巧克力囊腫（蛋白巧克力 cyts，簡稱“巧囊”）是子宮內膜異位癥（endometriosis，又稱“內異癥”）的一種，也稱卵巢子宮內膜異位癥，是由于異位的子宮內膜在卵巢內生長，隨著周期性出血導致周圍結締組織增生而形成囊腫。陳舊性血液聚集在囊內形成咖啡色粘稠液體，似巧克力樣，俗稱“卵巢巧克力囊腫”。
異位子宮內膜來源至今尚未闡明，可能與種植、誘導、遺傳等有關，卵巢為最常見的侵犯部位，約80%的病變累及一側卵巢，累及雙側占50%。疼痛、月經失調和不孕為主要表現癥狀，通過婦科學檢查可初步診斷，確診仍需、超聲檢查、腹腔鏡檢查及組織病理檢查等輔助檢查。子宮內膜異位癥尚無治愈的方法，但可通過激素治療、止痛藥物或手術緩解癥狀。
病因及發病機制
內異癥的確切病因及發病機制至今尚未闡明。但主要的發病學說有種植學說、體腔上皮化生學說、誘導學說。其他發病機制包括免疫炎癥學說、干細胞理論、遺傳及相關基因表達和調控異常，及在位內膜決定論等。
種植學說
體腔上皮化生學說
該學說認為卵巢表面上皮、盆腔腹膜均由胚胎期具有高度化生潛能的體腔上皮分化而來，在受到持續卵巢激素或經血及慢性炎癥的反復剌激后，能被激活轉化為子宮內膜樣組織。
誘導學說
未分化的腹膜組織在內源性生物化學因素誘導下，可發展成為子宮內膜組織，種植的內膜可以釋放物質誘導未分化的間充質形成子宮內膜異位組織。
遺傳因素
子宮內膜異位癥具有一定的家族聚集性，某些患者的發病可能與遺傳有關。患者一級親屬的發病風險是無家族史者的7倍，人群研究發現單卵雙胎姐妹中一方患有內異癥時，另一方發生率可達75%。
免疫與炎癥因素
免疫調節異常在內異癥的發生、發展各環節起重要作用，表現為免疫監視功能、免疫殺傷細胞的細胞毒作用減弱而不能有效清除異位內膜。研究發現，內異癥與某些自身免疫性疾病如系統性紅斑狼瘡有關，患者的IgG及抗子宮內膜抗體明顯增加；子宮內膜異位癥也與亞臨床腹膜炎有關，表現為腹腔液中巨噬細胞、炎性細胞因子、生長因子、促血管生成物質增加。
在位內膜決定論
在位子宮內膜的特征與內異癥相關，即不同人（內異癥患者與非內異癥患者）經血逆流或經血中的內膜碎片能否在“異地”黏附、侵襲、生長，是發生內異癥的決定因素。
流行病學
子宮內膜異位癥屬于雌激素依賴性疾病，一般見于生育年齡婦女，以25~45歲婦女多見，發病率為10%~15%，且呈逐年增長的趨勢。根據統計，全球約有大于1700萬婦女患有子宮內膜異位癥。生育少、生育晚的女性發病明顯多于生育多者，絕經后婦女罕見。50%~80%有盆腔疼痛的婦女有內異癥，50%有不孕癥的婦女也患有內異癥，而25%的患者可無任何癥狀。其中卵巢型內異癥為最常見的類型，約80%患者病變累及一側卵巢，50%患者雙側卵巢均受累。
分類及病理學特征
內異癥的基本病理變化為異位種植的子宮內膜隨卵巢激素的變化而發生周期性出血，病灶局部反復出血和緩慢吸收導致周圍纖維組織增生、粘連，出現紫褐色斑點或小泡，最后發展為大小不等的實質性痕結節或形成囊腫。絕大多數子宮內膜異位癥發生于盆腔內，稱為盆腔子宮內膜異位癥。根據發生部位的不同，又可大致分為卵巢子宮內膜異位癥（ovarian endometriosis）和腹膜子宮內膜異位癥（peritoneal endometriosis）。此外，還有深部浸潤型內異癥和其他部位的內異癥。
卵巢子宮內膜異位癥
