股骨頭壞死（Osteonecrosis of the femoral head，ONFH）為股骨頭血供中斷或受損，引起骨細(xì)胞及骨髓成分死亡及隨后的修復(fù)，繼而導(dǎo)致股骨頭結(jié)構(gòu)改變，股骨頭塌陷，引起病人關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)功能障礙的疾病，是骨科領(lǐng)域常見(jiàn)的難治性疾病之一。
股骨頭壞死根據(jù)壞死灶占據(jù)的股骨頭部位可分為五種類(lèi)型：M型（內(nèi)側(cè)型）、C型（中央型）、L1型（次外側(cè)型）、L2型（極外側(cè)型）和L3型（全股骨頭型）。不同類(lèi)型的股骨頭壞死癥狀和嚴(yán)重程度各不相同。
在中國(guó)，非創(chuàng)傷性股骨頭壞死患者累積已達(dá)812萬(wàn)，男性患病率（1.02%）顯著高于女性（0.51%），北方居民患病率（0.85%）高于南方居民（0.61%），城鎮(zhèn)居民高于農(nóng)村居民，糖皮質(zhì)激素、酒精、高血脂、肥胖、高危職業(yè)（潛水員）、吸煙、糖尿病等均為非創(chuàng)傷性骨壞死的風(fēng)險(xiǎn)因素。
1925年Haenisch首次報(bào)告此病。
股骨頭壞死是一種骨骼疾病，常見(jiàn)于中年男性，與長(zhǎng)期大量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、長(zhǎng)期大量飲酒、高凝低纖溶傾向和自體免疫性病、有減壓艙工作史等因素密切相關(guān)。根據(jù)部、臀部或腹股溝區(qū)疼痛的典型臨床癥狀和MRI檢查可確診。治療包括手術(shù)治療、非手術(shù)治療和康復(fù)等手段，相關(guān)藥物包括低分子肝素等。
分型
選用MRI冠狀面T1WI或CT掃描冠狀面重建圖像，選擇正中層面，確定壞死部位。依圓韌帶前緣及后緣劃線(xiàn)將此平面分成三柱：內(nèi)側(cè)柱，占30%；中央柱，占40%；外側(cè)柱，占30%。依壞死灶占據(jù)三柱情況進(jìn)行分型：M型、C型、L型。
M型
壞死灶占據(jù)內(nèi)側(cè)柱，這是最常見(jiàn)的類(lèi)型。患者可能出現(xiàn)內(nèi)側(cè)膝痛、髖部疼痛和行走障礙等癥狀。
C型
壞死灶占據(jù)中央柱、內(nèi)側(cè)柱，這種類(lèi)型較為少見(jiàn)，但癥狀較嚴(yán)重，患者可出現(xiàn)嚴(yán)重的髖部疼痛和行走障礙等癥狀。
L型
壞死灶占據(jù)全部三柱。依壞死灶占據(jù)外側(cè)柱狀態(tài)，外側(cè)型又分為三種亞型：L1型、L2型、L3型。
L1型
壞死灶占據(jù)部分外側(cè)柱，尚有部分外側(cè)柱存留。這種類(lèi)型的癥狀較輕，患者可能出現(xiàn)輕微的髖部疼痛和行走不適等癥狀。
L2型
壞死灶占據(jù)全部外側(cè)柱，部分占據(jù)中央柱，內(nèi)側(cè)柱未受累。這種類(lèi)型的癥狀較輕，患者可能出現(xiàn)輕微的髖部疼痛和行走不適等癥狀。
L3型
壞死灶占據(jù)整個(gè)股骨頭，這是最嚴(yán)重的類(lèi)型。患者可能出現(xiàn)明顯的髖部疼痛、行走困難和活動(dòng)受限等嚴(yán)重癥狀。
病因
發(fā)病因素
股骨頭壞死的病因較多，總體上可分為創(chuàng)傷性因素和非創(chuàng)傷性因素。
創(chuàng)傷性因素
為股骨頭壞死的常見(jiàn)原因股骨頸骨折、髖關(guān)節(jié)外傷性脫位及股骨頭骨折等髖部外傷均可引起股骨頭壞死。
非創(chuàng)傷性因素
發(fā)病機(jī)制
