抗利尿激素分泌失調綜合征（綜合征 of inappropriate antidiuretic hormone secretion，SIADH）是最常見的一種等容量性低滲性低鈉血癥。該病占低鈉血癥的60%。1967年Bartter和Schwartz對此綜合征進行了綜述，將其命名為SIADH，并制定了診斷標準。
SIADH常見病因包括惡性腫瘤、神經系統疾病及藥物等。其臨床癥狀的出現及其嚴重程度取決于水潴留和低鈉血癥的程度和發生的速度，可有進行性軟弱無力、食欲減退、惡心等癥狀。該病主要依據血鈉、尿鈉等實驗室檢查結果結合臨床表現等進行診斷。
SIADH的治療除積極治療原發病外，還需限制液體攝入，可選擇使用如考尼伐坦和托伐普坦、尿素等藥物糾正低鈉血癥。該病的發病率隨著年齡的增長而增加，兒童和老年人更容易出現低鈉血癥。SIADH患者的預后取決于潛在病因以及低鈉血癥的嚴重程度等，藥物誘導的SIADH一旦停用致病藥物，通常會迅速完全康復。
病因
SIADH常見病因為惡性腫瘤、呼吸系統及神經系統疾病、炎癥、藥物、外科手術。部分病因不明者稱之為特發性SIADH，多見于老年病人。
惡性腫瘤
某些腫瘤組織能夠合成并自主釋放精氨酸加壓素（AVP）。其中最常見的是肺小細胞癌（或燕麥細胞癌），約80%的SIADH患者由此引起。超過半數燕麥細胞癌患者的血漿AVP水平增高，導致水排泄有障礙，但并不一定都有低鈉血癥，是否出現SIADH取決于水負荷程度。其他腫瘤如胰臟癌、淋巴肉瘤、網狀細胞肉瘤、十二指腸癌、霍奇金淋巴瘤和胸腺瘤等，也可能引發SIADH。
神經系統疾病
AVP神經元不僅接受下丘腦滲透感受性細胞的應激性信號，也受到腦干心血管調節和催吐中樞的神經支配，包括抑制性和興奮性的調節通路。當發生廣泛中樞神經系統病變時，這些調節通路異常引起AVP分泌過多。原因包括：
藥物
肺部疾病
肺炎、肺曲菌病、肺結核或膿腫、慢性阻塞性肺病、急性呼吸衰竭等。SIADH常發生在嚴重呼吸困難或影像學有廣泛浸潤性病變時，缺氧和呼吸性酸中毒會刺激AVP分泌。機械通氣導致的靜脈回流減少可刺激AVP分泌導致SIADH。
其他
艾滋病患者中發生低鈉血癥的比例高達30%~38%，其中12%~68%符合SIADH診斷標準。正常衰老過程可伴隨AVP分泌調節異常，老年人常在沒有潛在原因的情況下發生SIADH。高強度運動，如芝加哥馬拉松賽、鐵人三項、超級馬拉松也可誘發SIADH。強烈惡心、嘔吐、二尖瓣狹窄分離術后等可引起反應性AVP分泌過多。
發病機制
絕大多數SIADH有AVP的分泌增高或因其調節失常而不被抑制。少數患者AVP水平偏低，但腎臟集合管主細胞V2受體對AVP的敏感性增高。AVP活性增加使集合管上皮細胞水通道開放，自由水因滲透壓梯度進入腎間質，水的重吸收增加，尿液不能稀釋，自由水清除率下降，水分在體內潴留，內環境容量擴張，血液稀釋導致低鈉血癥和血滲透壓下降。同時，細胞內液也處于低滲狀態，細胞腫脹，嚴重時可致腦水腫。該癥為等容量性低鈉血癥，一般不出現外周水腫，因當細胞外液容量擴張到一定程度，可抑制腎近曲小管對鈉的重吸收，尿鈉排出增加，水分不會在體內過多潴留。同時，因血容量增加導致腎小球濾過增加、心臟奈西立肽釋放增加，以及醛固酮分泌受抑，這些因素均導致尿鈉排出增加，尿滲透壓不適當升高。
流行病學