卵巢最易被異位內膜侵犯，約80% 病變累及一側，累及雙側占50% 。卵巢的異位內膜病灶分為兩種類型。（1）微小病變型：位于卵巢淺表層的紅色、藍色或棕色等斑點或小囊，病灶只有數毫米大小，常導致卵巢與周圍組織粘連，手術中刺破后有黏稠咖啡色液體流出。（2）典型病變型：又稱囊腫型。異位內膜在卵巢皮質內生長、周期性出血，形成單個或多個囊腫，稱為卵巢子宮內膜異位囊腫；典型情況下，陳舊性血液聚集在囊內形成咖啡色黏稠液體，似巧克力樣，故俗稱卵巢“巧克力囊腫”。但如出血新鮮，囊內液也可為暗紅色，稀薄狀。此外，由于其他卵巢囊性腫物發生內出血時也可表現為巧克力樣，最終診斷需根據組織病理學并結合臨床全面考慮。
卵巢內膜異位癥囊腫大小不一，一般直徑多在5~6cm以下。囊腫表面呈灰藍色，囊腫張立大、囊壁厚薄不均，易反復形成小的破裂，破裂后囊內容物刺激局部腹膜及卵巢呈炎性反應，導致卵巢破裂處與周圍組織粘連，致使卵巢固定在盆腔內，活動受限。如較大的囊腫由于外力或自發形成較大的破口，多量囊內容物流入盆腔，可引起急腹癥。
腹膜子宮內膜異位癥
分布于盆腔腹膜和各臟器表面，以子宮骨韌帶、直腸子宮陷凹和子宮后壁下段漿膜最為常見。在病變早期，病灶局部有散在紫褐色出血點或顆粒狀散在結節。隨病變發展，子宮后壁與直腸前壁粘連，直腸子宮陷凹變淺，甚至完全消失。輸卵管內異癥多累及管壁漿膜層，直接累及黏膜者較少。輸卵管常與周圍組織粘連，可因粘連和扭曲而影響其正常蠕動，嚴重者可致管腔不通，是內異癥導致不孕的原因之一。腹膜子宮內膜異位癥亦分為二型：（1）色素沉著型：即典型的藍紫色或褐色腹膜異位結節，術中較易辨認；（2）無色素沉著型：為異位內膜的早期病變，較色素沉著型更常見，也更具生長活性。表現形式多種多樣，依其外觀又可分為紅色病變和白色病變。術中為辨認病灶可進行熱色試驗，即將可以病變部位加熱，其內的含鐵血黃素則呈現出棕褐色。無色素沉著病灶發展成典型的病灶需6 ～ 24 個月。
深部浸潤型內異癥
指病灶浸潤深度≥5mm的內異癥，常見于子宮骶韌帶、直腸子宮陷凹、陰道穹隆、陰道直腸隔等。
其他部位的內異癥
可累及消化、泌尿、呼吸系統，可形成瘢痕內異癥，以及其他少見的遠處內異癥等。
臨床表現
子宮內膜異位癥的主要表現為疼痛、月經失調和不孕，癥狀大多與月經周期密切相關。
癥狀
疼痛
月經異常
約15%~30%的子宮內膜異位癥患者有經量增多、經期延長或月經淋漓不凈等月經異常的表現。可能與破壞卵巢組織，影響卵巢功能有關；部分患者可能同時合并有子宮腺肌病或子宮黏膜下肌瘤等。
不孕
內異癥患者不孕率高達50%，引起不孕的原因復雜，主要與下列因素有關：
其他特殊癥狀
盆腔外任何部位有異位內膜種植生長時，均可在局部出現周期性疼痛、出血和腫塊，并出現相應癥狀。腸道子宮內膜異位癥可出現腹痛、腹瀉、便秘或周期性少量便血，嚴重者可因腫塊壓迫腸腔而出現腸梗阻癥狀；膀胱內異癥常在月經周期出現尿痛和尿頻，但多被經痛癥狀掩蓋而被忽視；異位病灶侵犯和（或）壓迫輸尿管時，引起輸尿管狹窄、阻塞，出現腰痛和血尿，甚至形成腎孟積水和繼發性腎萎縮；手術瘢痕內異癥患者常在剖宮產或會陰側切術后數月至數年出現周期性瘢痕處疼痛和包塊，并隨時間延長而加劇。
體征
較大的卵巢子宮內膜異位囊腫在婦科檢查時可及與子宮粘連的腫塊，囊腫破裂時出現腹膜刺激征（腹部壓痛、反跳痛及腹肌緊張）。典型盆腔子宮內膜異位癥雙合診檢查時，可發現子宮后傾固定，直腸子宮陷凹、宮骶韌帶或子宮后壁下方可捫及觸痛性結節，一側或雙側附件處觸及囊實性包塊，活動度差。病變累及直腸陰道間隙時，可在陰道后穹隆觸及、觸痛明顯，或直接看到局部隆起的小結節或紫藍色斑點。
診斷