關(guān)于股骨頭壞死的發(fā)病機(jī)制，仍存在爭(zhēng)議。大多數(shù)專(zhuān)家認(rèn)為該病是由遺傳易感性、代謝因素和影響血供的局部因素在（如血管損傷、骨內(nèi)壓升高和機(jī)械應(yīng)力）聯(lián)合作用導(dǎo)致。股骨頭缺血性壞死屬于缺血性骨壞死，骨組織局部缺血改變，使得骨組織失去血液循環(huán)或其血液循環(huán)發(fā)生障礙導(dǎo)致骨系統(tǒng)的細(xì)胞死亡和骨組織結(jié)構(gòu)的破壞，實(shí)際上是由于故缺血造成的骨梗死。股骨頸骨折或髖關(guān)節(jié)脫位后損傷股骨頭滋養(yǎng)動(dòng)脈，或因手術(shù)所致的血管損傷，都與股骨頭、頸的預(yù)后有非常密切的關(guān)系。
流行病學(xué)
非創(chuàng)傷性股骨頭壞死多見(jiàn)于中年男性，雙側(cè)受累者占50%-80%。
國(guó)際流行病學(xué)
美國(guó)每年有1.5~2.0萬(wàn)例的FHN患者，其中以25~55歲的患者為主。
中國(guó)流行病學(xué)
中國(guó)首次大規(guī)模非創(chuàng)傷性骨壞死流行病學(xué)調(diào)查顯示，非創(chuàng)傷性股骨頭壞死患者的累計(jì)人數(shù)達(dá)到812萬(wàn)。其中，男性患病率為1.02%，高于女性的0.51%，北部居民的患病率為0.85%，高于南部居民的0.61%，城市居民的患病率高于農(nóng)村居民。患者的總體年齡為（46.45±13.8）歲，其中男性（45.44±12.83）歲，女性（48.84±15.5）歲。
病理學(xué)
非創(chuàng)傷性股骨頭壞死
病理形態(tài)學(xué)上分為血運(yùn)變化早期、中期及晚期。
創(chuàng)傷性股骨頭壞死
創(chuàng)傷性股骨頭壞死在創(chuàng)傷初期就出現(xiàn)動(dòng)、靜脈血運(yùn)受阻或中斷，在病理表現(xiàn)上進(jìn)入缺血狀態(tài)，逐漸出現(xiàn)血運(yùn)變化中期相似的組織學(xué)改變，并可發(fā)展到血運(yùn)變化晚期。
臨床表現(xiàn)
癥狀體征
非創(chuàng)傷性股骨頭壞死多見(jiàn)于中年男性，雙側(cè)受累者占50%~80%。
分期
股骨頭壞死的中國(guó)分期
股骨頭壞死可分為I期（臨床前期，無(wú)塌陷）、II期（早期，無(wú)塌陷）、III期（中期，塌陷前期）、IV期（中晚期，塌陷期）、V期（晚期，骨關(guān)節(jié)炎）。
中國(guó)于2015年制定了股骨頭壞死中國(guó)分期，下表將中國(guó)分型和各分期病理變化引入中國(guó)分期。
ARCO分期
ARCO分期是國(guó)際骨微循環(huán)研究協(xié)會(huì)（ARCO委員會(huì)）在1991年綜合Ficat分期、Steinberg分期和日本骨壞死研究會(huì)分期后制定的分期系統(tǒng)，下表為2019年ARCO分期系統(tǒng)升級(jí)版。
檢查診斷
檢查項(xiàng)目
診斷原則
滿(mǎn)足以下兩條即可確診為股骨頭壞死：
鑒別診斷
中、晚期髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎
當(dāng)關(guān)節(jié)間隙變窄并出現(xiàn)軟骨下囊性變時(shí)與股骨頭壞死不易鑒別。但股骨頭壞死的CT表現(xiàn)為硬化并有囊性變，且囊性變多遠(yuǎn)離軟骨下骨；關(guān)節(jié)炎的囊性變多位于負(fù)重區(qū)軟骨下骨對(duì)應(yīng)區(qū)域，MRI改變以T1WI低信號(hào)為主。此外，骨關(guān)節(jié)炎股骨頭的輪廓變形不嚴(yán)重，以間隙狹窄為主；而骨壞死股骨頭塌陷變形嚴(yán)重，其次是間隙狹窄，可據(jù)此鑒別。
髖臼發(fā)育不良繼發(fā)骨關(guān)節(jié)炎
X線(xiàn)表現(xiàn)為髖臼對(duì)股骨頭包裹不全、髖臼線(xiàn)在股骨頭外上部、關(guān)節(jié)間隙變窄或消失、骨硬化及囊變，髖臼對(duì)應(yīng)區(qū)出現(xiàn)類(lèi)似改變，容易鑒別。
強(qiáng)直性脊柱炎累及髖關(guān)節(jié)