SIADH的發病率隨著年齡的增長而增加，但有報道稱兒童的SIADH發病率更高。兒童和老年人更容易出現低鈉血癥，尤其是因肺炎或腦膜炎等呼吸道和中樞神經系統感染住院的患者。SIADH在術后患者中也更為普遍，可能是由于給予低滲液、藥物和身體對壓力的反應等有關。
臨床表現
臨床癥狀主要與低血鈉癥相關，臨床癥狀的出現及其嚴重程度取決于水潴留和低鈉血癥的程度和發生的速度。
檢查診斷
實驗室檢查
診斷
診斷主要依據臨床表現和實驗室檢查，需要排除其他引起低鈉血癥的原因。
診斷標準：（1）血漿滲透壓下降（<275mOsm/L），低鈉血癥；（2）尿滲透壓不適當增高（>100mOsm/L），這不意味著尿滲透壓必須高于血滲透壓，只要高于尿液最大稀釋程度即可；（3）正常水鹽攝入的情況下，尿鈉排出增多；（4）臨床表現為等容量性低鈉血癥，無低容量的體征（如直立性低血壓、心動過速、皮膚彈性減退、黏膜干燥等）和高容量的體征（如皮下水腫、腹水等）；（5）沒有導致等容量性低鈉血癥的其他原因，如甲狀腺功能減退、腎上腺皮質功能減退、應用利尿劑等。
鑒別診斷
高容量性低鈉血癥
充血性心力衰竭、肝硬化失代償、腎病綜合征等，除原發病表現外，有內環境容量增加的體征，常伴有明顯水腫、腹水，尿鈉低。
低容量性低鈉血癥
嘔吐、腹瀉、胃腸減壓病或造瘺等，可丟失大量消化液，常有明顯的低容量表現，尿鈉降低，血肌酹和尿素氮水平增高。引起腎失鈉的疾病，如腎上腺皮質功能減退、失鹽性腎病、醛固酮減少癥、Fanconi綜合征、利尿劑使用等。
甲狀腺功能減退癥、精神性煩渴
根據原發病表現和實驗室檢查，不難鑒別。
腦性鹽耗綜合征（cere-bral salt wasting syndrome， CSWS）
該病是指在顱內疾病時，腎不能保存鈉導致進行性尿鈉流失，同時帶走過多水分，從而導致低鈉血癥和內環境容量降低。CSWS主要表現為低鈉血癥、尿鈉增高和低血容量，而低血容量是其與SIADH的主要區別。
治療
原發病治療
原發病治療十分重要。藥物引起者需立即停藥。中樞神經系統疾病、肺部疾病引起的SIADH常隨著基礎疾病的好轉而消失。由惡性腫瘤所致者，經手術、放化療后，SIADH可減輕或消失。
急性低鈉血癥
常伴有嚴重神經系統癥狀，可危及生命。此時應給予生理鹽水治療，多用3%NaCl溶液，以快速升高血鈉水平。但需注意血鈉上升的速度不能過快，以減少滲透性脫髓鞘綜合征的風險。血鈉上升的速度應低于10~12mmol/（L?24h），而對于滲透性脫髓鞘綜合征高風險患者（血鈉≤105mmol/L）、低鉀血癥、嚴重肝病、營養不良或酒精中毒的患者，24小時血鈉上升應低于8mmol/L。
慢性低鈉血癥
最重要的治療是限制液體攝入。每天攝入的液體量通常應限制在500~1000ml以內，可使血鈉水平逐漸上升。但對于尿滲透壓≥500mOsm/L、尿鈉和尿鉀濃度之和＞血鈉濃度、24小時尿量＜1500ml，以及限制液體攝入24~48小時后血鈉每天上升＜2mmol/L的患者，限制液體可能收效甚微，需要藥物或鹽水治療。
AVP受體拮抗劑
包括考尼伐坦和托伐普坦。考尼伐坦可阻斷AVP V1a和V2受體，目前只有靜脈制劑。托伐普坦是選擇性的AVP V2受體拮抗劑，為口服片劑。用藥期間不要限制液體的攝入，以避免血鈉濃度上升過快。
尿素
不僅可以增加無溶質水排出，還減少尿鈉的排出，一般每天15~60g有效。
