在其他癥狀之后數(shù)周或數(shù)月出現(xiàn)，失明多因供應(yīng)視神經(jīng)的血管（后睫狀動脈或眼動脈）發(fā)生炎癥和阻塞，并發(fā)前部缺血性視神經(jīng)病變，少數(shù)情況下為視網(wǎng)膜中央動脈阻塞和后部缺血性視神經(jīng)病變。前部缺血性視神經(jīng)病變所致的失明，早期眼底表現(xiàn)常為缺血性視神經(jīng)炎，即視盤水腫，視神經(jīng)乳頭輕度蒼白、水腫，可見散在棉絨斑及小出血點，后期出現(xiàn)視神經(jīng)萎縮。視覺障礙初始為波動性，后為持續(xù)性；可呈單側(cè)或雙側(cè)；可為一過性癥狀，亦可為永久性癥狀。一側(cè)失明如未積極治療，對側(cè)可在1~2周內(nèi)受累。
眼肌麻痹亦較常見，可能由腦神經(jīng)或眼肌病變引起，表現(xiàn)為眼瞼下垂、上視困難，時輕時重，常與復(fù)視同時出現(xiàn)。復(fù)視通常是缺血引起的眼運動神經(jīng)麻痹所致。偶見小兒頸交感神經(jīng)麻痹綜合征。
約60%的GCA患者因面動脈炎、血管狹窄、局部血供不良，引致下頜肌痙攣，出現(xiàn)間歇性咀嚼不適、咀嚼疼痛、咀嚼停頓和下頜偏斜等，亦稱下頜跛行，對GCA診斷具有較高的特異性。較少見因舌肌運動障礙出現(xiàn)吞咽困難、味覺遲鈍、吐字不清等癥狀。亦有舌梗死的報道。
約30%的患者出現(xiàn)多種神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，表現(xiàn)各異，中樞或周圍神經(jīng)均可受累。最常見的是短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemicattack，TIA）、卒中或神經(jīng)病變，如由于頸動脈或椎基底動脈病變而出現(xiàn)的TIA、卒中、偏癱或腦干意外事件等，是GCA主要死因之一。少數(shù)患者可發(fā)生因神經(jīng)血管病變引起的繼發(fā)性神經(jīng)病變，如單神經(jīng)炎、周圍多神經(jīng)炎、上下肢多發(fā)性末梢神經(jīng)炎等。顱內(nèi)或硬膜內(nèi)動脈炎很少見，偶爾表現(xiàn)出運動失調(diào)、妄。受累血管波及前庭神經(jīng)時，可出現(xiàn)耳鳴、突發(fā)性聽力喪失等。
約1/3的GCA患者可出現(xiàn)其他主動脈受累，包括胸主動脈、腹主動脈、頸動脈、鎖骨下動脈、腋動脈等，有時累及骼動脈及其遠(yuǎn)端分支。主要表現(xiàn)為頸動脈狹窄、閉塞或擴張。胸主動脈受累多于腹主動脈，多表現(xiàn)為主動脈擴張或主動脈瘤。與健康人群比，GCA并發(fā)胸主動脈瘤、腹主動脈瘤的風(fēng)險均高，因主動脈瘤夾層或破裂導(dǎo)致的死亡風(fēng)險較高。伴有大動脈病變的GCA患者少見腦動脈受累的臨床表現(xiàn)，常不伴有頭痛，顳動脈檢查多正常，顳動脈活檢異常者比率較低，主要以全身非特異性癥狀如發(fā)熱等起病和/或大血管受累起病，亦可表現(xiàn)為主動脈弓綜合征等。GCA亦可累及四肢遠(yuǎn)端血管、冠狀動脈、十二指腸淤積癥等，可表現(xiàn)為雷諾現(xiàn)象、肢體跛行，冠狀動脈病變可導(dǎo)致心肌梗死、心力衰竭、心肌炎和心包炎等。
GCA較少累及呼吸系統(tǒng)，可表現(xiàn)為持續(xù)性干咳、咽喉痛、聲嘶等，可能是受累組織缺血或應(yīng)激所致。精神癥狀表現(xiàn)為抑郁或意識模糊。甲狀腺和肝功能異常亦有報道。對稱性滑膜炎很少見，漿膜炎、發(fā)聲障礙、女性生殖道或乳房受累、抗利尿激素分泌不當(dāng)綜合征亦偶可發(fā)生。
檢查診斷
診斷