常見(jiàn)于青少年男性，多為雙側(cè)髂關(guān)節(jié)受累，血清檢測(cè)HLA-B27陽(yáng)性，X線(xiàn)表現(xiàn)為股骨頭保持圓形而關(guān)節(jié)間隙變窄、消失甚至融合，容易鑒別。部分患者長(zhǎng)期應(yīng)用皮質(zhì)類(lèi)固醇類(lèi)藥物可并發(fā)股骨頭壞死，股骨頭可出現(xiàn)塌陷但往往不嚴(yán)重。
暫時(shí)性骨質(zhì)疏松癥或骨髓水腫綜合征
中青年發(fā)病，屬暫時(shí)性疼痛性骨髓水腫。X線(xiàn)片表現(xiàn)為股骨頭頸甚至轉(zhuǎn)子部骨量減少；MRI主要表現(xiàn)為股骨頭和頸部T1WI均勻低信號(hào)、T2WI高信號(hào)，范圍可至股骨頸及轉(zhuǎn)子部，無(wú)帶狀低信號(hào)；病灶可在3~12個(gè)月內(nèi)消散。
股骨頭內(nèi)軟骨母細(xì)胞瘤
MRI表現(xiàn)為T(mén)2WI片狀高信號(hào)，CT掃描呈不規(guī)則的溶骨破壞。
軟骨下骨不全骨折
多見(jiàn)于60歲以上患者，無(wú)明顯外傷史，或長(zhǎng)期從事劇烈運(yùn)動(dòng)的中青年，如運(yùn)動(dòng)員、軍人等。表現(xiàn)為突然發(fā)作的髖部疼痛，不能行走，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。X線(xiàn)片示股骨頭外上部稍變扁；MRI表現(xiàn)為T(mén)1WI及T2WI軟骨下低信號(hào)線(xiàn)及周?chē)?a href="/hebeideji/7165871188759537322.html">骨髓水腫，T2抑脂像出現(xiàn)片狀高信號(hào)。
色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎
髖關(guān)節(jié)色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎不常見(jiàn)，多累及青壯年，輕中度疼痛伴跛行、早中期關(guān)節(jié)活動(dòng)輕度受限為特征。CT及X線(xiàn)片表現(xiàn)為股骨頭頸或髖臼皮質(zhì)骨侵蝕，關(guān)節(jié)間隙輕中度變窄；MRI表現(xiàn)為廣泛的滑膜肥厚，低或中度信號(hào)均勻分布。
滑膜疝
滑膜疝為滑膜組織增生侵入股骨頸皮質(zhì)的良性病變，多由髖關(guān)節(jié)撞擊綜合征所致，通常無(wú)臨床癥狀。MRI表現(xiàn)為股骨頸上部皮質(zhì)T1WI低信號(hào)、T2WI高信號(hào)的小圓形病灶。
骨梗死
發(fā)生在干端或長(zhǎng)骨骨干的骨壞死，不同時(shí)期MRI影像表現(xiàn)不同。
髖關(guān)節(jié)撞擊綜合征
股骨髖臼撞擊癥分為夾鉗型、凸輪型及混合型。蛙式位或髖關(guān)節(jié)側(cè)位X線(xiàn)檢查可見(jiàn)股骨頭頸部明顯有骨贅形成，α角增大。MR檢查T(mén)1WI股骨頭頸部呈片狀低信號(hào)，T2WI股骨頭頸部大片狀骨髓水腫信號(hào)，股骨頭頸交界處充盈缺損，α角增大超過(guò)55°。CT檢查可見(jiàn)股骨頭頸部明顯增生，斜矢狀位片α角增大，股骨頭無(wú)明顯囊性改變，無(wú)骨破壞。三維CT重建往往更能清楚地顯示股骨頭頸部的解剖異常或骨贅增生。
治療
非手術(shù)治療
手術(shù)治療
股骨頭壞死進(jìn)展較快，非手術(shù)治療效果不佳，多數(shù)患者需要手術(shù)治療。手術(shù)方式包括保留患者自身股骨頭為主的修復(fù)重建術(shù)和人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)兩大類(lèi)。保留股骨頭的手術(shù)包括髓芯減壓術(shù)、截骨術(shù)、帶或不帶血運(yùn)的骨移植術(shù)等，適用于股骨頭壞死早期或中期，且壞死體積在15%以上者。如果方法有效，可避免或推遲人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。
康復(fù)
