克山病（Keshan Disease）是1935年在中國黑龍江省克山縣最早發現的一種地方性心肌病。該病以心肌變性和纖維化為特征，主要臨床表現為急性或慢性心力衰竭伴有各種心律失常，為中國特有的一種呈慢性病程經過的心肌病。
克山病的起源是1935年深秋在黑龍江省西部，有7個毗鄰縣農區短期頻發急性病患者死亡事件，并于1936年5月成立調查委員會進行研究。結果揭示此病一種慢性的心肌功能障礙，因仍不明確其本質，故1937年1月以發現地命名。1975年，克山病病區逐步開展以口服亞硒酸鈉和改善兒童膳食營養為主的綜合措施，基本控制了克山病的流行。20世紀70年代末，急型的發病率由50年代初的52/10萬下降到0.3/10萬。20世紀80年代隨著改革開放，農村經濟的發展，急型克山病消失，主要以慢型和潛在型為主，病情呈逐年下降趨勢。2012年克山病監測結果，云南省共有慢型克山病807人，患病率為6.56/10萬，其中本年度新發慢型克山病19人，發病率為0.15/10萬。
克山病分為4個類型，分別是急型、亞急型、慢型和潛在型，在一定條件下臨床各型間可相互轉變，急型、亞急型可轉為慢型，而慢型又可出現急型或亞急型的發作。小兒克山病約30%并存消化道、呼吸道感染及腸蛔蟲癥。該病發病范圍很廣，不僅限于克山縣地區，還有黑龍江省、吉林省、遼寧省等16個省和自治區，321個市、縣，朝鮮和日本曾有散發病例；有多發年和少發年之分，中國北方各省的急型克山病主要發生在冬季（11月份至次年2月），中國西南各省的慢型和亞急型則發生在夏秋季（6至8月）；發病人群以農業人口、生育期婦女、兒童為主。
發展歷史
克山病的起源是1935年深秋在黑龍江省西部，有7個毗鄰縣農區短期頻發急性病患者死亡事件（共惠病130例，死亡128例；其中克山縣有40例，居首位），當時醫學界對此感到震驚，將此病視為“北滿之奇病”，并于1936年5月成立調查委員會進行研究。結果揭示此病既非疫，也非其他傳染病，而是一種慢性的心肌功能障礙，因仍不明確其本質，故1937年1月以發現地命名。病區俗稱的“羊毛疔”“快當病”或“攻心翻”，并非完全等同于克山病。
1975年，克山病病區逐步開展以口服亞硒酸鈉和改善兒童膳食營養為主的綜合措施。通過綜合防治，加之城鄉經濟的發展，病區居民膳食結構有了顯著改善，基本控制了克山病的流行，病情處于平穩低發勢態，主要以慢型和潛在型散在分布為主。20世紀70年代末，急型的發病率由50年代初的52/10萬下降到0.3/10萬。20世紀80年代隨著改革開放，農村經濟的發展，急型克山病消失，主要以慢型和潛在型為主，病情呈逐年下降趨勢。2012年克山病監測結果，云南省共有慢型克山病807人，患病率為6.56/10萬，其中本年度新發慢型克山病19人，發病率為0.15/10萬。
病因
環境硒水平過低
環境硒水平過低，即“環境低硒”是克山病發生、發展和流行的主要原因。
生物感染因素
生物感染因素是克山病的原因之一，急型、亞急型克山病人血清中柯薩奇病毒B組（COXB1-6）中和抗體效價明顯高于健康人。
膳食中營養素失衡
克山病流行區居民膳食中除缺硒外，常同時伴有優質蛋白、鈣、鐵、鋅、維生素B族和維生素e等營養素的缺乏。
臨床表現
克山病的臨床表現為急性或慢性心力衰竭伴有各種心律失常。心肌是克山病的主要受損部位，可表現為心臟外觀改變；心肌病理形態學改變，主要是不同程度的心肌壞死；心肌微細結構改變；在上述心肌病變的基礎上，可逐漸演變為心肌凝固性肌溶解，且在鏡下可見到點狀、粟粒狀、融合片狀壞死病灶，并伴有不同程度的纖維修復瘢痕。
主要類型
急型克山病
急型克山病多見于成人和大齡兒童，起病急、病情危重、變化較快。此型多為原發，但也可由潛在型、慢型克山病在過勞、受涼、精神刺激或合并感染條件下而誘發。成年患者起病時全身不適、頭痛、頭量，繼而出現惡心、嘔吐、心悸病、悶氣等癥狀；兒童可出現四肢發冷、咳嗽、氣喘、陣發性腹痛、哭鬧不安等表現。血常規檢査可發現白細胞升高、紅細胞沉降率增快。X線檢査提示心臟輕度擴大、肺紋理增粗、肺水腫等指征。心肌酶學檢查對心肌損傷有特異性意義，常發現血清磷酸肌酸激酶、谷草轉氨酶、乳酸脫氫酶活性升高。
