手術拔牙是口腔頜面外科的基本手術之一，也是一種常見的治療方法。該手術旨在通過拔除病源牙來治療某些全身或局部性疾病。盡管如此，手術拔牙也可能因為手術創傷而導致一系列不良反應，包括疼痛、出血、腫脹、精神緊張、血壓升高，甚至可能引發心臟血管等疾病。為了避免這些并發癥，口腔頜面外科醫生應該具備全面的專業知識，了解臨床醫學知識，綜合考慮患者的整體情況，正確判斷拔牙的適應癥和禁忌癥，熟練掌握操作技巧，從而確保手術的安全性和有效性。
解剖學相關
牙齒應用解剖
人類一生中有兩套牙齒，分別是乳牙和恒牙。乳牙通常在嬰兒六個月時開始萌出，大約在兩歲半時出齊，總共二十顆，上下頜各有十顆，呈現對稱性萌出。乳牙分為乳切牙、乳尖牙和乳磨牙三種。恒牙則是人生的第二套牙齒，通常在六歲左右開始萌出，十二歲時除了第三磨牙外，其他恒牙基本已經出齊。全口恒牙的數量在二十八到三十顆之間，上下頜各有十四到十六顆，同樣是對稱排列。恒牙分為切牙（中切牙、側切牙）、尖牙、前磨牙、磨牙四種，它們從前到后依次分布在上頜和下頜骨的牙槽突上，構成了上頜和下頜的牙列。
牙齒由牙冠和牙根以及兩者交接的牙頸部構成。牙冠和牙根內部都有一個骨腔，稱為髓腔和根管，其中充滿了牙髓組織。牙冠表面覆蓋著半透明的白色硬組織，稱為牙釉質；牙根表面覆蓋著一層硬組織，稱為牙骨質，而牙釉質和牙骨質的內層都是牙本質構成的。
切牙的牙冠呈楔形，牙頸較厚，牙根較粗，為單根牙。尖牙的牙冠也呈楔形，但頂端有一個大的牙尖，呈錐體狀，同樣是單根牙，牙根長而粗壯，穩固地位于牙槽突中，是脫落最晚的牙齒。前磨牙，也被稱為雙尖牙，牙冠呈立方狀，第一前磨牙的牙根除一部分有兩個根外，其余均為單根牙。磨牙是恒牙中最大的一類牙，分為第一磨牙、第二磨牙和第三磨牙。這些牙的牙冠短而寬，牙根粗大且分叉，使得牙齒非常牢固地固定在牙槽骨吸收中。然而，第三磨牙的牙冠形態和牙根數量變異較大，萌出時間較晚，常常因為萌出位置不足而受到阻礙，此外，約有百分之二十的人天生缺少第三磨牙。
牙槽骨解剖
牙槽骨是上頜骨和下頜骨的一部分，容納了牙齒的牙根。上頜牙槽突位于上頜骨下方，與上頜竇緊密相鄰。兩側牙槽突在中部相連形成馬蹄狀的牙槽骨弓，這是上頜骨最厚的部分。其骨質結構主要為海綿狀骨質。牙槽突容納牙根的部分稱為牙槽窩，每側牙槽突容納七到八顆牙齒，其形態、大小與所容納牙根的形態、大小、長度和數量相匹配，因此后牙區的牙槽窩比前牙區的寬，并有牙槽骨吸收的骨間隔。單根牙的牙槽窩狹窄而深，沒有骨間隔。
上頜骨的顳下面中部有兩到三個小孔，與上頜骨內的各個牙槽管相通，是上牙槽后神經、血管進入頜骨的位置，同時也是進行上牙槽后神經阻滯麻醉的地方。上頜牙槽突（除第一磨牙和第二磨牙外）的唇頰側骨板均為疏松多孔的結構。
下頜牙槽突構成了下頜骨的上緣，是容納下頜牙牙根的部分。左右兩側對稱，在正中部連接形成牙槽突弓形，呈馬蹄鐵狀。此處牙槽突稍薄而窄，越往后越寬闊，并且向下頜骨體部的舌側傾斜。
下頜骨的牙槽窩與上頜骨相比較小。下頜牙槽突的外側骨板由致密、厚實而堅硬的硬質骨構成，磨牙區尤其明顯，因此，在進行下牙槽神經麻醉時，都需要進行下牙槽神經阻滯麻醉，而局部浸潤麻醉往往效果不佳。
