膽囊息肉(gallbladder polyps，GBP)，泛指向膽囊腔內(nèi)突出或隆起的病變，呈球形、半球形或乳頭狀，有蒂或無(wú)蒂，多為良性。由于膽囊息肉術(shù)前難以確診性質(zhì)，故籠統(tǒng)稱為“膽囊息肉樣病變”(polypoid lesions of gallbladder，PLG)或“膽囊隆起性病變”。
膽囊息肉的分類尚未完全統(tǒng)一，可按照病變數(shù)目、部位、病理分類或特性進(jìn)行分類；因多數(shù)為良性，臨床上常將膽囊良性息肉進(jìn)一步分類為為膽固醇息肉、炎性息肉、腺瘤性息肉和肌腺病。
膽囊息肉主要表現(xiàn)為右上腹輕度不適，伴有結(jié)石時(shí)可出現(xiàn)膽絞痛，常有腹瀉、惡心、嘔吐、厭油等消化不良癥狀，極少數(shù)患者有發(fā)熱、黃疸。主要體征為右上腹壓痛。
膽囊息肉的診斷可分為術(shù)前（影像學(xué)檢查）、術(shù)中和術(shù)后（病理學(xué)檢查）診斷，主要根據(jù)超聲、造影、CT、MRI等影像學(xué)檢查。術(shù)后對(duì)切除的膽囊標(biāo)本進(jìn)行病理檢查可確診具體疾病，如膽囊癌、腺瘤等。
膽囊息肉的治療包括手術(shù)治療和非手術(shù)治療。對(duì)并無(wú)明顯癥狀或輕癥患者，借助良好生活習(xí)慣預(yù)后較好。手術(shù)后也可出現(xiàn)膽囊切除術(shù)后綜合征。且由于膽囊切除手術(shù)的增多，膽囊切除術(shù)后綜合征的病例也有增加的趨勢(shì)。
數(shù)據(jù)顯示，在中國(guó)以外膽囊息肉樣病變發(fā)病率男性為4.6%～6.28%，女性為3.51～4.7%。國(guó)內(nèi)常規(guī)體檢人群中 PLG 的檢出率為0.9%，B 超普查發(fā)現(xiàn) GLP 的發(fā)病率為1%～9%，PLG 占膽囊切除術(shù)的4.2%～12.3%。其中膽固醇性息肉最多見(jiàn)，約占50%~87%。
定義
膽囊息肉泛指向膽囊腔內(nèi)突出或隆起的病變，呈球形、半球形或乳頭狀，有蒂或無(wú)蒂，多為良性。由于膽囊息肉術(shù)前難以確診性質(zhì)，故籠統(tǒng)稱為“膽囊息肉樣病變”(polypoid lesions of gallbladder，PLG)或“膽囊隆起性病變”。
分型
PLG的分類尚未完全統(tǒng)一，按病變數(shù)目可分為單發(fā)息肉和多發(fā)息肉；按病變部位，可分為膽囊頸部息肉、體部息肉和底部息肉；Bergerson根據(jù)病理特性將其分為膽固醇性息肉炎性息肉、腺肌瘤、腺瘤和惡性腫瘤；按Chrisgenson的病理分類標(biāo)準(zhǔn)可劃分為良性假瘤及真性腫瘤兩類。亦有將膽囊良性息肉樣病變分為如下幾種：①上皮腫瘤:腺瘤；②胃腸道間質(zhì)瘤:纖維瘤、脂肪瘤和血管瘤；③假性瘤：膽固醇息肉、炎性息肉和腺肌瘤。
臨床上比較廣泛分類法為良性PLG分為膽固醇息肉、炎性息肉、管狀腺瘤和肌腺病。
膽固醇息肉
膽固醇息肉的發(fā)生主要與膽固醉的代謝有關(guān)，膽固醉的代謝異常使泡沫細(xì)胞將其吞噬后聚集而成，好發(fā)于頸部，表面分葉似草莓，體小質(zhì)脆、易脫落、不癌變。約有 10%%的膽周醉息肉合并膽囊結(jié)石。
腺瘤樣息肉
腺瘤可多發(fā)、多數(shù)有蒂、發(fā)生部位多變，極易癌變。
炎性息肉
為慢性炎癥刺激所致，發(fā)生部位多變，無(wú)蒂，表面呈粉紅色，可癌變。
腺肌增生癥
為膽囊黏膜上皮與平滑肌纖維增生所致，多發(fā)生于膽囊底、無(wú)蒂或局限性增厚；分為彌漫型、節(jié)段型和局限型。臨床上腺肌增生癥常合并有膽貴炎和結(jié)石，可癌變。
病因