心源性休克型
心源性休克型主要表現為面色蒼白、表情淡漠、反應遲鈍、心率加快、脈搏細速、呼吸急促、尿量減少、四肢冰涼。在休克前期，由于兒茶酚胺代償性調節，血壓可暫時保持正常水平；一旦進入休克淤血期，則可能出現血壓降低、尿量減少。心電圖提示T波低平、S-T段拾高（或壓低）。多出現各種心律失常，如室性心動過速、頻發性多源性早搏、心房或心室纖維性顫動。
急性左心衰竭型
急性左心衰竭型較心源性休克型少見，但病情危重、預后不佳，常在數小時內死亡?；颊咄桓袩┰瓴话病⒑粑щy、高度氣急、發紺，咯大量泡沫痰或粉紅色血性泡沫痰。聽診可聞及兩肺廣泛濕啰音和哮鳴音；心率增加、舒張期奔馬律；心尖區1~2收縮期吹風樣雜音；肺動脈辦第二心音亢進。由于心律失常致使心排出量減少，可誘發心腦綜合征，患者可出現短暫性意識喪失、煩躁加重、抽搐、昏迷、呼吸節律不整。心電圖提示完全性房室傳導阻滯、室性心動過速或心室纖維性顫動。
亞急型克山病
亞急型克山病是小兒克山病常見類型，發病比急型稍慢，主要表現為心臟擴大、水腫，常在數日內發生心力衰竭，可合并心源性休克?；颊咴缙诔３霈F咳嗽、氣促、精神姜靡、食欲不振、陣發性腹痛、惡心、嘔吐；輕度發熱伴咳嗽、氣喘，其表現與上呼吸道感染癥狀極為相似。年齡較大兒童常主訴頭痛、頭量、心臟不適；患兒則可能出現表情淡漠、嗜睡或哭鬧不安，顏面蒼白、灰暗或發紺，呼吸節律加快，面部或下肢水腫。95%以上患兒心臟擴大、心動過速，舒張期奔馬律，四肢冰冷、脈搏細弱、血壓下隆、脈壓縮小、尿量減少或無尿。右心衰竭可觀察到顏面及下肢水腫加重，頸靜脈怒張肝臟腫大且有壓痛，肝頸靜脈反流征陽性，兩肺布滿濕啰音，或出現胸膜腔積液。亞急型克山病的心電圖、血常規及血清生化檢査與急型克山病大致相同，但心臟擴大（叩診檢查或X線拍片）較急型克山病嚴重。
慢型克山病
慢型克山病起病緩慢，大多數患者主要表現為頭痛、頭量、上腹不適、食欲不振、乏力、惡心、嘔吐，活動后心悸病、氣短、咳嗽、咳痰，夜間可出現陣發性呼吸困難，常有下肢、顏面及全身水腫。患者常見體征是兩頰發紅、口唇及顏面發紺、血壓偏低、脈搏細弱。重癥患者全身高度水腫、頸靜脈怒張、肝瘀血性腫大、肝頸靜脈反流征陽性，可出現心包、胸腔及腹腔積液。
潛在型克山病
潛在型克山病的心肌病變較輕，心臟功能代償良好，多能參加勞動，故僅在普查中通過心電圖檢査才能發現。潛在型克山病常年存在，可由急型、亞急型、慢型好轉而成，但大多數人起病即為潛在型。患者多無明顯不適，僅在活動后出現心悸病、氣短、乏力、頭量等。潛在型克山病患者體檢時可發現心界正?；蜉p度增大、第一心音減弱、心尖部可聞及1~2級收縮期吹風樣雜音。心電圖檢查可發現，偶發性室性期前收縮，或出現完全性右束支傳導阻滯，部分患者可發現T波和S-T段的改變或有Q-T間期延長。
發病特征
發病范圍
克山病發病范圍很廣，不僅限于克山縣地區，還在東北至西南一條狹長的低硒地帶片灶狀分布。多發于丘陵山區的農村，涉及黑龍江省、吉林省、遼寧省、內蒙古自治區、山西省、山東省、陜西省、甘肅省、河北省、湖北、四川省、云南省、西藏自治區、河南省、寧夏回族自治區及貴州省等16個省和自治區，321個市、縣，朝鮮和日本曾有散發病例。
發病季節
克山病有多發年和少發年之分，中國北方各省的急型克山病主要發生在冬季（11月份至次年2月），中國西南各省的慢型和亞急型則發生在夏秋季（6至8月）。
發病人群
克山病發病以農業人口為主，30%有家庭發病趨向。95%~98%重型患者自貧困地區，以育齡期農婦和斷奶后學齡前的農家兒童（2~6歲）為主。
對應檢查
心電圖檢查
可見多種異常心電圖，以心肌損傷、心律失常和房室肥大為常見，各型特點為：①急型克山?。涸缙诙嘁奞T間期延長、QRS波群低電壓、室性期前收縮和房室傳導阻滯，類似心肌梗死樣改變；②亞急性克山?。阂訯RS波群低電壓、ST-T改變、竇性心動過速、房室傳導阻滯、右束支傳導阻滯和室早為常見；③慢型克山?。阂允以?、ST-T改變、右束支傳導阻滯、房早、房室傳導阻滯、房顫和左房肥大多見；④潛在型克山?。阂允以?、完全性右束支傳導阻滯和ST-T改變常見。
