視網(wǎng)膜中央動脈阻塞(Central Retinal Artery Occlusion，CRAO)，又稱為眼卒中，是視網(wǎng)膜中央動脈的主干或分支及視網(wǎng)膜睫狀動脈因阻塞或血管壁痙攣性閉塞所引起的供血區(qū)急性缺血和機能障礙的總稱。
視網(wǎng)膜中央動脈阻塞是導(dǎo)致突然失明的急癥之一，由動脈痙攣、栓子栓塞、動脈內(nèi)膜炎或動脈粥樣硬化等引起，多發(fā)于老年人，多伴有高血壓、動脈硬化、糖尿病等全身病，可導(dǎo)致嚴(yán)重的視力喪失，是心血管疾病進展的先兆。根據(jù)病因、發(fā)病機制、臨床特征和治療原則的不同，視網(wǎng)膜中央動脈阻塞可分為非動脈炎性視網(wǎng)膜中央動脈阻塞、動脈炎性視網(wǎng)膜中央動脈阻塞、短暫性視網(wǎng)膜中央動脈阻塞和累及睫狀視網(wǎng)膜動脈的非動脈炎性視網(wǎng)膜中央動脈阻塞。
視網(wǎng)膜中央動脈阻塞在80歲以上的人群中，其發(fā)病率上升至10.1/100000，且男性發(fā)病率略高于女性。CRAO按照急性卒中治療，建議立即送往有卒中中心的急診科。阻塞發(fā)生后90分鐘至120分鐘進行眼部按摩、前房穿刺、降低眼壓、等治療，癥狀可改善。
命名
視網(wǎng)膜中央動脈阻塞在中醫(yī)稱其為暴盲，又名落氣眼。視網(wǎng)膜中央動脈是頸內(nèi)動脈的分支，屬于終末動脈，除了視網(wǎng)膜睫狀動脈以外，它是供給視網(wǎng)膜內(nèi)層營養(yǎng)的唯一血管，一旦發(fā)生阻塞，血流中斷即稱為視網(wǎng)膜中央動脈阻塞，被供應(yīng)區(qū)的視網(wǎng)膜立即缺氧、壞死、變性。2小時以后，即使恢復(fù)了血供，視力也會遭受嚴(yán)重破壞，很難恢復(fù)。
分型
根據(jù)病因、發(fā)病機制、臨床特征和治療原則的不同，視網(wǎng)膜中央動脈阻塞可分為非動脈炎性視網(wǎng)膜中央動脈阻塞、動脈炎性視網(wǎng)膜中央動脈阻塞、短暫性視網(wǎng)膜中央動脈阻塞和累及睫狀視網(wǎng)膜動脈的非動脈炎性視網(wǎng)膜中央動脈阻塞。
病因
流行病學(xué)
視網(wǎng)膜中央動脈阻塞的發(fā)病率存在一定的地域差異，在美國其發(fā)病率為1.9/100000，韓國為1.8/100000，而在日本達到了2.5/100000。但在80歲以上的人群中，其發(fā)病率上升至10.1/100000，且男性發(fā)病率略高于女性。
病理生理學(xué)
視網(wǎng)膜中央動脈阻塞的持續(xù)時間是決定視網(wǎng)膜損傷程度和最終視力的最重要因素。在動脈粥樣硬化和高血壓的老年獼猴中，視網(wǎng)膜中央動脈阻塞發(fā)生時間＜97min時，未觀察到視神經(jīng)或視網(wǎng)膜損傷；但在阻塞發(fā)生240min后，出現(xiàn)嚴(yán)重且不可逆的視神經(jīng)或視網(wǎng)膜損傷。在沒有血管炎癥的情況下，有幾種機制可導(dǎo)致視網(wǎng)膜血供的急性中斷。95%視網(wǎng)膜中央動脈阻塞是由血栓栓塞疾病引起，最常見的是由同側(cè)頸內(nèi)動脈、主動脈弓或心臟疾病的遠(yuǎn)程栓塞導(dǎo)致視網(wǎng)膜中央動脈或分支動脈阻塞。此外，5%視網(wǎng)膜中央動脈阻塞是以動脈炎性視網(wǎng)膜中央動脈阻塞的形式出現(xiàn)；而巨細(xì)胞動脈炎（GCA）是導(dǎo)致動脈炎性視網(wǎng)膜中央動脈阻塞的最常見病因，它會影響到頸動脈遠(yuǎn)端分支在內(nèi)的中、大顱外動脈，導(dǎo)致閉塞性內(nèi)膜增生。GCA所致視網(wǎng)膜中央動脈阻塞患者的眼部可同時伴有前部缺血性視神經(jīng)病變和睫狀動脈血管阻塞引起的脈絡(luò)膜缺血。在GCA中，睫狀后動脈炎性閉塞可能導(dǎo)致睫狀體視網(wǎng)膜動脈血流中斷，表現(xiàn)為GCA相關(guān)的睫狀體視網(wǎng)膜動脈閉塞。
