視網膜脫離（retinal detachment，RD）是指視網膜神經上皮與色素上皮分離的現象。按發病機制和原因可分為孔源性視網膜脫離（又稱原發性視網膜脫離）和非孔源性視網膜脫離（又稱繼發性視網膜脫離）兩大類，后者又可分為滲出性視網膜脫離、牽拉性視網膜脫離。
視網膜脫離的發生與視網膜周邊部的格子狀和囊樣變性、視網膜裂孔形成、玻璃體液化和牽拉、視網膜下腔滲出物積聚等密切相關。該病男性多于女性，多數為30歲以上成年人，10歲以下的兒童少見，60~70歲人群中患病率達到高峰，多數病例突然發病，有視力下降或眼前黑影遮擋，不少病例曾有飛蚊和閃光感等前驅癥狀。
視網膜脫離主要靠手術治療，分為兩大類手術方式：第一類是傳統的鞏膜環扎術或鞏膜外加壓術，或稱為外露手術，適用于一般的視網膜脫離。第二類手術方法，即玻璃體切割及視網膜復位聯合手術，這是一種精密程度和技術要求都很高的現代手術，需要特殊設備及術后的護理。術后患者應戒煙慎酒，少吃刺激性食物，保持大便通暢。手術前后應避免劇烈運動。截至2024年，視網膜脫離未累及黃斑且及時手術者，80%以上可獲0.4以上視力；累及黃斑者獲0.4以上視力者僅20%~40%，35%最終視力在0.1以下。當視網膜全脫離時間超過2年，視力很難提高，另外手術后黃斑前膜、黃斑水腫、黃斑出血、高眼壓等形成也是視力不恢復甚至下降的原因。
定義
視網膜是眼球壁的最內層，視網膜是由神經感覺層和色素上皮層組成。任何原因引起視網膜的神經上皮層與色素上皮層分離，就稱為視網膜脫離。視網膜脫離是一種嚴重的疾病，一旦發生，就像照相機里的底片脫落一樣，物體就不能在眼里形成物像，因而引起嚴重的視力減退。
視網膜脫離屬于中醫學“視衣脫離”范疇，因脫離的部位、范圍、程度與伴發癥狀之不同，中醫學將本病分別歸入“神光自現”“云霧移睛”“瞻視昏渺”“暴盲”中。《審視瑤函》認為“神光自現”是陰精虧損、清氣怫郁、玄府太傷、孤陽飛越而光欲散，內障之重者，主張補腎水、寧心神。
古代醫學記載視網膜脫離，如《審視瑤函》與《證治準繩·七竅門》中稱為“光自見”；《目經大成》稱為“電光夜照”，歷代眼科醫籍對本病的認識較為統一：“謂目外自見神光出現，每如電光閃掣，甚則如火焰霞明，時發時止……乃陰精虧損、清氣怫郁、玄府太傷、孤陽飛越而光欲散，內障之重者”。（1）稟賦不足或勞瞻竭視，精血暗耗，肝腎兩虛，神膏變性，目失所養。（2）脾胃氣虛，運化失司，固攝無權，水濕停滯，上泛目竅。（3）頭眼部外傷，視衣受損。（4）情志內傷，肝失條達，疏泄失職，氣血津液失其常道，滲于脈外，聚于視衣而積液。
分類
視網膜脫離分類方法很多，按發病機制和原因可分為孔源性視網膜脫離（又稱原發性視網膜脫離）和非孔源性視網膜脫離（又稱繼發性視網膜脫離）兩大類。后者又可分為滲出性視網膜脫離、牽拉性視網膜脫離。根據視網膜脫離范圍分為部分性和完全性視網膜脫離。
孔源性視網膜脫離
孔源性視網膜脫離是玻璃體和視網膜共同參與的病理過程。由于視網膜萎縮變性或玻璃體牽引形成視網膜神經上皮全層裂孔，加之玻璃體對視網膜的牽引，液化的玻璃體經視網膜下形成視網膜脫離。僅有視網膜裂孔而無玻璃體牽引，并不發生視網膜脫離，成為干孔。