育齡婦女有繼發性痛經、進行性加重，不孕或慢性盆腔痛、性交痛等，盆腔檢查子宮旁有不活動的囊性腫塊，應高度懷疑內異癥，但臨床上仍需借助一些輔助檢查來確診。
病史詢問
包括月經史、孕產史、家族史、手術史（剖宮產、人流術、輸卵管通液術等手術史）、疼痛與月經周期的關系等。
婦科檢查
懷疑子宮內膜異位癥患者應進行三合診檢查。盆腔內異癥時子宮多為后位，活動不良或固定；宮骶韌帶和后穹隆有觸痛性結節為特征性的體征；卵巢子宮內膜異位囊腫患者，在附件區可觸及與子宮或闊韌帶、盆腔相粘連的囊性腫塊，活動度差，往往有輕度觸痛。
影像學檢查
腹腔鏡檢查
腹腔鏡檢查是目前國際公認的診斷內異癥的最佳方法。腹腔鏡可直觀的看到囊腫分布的范圍、位置和大小，盆腔粘連的部位與程度，輸卵管及子宮的情況等。必要時可取活組織檢查并且病變性質，經腹腔鏡檢查的卵巢可見病灶和病灶的活組織病理檢查是確診依據。
下列情況應首選腹腔鏡檢查：
病理學檢查
典型的巧囊組織病理學為囊腫內壁可見子宮內膜樣上皮細胞；但異位內膜反復出血后，這些組織結構可被破壞，僅殘存少量子宮內膜樣上皮細胞和間質細胞、或大量含鐵血黃素細胞或含鐵血黃素沉積。在臨床表現和術中所見典型的情況下，即使鏡下僅能在卵巢囊壁中發現紅細胞或含鐵血黃素細胞等出血證據，也可確診巧囊。
其他輔助檢查
鑒別診斷
內異癥應與以下疾病相鑒別：
卵巢惡性腫瘤
巧克力囊腫與卵巢惡性腫瘤患者均可出現腹痛、婦科學檢查可捫及腫塊。卵巢惡性腫瘤早期無癥狀，有癥狀時多有持續性腹痛腹脹，病情發展快，一般情況差。婦科檢查除觸及腫塊，子宮直腸窩觸及質硬、無觸痛結節外，多伴有腹水。超聲顯示腫塊為囊實性或實性，彩色多普勒超聲顯示腫塊內部血供豐富。血清CA125值多顯著升高。必要時可抽取腹水行細胞學檢查，可行MRI或腹腔鏡檢查加以確診。
盆腔炎性包塊
盆腔炎性包塊患者多有急性或反復發作的盆腔感染史，在子宮一側或雙側可觸及粘連性包塊。患者疼痛較輕，也不呈進行性加劇，無周期性，可伴發熱和免疫細胞增高等，抗生素治療有效。包塊位置較低者，可經陰道后穹隆進行穿刺，若抽出巧克力色粘稠液體，可診斷為巧克力囊腫。
此外，結核性盆腔炎也可在子宮旁形成包塊及有壓痛的盆腔結節。患者除不孕外，還可出現經量減少或閉經。若患者存在結核病病史，或胸部X線檢查存在陳舊性肺結核，則對診斷生殖道結核有重要參考價值。進一步確診可行診斷性刮宮、子宮輸卵管碘油造影。
子宮腺肌癥
經痛癥狀與子宮內膜異位癥相似，但通常更劇烈，疼痛多位于下腹正中。婦科學檢查子宮均勻性增大，呈球型，質硬，月經周期檢查子宮觸痛明顯。常與內異癥合并存在。
異位妊娠破裂
巧克力囊腫破裂和異位妊娠破裂時都可引起腹部突發的劇烈疼痛；巧囊破裂時多為一側或雙側下腹部疼痛，異位妊娠破裂時為撕裂樣劇痛，自下腹向全腹擴散。異位妊娠破裂時行后穹隆穿刺可抽出不凝血，hCG檢測為陽性，且超聲可見宮外妊娠囊。
卵巢囊腫蒂扭轉
巧克力囊腫破裂和卵巢囊腫蒂扭轉都可表現為下腹一次或雙側突發劇痛，但行后穹隆穿刺時巧囊患者可抽出巧克力樣囊液。
臨床分期
目前采用美國生育醫學協會（American Society for Reproductive Medicine, ASMR）1997年第三次修訂的rAFS分期標準。即借助腹腔鏡或剖腹探查，根據內膜異位病灶的部位、數目、大小、深淺、粘連的范圍和程度以及子宮直腸窩的封閉程度進行評分。對于評估疾病嚴重程度及選擇治療方案，比較和評價不同療法的療效等方面有一定的作用。
治療