臨床表現(xiàn)
癥狀
單側(cè)發(fā)病，無痛，數(shù)秒內(nèi)急性視力喪失（94%患眼可降至指數(shù)至光感），可有一過性視力喪失史（一過性黑矇）。
體征
主要體征：視網(wǎng)膜后極部表面混濁或變白，黃斑中心出現(xiàn)車?yán)遄?/a>紅點（可能很輕微）。
其他體征：顯著的相對性傳入性瞳孔障礙。視網(wǎng)膜小動脈狹窄，小動脈內(nèi)血流呈念珠狀或節(jié)段狀。偶爾可見視網(wǎng)膜動脈栓子或使黃斑中心凹免于受累的睫網(wǎng)動脈。如果視力為光感或更差，高度懷疑眼動脈阻塞。
檢查診斷
檢查
診斷
CRAO典型的臨床表現(xiàn)是獨眼突然的、無痛性急劇視敏度和周邊視力喪失，且伴有同側(cè)相對傳入性瞳孔障礙（+）。眼底檢查的典型表現(xiàn)為后極部視網(wǎng)膜灰白、水腫、黃斑相對呈紅色（即“車?yán)遄?/a>紅點”）和視網(wǎng)膜動脈中的緩慢節(jié)段性血流減少，但視盤通常正常。在CRAO患者中，10%的視網(wǎng)膜動脈分支可見栓子，但因大部分病變發(fā)生在眼球后而使視網(wǎng)膜中央動脈栓子很少見。此外，廣角眼底鏡檢查或無散瞳眼底照相檢查是必須的，可用于CRAO的確診及其他可導(dǎo)致急性無痛性視力喪失疾病（如玻璃體積血和脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜出血、視網(wǎng)膜脫離和急性視神經(jīng)病變）的排除。在阻塞發(fā)生的早期，眼底可能表現(xiàn)為相對正常的灌注，但若存在突發(fā)的無痛性視力喪失、同側(cè)相對傳入性瞳孔障礙（+）、視網(wǎng)膜和視神經(jīng)病史，這將強烈預(yù)示著CRAO的發(fā)生。在臨床表現(xiàn)不典型或診斷不明確時，采用光學(xué)相干斷層掃描（OCT）、光學(xué)相干斷層掃描血管成像（OCTA）及熒光素眼底血管造影（FFA）等成像技術(shù)可用于輔助診斷。OCTA可在緊急情況下快速檢測視網(wǎng)膜水腫；而FFA可顯示視網(wǎng)膜動脈灌注的延遲或缺失以及視網(wǎng)膜動脈分支的阻塞，但由于它耗時較長，通常在確診中不被采用。
鑒別診斷
急性眼動脈阻塞：通常無車?yán)遄?/a>紅斑，全視網(wǎng)膜蒼白。高度懷疑巨細(xì)胞性血管炎（GCA）。
視網(wǎng)膜震蕩：視網(wǎng)膜光感受器外節(jié)和視網(wǎng)膜色素上皮的細(xì)胞內(nèi)水腫和碎片導(dǎo)致視網(wǎng)膜蒼白。鈍挫傷后出現(xiàn)，自行緩解。可導(dǎo)致永久性視網(wǎng)膜損傷。如病變累及后極部，可有類似櫻桃紅斑的表現(xiàn)（又名Berlin水腫）。
其他導(dǎo)致櫻桃紅斑的原因：家族黑矇性癡呆（Tay-Sachs病）、神經(jīng)鞘磷脂沉積病（Niemann-Pick病A型）等。幼年即發(fā)病，常伴有嚴(yán)重的全身表現(xiàn)。眼部病變通常為雙側(cè)。
治療
CRAO急性期的治療
CRAO患者的急診分診與快速評估