牙根是牙齒在頜骨內的固定部分，通過其外部的牙骨質，依靠牙周膜纖維組織固定在頜骨的牙槽窩內，將牙齒與頜骨連接起來。
上頜骨解剖
上頜骨是構成顏面中部的主要骨骼。它的體部中空，左右成對，由一個體部和四個突起構成。牙槽突位于上頜骨下方，呈半弧狀向下突出，是容納牙根的部位。這個突起的骨質疏松癥，唇頰側的骨皮質薄并且有許多小孔，易發生外傷性骨折，同時也便于進行局部黏膜下浸潤麻醉。
上頜骨體部有一個錐形空腔，稱為上頜竇，上頜竇的底部與第一、第二磨牙牙根（尤其是腭側牙根）非常接近，個別牙根僅以一層很薄的骨板或黏膜相隔，因此在這個部位拔除牙根或進行手術時需要注意避免牙根或牙齒進入上頜竇，或者造成上頜竇口腔瘺。
上頜骨前壁薄而凹陷，切牙牙根上方的唇側也有一個小凹陷，稱為切牙窩。
上頜骨的后壁（顳下面）呈稍向后突出的半球狀，又稱上頜結節。
上頜骨的血液循環極為豐富，動脈主要來源于頜內動脈的上牙槽后動脈、腭降動脈、蝶腭動脈；靜脈則與動脈伴行。感覺神經主要來自于三叉神經的上頜支。淋巴回流主要流入頜下淋巴結、頸深上淋巴結和咽后淋巴結。
下頜骨解剖
下頜骨是構成面部下三分之一的主要骨骼。分為水平位的下頜骨體部、垂直位的下頜骨升支部以及下頜骨體部與下頜骨升支部相交部位的下頜骨角部。下頜骨由左右對稱的兩側在下中部相連接而成。正中處聯合部位為頦正中聯合，使下頜骨連成一個馬蹄鐵狀。
下頜升支內側面的中點附近有一個小孔，稱為下頜孔。下頜孔是下牙槽神經血管束進入下頜管的入口。下頜管位于下頜升支下部和下頜骨體部內層結構中，在下頜第三磨牙處與該牙牙根更加接近，在拔除下頜第三磨牙或在此區域進行手術時，需要注意避免損傷下牙槽神經血管束。
下頜骨體部的上緣為牙槽突，牙槽突內有容納牙根的牙槽窩。牙槽突的舌側骨板較薄，易折斷，拔除后牙時要預防舌側骨板骨折。
拔牙器械
拔牙手術器械具有特定的要求，主要包括檢查器械、麻醉器械、主要的拔牙器械及輔助器械等。常用的主拔牙器械包括牙鉗、牙挺、刮匙、剪根鉗、高速氣渦輪牙鉆機等，以及手術刀、骨鑿、骨銼、咬骨鉗、縫合針、持針器、血管鉗等輔助器械。下面是幾種主要拔牙器械的介紹：
牙鉗
牙鉗是拔牙的主要器械，由鉗喙、關節和鉗柄三部分構成。鉗喙用于夾住牙冠或牙頸部分，關節是鉗喙和鉗柄的連接部分，鉗柄是握持部分。牙鉗的結構允許鉗喙在手術者的操作中自由開閉，可以根據不同的拔牙部位、不同類型牙冠、牙根形態及手術特殊需求選擇不同形狀鉗喙的牙鉗。
上頜牙鉗
上頜牙鉗的鉗喙長軸方向與鉗柄方向一致或稍彎曲。拔除第一、第二磨牙的鉗喙，在頰側內面有一個三角形突起，這是因為牙冠的頰側有頰溝和兩個牙根，拔牙時，此突起的尖端應放在正對頰溝或頰側近遠中牙根的根分叉處，要使鉗喙與牙頸部貼附，因此，上頜后牙牙鉗有左側和右側之區分。
下頜牙鉗
下頜牙鉗的鉗喙與鉗柄成直角（后牙牙鉗）和鈍角（前牙牙鉗）。下頜第一、第二磨牙鉗喙的內側面也各有一個尖形突起，便于鉗喙能緊貼于近、遠中牙根分叉和牙頸部。
牛角鉗
牛角鉗是一種用于拔除牙冠大部分損壞的下頜第一、第二磨牙的牙鉗。鉗喙呈牛角狀，應用時將兩喙分別從頰側和舌側伸至近中和遠中牙根之間，兩喙相合后，將齲壞牙直接拔除或將近中和遠中牙根分開后分別拔除。
根鉗