從現(xiàn)代生物分子學(xué)理論上闡明，在正常人體膽細(xì)胞內(nèi)存在一種基因K-Ras和一種抑癌基因（G-Ras），又稱多肽鏈合物。在正常情況下，這兩種基因處于一種相對(duì)平衡狀態(tài)而在機(jī)體抵抗力下降時(shí)，機(jī)體的淋巴細(xì)胞、單核吞噬細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等免疫細(xì)胞，對(duì)致癌基因（K-Ras）的監(jiān)控能力下降，再加上膽囊炎及膽固醇代謝異常等各種誘因條件下，改變了膽囊內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，使無(wú)活性的致癌基因（K-Ras）轉(zhuǎn)變成具有較強(qiáng)活性的致癌基因（K-Ras）；而抑基因（C-RasG，蛋白 Ras）活性明顯減弱，此時(shí)具有活性致癌基因（K-Ras）與膽囊細(xì)胞中某些基因片段重組后，形成基因突變，使膽囊壁細(xì)胞發(fā)生異常增生現(xiàn)象，并向膽囊腔生長(zhǎng)，而這種突出于膽囊壁的異常贅生物，稱之為膽囊息肉。
病理生理學(xué)
膽囊的良性真性腫瘤少見(jiàn)，主要為源于上皮組織的腫瘤及起源中胚層組織的腫瘤(纖維瘤、血管瘤、脂肪瘤、平滑肌瘤、神經(jīng)鞘瘤等)。膽囊壁其他腫瘤樣病變(假性腫瘤)主要為炎性增生、變性病變、膽囊異位結(jié)構(gòu)及膽囊壁上小結(jié)石或縫線、寄生昆蟲(chóng)等引起的肉芽腫性反應(yīng)等。
臨床表現(xiàn)
膽囊息肉中40%的患者均無(wú)明顯癥狀，其隱散性較強(qiáng)，不易被人們發(fā)現(xiàn)，只有在B超體檢時(shí)才發(fā)現(xiàn)。大多數(shù)膽囊息肉的癥狀與慢性膽囊炎相似，主要表現(xiàn)為右上腹輕度不適，伴有結(jié)石時(shí)可出現(xiàn)膽絞痛，常有腹瀉、惡心、嘔吐、厭油等消化不良癥狀，極少數(shù)患者有發(fā)熱、黃疸。主要體征為右上腹壓痛，并向右肩及右后背部放射，癥狀較明顯者，對(duì)人體的影響主要表現(xiàn)在消化系統(tǒng)異常，肝功能異常，并有8%~15%患者癌變。一般認(rèn)為，膽囊息肉是膽囊癌的誘發(fā)因素。
檢查診斷
GBP的診斷可分為術(shù)前（影像學(xué)檢查）、術(shù)中和術(shù)后（病理學(xué)檢查）診斷。術(shù)前診斷借助于以下檢查：（1）常規(guī)超聲；（2）內(nèi)鏡超聲（ endoscopic ultrasonography，EUS) ；（3）CT或MRI； （4）超聲導(dǎo)引下經(jīng)皮細(xì)針穿刺活檢(Endoscopic ultrasonography-guided fine needle aspiration，EUS-FNA)等。膽囊形態(tài)規(guī)則，適聲性好，特別適于超聲檢查，故主要依靠超聲診斷，但術(shù)前無(wú)法明確病變性質(zhì)。以下簡(jiǎn)要介紹臨床最為常見(jiàn)的B超、EUS、CT的影像學(xué)特征。
B超
PLG的B超檢出率高達(dá)92.5%～93.3%，特異性為 95.8%，明顯高于口服膽囊造影、 CT 和 ERCP，三者準(zhǔn)確性均約 70%。PLG 的 B 超 假陰性率為 7.3%。非腫瘤性息肉一般呈球形、基底窄，部分有蒂、病變處膽囊光滑、不增厚。腫瘤性病變的特征包括:①單發(fā)＞10mm；②基底寬或無(wú)蒂；③瘤體進(jìn)行性增大；④合并結(jié)石；⑤半球形、類圓形或乳頭狀；⑥B 超下表現(xiàn)高回聲。
內(nèi)鏡超聲（EUS）
內(nèi)鏡超聲(EUS) 鑒別 PCG 的準(zhǔn)確性明顯高于普通超聲，可高達(dá)97%，EUS 將膽囊壁分為三層：內(nèi)層為高回聲的黏膜及黏膜下層，中間為低回聲的肌纖維層，外層為高回聲的漿膜下層及漿膜層。膽固醇樣息肉呈現(xiàn)高回聲或等回聲光點(diǎn)組成的多粒子狀結(jié)構(gòu)，表面呈顆粒狀、有蒂，并可見(jiàn)清晰的三層囊壁。而膽囊癌則為乳頭狀，明顯低回聲或等回聲團(tuán)塊，且囊壁層次消失，有蒂或無(wú)蒂，EUS判斷膽囊癌的浸潤(rùn)層次明顯優(yōu)于普通 B 超。EUS在鑒別腫瘤性與非腫瘤性PLG 時(shí)，PLG的輪廓是一 個(gè)可靠的征象，當(dāng)輪廓光滑或結(jié)節(jié)狀，內(nèi)部為低回聲時(shí)，可認(rèn)為是腫瘤性的，而當(dāng)PLG的輪廓呈顆粒狀，而內(nèi)部點(diǎn)狀高回聲時(shí)，病變?yōu)榉悄[瘤性。
CT