巧克力囊腫的治療原則是“縮減和去除病灶，減輕和控制疼痛，治療和促進生育，預防和減少復發”。主要包括期待治療、藥物治療、手術治療和聯合治療等。治療方法應根據患者年齡、癥狀、病變部位和范圍以及對生育要求等加以選擇，強調治療個體化。此外，對于巧囊破裂患者，則需行急癥手術治療。
一般原則
要求生育者
要求生育者,尤其合并不孕的病人，多建議積極進行腹腔鏡檢查。
無生育要求者
卵巢內膜樣囊腫破裂者
需急診手術，行囊腫剝除或一側附件切除術，對側卵巢若有病灶一并剔除，保留正常卵巢組織，術后予以藥物治療。
藥物治療
治療的目的是抑制卵巢功能，阻止子宮內膜異位癥的發展。適用于有慢性盆腔痛、月經周期經痛癥狀明顯、有生育要求及無卵巢囊腫形成患者。
非甾體類抗炎藥（NSAID）
是一類不含糖皮質激素的抗炎、解熱、鎮痛藥物，主要作用機制是通過抑制前列腺素的合成，減輕疼痛。主要藥物有吲美辛、布洛芬等。副作用主要為胃腸道反應，偶有肝腎功能異常。長期應用要警惕胃潰瘍的可能。
口服避孕藥
是最早用于治療內異癥的激素類藥物，其目的是降低垂體促性腺激素水平，并直接作用于子宮內膜和異位內膜，導致內膜萎縮和經量減少。長期連續服用避孕藥造成類似妊娠的人工閉經，稱“假孕療法”。臨床上常用低劑量高效孕激素和炔雌醇的復合片。副作用主要有惡心、嘔吐，并警惕血栓形成風險。
孕激素
單用人工合成高效孕激素可抑制子宮內膜增生，使異位的子宮內膜萎縮，出現停經。臨床常用甲羥孕等，副作用有惡心、輕度抑郁、水鈉留、體重增加及陰道不規則點滴出血等。患者在停藥數月后經痛緩解，月經恢復。
孕激素受體拮抗劑
如米非司酮，具有強抗孕激素作用，可造成閉經使病灶萎縮。副作用輕，無雌激素樣影響，亦無骨質丟失危險，長期療效有待證實。
達那唑
具有輕度雄激素活性，可抑制卵巢合成甾體激素，導致子宮內膜萎縮，出現閉經，因此又稱為“假絕經療法”。副作用有惡心、頭痛、潮熱、乳房縮小、體重增加、性欲減退、多毛、痤瘡、皮脂增加、肌痛性肌肉痙攣等，一般能耐受。藥物主要在肝臟代謝，已有肝功能損害者不宜使用，也不適用于高血壓、心力衰竭、腎功能不全者。
孕三烯酮
也是一種假絕經療法，但雄激素作用較弱，與達那唑相比，療效相近，副作用較小，對肝功能影響較小且可逆，且用藥量少、方便。
促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）
可導致卵巢激素水平明顯下降，卵巢功能受抑制而出現暫時性閉經，此療法又稱“藥物性卵巢切除”。常用藥物有亮丙瑞林、戈舍瑞林。副作用主要有潮熱、陰道干燥、性欲減退和骨質丟失等絕經癥狀，停藥后多可消失。但骨質丟失需時1年才能逐漸恢復正常。為預防低雌激素血癥和骨質疏松癥，可予小劑量雌激素反加療法。
手術治療
治療的目的是切除病灶、恢復解剖。適用于藥物治療后癥狀不緩解、局部病變加劇或生育功能未恢復者、較大的卵巢內膜異位囊腫者（囊腫≥4cm）。腹腔鏡手術是首選的手術方法，目前認為腹腔鏡確診、手術合并藥物治療為巧囊的“金標準” 治療。
保留生育功能的手術
適用于藥物治療無效、年輕和有生育要求的患者。手術在保留子宮、一側或雙側卵巢或部分卵巢組織的前提下，盡可能切凈或破壞所有可見的異位內膜病灶、分離粘連、恢復正常的解剖結構。術后復發率約40%，因此術后宜盡早妊娠或使用藥物以減少復發。
保留卵巢功能手術（半根治性手術）
切除盆腔內病灶及子宮， 保留至少一側或部分卵巢。適用于癥狀明顯且無生育要求的45 歲以下患者。術后復發率約5%。
根治性手術
