慢性膽囊炎（chronic cholecystitis）一般是由長期存在的膽囊結石所致或急性膽囊炎反復發作遷延而來的膽囊慢性炎癥。中國報道成人慢性膽囊炎患病率為0.78%～3.91%，膽囊結石患病率為2.3%～6.5%。女性膽囊結石患病率高于男性，男女比為1∶(1.07～1.69)。中國膽囊結石患病率隨年齡增長而上升。
膽囊結石是慢性膽囊炎的主要病因，慢性結石性膽囊炎占所有慢性膽囊炎的90%～95%。慢性膽囊炎癥狀常不典型，大多數病人有膽絞痛的病史，而后有厭油脂飲食、腹脹、噯氣等消化不良的癥狀。也可有右上腹隱痛，很少有發熱。右上或中上腹腹痛反復發作合并膽囊結石者，應考慮慢性膽囊炎的診斷。疑似膽囊結石者可行超聲檢查。
對臨床癥狀明顯又伴膽囊結石者，應行膽囊切除術，既可解除癥狀又可防止癌變。對年邁體弱或伴有重要器官嚴重器質性病變者，可采用非手術治療，包括限制脂肪飲食，口服膽汁酸和利膽藥物，或中西醫結合治療。預防慢性膽囊炎應注意勞逸結合，寒溫適宜，限煙限酒，心情舒暢。適量攝入蛋白質和糖類，豐富維生素，避免進食辛辣刺激性食物，要注意衛生，防止腸道寄生昆蟲和細菌感染，注意營養的均衡，規律飲食。慢性膽囊炎患者一般預后良好。慢性膽囊炎早在《黃帝內經》便有相關論述。《靈樞·本藏》謂“膽脹者，脅下滿而痛引小腹。”慢性膽囊炎中醫病名為“膽脹”。
病因
慢性結石性膽囊炎
膽囊結石
膽囊結石是慢性膽囊炎的主要病因，慢性結石性膽囊炎占所有慢性膽囊炎的90%～95%。結石可導致膽囊管反復梗阻，并造成膽囊黏膜損傷，出現反復的膽囊壁炎癥反應、瘢痕形成和膽囊功能障礙。
細菌感染
正常膽汁應該是無菌的，當膽囊或膽管出現結石嵌頓、梗阻時，則可能導致腸源性細菌感染。研究報道，急性膽囊炎、慢性膽囊炎和非膽囊手術對照者的膽汁細菌培養陽性率分別為72%、44%和16%，而膽總管結石合并梗阻性黃疸患者膽汁中的細菌檢出率高達90%以上。慢性膽囊炎的病原菌主要來源于腸道，致病菌種類與腸道細菌基本一致，以革蘭陰性菌為主，占74.4%，主要包括大腸埃希菌、不動桿菌和奇異變形桿菌等。
其他
低纖維、高能量飲食可增加膽汁膽固醇飽和度，利于結石形成；某些藥物可導致膽囊結石形成，如頭孢曲松鈉、避孕藥等；體質量快速減少如不合理的減肥方法，可能易導致膽囊結石形成。
慢性非結石性膽囊炎
感染
腸道細菌可經膽管至膽囊，亦可由血液或淋巴途徑到達膽囊。寄生蟲、病毒感染是少數慢性膽囊炎的病因，如蛔蟲、梨形鞭毛蟲和人類免疫缺陷病毒等。
膽囊排空障礙
膽囊排空障礙導致排空時間延長，膽囊內膽汁淤積，膽囊增大，逐漸出現膽囊壁纖維化及慢性炎癥細胞浸潤，是慢性非結石性膽囊炎的重要病因。
膽囊缺血
膽囊壁血管病變、大型非膽道手術，以及敗血癥、休克、嚴重創傷等重癥疾病，都可能造成長期的膽囊黏膜缺血和局部炎癥反應、壞死。
代謝因素
某些原因致膽汁酸代謝障礙時，膽鹽長期的化學性刺激、胰液反流亦可引起化學性慢性膽囊炎癥。
流行病學
尚無中國慢性膽囊炎流行病學資料。中國報道成人慢性膽囊炎患病率為0.78%～3.91%，膽囊結石患病率為2.3%～6.5%。女性膽囊結石患病率高于男性，男女比為1∶(1.07～1.69)。中國膽囊結石患病率隨年齡增長而上升。中國一項覆蓋24個省市的針對體格檢查人群的大型調查顯示，20～29歲人群膽囊結石患病率為1.1%，30～39歲患病率為2.6%，40～49歲患病率為4.4%，50～59歲患病率為8.0%，60～69歲患病率為8.3%，70歲以上的患病率為11.2%。隨著中國人民生活水平逐漸提高，慢性膽囊炎、膽囊結石發病率呈上升趨勢。
