橫紋肌溶解綜合征（rhabdomyolysis，RM）是指由于擠壓、運動、高熱、藥物、感染、電解質紊亂、炎癥等引起橫紋肌破壞和崩解。導致包括電解質、肌紅蛋白和其他肌漿蛋白（如肌酸激酶、醛縮酶、乳酸脫氫酶、丙氨酸氨基轉移酶和天冬氨酸氨基轉換酶）在內的肌細胞內容物滲漏到循環中而導致的臨床綜合征，常伴有嚴重的代謝紊亂，急性腎損傷，嚴重者可因多臟器功能衰竭而死亡。
該綜合征病因分為物理和非物理兩大因素，常見病因包括外傷、劇烈運動、藥物毒物、遺傳代謝性疾病等。其臨床表現為肢體無力、肌痛、腫脹以及常見的無血尿性肉眼色素尿，是創傷性和非創傷性橫紋肌溶解共有的特性。橫紋肌溶解綜合征還會引起急性腎損傷（發生率為15%到50%以上）、肝損傷、彌漫性血管內凝血等并發癥，嚴重時甚至出現生命危險。肌酸磷酸激酶（CK）是診斷橫紋肌溶解的敏感指標，又因與肌壞死范圍相關，CK也是估計肌壞死范的可靠指標。在發生橫紋肌溶解時，肌酸激酶可高達5000U/L或更高。該病的治療主要是及時、積極補液，充分水化，維持生命體征和內環境的穩定，清除有害物質，維持水電解質及酸堿平衡，必要時行血液濾過、血液透析等腎臟替代、器官支持治療。
中國尚缺該病流行病學統計數據，美國國內統計橫紋肌溶解綜合征年發病率約為2/10000人，總體病死率約5%，個體預后差異很大，尤其在戰爭或巨大災難（如5·12汶川地震）中，其發病率驟增，50%~85%嚴重創傷患者出現橫紋肌溶解綜合征。
病因
橫紋肌溶解綜合征病因可分為物理和非物理因素兩大類。
物理因素
任何原因所致的軀體尤其是肢體長時間受壓或過度活動，均可導致橫紋肌溶解。
非物理因素
發病機制
肌細胞在受到擠壓、缺血缺氧等刺激后，肌漿膜破裂，內容物包括肌紅蛋白、尿酸、磷酸外漏并進入血液據環中。除肌紅蛋白等腎毒性物質外，細胞內的離子外釋可導致高鉀血癥，引起心臟抑制。肌漿膜的破壞引起細胞外液中的水、鈣及鈉進入細胞，導致肌肉腫脹血容不足，甚至出現低血容量性休克。
肌肉溶解是在肌細胞代謝改變基礎上發生的。其中跨細胞的鈣內流起重要作用。正常情況下，肌漿膜內質網釋放鈣導致肌肉去極化及肌肉收縮；細胞內鈣被細胞器內后肌肉松馳，這一過程需消耗ATP（三磷酸腺）。擠壓損傷發生后，過量鈣與細胞內過量鈉交換進入細胞，刺激細胞過度收縮及能量耗竭；同時鈣激活磷脂A2及其他一些血管活性物質及蛋白水解酶，產生自由基。肌細胞披破壞后，過量水及溶質進入細胞，導致細胞腫脹。這些因索進一步加重肌細胞的毀損。肌細胞內鈣聚積對細胞而言是致死性及不可逆性的，可引起壞死肌肉的大量鈣化甚至異位骨化的發生。與之相伴，患者病程早期出現低鈣血癥。而低血癥則可引起心律失常，特別合并敗血癥時更為嚴重；此外低鈣血癥還可致驚厥、抽搐，進一步加重肌肉損傷。
擠壓傷導致的橫紋肌溶解綜合征存在再灌注損傷。很多肌肉的損傷，特別是鈣內流，通常發生在肌肉擠壓去除后；受傷部位白細胞聚集，特別是氧供豐富的情況下，活化、釋放自由基及其他損傷性物質，進一步加重局部及全身反應，由誘導型NO合成酶介導的肌肉高灌注可加重這種損傷。
流行病學
中國尚缺該病流行病學統計數據，美國國內統計橫紋肌溶解綜合征年發病率約為2/10000人，總體病死率約5%，個體預后差異很大，尤其在戰爭或巨大災難（如5·12汶川地震）中，其發病率驟增，50%~85%嚴重創傷患者出現橫紋肌濟解綜合征。總體病死率約5%，ICU中RM合并急性腎損傷（acule kidney in-jury，AKI）患者的病死率可高達50%。
病理生理學
橫紋肌溶解致急性腎損傷的病理通常表現為急性腎小管壞死，管腔內可見大的肌紅蛋白管型沉積。
臨床表現
主要癥狀