牽拉性視網膜脫離
眼外傷、視網膜靜脈周圍炎病致玻璃體積血、眼內手術、葡萄膜炎、早產兒視網膜病變（ROP）等均可發生玻璃體或視網膜下機化條帶，造成牽拉性視網膜脫離，也可能在機化牽拉處造成牽拉性視網膜裂孔，形成牽拉裂孔性視網膜脫離。
滲出性視網膜脫離
滲出性視網膜脫離又稱漿液性和出血性視網膜脫離。炎癥疾病和腫瘤是滲出性視網膜脫離的主要原因，常見的眼組織炎癥如原田病、交感性眼炎、后葡萄膜炎、眼內寄生蟲病、葡萄膜滲漏綜合征。年齡相關性黃斑變性和擬眼組織包漿菌綜合征也可發生漿液性或出血性視網膜脫離。也可因全身疾病如急進型高血壓、妊娠高血壓綜合征等血管病發生滲出性視網膜脫離。
病因
基本病因
視網膜脫離的發生與視網膜周邊部的格子狀和囊樣變性、視網膜裂孔形成、玻璃體液化和牽拉、視網膜下腔滲出物積聚等密切相關。
①視網膜裂孔：可由眼外傷、玻璃體后脫離等引起。
②玻璃體牽拉：可由眼外傷、眼內手術、增殖性糖尿病視網膜病變、早產兒視網膜病變、視網膜靜脈周圍炎、視網膜血管病變并發玻璃體積血等造成。
③視網膜神經上皮和色素上皮之間有液體積聚：炎癥、感染、浸潤、腫瘤、血管病變和退行性疾病均可引起液體滲出和積聚。常見病因有眼外傷、葡萄膜炎、葡萄膜滲漏綜合征、后鞏膜炎、急進型高血壓、妊娠高血壓綜合征、視網膜血管瘤、視網膜母細胞瘤，脈絡膜惡性黑素瘤等。
④多種原因：視網膜脫離也可以是上述多種原因共同作用的結果。
誘發因素
以下因素可能增加視網膜脫離的發生率。
①衰老：視網膜脫離在50歲以上的人群中更為常見。
②病史：以前發生過一只眼的視網膜脫離。
③家族史：視網膜脫離的家族史。
④高度近視：高度近視者容易發生玻璃體后脫離，進而牽拉視網膜。有文獻報道，發生視網膜脫離的患者中有67%是近視。
⑥外傷：嚴重的眼睛外傷史。
⑦其他眼病：如眼部腫瘤、葡萄膜炎、視網膜格子樣變性等。
⑧其他全身疾病：最主要是糖尿病引起的增殖性視網膜病變。
⑨發病的誘因：有視網膜周邊部的格子狀和囊樣變性、玻璃體液化變性和視網膜粘連，這些誘因又和年齡、遺傳、外傷等因素有關。
臨床表現
癥狀
多數病例突然發病，有視力下降或眼前黑影遮擋，不少病例曾有飛蚊和閃光感等前驅癥狀。視網膜脫離是神經上皮層的脫離，因營養供應問題視細胞首先損害，視細胞損害，首先影響藍色覺。正常眼的藍色視野大于紅色視野，在視網膜脫離眼用白、藍、紅三種視標檢查視野，脫離相應區不僅有形視野缺損，還可以發現藍色、紅色視野交叉。
飛蚊：見于多種原因引起的玻璃體混濁。當飛蚊癥突然加重時，應注意是否為視網膜脫離的前驅癥狀。患者訴眼前有黑影飄動，黑影呈煙霧病狀或點、片狀，形態常變換，很似小蟲飛舞。近視眼患者突然出現這種飛蚊癥狀時，應擴大瞳孔，用間接檢眼鏡或三面鏡仔細檢查眼底尤其周邊部，以期發現視網膜裂孔或早期的視網膜脫離。
閃光感：玻璃體發生后脫離，在玻璃體與視網膜粘連處，可牽拉刺激視網膜，產生閃光感；或脫離的玻璃體在眼球運動時，擊拍視網膜而引起。這一癥狀，可能隨著玻璃體完全從視網膜脫離后會消失。閃光感是視網膜脫離最重要的癥狀，可為脫離的先兆，應與飛蚊癥一樣給予足夠的重視。如閃光感持續存在并固定于視野中的某一部位時，應警惕視網膜脫離于近期內發生。