病理
慢性膽囊炎的病理改變常是急性膽囊炎多次發作的結果或因結石長期刺激膽囊黏膜而造成黏膜慢性潰瘍、修復、痕攣縮的結果。膽囊壁纖維組織增生，膽囊壁增厚、黏膜有不同程度的萎縮，膽囊也可萎縮變小，并可與周圍組織有粘連，稱之為膽囊萎縮，當壺腹部或膽囊管有結石存在影響膽汁流入膽囊，膽囊體積縮小，稱之為萎縮性膽囊。當膽管完全阻塞時，可造成膽囊積水。膽囊較大結石壓迫膽囊壁致囊壁壞死、穿孔入鄰近器官可引起膽囊十二指腸瘺、膽囊結腸瘺、膽囊膽管瘺。
臨床表現
多數慢性膽囊炎患者無明顯癥狀，無癥狀者約占所有患者的70%。隨著腹部超聲檢查的廣泛應用，患者多于常規健康體格檢查時發現膽囊結石，此時既無明顯癥狀又無陽性體征，但部分患者未來可能會出現癥狀。
主要癥狀
慢性膽囊炎患者較為常見的癥狀是反復發作的右上腹不適或右上腹痛，其發作常與油膩飲食、高蛋白飲食有關。少數患者可能會發生膽絞痛，系由結石嵌頓于膽囊頸部或膽囊管誘發膽囊、膽道平滑肌及Oddi括約肌肌肉痙攣收縮而引起的絞痛，常在飽食或油膩飲食后發作，表現為右上腹或上腹部持續疼痛伴陣發性加劇，可向右肩背部放射，如嵌頓結石因體位變動或解痙等藥物解除梗阻，則絞痛即可緩解。
慢性膽囊炎患者常伴有膽源性消化不良，表現為噯氣、飯后飽脹、腹脹和惡心等癥狀。
并發癥
檢查診斷
診斷
右上或中上腹腹痛反復發作合并膽囊結石者，應考慮慢性膽囊炎的診斷。
檢查
體格檢查
多數慢性膽囊炎患者可無任何陽性體征，少數患者體格檢查可發現右上腹壓痛或叩痛，墨菲（Murphy）征或呈陽性。
腹部超聲
常規腹部超聲檢查是診斷慢性膽囊炎、膽囊結石最常用、最有價值的檢查方法，對膽囊結石診斷準確率可達95%以上。Meta分析顯示，腹部超聲檢查診斷膽囊結石的靈敏度為97%，特異度為95%。慢性膽囊炎腹部超聲檢查主要表現為膽囊壁增厚（壁厚≥3 mm）、毛糙；如合并膽囊結石，則出現膽囊內強回聲及后方聲影；若膽囊內出現層狀分布的點狀低回聲，后方無聲影時，則常是膽囊內膽汁淤積物的影像學表現。腹部超聲檢查時還需注意與息肉相鑒別，若表現為膽囊內不隨體位移動的與膽囊壁相連的固定強回聲團且后方不伴聲影時，多診斷為膽囊息肉。
內鏡超聲對常規腹部超聲檢查未發現的膽囊微小結石有較高的檢出率。研究報道，常規腹部超聲檢查陰性的膽絞痛患者再行內鏡超聲檢查，52.4%可發現膽囊結石。
CT
CT檢查能良好地顯示膽囊壁增厚，但不能顯示X線檢查陰性的結石。CT檢查對慢性膽囊炎的診斷價值與腹部超聲檢查相似，但對膽囊結石的診斷不具優勢，meta分析報道CT檢查診斷膽囊結石的準確率為89%。
MRI
MRI檢查在評估膽囊壁纖維化、膽囊壁缺血、膽囊周圍組織水腫、膽囊周圍脂肪堆積等方面均優于CT檢查，主要用于鑒別急性和慢性膽囊炎。在腹部超聲檢查顯示膽囊病變不清晰時，可選用MRI檢查。此外，磁共振胰膽管成像（MRCP）可發現腹部超聲和CT檢查不易檢出的膽囊和膽總管小結石。
X線檢查
普通腹部X線平片可發現部分含鈣較多的結石影。口服碘番酸等對比劑后行膽囊造影對膽囊結石診斷率僅為50%左右，雖有助于了解膽囊的大小和收縮功能，但目前已基本不再應用。
肝膽管膽囊收縮素刺激閃爍顯像
肝膽管膽囊收縮素刺激閃爍顯像（cholecystokinin cholescintigraphy，CCK-HIDA）是評估膽囊排空的首選影像學檢查，可鑒別是否存在膽囊排空障礙。如果無結石患者CCK-HIDA檢查膽囊噴射指數(<35%)降低，則高度提示慢性非結石性膽囊炎。但中國尚未開展CCK-HIDA，缺乏相關研究結果。