股骨頭壞死的康復(fù)治療應(yīng)該是一個(gè)綜合性的過(guò)程，需要結(jié)合手術(shù)治療和非手術(shù)治療，以及患者的綜合耐受力、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌肉張力等情況，制定個(gè)體化的康復(fù)鍛煉計(jì)劃。康復(fù)治療旨在促進(jìn)股骨頭壞死區(qū)域的再生與修復(fù)，改善髖、膝關(guān)節(jié)功能、緩解肌肉痙攣、減輕疼痛，達(dá)到延緩股骨頭壞死進(jìn)程、避免早期手術(shù)的治療目的，是早中期股骨頭壞死必不可少的輔助治療手段。
具體的康復(fù)計(jì)劃應(yīng)該遵循早期、適度、循序的原則，以改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度、減少疼痛、延長(zhǎng)關(guān)節(jié)使用時(shí)間為目標(biāo)。其中包括以下幾個(gè)方面：
預(yù)防
股骨頭壞死是一種常見(jiàn)的骨科疾病，具有隱匿性強(qiáng)、進(jìn)展迅速、致殘率高等特點(diǎn)，因此預(yù)防股骨頭壞死是非常重要的。以下是一些預(yù)防股骨頭壞死的方法和建議：
健康宣教
對(duì)高危患者進(jìn)行完整、詳盡的健康宣教，使患者充分了解股骨頭壞死的病因及相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素，指導(dǎo)下一步治療方案。
康復(fù)鍛煉
指導(dǎo)股骨頭壞死高危患者進(jìn)行正確的功能鍛煉，避免因進(jìn)行錯(cuò)誤的康復(fù)而產(chǎn)生不良后果。
保護(hù)性負(fù)重
避免進(jìn)行具有撞擊、沖擊性等負(fù)荷活動(dòng)。建議使用拐杖部分負(fù)重以減輕疼痛，不建議使用輪椅完全不負(fù)重。
避免髖部損傷
在進(jìn)行劇烈體育運(yùn)動(dòng)之前，充分做好髖部的準(zhǔn)備活動(dòng)。避免髖部扭、挫傷，搬、取重物時(shí)，做好準(zhǔn)備姿勢(shì)。避免外傷導(dǎo)致的髖部骨折，老年人應(yīng)注意改善骨質(zhì)疏松等基礎(chǔ)疾病。若出現(xiàn)髖部相關(guān)癥狀，患者應(yīng)及時(shí)診治，進(jìn)行必要的放射學(xué)檢查，在疾病未愈情況下，避免過(guò)多負(fù)重行走。
藥物預(yù)防
對(duì)高危患者可聯(lián)合使用抗凝劑、促纖維蛋白溶解藥、血管擴(kuò)張劑和降脂藥物。也可聯(lián)合使用抑制破骨細(xì)胞形成藥物及促成骨細(xì)胞藥物。上述藥物可以單獨(dú)使用，也可以與保髖手術(shù)結(jié)合使用。
病因預(yù)防
創(chuàng)傷性股骨頭壞死預(yù)防
出現(xiàn)髖部周?chē)?a href="/hebeideji/2162932143988343933.html">骨折，需進(jìn)行內(nèi)固定時(shí)，應(yīng)充分考慮患者的綜合情況，包括年齡，基礎(chǔ)疾病等。DSA或CTA結(jié)合X線(xiàn)成像可用于評(píng)估股骨頭的血供情況，對(duì)于股骨頭壞死的早期診斷及預(yù)防具有重要臨床價(jià)值。當(dāng)明確股骨頭負(fù)重區(qū)域血供不足或被破壞時(shí)，可在支撐區(qū)進(jìn)行血管探查和吻合，移植帶血管蒂的骨瓣，在內(nèi)固定時(shí)可視化保護(hù)周?chē)苊鈸p傷動(dòng)、靜脈，并進(jìn)行早期干預(yù)，預(yù)防FHN的發(fā)生。術(shù)后定期隨訪(fǎng)，適當(dāng)口服促進(jìn)血運(yùn)的中藥和鈣劑，預(yù)防股骨頭缺血性壞死的發(fā)生。
類(lèi)固醇誘導(dǎo)的股骨頭壞死預(yù)防