預后
SIADH患者的預后取決于潛在病因、低鈉血癥嚴重程度、以及潛在過度矯正的影響。藥物誘導的SIADH一旦停用致病藥物，通常會迅速完全康復。
歷史
1938年Wilker和Crankshaw首次提出低鈉血癥與肺癌之間的關系。在20年以后，Schwartz和Bartter于1957年在1例支氣管肺癌的患者中發現低鈉血癥，患者同時還伴有腎臟的大量排鈉，但是患者無腎上腺以及腎臟的功能不全的改變，對此，他們推測這些改變可能與抗利尿激素的異常分泌相關。1967年Bartter和Schwartz對此綜合征進行了綜述，將其命名為SIADH，并制定了診斷標準。
研究進展
金剛烷胺致抗利尿激素分泌異常綜合征
1例64歲男性帕金森病患者長期服用多巴絲肼、吡貝地爾緩釋片、司來吉蘭，因出現異動癥，加用金剛烷胺，異動癥狀緩解。5個月后患者自覺全身疲乏無力，實驗室檢查發現低鈉血癥，血鈉最低值為115mmol/L，經補鈉治療后血鈉仍難以維持正常。患者既往無慢性肝病、急慢性腎病、惡性腫瘤、醛固酮減少癥等病史，入院后檢查排除了甲狀腺功能減退、腎上腺皮質功能減退等疾病；患者的其他抗帕金森病藥物已服用7年，未出現過血鈉降低情況。排除其他因素，考慮患者的低鈉血癥為金剛烷胺引起抗利尿激素分泌異常綜合征所致。停用金剛烷胺，同時繼續給予補鈉治療，7天后患者疲乏無力癥狀消失，血鈉恢復正常。停止補鈉后患者未再出現疲乏無力癥狀，隨訪1個月患者血鈉水平未再下降。
Alonso Navarro等曾報道1例66歲女性患者因帕金森病服用金剛烷胺和恩他卡朋治療，9天后出現低鈉血癥，診斷為SIADH，停用恩他卡朋，低鈉血癥未恢復，但停用金剛烷胺后血鈉恢復正常，表明服用金剛烷胺與SIADH之間可能存在因果關系。
異動癥是中晚期帕金森病的常見運動并發癥，嚴重影響患者的生活質量。《中國帕金森病輕度認知障礙的診斷和治療指南（2020版）》推薦選用金剛烷胺改善患者異動癥狀。金剛烷胺說明書中常見的不良反應為眩暈、失眠、口干、便秘、精神癥狀、網狀青斑等，未提示有SIADH。金剛烷胺導致SIADH的機制不明。有學者認為金剛烷胺等抗帕金森藥物可能刺激了垂體系統對ADH的釋放或增強了內源性ADH對腎小管系統的抗利尿作用，分泌ADH的視上神經元又受γ?氨基丁酸能纖維及多巴胺D4受體控制。推測金剛烷胺可能通過影響視上核中的γ?氨基丁酸能纖維，從而促進ADH釋放，但尚需進一步研究證實。
提示：臨床診治帕金森病伴異動癥應用金剛烷胺時，應考慮到發生低鈉血癥的可能，囑患者用藥過程中定期監測電解質，一旦出現全身倦怠無力、食欲低下等癥狀，應及時就醫，防止發生嚴重的低鈉血癥。
參考資料 >
Syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion.icd.who.2024-06-12
Syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion.ICD-11 for Mortality and Morbidity Statistics.2024-06-12
Syndrome of Inappropriate Antidiuretic Hormone Secretion.National Library of Medicine.2024-06-17