鑒別診斷
膽囊管部分梗阻
是一種由于膽囊管的慢性炎癥和纖維化病變引起膽囊內膽汁淤滯和排空不暢的疾病，容易促發急性或慢性膽囊炎的發作以及膽結石的生成。
正常人的膽囊及其Heister瓣并無控制膽汁流動方向的功能，后者主要是由膽囊和膽總管之間的壓力所決定的。膽囊和Oddi括約肌之間也存在協調作用，其中自主神經和膽囊收縮素（CCK）對二者的運動起重要調節作用。如CCK分泌不足，支配肝外膽道的作用受損，膽囊與其鄰近臟器粘連，膽囊管過長而扭曲，均可導致膽汁排空障礙，細菌感染引起膽囊管炎癥、纖維性變和管腔狹窄，最終引起該病的發生。
在進食油膩物品或其他因素促使膽囊收縮時，加重膽汁排空不暢，即發生膽絞痛，腹痛位于右上腹或中上腹，可向右肩背部放射，發作突然，持續時間短暫。不伴發熱或血免疫細胞增高等感染征象，體征僅有右上腹輕度壓痛。如腹痛加重或時間持續長應考慮為慢性膽囊炎急性發作。
一般的膽囊B超檢查常無異常發現，在口服碘番酸后36小時再行攝片，仍見膽囊顯影，即可確定膽囊排空受阻，有膽囊部分性梗阻的可能。靜脈注射CCK 1.5μg/kg，若10分鐘內引起類似的癥狀即為陽性。核素99mTc-HIDA膽系掃描檢查可見膽囊內核素放射物質的排空時間延長至5~6小時（正常為2小時），有助于診斷。對無膽囊結石而有類似膽絞痛病史者可進行上述檢查。確診后應行膽囊切除。
膽心綜合征
首先由蘇聯Виноградов于1977年命名，是指慢性膽囊炎或膽石癥與心臟疾患之間存在的聯系，如偶有膽道炎癥、結石疾患者出現類似冠心病心絞痛樣不典型表現，偶或也見膽道疾患的發作加重了原有心臟病的癥狀。其發病機制與膽汁淤積、膽道壓力升高和肝細胞損害導致心肌抑制因子（MDF）的產生有關，同時伴發的水電解質和酸堿平衡失調可以引起心臟自動調節缺陷或心肌缺血等情況。患者多系老年，均有較長期的膽道疾病史。如經手術解除了膽道病變，心肌缺血等表現在短期內就得到改善者應考慮該綜合征的可能性。
治療
對于慢性膽囊炎、膽囊結石患者，應按是否有癥狀、是否有并發癥分別進行個體化治療。治療目標為祛除病因、緩解癥狀、預防復發、防治并發癥。
飲食調整
膽囊結石及慢性結石性膽囊炎的發病與飲食及肥胖有關。建議規律、低脂、低熱量膳食，并提倡定量、定時的規律飲食方式。
口服藥物溶石治療
無癥狀的膽囊結石患者可不實施治療；而有癥狀的患者如不宜手術，且經腹部超聲檢查評估為膽囊功能正常、X線檢查陰性的膽固醇結石，可考慮口服溶石治療。常用的藥物有熊去氧膽酸（ursodeoxycholic acid，UDCA）。UDCA是一種親水的二羥膽汁酸，能抑制肝臟膽固醇的合成，顯著降低膽汁中膽固醇及膽固醇酯水平和膽固醇的飽和指數，有利于結石中膽固醇逐漸溶解。推薦UDCA劑量≥10 mg·kg-1·d-1，應連續服用6個月以上。若服用12個月后腹部超聲檢查或膽囊造影無改善者即應停藥。UDCA是唯一被美國FDA批準用于非手術治療膽石癥的膽汁酸藥物。
緩解膽源性消化不良癥狀
慢性膽囊炎、膽囊結石患者噯氣、腹脹、脂肪餐不耐受等消化功能紊亂癥狀常見。對有膽源性消化不良癥狀患者宜補充促進膽汁合成和分泌的消化酶類藥物，如復方阿米特腸溶片。因其含有利膽成分的阿嗪米特，可高效地促進膽汁合成和分泌，同時增強胰酶的活性，促進吸收碳水化合物、脂肪和蛋白質；還含有3種胰酶及二甲硅油，能有效促進消化，快速消除腹脹。中國研究顯示，慢性膽囊炎、膽囊結石患者口服復方阿嗪米特腸溶片對腹脹的總有效率為80%。亦可應用米曲菌胰酶片等其他消化酶類藥物治療，同時可結合茴三硫等利膽藥物促進膽汁分泌。