CRAO的快速確診和治療體系正在研發(fā)中。使用現(xiàn)有的卒中評估體系可對出血風(fēng)險因素進行快速和反復(fù)的評估。但在CRAO中應(yīng)用時，需額外增加兩個檢查：（1）眼底鏡檢查以確診和排除其他病因，如玻璃體積血或視網(wǎng)膜出血；（2）動脈炎篩查。動脈炎性CRAO患者溶栓治療的療效尚不明確，但早期篩查和即時類固醇治療有助于保護對側(cè)眼視力。CRAO有效治療的時間窗較窄，且發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的概率高。因此，CRAO患者在社區(qū)診所、眼科驗光中心或神經(jīng)科被確診時，應(yīng)立即分診至急診科就診，而不應(yīng)轉(zhuǎn)到門診行進一步評估或其他治療。在急診科，CRAO的溶栓治療順序如下：立即進行眼科檢查，同時進行神經(jīng)結(jié)構(gòu)功能的評估和腦部計算機斷層掃描。當(dāng)高度懷疑有凝血障礙時，應(yīng)進行血小板計數(shù)和凝血檢查，而對于高度懷疑有GCA的患者，應(yīng)在決定使用組織纖溶酶原激活劑(tPA)前進行血沉率和C反應(yīng)蛋白檢測。在進行了以上診療過程且確診為CRAO急性期的患者，應(yīng)立即住院治療和完善進一步檢查。
靜脈注射tPA
靜脈注射tPA是一種循證治療急性缺血性卒中的方法。對于在4.5h內(nèi)就診且無顱內(nèi)出血或全身性出血的患者，靜脈注射tPA可以改善遠(yuǎn)期預(yù)后。自20世紀(jì)60年代以來，靜脈溶栓藥物被經(jīng)驗性地用于治療CRAO，且美國5.8%CRAO患者服用tPA。最常用藥物為阿替普酶（0.9mg·kg-1，前1min給藥10%，剩余藥物緩慢靜注59min）。此外，應(yīng)用tPA治療CRAO出現(xiàn)有癥狀的顱內(nèi)出血的風(fēng)險低。根據(jù)臨床觀察的數(shù)據(jù)，在缺乏其他有效治療手段的情況下，超過一半的神經(jīng)學(xué)專家應(yīng)用靜脈注射tPA的方法治療急性CRAO。但是，至今沒有足夠的靜脈注射tPA治療CRAO的隨機臨床試驗。
動脈內(nèi)注射tPA
通過超選擇性微導(dǎo)管置管技術(shù)將tPA直接注入眼動脈內(nèi)，進行眼動脈內(nèi)溶栓，在理論上對血栓溶栓治療具有良好效果，且能夠降低顱內(nèi)血栓發(fā)生率和全身出血的風(fēng)險。因tPA進入體循環(huán)的量很少，因此可考慮在全身性靜脈溶栓禁忌證（如近期手術(shù)、消化道出血或凝血功能障礙）的患者中使用。雖然全身并發(fā)癥的發(fā)生減少，但伴隨著動脈剝離、導(dǎo)管引起的血管痙攣和眼循環(huán)中粥樣斑塊移位的風(fēng)險增加，可能導(dǎo)致遠(yuǎn)端的出血栓塞。考慮到有關(guān)血管的管徑（眼動脈直徑為1.3mm，視網(wǎng)膜中央動脈末端直徑為160μm），現(xiàn)有技術(shù)無法達到機械取栓的目的。超選擇性微導(dǎo)管置管技術(shù)主要是在動脈口放置一個小的微導(dǎo)管（0.6mm）。盡管眼動脈遠(yuǎn)端微導(dǎo)管置管術(shù)是可行的，但會增加動脈夾層和血栓栓塞事件的發(fā)生風(fēng)險，因此并不推薦。眼動脈近端微導(dǎo)管置管技術(shù)被廣泛應(yīng)用于視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤的動脈內(nèi)化療；但在大多數(shù)廣泛存在動脈粥樣硬化的非動脈炎性CRAO患者中會增加其操作難度。動脈內(nèi)注射tPA仍是一種未經(jīng)證實的治療方法，因此僅在與CRAO相關(guān)的視覺損傷患者中應(yīng)用。