根鉗分為上頜根鉗和下頜根鉗兩種。根鉗的鉗喙較細長，兩喙合攏時，喙尖部幾乎相互接觸，主要用于拔除牙根。由于拔除上頜牙根和拔除下頜牙根用力方向不同，因此上頜根鉗與下頜根鉗鉗喙角度不同。下頜根鉗的鉗喙與鉗柄成直角。
高速氣渦輪機
高速氣渦輪機的應用減少了拔牙過程中的振動和患者的恐懼感，減輕了手術創傷，有助于傷口愈合。高速氣渦輪機牙鉆主要用于切割牙冠、分根、去骨和去除阻生牙冠的阻擋等。高速氣渦輪機有專用的機頭，機頭與柄之間成四十五度角左右，所用牙鉆的長度也較一般常用鉆頭（裂鉆）稍長。
適應癥
隨著醫療保健工作的進步和口腔醫療水平的提高，許多病灶牙或病源牙經過治療得到了保留和功能恢復，某些全身性疾病，如冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、眼科某些疾病、腎炎等得到了控制，使得拔牙手術的適應癥和禁忌癥發生了相應的改變。在拔牙時應根據患者的年齡、健康狀況、剩余牙齒的情況以及后期義齒修復的需求進行謹慎、詳細的考慮。
1. 嚴重的牙體病 牙冠齲壞過多或無條件治療、修復或牙根病變不宜作樁冠及覆蓋義齒修復者。
2. 牙周病晚期 經過牙周治療無效或無條件治療的牙周病晚期的病牙。
3. 嚴重尖周病變 無法作根管治療、根尖切除或牙再植的尖周病牙。
4. 牙齒損傷、折斷無法治療的牙齒。
5. 阻生牙 牙齒阻生不能萌出，又無萌出位置，而反復引起冠周炎發作或誘發鄰牙齲壞，妨礙鄰牙充填治療，或壓迫神經引起神經痛及鄰牙牙根吸收者。
6. 移位牙和錯位牙并影響咀嚼功能、美容或正畸治療需要拔除者。
7. 乳牙久留 影響恒牙萌出或造成恒牙移位者。
8. 病灶牙 病灶牙的存在導致口腔頜面部炎癥或全身性疾患、經治療無效的病牙。
9. 非功能牙 無對功能牙存在而造成牙齒伸長、傾斜，妨礙下頜運動，或妨礙義齒修復者。
禁忌癥
在確定拔牙適應癥時，應注意某些相對禁忌癥的掌握，要考慮患者的全身和局部狀況，權衡利弊，采取有效的措施和術前治療，使手術得以安全進行。
1. 心臟病 各種原因的心臟疾病，并已出現心力衰竭、端坐呼吸、發紺、下肢水腫、頸靜脈怒張或肝、腎功能受損的嚴重心臟病病人。心臟代償功能較好的一般心臟病病人，可考慮拔除普通牙，但不能應用含鹽酸腎上腺素類的麻醉藥物，并在術前采取預防心臟病發作的措施，盡可能在心電監護下拔牙和取得內科醫師的配合。
2. 血液病 包括血友病、血小板減少性紫癜、再生不良性貧血及白血病等。這類病人都可能發生拔牙后出血不止，因此，術前應進行治療，在得到控制后方可拔牙。術中止血要徹底、可靠，并縫合傷口，術后加強抗感染和對全身疾病的治療。
3. 高血壓病 在高血壓病發作期，尤其是出現腦、心、腎等器質性損害時，應禁忌拔牙。對一般性高血壓病人，血壓控制在一百五十毫米汞柱九十分鐘毫米汞柱以下時可以拔牙。但術前要用鎮靜藥物，術中禁用含鹽酸腎上腺素的局部麻醉藥物，要在無痛狀態下拔牙，徹底止血并縫合拔牙創口。
4. 肝臟疾病 肝臟疾病可導致凝血酶原和纖維蛋白缺乏，或妨礙維生素k對凝血因子的合成，造成術后出血過多。因此，在急性肝炎、遷延性肝炎的活動期及肝功能損害嚴重者，應暫緩拔牙。若必須拔牙時，術前應給予足量的維生素K、維生素c，術中縫合創口并加壓，術后應用止血藥物等。