視力障礙：大部分患者以視力下降為首發癥狀。
視野改變：視網膜部分脫離的早期，患者可覺察到黑影自某一方向如幕布狀逐漸擴展。下方視網膜脫離的患者最容易被忽略，原因是此時患者自覺上方視野部分缺損，但一般人向上看的機會較少，多以為上方視野被上眼瞼遮蓋，故忽略而耽誤就診。
體征
患眼的前節檢查一般正常。少數伴脈絡膜脫離病例或脫離日久者，房水可有閃光或有虹膜后粘連。
眼底表現：少數視網膜脫離因伴有玻璃體積血或混濁較重致眼底不能查清，但多數可看清眼底。脫離淺且視網膜下液較清晰者，透過瞳孔可看到視網膜隆起為灰白色或暗灰色。脫離區內常可發現視網膜圓孔或撕裂孔。多數為1個孔（51.9%~80.2%），如有多數孔，可集中于1個象限也可分散分布。周邊部小孔在檢查中不易發現，小孔或不規則形裂孔常位于視網膜靜脈周圍炎附近，須注意與出血相區別。脫離時間較長的視網膜進一步發生退行變性和視網膜周圍增殖，視網膜透明度明顯減低，呈灰色，且常呈皺褶樣或疊巒狀外觀，視網膜上裂孔可被遮蓋而不見。長期脫離的視網膜可菲薄呈萎縮狀態，增殖重者玻璃體與視網膜牢固粘連，形成固定皺褶，常呈星芒狀，且多見于后極部。嚴重的增殖可使視網膜全部脫離，僅在視盤及鋸齒緣部附著，呈漏斗狀或閉鎖的漏斗。視網膜脫離自行復位者極少，絕大多數需通過手術治療。自行復位后，在脫離區及其邊緣的視網膜下可見不規則的白色線條，視網膜的血管跨越其上。病變區內也常有脫色素斑或色素沉著，其色調不同于未脫離區。
視網膜裂孔：封閉視網膜裂孔是治療孔源性視網膜脫離的關鍵，因此，檢查發現裂孔顯得十分重要。但裂孔因形狀、大小、位置，以及患眼的屈光間質狀態和視網膜脫離的形狀等影響，有時很難查見。近20余年來，采用雙目間接檢眼鏡結合鞏膜壓迫法及裂隙燈三面鏡檢查，視網膜裂孔的發現率可達90%以上。查到視網膜裂孔不僅為診斷原發性脫離的根據，也是手術能否成功的關鍵。大約有80%的裂孔發生眼底周邊部，其中顳上側最多，顳下側次之，鼻上側更次之，鼻下側最少。患者在主訴有時亦能提供一些尋找裂孔的線索。視野中暗點及閃光幻覺最先的位置，與之相對應處往往是裂孔所在部位。脫離區的小裂孔，應與視網膜脫離面的出血點注意區別。
眼壓：視網膜脫離早期眼壓可正常，以后漸下降。脫離范圍愈大，低眼壓的發生率愈高，視網膜完全脫離的其眼壓明顯低于部分脫離者。葡萄膜炎癥反應強烈的，眼壓更低。
流行病學
該病男性多于女性，約為3：2，多數為30歲以上成年人，10歲以下的兒童少見，60~70歲人群中患病率達到高峰。左右眼之間差異，雙眼發病率約為患者總數的15%，好發于近視的人群，特別是高度近視（度數高于600度，可到2000~2500度，或3000度）和有視網膜脫離家族史者是高危人群。
相關檢查
①A型超聲診斷表現為100%飽和的單高波；
②二維超聲診斷表現為與視乳頭回聲相連的條帶狀回聲，伴視乳頭斜入，運動試驗（+），后運動試驗（-）；③CDI超聲在脫離的視網膜上可探及與CRA-CRV相延續的血流信號，為動靜脈伴行的血流頻譜。
診斷原則