局部表現為受累肌群的疼痛、腫脹、壓痛、無力，如昏睡所致單側肢體受壓，表現為受壓肢體比對側明顯腫脹、疼痛，甚至有骨筋膜室綜合征的表現。全身表現包括全身不適、乏力、發熱、心動過速、惡心、嘔吐等。橫紋肌溶解典型的“三聯征”：肌痛、乏力和深色尿。
腎癥狀
急性橫紋肌溶解患者通常存在有色顆粒管型、褐紅色的尿上清液和顯著升高的血清肌酸激酶，就（判斷）急性腎損傷的危險而言，尚無規定的血清肌酸激酶閾值，即超過該閾值時的急性腎損傷危險顯著增加。
與橫紋肌溶解相關的急性腎損傷，經常導致比其他類型急性腎損傷更快速的血漿肌升高。然而，這個發現有可能反映了橫紋肌溶解患者中年輕、肌肉發達男性的過度表現，而不是受傷肌肉的肌酸酐或肌酸釋放增加。同樣，在有橫紋肌溶解的患者中，經常可見到血尿素氮/肌酐比值低的現象。橫紋肌溶解誘發的急性腎損傷經常引起少尿，偶爾引起無尿。
其他癥狀
橫紋肌溶解患者更常見于嚴重受累患者的其他癥狀包括不適、發熱、心動過速、惡心嘔吐，以及腹痛。基礎病因(如毒素、藥物、創傷或電解質異常)可能會導致神志改變。橫紋肌溶解的其他表現包括液體和電解質異常(其中許多異常先于腎功能衰竭發生或在無腎功能衰竭的患者中發生)及肝損傷；此外，顯著肌壞死導致嚴重高鉀血癥時能會發生心搏驟停且有心律失常風險。晚期并發癥包括急性腎損傷、骨筋膜室綜合征，以及罕見的彌漫性血管內凝血(disseminated intravascular coagulation, DIC)。
并發癥
橫紋肌溶解綜合征會引起急性腎損傷、低鈣血癥、急性腎損傷、彌漫性血管內凝血等并發癥。
急性腎損傷
橫紋肌溶解最需見的并發癥是AKI（急性腎損傷），據報道，急性腎損傷的發生率為15%至超過50%。若入院時CK水平低于15,000-20,000U/L，則AKI的風險較低；CK水平較低的患者發生AKI的危險因素包括脫水、酸中毒和膿毒癥。導致腎缺血的容量不足、血紅素色素管型導致的腎小管阻塞，以及游離可合鐵導致的腎小管損傷，均可促發腎功能障礙。尿沉渣檢查中常見紅金色管型。其機制主要包括Mb管型阻寒野小管、Mh的直接腎毒性和腎臟缺血。
低鈣血癥
低鈣血癥是橫紋肌溶解的一個常見并發癥，并通常緣于鈣進入缺血和受損的肌細胞中，以及壞死的肌肉發生磷酸鈣沉積和鈣化。
彌漫性血管內凝血
少數重度橫紋肌溶解會因受損肌肉釋放凝血活酶和其他促老年靜脈血栓癥物質而引起彌散性血管內凝血(DIC)。
檢查診斷
診斷依據
實驗室檢查
鑒別診斷
心肌梗死
血清CK水平也會在心肌梗死時急劇升高，但單純橫紋肌溶解患者不會出現缺血性胸痛或心肌硬死的心電圖征象。此外，心肌梗死時CK-MM升高，而CK-MB很少或不存在。檢測肌鈣蛋白（I和T亞基）對心肌損傷的敏感性和特異性均較高，肌鈣蛋白和心電圖動態監測可確診。
血尿與血紅蛋白尿
血尿與血紅蛋白尿（所致）均可導致紅色至紅棕色尿，并可能會與肌紅蛋白尿相混淆。仔細檢查尿液中有無紅細胞（血尿中存在紅細胞）、血清有無溶血性貧血證據及CK水平（溶血患者和多數血尿患者都無CK水平升高）有助于區別這些疾病。其他可引起紅色至尿的原因包括各種食物和藥物，但這類患者沒有CK水平升高等骨骼肌損傷證據。
炎性肌病
炎性肌病患者也可表現出肌痛和CK升高，并可能出現肌紅蛋白尿。但炎癥性肌病為慢性、通常有在數周至數月里發生的對稱性近端肌無力、實驗室異常比橫紋肌溶解患者穩定并有全身性特征如皮肌炎，且橫紋肌溶解患者一般不會表現出提示肌炎的肌電圖或組織學改變。
免疫介導的壞死性肌病
應用他汀類藥物的患者可能會發生免疫介導的壞死性肌病，表現為CK水平顯著升高和肌無力，停用他汀類藥物后仍無改善，但積極的免疫抑制治療有效?；颊叩慕M織病理學變化與橫紋肌溶解癥不一樣。