5. 糖尿病 糖尿病病人急需拔牙時，必須在胰島素控制下，空腹血糖在正常范圍時，方可拔牙。術后必須應用抗生素控制感染。
6. 腎臟疾病 腎功能衰竭期或嚴重腎病病人不宜拔牙。輕癥病人在拔牙前應給予足量的青霉烷，預防菌血癥的發生。
7. 甲狀腺功能亢進 甲狀腺功能亢進的病人，術前必須進行檢查和治療，待脈搏控制在一百次每分鐘以下時，拔牙較為穩妥。術中應禁用含鹽酸腎上腺素類麻醉藥物，術前、術后要給予抗生素控制感染。
8. 月經與妊娠 婦女在月經期一般可以拔牙。對比較復雜的拔牙宜緩拔，以避免發生代償性出血。妊娠期一般情況下可以拔牙，但在妊娠期前三個月和后三個月拔牙可能會導致流產，因此在一般情況下，拔牙時間控制在妊娠期第四到第六個月間。為了手術安全，術后可給予黃體酮十毫克肌注，隔日一次。
9. 惡性腫瘤 腫瘤內的病牙，一般不單純拔除，而是在腫瘤切除術中一并切除。
10. 急性炎癥 對急性炎癥期是否拔牙的問題，爭議較大。總之，應根據具體情況進行分析，權衡利弊，同時術前應給予足夠的抗生素。術中操作要熟練、輕巧，減少創傷，防止感染擴散。非特殊情況，在急性炎癥期間仍以不拔牙為宜。
術前準備
1. 簡要詢問病史和全身情況。
2. 明確三個問題 ① 拔哪個牙；② 為什么拔；③ 看病當天能不能拔。
3. 檢查拔牙的牙位和牙齒的局部情況。
4. 根據病人情況選擇麻醉方法和麻醉藥物。
5. 復雜牙（阻生牙、埋藏牙等）拍照X線牙片或頜骨X線片。
6. 給病人做好解釋工作，解除顧慮，相互配合。
7. 需要時，要檢查血壓或心電圖。
麻醉和體位
取用坐位或半坐位。根據拔上頜牙抑或下頜牙情況，調節病人的椅位和頭部位置。拔上頜牙時，病人頭部應后仰至上頜骨面與地面成四十五度角左右。拔下頜牙時，病人張口后，下頜面與地面大致平行。術者一般都是站在病人的右側前方或后方，姿勢舒適，操作方便，避免各種強迫性操作體位。
麻醉方法，一般采用神經阻滯麻醉和局部浸潤麻醉。
手術步驟
分離牙齦
右手以執筆式握牙齦分離器，以小指或無名指抵于前牙或唇、頰部作支點，插入齦溝內，沿牙頸部曲線作頰（唇）、舌（腭）側及近、遠中移動，分離牙齦。
挺松患牙
將牙挺挺喙插入患牙或牙根近中頰側的牙槽突與牙根之間（挺喙凹面朝向牙根），以牙槽突為支點，向根尖方向楔入后，同時使用轉動力量，使牙槽窩擴大、牙周膜纖維束斷裂、牙齒松動。
牙鉗拔牙
牙鉗拔牙是手術拔牙的主要步驟，有些松動牙或前牙常不需用牙挺挺松，而用牙鉗直接拔除。① 放置牙鉗：選定合適的牙鉗后，將鉗喙置入患牙頸部頰（唇）、舌（腭）側（某些移位牙或扭轉牙可根據實際情況調整），使鉗喙牢固地環抱牙齒和使力量均勻傳至牙根。② 脫位拔牙：是采用頰（唇）、舌（腭）方向搖動或單根牙采取旋轉及同時采用牽引力量，漸漸使牙根脫位而拔除。
處理拔牙創
① 用刮匙刮凈牙槽窩內肉芽組織、骨塊或牙齒碎片；② 去除過高的牙槽縱隔或過高的骨尖；③ 縫合撕裂的牙齦或手術切口；④ 必要時放置引流條；⑤ 頰（唇）、舌（腭）側方向擠壓牙槽窩骨板復位。
術中注意要點
1. 正確掌握拔牙適應證和術中密切注意觀察病人情況變化。
2. 預防或處理病人暈厥。麻醉要完善，要在無痛下拔牙。操作要輕巧，動作要準確。病人出現暈厥時應暫停手術，放平椅位并解開病人上衣的領扣，同時吸入芳香亞醑等興奮呼吸中樞藥物，或針刺人中穴、內關穴等。