視網膜脫離的診斷根據其臨床表現和體征。主要表現為眼前有飄浮的黑影或者有閃光感，幕狀的遮擋，并逐漸變大，當視網膜脫離影響黃斑時，會引起視力明顯減退。在其體征方面，眼底檢查可以看到脫離的視網膜呈灰白色的隆起，脫離范圍可由局限性脫離致全視網膜脫離，大范圍的視網膜脫離區成波浪狀起伏不平，嚴重者可以出現視網膜表面增殖，呈現為固定的皺褶。主要檢查手段可以通過廣角的眼底照相、眼部超聲，以及散瞳后間接檢眼鏡或三面鏡檢查。
鑒別診斷
治療
西醫治療
單純孔源性視網膜脫離
單純孔源性視網膜脫離可行鞏膜扣帶術，常用鞏膜外局部加壓或環扎。鞏膜外加壓可以使視網膜與脈絡膜接觸，發揮冷凝或激光的作用，同時可松解玻璃體對視網膜的牽拉，加壓材料包括硅膠、硅膠海綿、異體鞏膜等。冷凝或激光可使視網膜及脈絡膜組織水腫變性，使裂孔周圍視網膜與脈絡膜發生瘢痕粘連，將視網膜裂孔封閉。裂孔位置明確、封閉良好、冷凝或光凝適度者預后較好。術中根據視網膜脫離的高度和范圍考慮是否聯合鞏膜切開或穿刺放液和鞏膜外環扎，環扎的目的在于更好地松解玻璃體視網膜牽拉，同時更大范圍地頂壓視網膜變性區和裂孔。對于裂孔位于上方或后極部，玻璃體視網膜增殖不明顯的病例可采用玻璃體注氣的方法從眼內進行頂壓，術后采取特殊的體位使氣泡頂壓裂孔位置，待視網膜復位后立即進行視網膜光凝封閉裂孔。對于伴屈光間質混濁、增殖明顯、巨大視網膜裂孔及裂孔位于黃斑和后極部的病例，可行玻璃體切割手術治療，術中根據視網膜情況聯合硅油或氣體充填以頂壓視網膜復位。
滲出性視網膜脫離
滲出性視網膜脫離是一種繼發性視網膜脫離，治療主要是治療原發病，若視網膜長時間無法復位，也可考慮行玻璃體手術治療。
牽拉性視網膜脫離
可通過手術解除玻璃體視網膜增殖膜或機化組織對視網膜的牽拉。玻璃體切割術可解除視網膜牽拉，對于玻璃體手術未能完全解除的牽拉或不適合進行玻璃體手術者，可進行鞏膜外環扎或局部加壓術。
中醫治療
1.脾虛濕泛證治法：健脾益氣，利水化濁。方藥：補中益氣湯合四苓散加減。積液多者加蒼術、薏苡仁、車前以除濕利水。
2.脈絡瘀滯證治法：養血活血，祛風止痛。方藥：桃紅四物湯加減。可于方中加澤蘭、三七，以加強祛瘀活血之功；殘留積液者，宜加茯苓、赤小豆、大白茅以祛濕利水；頭目脹痛甚者，加單葉蔓荊、菊花、石決明以祛風鎮痛；術后表現為氣虛血瘀水停者，可用補陽還五湯加益母草、澤蘭等益氣養陰、活血利水。
3.肝腎陰虛治法：滋補肝腎。方藥：駐景丸加減方加減。眼前黑花及閃光者宜加麥冬、孩兒參、當歸、香果、赤芍藥，以滋陰益氣、活血養血。
預后
截至2024年，盡管孔源性視網膜脫離解剖復位率已達90%以上，但大部分視功能恢復仍不理想，關鍵是因為手術時機的早晚和術后視力有直接的關系。黃斑區脫離的時間是決定預后的重要因素，時間拖得越長，術后視力恢復的幾率越小。視網膜脫離未累及黃斑且及時手術者，80%以上可獲0.4以上視力；累及黃斑者獲0.4以上僅20%~40%，35%最終在0.1以下。累及黃斑的視網膜脫離2周以上者術后視力預后均差于2周以內手術者。當視網膜全脫離時間超過2年，視力很難提高。另外手術后黃斑前膜、黃斑水腫、黃斑出血、高眼壓等形成也是視力不恢復甚至下降的原因。
參考資料 >