腎絞痛
對于表現為背痛的患者，橫紋肌溶解可能會與腎絞痛相混淆。此外，腎絞痛患者的試紙尿干化學檢測可能顯示血細胞陽性，但腎結石所致的腎絞痛病不會出現CK顯著升高，也沒有肌紅蛋白尿。
治療
治療原則
該病的治療包括病因、對癥、血液凈化及針對并發癥和合并癥治療。
密切觀察
應密切隨訪患者是否出現了代謝異常，包括高鉀血癥、低鈣血癥、高磷血癥和高尿酸血癥。對于橫紋肌溶解和溶血性貧血患者，應一日數次監測血漿鉀濃度直至結果穩定。在橫紋肌溶解患者中，還應一日數次監測血漿鈣濃度。在未發生急性腎損傷的溶血患者中，顯著特征并不包括低鈣血癥和高磷血癥。
病因治療
源于擠壓者解除擠壓，源于高熱者給予降溫，源于藥物者停用可疑藥物，源于皮肌炎者積極治療皮肌炎等。長時間、大面積、嚴重擠壓后解除壓力前，應考慮、評估、預防解壓后鉀離子等細胞內物質突然、大量入血帶來的危險。
對癥治療
主要是及時、積極補液，充分水化，維持生命體征和內環境的穩定，清除有害物質，維持水電解質及酸堿平衡，必要時行血液濾過、血液透析等腎臟替代、器官支持治療。最重要的是盡早、盡快補液，開始以等滲鹽水為主，液體復蘇后給予一定量的低滲葡萄糖鹽水，保持足夠尿量，同時可用適量碳酸氫鈉堿化尿液，促進Mb和代謝廢物排出，也可用少量甘露醇利尿并減輕受損肌肉的腫脹。
血液凈化治療
持續性血液濾過，不僅可清除尿素、肌酸酐等代謝廢物和多余的鉀離子，還可清除Mb、炎癥因子等有害物質有助機體內環境的穩定。
并發及合并癥治療
高鉀血癥及低鈣血癥的處理
對與橫紋肌溶解誘發的急性腎損傷相關的電解質異常，導致高鉀血癥及低鈣血癥，必須進行及時治療。對于高鉀血癥，引起鉀從細胞外轉移到細胞內間隙的藥物（如高張葡萄糖和碳酸氫鹽）只是暫時有效，將鉀從體內清除的最適方法包括利尿（有效的尿鉀增多）、使用腸道結合劑或透析?？捎免}拮抗鉀對心臟的毒性，利尿及陽離子交換樹脂聚磺苯乙烯口服促進鉀的排泄，葡萄糖、胰島素促進細胞外鉀轉移至細胞內，若無尿應積極透析清除血鉀。
相反，對早期的低鈣血癥不應予以治療，除非患者有低鈣癥狀或存在嚴重的高鉀血癥。使用含鈣合劑治療高磷血癥時應謹慎，因為鈣負荷可增加磷酸鈣在受損肌肉中的沉積。當急性腎損傷嚴重到發生了頑固性高鉀血癥酸中毒或容量超負荷時，表明適合進行腎替代治療，該方法可迅速有效地糾正電解質異常。
合并筋膜間室綜合征
有創口者應積極徹底清創，無創口者盡量保守治療，筋膜切開應慎重，以防大量滲液、出血、感染，但如確診為骨筋膜室綜合征，則需要進行手術減壓。
伴有急性腎損傷
伴有急性腎損傷的橫紋肌溶解綜合征的患者，通常存在血容量不足的臨床表現，原因是水被隔離在受損的肌肉中。因此，治療該病的主要步驟仍然是早期積極補充液體。患者經常每天需要約10L液體，補液量取決于橫紋肌溶解綜合征的嚴重程度。在橫紋肌溶解綜合征誘發的急性腎損傷中，利尿藥的建議和使用應該與用于其他原因所致急性腎損傷的方法相同。
預防
日常要避免使用過量海鮮食品，避免劇烈運動、高熱、長期制動等；運動前補充液體，增加水分的攝入；服用相關藥物時，注意觀察肌肉的酸痛反應、觀察尿液顏色。當出現嚴重的肌肉疼痛、乏力，伴尿色加深時，應盡快就診。
有研究表示，紅葡萄酒可以保護大鼠橫紋肌溶解癥引起的功能、生化和形態損傷，這種保護可能是由于酒精和非酒精紅酒成分的協同作用。
預后