即將子宮、雙附件及盆腔內所有異位內膜病灶予以切除和清除，適用于45 歲以上重癥患者。術后不用雌激素補充治療者，幾乎不復發。但病變廣泛且粘連嚴重者，術中可能殘留部分卵巢組織，為預防卵巢殘余綜合征，術后也可進行2~3月的藥物治療。
緩解疼痛的手術
對部分經多次藥物治療無效的頑固性經痛患者，還可采取宮骶神經切除術或骶前神經切除術。近期疼痛緩解率較好，但遠期復發率高達50%。
預后
除根治性手術外，本病的復發率較高。其復發率與病情輕重、治療方法、隨訪時間長短有關：進一步的隨訪發現，實施卵巢內異囊腫剝除后的病例有11%~32%的患者術后1~5年內復發，并且約有33%的患者接受二次腹腔鏡手術。
單純藥物治療后復發率高于手術治療，術后應用孕激素并不減少復發率，根治手術后雌激素替代治療不會明顯增加復發危險。
異位內膜極少發生惡變，惡變率低于1%。常見的類型主要為卵巢子宮內膜樣腺癌和透明細胞癌。
子宮內膜異位癥惡變
內異癥主要惡變部位在卵巢，其他部位少見。臨床有以下情況應警惕惡變：
治療應循卵巢癌的治療原則，預后一般比非內異癥惡變的卵巢癌好。
內異癥復發
經手術或規則藥物治療后，癥狀、體征已消失，疾病治愈，但經過幾個月癥狀和（或）體征重新出現。內異癥復發包括癥狀復發（主觀癥狀）和疾病復發（客觀表現）。子宮內膜異位癥術后的復發率較高，保守性手術后1年和2年的復發率可達10%和15%。復發是子宮內膜異位癥治療中一個棘手的問題。
癥狀復發
術后癥狀緩解3個月后又出現且加重至術前水平者即為復發。
疾病復發
主要根據腹部腫塊，結節，影像學檢查和手術后病理等。
疾病復發診斷標準
以下表現中滿足第二、三、四條中任意一條，伴或不伴有第一條標準者即為復發：
危險因素
治療
治療原則基本遵循初始治療原則，但應個體化。治療方法包括藥物治療和手術治療。復發性卵巢子宮內膜異位癥再次手術一般也難以治愈，術后仍易復發，加上反復手術對卵巢儲備功能影響更大，故復發卵巢子宮內膜異位囊腫直徑<4cm應該首先考慮藥物治療。有些藥物比如地諾孕素可以使復發的卵巢子宮內膜異位囊腫明顯變小甚至消失，從而免去了患者承受再次手術的風險，近年來廣泛推薦使用。對囊腫較大，卵巢儲備功能下降的患者也可以考慮超聲引導下穿刺治療。
預防
巧囊病因不明確、多因素起作用，并且組織學發生復雜，不能完全預防。根據可能的病因及流行病學結果，可以從以下幾方面進行預防。
原發預防
術后復發預防
手術后年復發率高達10%，故手術后需要長期管理。術后長期管理方案：GnRH-a或孕三烯酮使用 6個月，之后避孕藥或左炔諾孕酮宮內緩釋系統LNG-IUS維持治療；也可GnRH-a或孕三烯酮各使用3個月，之后使用復方口服避孕藥或放置左炔諾孕酮宮內緩釋系統維持，直至患者計劃妊娠時停用。
歷史
子宮內膜異位癥已經有300多年歷史。1860年，德國病理學家Rokitansky首先描述了這個疾病。1885年，Batt正式命名Endometriosis。1920年，Cullen描繪了內異癥的詳細部位分布圖。1921年，Sampson（1873—1946）首先報道了當時最多的內異癥——卵巢內異癥囊腫，并且命名為巧克力囊腫（chocolate cyst）；提出了經血逆流的種植學說；還指出了內異癥惡變的可能性及診斷標準。
參考資料 >
Endometriosis of ovary.ICD-10編碼.2023-07-29
Superficial ovarian endometriosis.ICD-11編碼.2023-07-29
Deep ovarian endometriosis.ICD-11編碼.2023-07-29