多采用1990年美國風(fēng)濕病學(xué)會（ACR）制定的巨細(xì)胞動脈炎分類標(biāo)準(zhǔn)：(1)發(fā)病年齡≥50歲；(2)新近出現(xiàn)的頭痛：新發(fā)或與既往性質(zhì)不同的局限性頭痛；(3)顳動脈病變：顳動脈壓痛或觸痛，搏動減弱，除外頸動脈硬化所致；(4)ESR增快，ESR≥50mm/1h（魏氏法）；(5)動脈活檢異常：活檢標(biāo)本示血管炎，其特點為單核細(xì)胞為主的炎性浸潤或肉芽腫性炎癥，常為多核巨細(xì)胞。符合上述條件中的3條或3條以上者，可診斷巨細(xì)胞動脈炎。該標(biāo)準(zhǔn)的診斷敏感度為93.5%，特異度為91.2%。
約40%的巨細(xì)胞動脈炎患者無顳動脈受累，依據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)未能滿足巨細(xì)胞動脈炎的診斷，提示上述標(biāo)準(zhǔn)用于診斷巨細(xì)胞動脈炎有其缺陷性。近25%顳動脈活檢陽性的患者亦無法滿足上述分類標(biāo)準(zhǔn)。2018年歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（EULAR）提出，對疑似巨細(xì)胞動脈炎者，建議早期行影像學(xué)檢查，作為診斷的補充。
檢查
實驗室檢查
多為反映炎癥的非特異性表現(xiàn)。
輔助檢查
鑒別診斷
風(fēng)濕性多肌痛
GCA早期可能出現(xiàn)PMR的癥狀，以PMR單純表現(xiàn)起病的亞臨床GCA，因不一定行血管影像學(xué)檢查可造成GCA漏診，對激素治療反應(yīng)欠佳或病情復(fù)發(fā)的PMR患者，應(yīng)注意尋找GCA的證據(jù)進行鑒別診斷。
孤立性中樞神經(jīng)系統(tǒng)性血管炎
又稱原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎(PACNS)，是一種僅局限于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，主要侵犯腦實質(zhì)的中小血管和軟腦膜微血管管壁的炎性疾病，發(fā)病率僅占所有中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎的1%。PACNS與GCA鑒別依據(jù)是僅顱內(nèi)動脈受累。腦組織活檢是PACNS診斷金標(biāo)準(zhǔn)，敏感性達53%~80%。 影像學(xué)異常是其診斷的重要依據(jù)之一，1/3~2/3患者頭CT顯示不同程度的異常低密度信號，幾乎全部患者均可見MRI異常改變。
大動脈炎
常見于年輕女性，主要侵犯主動脈及其分支，一般不累及顱外動脈。主要鑒別依據(jù)為大動脈炎發(fā)病年齡多<40歲，發(fā)病年齡50歲是區(qū)分二者的關(guān)鍵指標(biāo)之一。對胸主動脈等大動脈受累者，大動脈炎多表現(xiàn)為管壁增厚、管腔狹窄，GCA則多表現(xiàn)為主動脈瘤。區(qū)別>40歲起病的大動脈炎和累及主動脈主要分支的GCA非常困難。關(guān)于大動脈炎與GCA是否為同一種疾病的兩個表型，目前仍存爭議。
肉芽腫性多血管炎
可侵犯顳動脈，但常累及呼吸系統(tǒng)和/或腎，組織病理學(xué)特征與GCA不同，且抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體常陽性。
結(jié)節(jié)性多動脈炎
以中小血管為主的節(jié)段性非肉芽腫性壞死性炎癥，部分病情嚴(yán)重的患者在血管炎局部可觸及結(jié)節(jié)，主要累及四肢、胃腸道、肝、腎、心臟等動脈和神經(jīng)滋養(yǎng)血管，引起相應(yīng)部位的缺血梗死及多發(fā)單神經(jīng)炎。而GCA多以大、中動脈受累為主，少數(shù)患者合并神經(jīng)病變。