伴有肌紅蛋白尿的急性腎損傷，是創傷性和非創傷性橫紋肌溶解的最嚴重的并發癥，并且有可能危及生命。橫紋肌溶解并發急性腎損臨床相當常見，在美國所有急性腎損傷病例中占7%一10%。但橫紋肌溶解綜合征病例中急性腎損傷的真實發生率難以確定，因為其定義和臨床情況各異。梅利等的一項研究納入了475例有橫紋肌溶解癥的住院患者，急性腎損傷的發生率是46%。盡管任何原因引起的橫紋肌溶解都可導致急性腎損傷，但在這項研究中，使用違禁藥品或用乙醇者以及發生創傷者中的急性腎損傷發生率，高于肌肉病患者中的發生率，而且有一種以上上述原因者中的發病率尤其為高。
如未出現急性腎損傷，則橫紋肌溶解的轉歸通常良好。盡管如此，由于研究人群，醫療機構以及愚者并發癥的數和嚴重程度不同，病死率的數據存在很大的差異。在一項血管病導致肢體缺血引起橫紋肌溶解的研究中，其病死率高達32%。相反，在梅利等對住院患者的研究中，濫用違禁藥品和乙醇是橫紋肌溶解最常見的原因，結果顯示發生急性腎損傷的病死率為3.4%。據報道，重癥監護病房中橫紋肌溶解綜合征合并急性腎損傷的病死率高達59%，如合并急性腎損傷病死率為22%。有研究顯示，存在橫紋肌濟解合并急性腎損傷患者的長期生存率接近80%，大多數患者的腎功能可以恢復。
歷史
橫紋肌溶解征的第一個描述現代的歷史可以追溯到1812年法國外科醫生多米尼克·讓·拉雷男爵占領柏林期間，拿破侖·波拿巴軍隊占領柏林期間。1916年左右，德國外科醫生LudwigFrankenthal在第一次世界大戰期間看到了20世紀首次報道的創傷性橫紋肌溶解征和AKI病例。德國官方軍事醫療記錄顯示，橫紋肌溶解征病例多達126例。沒有意識到這種致命的綜合癥，盟軍進入第二次世界大戰只是為了重新發現橫紋肌溶解征1940年由EricBywaters在倫敦發表。1943年，在動物實驗中，Bywaters和Stead確定肌紅蛋白是棕色尿液、急性腎小管壞死的致病因子。肌紅蛋白是與血漿球蛋白松散結合的19KiloDalton攜氧蛋白。當過量時，它會到達腎小管，在那里它可能導致阻塞和腎功能障礙。他們在事故現場制定了劇烈的補液和尿液堿化，以減少腎小管中的肌紅蛋白沉淀。橫紋肌溶解征的其他罕見原因包括哈夫?。?924年在俄羅斯首次描述，哈夫在德語中意為淺潟湖，通常與小龍蝦攝入有關，水生食物鏈中毒素的確切性質尚不清楚）、蘑菇中毒，以及最近的遺傳20世紀后期的疾病。
研究進展
治療
根據橫紋肌溶解的發病機制，近年來有一些新的治療方向，例如抗氧化治療、抑制細胞凋亡及抑制炎癥反應等。如有實驗發現維生素c可以通過抑制ERK下調MCP-1生成，來減輕過氧化損傷和炎癥反應損傷。而萘磺苯酰脲被發現能通過減少Caspase-3、IL-1β、NF-κβ激活，使得ICAM-1的生成及白細胞浸潤減少，進而減少炎癥反應。橄欖苦苷、納米顆粒被證實在丙三醇誘導的橫紋肌溶解動物模型中能夠發揮其強大的抗氧化能力、抗炎藥作用和抗凋亡活性。山莨菪堿在橫紋肌溶解動物實驗中被證實可通過抑制氧化應激、炎癥反應和凋亡（壞死）改善甘油誘導的橫紋肌溶解癥，它可能于過量攝入肌紅蛋白而引起的巨蛋白或溶酶體相關的凋亡有關。這些新型治療方向不僅針對原發的RM，亦可能從病理機制方面減輕RM所致的凝血異常。上述研究尚處于動物實驗階段，但對未來橫紋肌溶解綜合征及其所致凝血異常的治療提供了可參考的新的方向。
參考資料 >
運動切忌太瘋狂！小心橫紋肌溶解癥.人衛健康.2024-01-08
FB32.20.用 于 死 因 與 疾 病 統 計 的 ICD-11.2023-09-14
8C84.用 于 死 因 與 疾 病 統 計 的 ICD-11.2023-09-14
橫紋肌溶解的臨床表現與診斷.UptoDate臨床顧問.2024-01-09
血紅素誘導性急性腎損傷(包括橫紋肌溶解)的預防和治療.UptoDate臨床顧問.2024-01-09
【藥我說】說說會引起橫紋肌溶解的藥物.廣州中醫藥大學一附院.2024-01-08