與超聲診斷相比，CT 能無(wú)重疊地顯示膽囊和膽道局部解剖關(guān)系，能清晰顯示肝臟、肝門(mén)及鄰近器官的關(guān)系，對(duì) PLG 的檢查出率為40%~77.8%，增強(qiáng)CT行5mm薄層掃描時(shí)，能提高PLG的檢出率。CT對(duì)小于 0.1cm的PLG檢出率低，CT 主要價(jià)值在于評(píng)估惡性PLG的周圍組織侵犯情況及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。
此外，少數(shù)病例膽囊息肉可發(fā)生癌變，有的可能是早期膽囊癌，臨床上應(yīng)予以重視。膽囊息肉惡變的危險(xiǎn)因素:直徑超過(guò)1cm單發(fā)病變且基底部寬大；息肉逐漸增大；合并膽囊結(jié)石和膽囊壁增厚等；特別是年齡超過(guò)60 歲、息肉直徑大于2cm者。
鑒別診斷
膽固醇息肉、炎性息肉、腺瘤性息肉和肌腺病
膽囊息肉與膽囊結(jié)石
膽囊息肉與膽囊癌
治療
膽囊息肉的治療包括手術(shù)治療和非手術(shù)治療。
一般治療
病人如若惡變的風(fēng)險(xiǎn)因素，也無(wú)臨床癥狀，則不需手術(shù)治療，應(yīng)每6~12月超聲檢查一次，觀察息肉大小變化。
手術(shù)治療
如病人存在惡變危險(xiǎn)因素，而且有明顯癥狀，在排除精神因素、胃十二指腸和其他膽道疾病后，宜行手術(shù)。手術(shù)方式為腹腔鏡膽囊切除，也可行開(kāi)腹膽囊切除術(shù)。
手術(shù)的注意事項(xiàng)：術(shù)中最好做快速切片病理檢查，如發(fā)現(xiàn)惡變，應(yīng)根據(jù)術(shù)中所見(jiàn)及病理檢查情況決定是否做肝切除以及清掃淋巴結(jié)的范圍，目的是做要做到根治。要強(qiáng)調(diào)的是，術(shù)后必須做石蠟切片病理檢查，進(jìn)一步確定診斷，包括疾病分期和病理學(xué)分級(jí)。
預(yù)后
對(duì)并無(wú)明顯癥狀或者息肉直徑不足1cm的患者，借助良好生活習(xí)慣、飲食治療等預(yù)后較好。
膽囊癌最初亦可表現(xiàn)為息肉樣改變，直徑＜1cm的腫瘤性GBP同樣存在惡變可能，而此類疾病的診斷延誤會(huì)增高患者死亡的風(fēng)險(xiǎn)，明確診斷及手術(shù)指征的選擇具有重要的臨床意義。
膽囊切除術(shù)后綜合癥(Posticholecystestomy 綜合征，PCS)也稱膽囊切除術(shù)后綜合征、再發(fā)性膽道綜合癥，系由于膽囊切除術(shù)后所出現(xiàn)的與膽系病變有關(guān)的臨床候群癥。部分病人膽切除術(shù)后出現(xiàn)消化不良、上腹飽脹或上腹疼痛并伴有黃疸、發(fā)熱等癥狀。一般認(rèn)為膽囊切除后約有25% ~30%可出現(xiàn)一過(guò)性癥狀，約有2%~8%可因癥狀持續(xù)而需要積極治療。
流行病學(xué)
隨著 B 超、內(nèi)鏡超聲 (EUS)、CT 等影像學(xué)檢查方法的廣泛應(yīng)用，PLG 檢出數(shù)日益增多，但臨床上在術(shù)前識(shí)別腫瘤性息肉和非腫瘤性息肉仍然十分困難。
有關(guān)數(shù)據(jù)顯示，在中國(guó)以外膽囊息肉樣病變發(fā)病率男性為4.6%～6.28%，女性為3.51～4.7%。國(guó)內(nèi)大宗流行病學(xué)報(bào)道在常規(guī)體檢人群中 PLG 的檢出率為0.9%，B 超普查發(fā)現(xiàn) GLP 的發(fā)病率為1%～9%，PLG 占膽囊切除術(shù)的4.2%～12.3%，其中非腫瘤性息肉為 92%。
歷史
20世紀(jì)70年代，Christensen和Ishak將良性息肉分為假息肉和上皮及間質(zhì)腫瘤。假性息肉包括膽固醇息肉、炎性息肉、膽固醇沉著癥和增生性息肉。上皮性腫瘤包括腺瘤，而間質(zhì)腫瘤包括纖維瘤、脂肪瘤和血管瘤。良性GBL多無(wú)癥狀，以膽固醇息肉最為常見(jiàn)，而惡性腺癌的發(fā)生率僅為0.4%。
參考資料 >
用 于 死 因 與 疾 病 統(tǒng) 計(jì) 的 ICD-11.DC10.3.2023-08-08