保守治療
幾種常規(guī)的保守治療方法已被用于視力的恢復(fù)治療，包括前房穿刺術(shù)、眼部按摩、局部應(yīng)用降眼壓藥物、舌下含服硝酸異山梨酯、全身應(yīng)用β-阻滯劑和高壓氧治療（吸入95%O2和5%CO2的混合物）。大多數(shù)保守治療旨在調(diào)節(jié)眼壓或擴張視網(wǎng)膜血管系統(tǒng)的血管以清除栓塞物，并使栓子向外周遷移。但通常情況下會采用多種療法的聯(lián)合應(yīng)用，這促使難以區(qū)分各自的療效。大多數(shù)探討這些治療方法的研究都是小型的、回顧性的、不受控制的，并且受到選擇和報道偏倚的限制。己酮可可堿和等體積血液稀釋降低紅細(xì)胞黏度的方法，現(xiàn)有文獻尚缺乏有效性和危害性的證據(jù)，而不被CRAO的專業(yè)指南認(rèn)可。作為一種補救措施，高壓氧治療是一種挽救急性CRAO患者視網(wǎng)膜組織損傷的方法，雖然不能促進血液再灌注，但對CRAO患者的治療是有益的。然而，CRAO保守治療缺乏有效的研究證據(jù)，且現(xiàn)有研究表明，眼部按摩、前房穿刺術(shù)和血液稀釋在CRAO治療中可能是有害的。
二級預(yù)防
CRAO患者需進行定期隨訪，以優(yōu)化殘存視力，進行視力評估，監(jiān)測有無新生血管等相關(guān)并發(fā)癥，并保護對側(cè)眼。高血壓、血脂異常、糖尿病、肥胖和阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的治療，以及戒煙、實行植物性飲食以及定期的體育鍛煉等均對CRAO后的二級預(yù)防至關(guān)重要，且應(yīng)遵循腦缺血性卒中專家指。對于那些無抗凝或手術(shù)適應(yīng)證的患者，應(yīng)進行抗血栓治療。同時，需進行病原學(xué)檢查，以發(fā)現(xiàn)需要及時干預(yù)的并發(fā)癥。通過計算機斷層掃描/核磁共振血管造影或頸動脈超聲快速確定CRAO患者是否患有同側(cè)頸動脈高度狹窄，并將其作為癥狀性頸動脈狹窄進行治療，達到預(yù)防二次卒中的目的。治療方法包括外科血管重建或醫(yī)療管理（抗血小板治療、他汀類藥物、戒煙和其他生活方式干預(yù)措施），但取決于患者的手術(shù)風(fēng)險因素。由于CRAO患者中結(jié)構(gòu)性心臟病的發(fā)病率較高，因此可通過經(jīng)胸超聲心動圖檢查來確定是否存在心源性栓子。對于那些高度疑似的隱匿型冠狀動脈粥樣硬化性心臟病而不伴其他基礎(chǔ)疾病的患者可行經(jīng)食管超聲心動圖檢查。伴有房顫的CRAO患者的理想篩查方案尚未確定，但對于沒有其他明確病因的CRAO患者，可進行一段時間的動態(tài)心律監(jiān)測。當(dāng)檢測到房顫或其他心源性栓塞時，應(yīng)根據(jù)卒中二級預(yù)防指南開始進行口服抗凝藥治療。
預(yù)后
視網(wǎng)膜中央動脈阻塞的預(yù)后取決于阻塞的部位、程度以及持續(xù)時間，一般預(yù)后較差，少數(shù)病例在發(fā)病后1小時內(nèi)若動脈阻塞得到緩解視力可以恢復(fù)，但超過4小時則很難恢復(fù)。
預(yù)防
要注意飲食結(jié)構(gòu)，宜多食用植物油，多食蔬菜、水果及清淡之品，不要攝入過多脂肪及油膩厚味之品，以防高脂血癥、高血壓、動脈硬化。
要參加適度的體育鍛煉，如慢跑、散步、打太極拳，經(jīng)常到戶外活動，不要久蹲、久坐、久臥，以防血流滯緩而易發(fā)血管阻塞。