治療
激素是治療巨細(xì)胞動脈炎的一線藥物。為進一步控制血管炎癥、減少激素用量及降低疾病復(fù)發(fā)風(fēng)險，應(yīng)聯(lián)合免疫抑制劑治療。
誘導(dǎo)治療
激素
高度懷疑GCA時，應(yīng)盡快開始激素治療。如未出現(xiàn)缺血性器官損害的癥狀或體征時，首選潑尼松40~60mg/d作為初始劑量。一般在使用2~4周內(nèi)頭痛癥狀明顯減輕。眼部病變反應(yīng)較慢，可同時局部治療。如高度懷疑急性視力喪失系GCA引起，出現(xiàn)腦血管缺血事件，可使用甲潑尼龍500~1000mg靜脈沖擊治療3天，序貫口服潑尼松。沖擊治療能否在療效上獲益需進一步研究，且高齡患者居多，需嚴(yán)密注意其不良反應(yīng)。
免疫抑制劑
顱外大血管受累者、缺血性腦血管病者、GCA復(fù)發(fā)者、使用激素有禁忌證者、激素療效不足者、存在導(dǎo)致激素發(fā)生不良反應(yīng)的危險因素或出現(xiàn)激素不良反應(yīng)者，應(yīng)盡早聯(lián)用非糖皮質(zhì)激素免疫抑制治療，主要包括免疫抑制劑和/或生物制劑。2018年EULAR制定的大血管炎管理推薦意見及2021年尿白蛋白肌酸酐比（ACR）制定的大血管炎管理指南中提及，GCA治療所需免疫抑制劑僅有甲氨蝶呤，甲氨蝶呤10~20mg每周1次，口服或深部肌內(nèi)注射或靜脈用藥，可有助于更好地控制病情，減少激素的累積劑量，停用激素的可能性更大，減少疾病復(fù)發(fā)。少數(shù)研究顯示，應(yīng)用來氟米特治療GCA可降低疾病活動度、減少激素用量及減少疾病復(fù)發(fā)。其他免疫抑制劑如環(huán)磷酰胺、嗎替麥考酚酯等缺乏支持證據(jù)。使用免疫抑制劑期間，應(yīng)定期查血尿常規(guī)﹑肝腎功能，避免不良反應(yīng)。
生物制劑
難治性、復(fù)發(fā)性、或存在激素相關(guān)性嚴(yán)重不良反應(yīng)的GCA患者，可使用生物制劑治療。IL-6拮抗劑托珠單抗對新發(fā)/復(fù)發(fā)GCA患者，在誘導(dǎo)緩解、維持病情緩解及減少緩解期病情復(fù)發(fā)等方面的作用已得到證實，此外，托珠單抗還有助于減少控制GCA所需的激素累積劑量。
維持治療
經(jīng)上述治療2~4周，病情得到基本控制，ESR接近正常時，可考慮激素減量，通常每1~2周減潑尼松5~10mg，可2~3個月內(nèi)減至15~20mg/d，至20mg/d改為每周減10%，一般維持量為5~10mg/d，需緊密監(jiān)測GCA復(fù)發(fā)的臨床征象。大部分患者在1~2年內(nèi)可停用激素，少數(shù)患者需小劑量激素維持治療數(shù)年，應(yīng)積極關(guān)注長期應(yīng)用激素帶來的不良反應(yīng)。
輔助治療
由于GCA患者會發(fā)生治療相關(guān)的不良反應(yīng)，如骨折、無菌性股骨頭壞死、糖尿病、高血壓、心血管疾病、消化道出血、感染等，需在疾病隨訪過程中監(jiān)測以上潛在的不良反應(yīng)。可補充鈣和維生素D，對骨密度減低時給予雙膦酸鹽治療；合并缺血事件，尤其是心肌缺血、腦血管疾病高危人群、血小板計數(shù)較高等情況下，可考慮使用小劑量阿司匹林或抗凝藥物，注意與激素聯(lián)用時的胃腸道不良反應(yīng)。
病情復(fù)發(fā)的治療