非必要應(yīng)盡量不用或少用激素類(lèi)藥物。必須應(yīng)用激素類(lèi)藥物的患者，應(yīng)嚴(yán)格控制用藥劑量和療程，盡量避免突然停藥或減量導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)功能不全。同時(shí)，應(yīng)積極進(jìn)行常規(guī)檢查，如骨密度檢查和肝功能檢查等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理潛在的并發(fā)癥，預(yù)防股骨頭壞死的發(fā)生。
乙醇誘導(dǎo)的股骨頭壞死預(yù)防
避免形成長(zhǎng)期大量飲酒的習(xí)慣，脫離可能接觸致病因素的環(huán)境，清除乙醇的化學(xué)毒性，防止組織吸收。非創(chuàng)傷性FHN與乙醇有著顯著劑量增加依賴(lài)性，每周攝入320g乙醇后發(fā)生非創(chuàng)傷性FHN的風(fēng)險(xiǎn)增加179倍。此外，血管擴(kuò)張藥物和抗凝藥物的使用可在一定程度上預(yù)防骨壞死的發(fā)生。
其他類(lèi)型股骨頭壞死的預(yù)防
對(duì)于有骨壞死高危因素的人群，如類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，減壓病等，去除骨壞死的病因可以有效預(yù)防股骨頭壞死的發(fā)生。
合理飲食
增加鈣的攝入量，多食用各類(lèi)新鮮蔬菜和水果，多曬太陽(yáng)，避免過(guò)度負(fù)重，適度的體育鍛煉等。
預(yù)后
股骨頭壞死預(yù)后有以下四種病變結(jié)果：
股骨頭壞死如果能早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷，積極系統(tǒng)治療是可以治愈的（第1種結(jié)果）；中期的股骨頭壞死通過(guò)科學(xué)正規(guī)的治療也可以達(dá)到臨床治愈，即疼痛減輕或消失，病情得到控制，關(guān)節(jié)功能基本得以保留（第2種結(jié)果）；但對(duì)于部分人股骨頭壞死中晚期，股骨頭發(fā)生了塌陷，其恢復(fù)原球面是不可能的，關(guān)節(jié)功能得以部分保留，休息時(shí)無(wú)明顯疼痛，受力活動(dòng)后可出現(xiàn)疼痛（第3種結(jié)果）；晚期股骨頭壞死病人，塌陷嚴(yán)重，修復(fù)不佳，未按系統(tǒng)治療，未合理拄拐，預(yù)后就較差（第4種結(jié)果）
歷史
研究史
1925年Haenisch首次報(bào)告此病，1960年Dubois和Cozyn首次發(fā)現(xiàn)與紅斑狼瘡相關(guān)。此后Pietrogrande等相繼報(bào)道應(yīng)用皮質(zhì)類(lèi)固醇激素治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡可導(dǎo)致股骨頭壞死。1961年Nilsson首次提出纖溶酶原激活劑抑制因子介導(dǎo)的低纖溶與骨壞死之間的關(guān)系。1962年Massias等提出酒精濫用是股骨頭壞死的危險(xiǎn)因素。1965年Jones等報(bào)告腎移植術(shù)后應(yīng)用皮質(zhì)類(lèi)固醇激素造成股骨頭壞死。
治療史
1964年Arlet和Ficat對(duì)一組髖關(guān)節(jié)疼痛而X線(xiàn)正常的患者進(jìn)行股骨頭減壓同時(shí)進(jìn)行組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)所有標(biāo)本均有骨壞死的表現(xiàn)減壓后大部分患者疼痛癥狀緩解。Phemister，Boettcher，Bonfiglio等作者早年報(bào)告股骨頭減壓后應(yīng)用植骨的方法充填骨缺損區(qū)植骨可取自體的髂骨、腓骨和脛骨。Ganz等首次采用股骨頸開(kāi)窗植入自體松質(zhì)骨結(jié)合截骨。Eisenschenk等應(yīng)用帶旋髂深血管的髂骨瓣移植治療股骨頭壞死。Charnley等提出全髖關(guān)節(jié)置換治療股骨頭壞死的概念。
參考資料 >
ICD-11編碼工具 .WHO.2023-08-28