避免情志刺激，保持樂觀情緒，防止因情緒激動，精神創(chuàng)傷而致血管突發(fā)痙攣，引起視網(wǎng)膜中央動脈阻塞。
中老年人對一過性黑蒙，要引起高度警惕，突然出現(xiàn)視物缺損或視力減退，甚至只有光感，瞳孔散大癥狀時，必須立即到醫(yī)院就診，治療越早，效果越好。由于視網(wǎng)膜組織對氧極其敏感，當(dāng)視網(wǎng)膜中央動脈完全阻塞時，視網(wǎng)膜組織約半小時內(nèi)即可發(fā)生壞死。因此，不可掉以輕心，延誤治療時機，必須采取緊急措施，全力搶救，使患者在視網(wǎng)膜缺血壞死之前，恢復(fù)血液循環(huán)，以挽救視力，否則將造成永久性的失明。
眼部手術(shù)中和術(shù)后注意控制眼壓，及時發(fā)現(xiàn)及時處理。
歷史
中醫(yī)的認(rèn)識
中醫(yī)稱其為暴盲，又名落氣眼。暴盲病名首見于《證治準(zhǔn)繩·雜病·七竅門》,曰：“暴盲，平日素?zé)o他病，外不傷輪廓，內(nèi)不損瞳神，倏然盲而不見也。”《抄本眼科》曰：“不害疾，忽然眼目黑暗，不能視見，白日如夜。”并指出其病機為“元氣下陷，陰氣上升”所致。發(fā)病機理為忿怒暴悖，氣機逆亂，氣血上壅，脈絡(luò)阻；或嗜食肥甘，或恣酒好辣，痰熱內(nèi)生，血脈閉塞；或肝腎不足，肝陽上亢，氣血并逆，瘀滯脈絡(luò)；或心氣虧虛，推動乏力，血行滯緩，血脈瘀塞。歸根結(jié)底是七情內(nèi)傷使臟腑功能紊亂，導(dǎo)致氣滯血瘀，脈道受阻，精氣不能上奉于目，目失所養(yǎng)而發(fā)病。
研究進展
視網(wǎng)膜中央動脈阻塞與缺血性腦卒中的潛在發(fā)病機制和治療方法具有相同之處。尚無被廣泛認(rèn)可的治療策略，且不同醫(yī)生對于該病的治療策略存在一定的差異。有關(guān)視網(wǎng)膜中央動脈阻塞靜脈注射tPA的研究結(jié)果受多個變量的限制，如治療時間窗太長或視力恢復(fù)結(jié)果的差異性。因此，有必要進行一項實用的、隨機的、安慰劑對照的雙盲臨床試驗，比較靜脈注射tPA與安慰劑治療早期視網(wǎng)膜中央動脈阻塞患者的療效，從而明確靜脈注射tPA是否為治療視網(wǎng)膜中央動脈阻塞患者的一個可行方案。傳統(tǒng)治療策略（包括前房穿刺術(shù)、眼部按摩和血液稀釋）對視力預(yù)期結(jié)果可能不利。新興的治療方法（包括早期的高壓氧和動脈內(nèi)注射tPA）提供了一定的希望，但仍需進一步的研究。與缺血性腦卒中處理方式相似，必須建立視網(wǎng)膜中央動脈阻塞的緊急識別、急診分診和管理的護理系統(tǒng)。同時，需要進一步的研究來評估視網(wǎng)膜中央動脈阻塞患者的遠(yuǎn)期生活質(zhì)量，且需要基于人群的研究來更精確地闡明視網(wǎng)膜中央動脈阻塞的現(xiàn)代流行病學(xué)。未來學(xué)的方向應(yīng)該是探索能夠反映視網(wǎng)膜組織活力的新的生物標(biāo)志物，實時監(jiān)測，以補充現(xiàn)有基于時間的溶栓治療方法，促使一些患者在錯過最佳時間窗后仍可選擇性地應(yīng)用tPA進行補救治療。但是，其他的治療策略仍需進一步研究，包括新溶栓藥物（如替萘普酶）的評估、高壓氧療法以及新型神經(jīng)保護劑在血管再通治療中的使用等。
參考資料 >
central retinal artery occlusion.ICD-10 Version:2019.2024-02-28
9B74.0 視網(wǎng)膜動脈阻塞.用于死因與疾病統(tǒng)計的ICD-11.2024-02-28
視網(wǎng)膜中央動脈阻塞典型眼底照片.山東省眼科醫(yī)院.2024-03-22