對于合并有不同程度上腹部疼痛患者，可加用鈣離子通道拮抗劑緩解癥狀。匹維溴銨為臨床常用的消化道鈣離子通道拮抗劑，可用于治療膽道功能紊亂有關的疼痛，其直接作用于Oddi括約肌表面的鈣離子通道，從而緩解Oddi括約肌肌肉痙攣，改善膽道系統的壓力梯度。
緩解膽絞痛癥狀
膽絞痛急性發作期間應予禁食及有效的止痛治療。來自國際的循證醫學證據推薦治療藥物首選NSAID（如雙氯芬酸和吲美辛）或鎮痛劑（如替）。一項Cochrane系統評價納入12項隨機對照研究共828例膽絞痛患者，發現NSAID較解痙藥有更高的疼痛完全緩解率，與阿片類藥物相似。多項研究還表明，NSAID可降低膽絞痛患者發生急性膽囊炎的風險。但中國尚缺乏相關臨床研究，臨床上仍以解痙藥更常用，包括阿托品、山莨菪堿（654-Ⅱ）和間苯三酚等。需要注意的是，這些藥物并不能改變疾病轉歸，且可能掩蓋病情，因此需密切觀察病情變化，一旦無效或疼痛復發，應及時停藥。因Morphine可能促使Oddi括約肌肌肉痙攣進而增加膽管內壓力，故一般禁用。
抗感染治療
慢性膽囊炎患者通常不需要使用抗生素。如出現急性發作，建議首先采用經驗性抗菌藥物治療，在明確致病菌后應根據藥物敏感試驗結果選擇合適的抗菌藥物進行目標治療。如病因為寄生蟲或病毒感染，需進行驅蟲或抗病毒治療。
輕度常為單一的腸道致病菌感染。如果患者腹痛程度較輕，實驗室和影像學檢查提示炎癥反應不嚴重，可以口服抗菌藥物治療，甚至無需抗菌藥物治療。在解痙、止痛、利膽治療的同時，適當使用非甾體類抗炎藥物。如需抗菌藥物治療，應使用單一抗菌藥物，首選第一代或二代頭孢菌素（如頭孢替安等）或喹諾酮類藥物（如莫西沙星等）。由于腸道致病菌多可產生β-內酰胺酶，對青霉素類和頭孢唑林鈉耐藥，推薦使用含β-內胺酶抑制劑的復合制劑如頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、氨芐西林/舒巴坦等。
中度和重度應根據當地病原學分布和細菌耐藥情況、病情的嚴重程度、既往使用抗菌藥物的情況、是否合并肝腎疾病選擇抗菌藥物。首先進行經驗性治療，在明確致病菌后，應根據藥敏試驗結果選擇合適的抗菌藥物進行目標治療，并定期對療效進行評估，避免不必要地長期使用抗菌藥物。
對中度慢性膽囊炎，應靜脈用藥。經驗性用藥首選含β-內酰胺酶抑制劑的復合制劑、第二代頭孢菌素或者氧頭孢烯類藥物。見表3。重度慢性膽囊炎常為多重耐藥菌感染，應靜脈用藥，首選含β-內酰胺酶抑制劑的復合制劑、第三代及四代頭孢菌素、單環類藥物。如果首選藥物無效，可改用碳青霉烯類藥物，如美羅培南1.0~3.0g/d，亞胺培南/西司他丁1.5~3.0g/d，帕尼培南/倍他米隆1.0~2.0g/d。慢性膽囊炎抗菌治療3~5d后，如果急性感染癥狀、體征消失，體溫和免疫細胞計數正常可以考慮停藥。需要強調的是，不適當地使用或過度使用第三代、四代頭孢菌素以及碳青霉烯類藥物可能導致耐藥菌株出現。
外科治療
手術適應證
尚缺乏對無癥狀膽囊結石患者行預防性膽囊切除的隨機對照研究，鑒于無癥狀膽囊結石患者未來較低的癥狀和并發癥發生率，建議在充分評估膽囊壁的前提下對無癥狀患者隨訪觀察，不推薦行預防性膽囊切除術。