3. 防止損傷鄰牙和軟組織。術中要正確使用器械和掌握穩定的支點，避免器械滑脫或使用暴力操作。對已損傷的組織結構，應立即復位或縫合。
4. 預防牙根突入上頜竇或頜周筋膜間隙。手術過程中，尤其是拔除上頜后牙和下頜第三磨牙的牙根時，要保持清楚的手術野，禁止使用暴力和粗暴操作，避免將牙根挺插在牙根上。若牙根進入上頜竇黏膜或頜周筋膜間隙時，應即時用探針輕輕撥出，或用止血鉗取出。當牙根進入上頜竇腔內，則應擴大穿孔處，用生理鹽水沖出。
5. 避免損傷恒牙牙胚。乳牙牙根吸收不全，恒牙牙胚嵌入乳牙牙根之間，手術操作時應注意保護。
6. 防止頜骨骨折或顳下頜關節脫位。主要是正確操作和用手托住下頜，避免使用暴力和持續大張口。若出現頜骨骨折或顳下頜關節脫位時，應立即處理。
7. 防止皮下氣腫發生。主要是在拔除下頜阻生第三磨牙時，避免頰側切口過深，翻瓣不宜過于廣泛，去除牙槽骨吸收不宜過多。
8. 避免拔錯牙。在用牙挺挺松患牙和用牙鉗拔牙時，應反復核對拔除牙的牙位，避免拔錯牙。
術后處理
手術拔牙術后做如下處理：
1. 拔牙創面放置消毒棉條，讓病人咬緊壓迫止血，術后三十分鐘吐出棉條。
2. 詳細介紹拔牙后注意事項。
3. 放置引流條者，術后二十四到四十八小時拔除。
4. 縫合線在術后五天拆除。
5. 拔除復雜牙后，要應用抗生素預防術后感染。必要時可應用止血藥物。
并發癥
拔牙后出血
出血原因有全身因素或局部因素，對于全身性疾病所致者，應針對原因進行專科治療。必要時可少量多次地輸入新鮮血及止血藥物。同時進行局部處理，縫合加壓和使用局部止血藥物。絕大多數出血是由于局部因素引起的，如牙齦黏膜撕裂、牙槽窩內炎性肉芽組織殘留、牙槽小血管破裂以及拔牙創血塊腐敗、脫落等。牙齦黏膜撕裂應縫合，即可止血。牙槽窩內炎性肉芽立即刮凈。牙槽小血管破裂需用明膠海綿、黃碘紗布填塞止血。
拔牙后感染
主要由于：① 病人局部炎癥明顯，手術創傷大、時間長、病人全身情況差。② 拔牙創內牙結石、牙碎片、骨碎片等異物殘留或炎性肉芽組織殘留所致。此外，免疫力低下或基礎疾病控制不佳的人群（如未控制的糖尿病患者、免疫缺陷病患者）感染風險較高，若護理不當可能出現局部感染擴散或全身性感染。為防止拔牙后感染發生，術前應作詳細檢查，嚴格掌握拔牙適應證。對于局部感染傷口，要在局麻下行刮治術，徹底清除拔牙創內異物或炎性肉芽組織。對于下頜阻生第三磨牙拔除后感染（又稱干槽癥）的處理原則主要是止痛、消除感染及促進正常肉芽組織生長，并配合神經封閉、磁療、激光照射等。對于遲遲不愈者，可在局麻下行牙槽窩刮治術，刮凈病理肉芽和軟化的骨面，使其重新充滿血塊，促進創口愈合。
皮下氣腫
主要發生在下頜阻生第三磨牙拔除后，多因頰側切口過深、黏膜骨膜剝離過于廣泛，牙槽骨吸收去除過多、傷口縫合后病人咳嗽等。預防應避免切口過深，翻瓣過大，去骨過多，縫合后傷口應放置黃碘紗布作引流。一旦發生皮下氣腫應拆除縫線，重放引流條，局部加壓包扎和控制感染。
參考資料 >
拔牙怎么拔.百度健康.2024-11-26
牙拔除術技巧及注意事項.微信公眾號.2024-11-26
拔牙的方法有哪些.醫聯媒體 .2024-11-26