使用激素大于15mg/d治療時，GCA復(fù)發(fā)少見，激素低于15mg/d時復(fù)發(fā)常見。如最初癥狀復(fù)現(xiàn)、缺血性并發(fā)癥、不明原因發(fā)熱、風(fēng)濕性多肌痛（PMR）癥狀、ESR增快、C反應(yīng)蛋白（CRP）增高等出現(xiàn)時，應(yīng)懷疑GCA病情復(fù)發(fā)，此時激素劑量的增加取決于復(fù)發(fā)的性質(zhì)和癥狀。出現(xiàn)頭痛復(fù)發(fā)者，應(yīng)予初始相同劑量的潑尼松；間歇性下頜運動障礙者需潑尼松60mg/d，眼部癥狀者需潑尼松60mg/d或靜脈注射甲潑尼龍；出現(xiàn)大血管受累癥狀者可按血管炎治療。
預(yù)后
巨細(xì)胞動脈炎的總體預(yù)后良好，影響預(yù)后的主要因素為眼、大腦低灌注損傷及大血管受累。未并發(fā)主動脈瘤的患者，治療后其預(yù)期壽命正常。部分GCA患者未治療，病情亦可能在數(shù)月至3年內(nèi)緩解，其間可病情反復(fù)間歇性發(fā)作。在復(fù)發(fā)者中，最常見的復(fù)發(fā)癥狀為頭痛、PMR、缺血性癥狀。21%的GCA患者復(fù)發(fā)時，ESR、CRP仍在正常參考值范圍內(nèi)。
約1/5的GCA患者可并發(fā)永久性視力喪失。視力損害通常在就診前發(fā)生，在開始激素治療的1周內(nèi)，仍有視力損害進一步加重的風(fēng)險。一旦病情被激素控制且視力已經(jīng)穩(wěn)定，很少再出現(xiàn)復(fù)發(fā)性的視力喪失。
決定CCA預(yù)后的另一重要因素為大血管受累，主動脈瘤的發(fā)生與生存率下降有關(guān)。有主動脈受累的GCA患者，視力損害發(fā)生率低，但病情復(fù)發(fā)率高，且需要更高劑量的激素治療。極少情況下，GCA患者同時合并腫瘤，此時切除腫瘤可緩解GCA的病情。
歷史
1890年，Jonathan Hutchinson首次描述巨細(xì)胞動脈炎，患者為一例80歲的英國人，頭上有痛性紅斑，無法戴帽子。其顳動脈腫脹，數(shù)周后逐漸失去搏動，血管如防滲水繩。1934年，Bayard THorton首次對該病進行了詳細(xì)的臨床及病理報道，描述了顳動脈活檢的結(jié)果，因此該疾病以他的名字命名為Horton病。
相關(guān)研究
該研究從巨細(xì)胞動脈炎的流行病學(xué)及病因、病理生理學(xué)、臨床表現(xiàn)、輔助檢查診斷及治療等方面進行綜述。GCA通常發(fā)生在50歲以上的人群，平均發(fā)病年齡為70歲。女性患GCA的可能性比男性高2.5%，GCA是北歐血統(tǒng)人群中較為常見的疾病。GCA的確切病因目前尚不清楚，可能與遺傳、環(huán)境、感染和自身免疫等多種因素相互作用有關(guān)。通過全基因組關(guān)聯(lián)研究(GWAS)發(fā)現(xiàn)HLA基因與GCA的發(fā)生和并發(fā)癥的增加相關(guān)，尤其是HLA BR1* 04等位基因。盡管GCA得名于多核巨細(xì)胞，但僅在一半顳動脈活檢中可見多核巨細(xì)胞，考慮與CD4輔助T細(xì)胞和巨噬細(xì)胞組成的肉芽腫性炎癥浸潤相關(guān)。
GCA臨床表現(xiàn)主要集中于顱部癥狀，特別是頭痛、顳動脈壓痛或腫脹，約有2/3的患者主訴為新發(fā)頭痛。糖皮質(zhì)激素(GC)一直是GCA的主要治療手段，但對于起始和維持劑量尚未達成共識。甲氨蝶嶺一直被用作GCA的輔助免疫抑制劑。托珠單抗是一種人源化單克隆抗體，可作為白介素-6受體拮抗劑；與GC治療和甲氨蝶嶺相比，用托珠單抗治療GCA可使ESR和CRP正常化，且不良事件較少。
參考資料 >
額頭“青筋暴露”有苦衷——巨細(xì)胞動脈炎.微信公眾平臺.2024-03-24
giant cell arteritis.ICD-10 Version:2019.2024-03-24
giant cell arteritis.ICD-11.2024-03-24