慢性膽囊炎、膽囊結石患者在內科治療的基礎上，如出現以下表現，則需考慮外科治療：疼痛無緩解或反復發作，影響生活和工作者；膽囊壁逐漸增厚達4 mm及以上或膽囊壁局部增厚或不規則疑似膽囊癌者；膽囊壁呈陶瓷樣改變；膽囊結石逐年增多和增大或膽囊頸部結石嵌頓者，合并膽囊功能減退或障礙。
合并膽囊息肉的手術適應證
膽囊息肉患病率為1%～7%，最常見的良性息肉是腺瘤。研究表明，膽囊息肉越大，膽囊癌的發生率越高，直徑≥1 cm的膽囊息肉癌變率高達50%。故直徑≥1 cm的膽囊息肉伴或不伴膽囊結石的患者，不論有無癥狀，均建議行膽囊切除術。
常見并發癥的處理
慢性膽囊炎急性發作
慢性膽囊炎急性發作時，會導致膽囊內膽汁淤積合并感染，如果感染未能及時控制，膽囊壁會出現壞，最終可導致膽囊穿孔，臨床上可出現感染性休克癥狀，危及生命，此時應以外科治療為主。
急性膽源性胰腺炎
對于急性膽源性胰腺炎伴膽總管梗阻、膽管炎的患者，宜行經內鏡逆行性胰膽管造影術（ERCP）、經皮穿刺肝膽管引流術或手術治療。對于急性膽源性胰腺炎伴膽囊結石、膽囊炎的患者，宜盡早行膽囊切除，防止急性胰腺炎復發。
Mirizzi綜合征
Mirizzi綜合征的解剖成因是膽囊管與肝總管伴行過長或者膽囊管與肝總管匯合位置過低，鄰近膽囊壺腹（Hartmann袋）的結石壓迫肝總管或膽總管，炎癥反應反復發作可導致膽囊肝總管瘺管，膽囊管消失，結石部分或全部堵塞肝總管。Mirizzi綜合征患者的治療以外科手術為主。
結石性腸梗阻
結石性大腸梗阻約占所有腸梗阻的1%，是在膽囊與腸道間形成瘺管（以膽囊十二指腸瘺最為常見，占68%），因結石通過瘺管進入腸道所致，多于回盲部發生腸梗阻。結石性腸梗阻的治療以外科干預解除梗阻為主。
膽囊癌
膽囊癌是慢性膽囊炎、膽囊結石最為嚴重的并發癥。除了臨床表現（如右季肋區疼痛、包塊、黃疸等）和實驗室檢查以外，膽囊癌診斷主要依賴影像學檢查，包括腹部超聲、CT、MRI和內鏡超聲等。由于膽囊癌預后較差，高度懷疑膽囊癌的患者無論是否存在癥狀均應預防性切除膽囊。
中醫、針灸治療
傳統中藥在慢性膽囊炎治療方面有悠久歷史，可根據患者不同的臨床表現辨證施治。同時可配合中醫其他療法，如針灸、耳穴療法、藥物貼敷等。
預防
注意勞逸結合，寒溫適宜，限煙限酒，心情舒暢。適量攝入蛋白質和碳水化合物，豐富維生素，避免進食辛辣刺激性食物，要注意衛生，防止腸道寄生蟲和細菌感染，注意營養的均衡，規律飲食。
預后
慢性膽囊炎患者一般預后良好。
歷史
在公元前1500年的古埃及木乃伊中便發現了膽囊結石的蹤影，中國湖南長沙的馬王堆西漢古墓中出土的公元前167年女尸中也檢查發現膽囊中有混合性結石。
慢性膽囊炎早在《黃帝內經》便有相關論述。《靈樞·本藏》謂“膽脹者，脅下滿而痛引小腹。”慢性膽囊炎中醫病名為“膽脹”。
1882年，德國外科醫師卡爾·朗根布赫（Carl Langenbuch）在柏林成功實施了全球首例開腹膽囊切除術。1924年，沃倫·科爾（Warren Cole）和埃瓦茨·格雷厄姆（Evarts Graham）創造了口服法膽囊造影術；1968年，美國華盛頓哥倫比亞特區醫學中心首次報道了內鏡逆行胰膽管造影術（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）。1987年，法國穆雷（Mouret）醫師完成了全球首例腹腔鏡膽囊切除術。
參考資料 >
K81.1 Chronic cholecystitis.ICD-10 Version:2019.2024-03-04
DC12.1 慢性膽囊炎.用于死因與疾病統計的ICD-11.2024-03-04