X線檢查
主要表現為心臟增大擴張，心搏減弱，常伴有肺淤血和肺間質水腫。
超聲心動圖檢查
以房室腔徑增大（左室擴大為主，程度依次為慢型>亞急型>急型>潛在型）、運動幅度減弱和射血分值降低為常見；室間隔及左室后壁無增厚，在亞急型及慢型有變薄趨勢。
血液檢查
急型重癥者血清天門冬氨酸轉氨酶（AST）、肌酸磷酸酶（CK）和其同工酶（CK-MB）、乳酸脫氫酶（1DH）及其同工酶不同程度升高。多在發病后數小時上升，1~3天達高峰，1~2周后漸恢復正常。
心內膜心肌活體組織檢查
將取得的心內膜組織作病理切片檢查。
診斷
符合克山病診斷原則，具備1～3中的任何一條，并同時符合4～8中任何一條或其中一項表現，可診斷為克山病。
房室傳導阻滯；束支傳導阻滯（不完全右束支傳導阻滯除外）；T波和（或）ST段改變；Q-T間期明顯延長；多發或多源性室性期前收縮；陣發性室性或室上性心動過速；心房顫動或心房撲動；P波異常（左、右房增大或兩房負荷增大）。
5.胸部X線改變
各型克山病的異常判定符合《克山病診斷 WS/T 210-2011》附錄B中1項即為異常。
6.超聲心動圖改變
符合《克山病診斷 WS/T 210-2011》附錄C中1項即為異常。
7.心肌損傷標志物檢查
血清心肌肌鈣蛋白I或T升高；血清心肌酶肌酸激酶同工酶（CK-MB）含量增高；腦鈉肽（BNP）和N端前腦鈉肽（NT-proBNP）含量增高。
8.病理解剖改變
心肌活檢或移植手術置換下的心臟主要病變為變性、壞死及其后的修復和重構，見《克山病診斷 WS/T 210-2011》附錄D。
治療方法
克山病急性心功能不全
急性肺水腫
迅速改善心臟泵血功能，提高心排血量，減輕前、后負荷，糾正缺氧。搶救時一般應取坐位、雙腿下垂，可采用高流量吸氧（必要時面罩加壓給氧）。選用Morphine、快速利尿劑、快效毛地黃制劑、血管擴張劑及茶堿類藥物等。
心源性休克
減輕心臟負荷，糾正缺氧，迅速改善泵血功能，提高心臟排血量。吸氧，采用鼻導管或面罩吸氧；盡快采用大劑量維生素C（Vitamin C，VC）療法，糾正心肌缺血、缺氧，恢復心臟功能；亞冬眠療法，降低基礎代謝率，促使心功能恢復，主要用于煩躁不安的患者；補充血容量，應用血管活性藥物。對以上治療后仍不能緩解的患者補充血容量，并用多巴胺、鹽酸多巴酚丁胺、間羥胺等血管活性藥物。
急性失代償性心功能不全
治療原則參照肺水腫。
克山病慢性心功能不全
基本治療原則是去除心衰誘發困素，調整生活方式，控制體力活動，及時合理藥物治療。根據心功能狀態進行分類管理，心功能Ⅱ級以家庭病床治療為主，心功能Ⅲ、Ⅳ級入院治療，恢復期的病人合理安排飲食起居，定期復查。
利尿劑
控制體液潴留，緩解心衰癥狀。凡有體液潴留證據或原先有過體液潴留的患者一般皆應使用利尿劑，水腫消除后小劑量間斷使用。常用制劑為呋噻米（速尿）、依他尼酸（利尿酸鈉）、氫氯噻嗪、氯噻酮、阿米洛利等。利尿劑不作為單一治療，一般應與ACEI、β受體阻滯劑、毛地黃制劑聯合應用。
血管緊張素轉化酶抑制劑
心功能Ⅱ、Ⅲ級無禁忌癥的患者常規應用，心功能Ⅳ級可與其他藥物同時應用，常用藥物為卡托普利、依那普利、培哚普利、福辛普利、雷米普利等。此外，還有血管緊張素Ⅱ拮抗劑（ARB），分別為為氯沙坦、纈沙坦、坎地沙坦、厄貝沙坦。從小劑量開始，達目標劑量后長期應用。嚴格觀察血壓變化，成人清晨靜息狀態下血壓一般不低于90毫米汞柱/60毫米汞柱。
β受體阻滯劑
適用于心功能Ⅱ、Ⅲ級無禁忌癥，尤其是心臟舒張功能不全的患者，心功能Ⅳ級的患者心功能改善后應用或在?？漆t生指導下應用。常用制劑為美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛。從小劑量開始，達目標劑量后長期應用。嚴格觀察心率和血壓變化，成人清晨靜息狀態下心率一般不低于55～60次／分鐘，血壓一般不低于90毫米汞柱/60毫米汞柱。
正性肌力藥物
洋地黃正性肌力藥物一般用于心功能Ⅲ、Ⅳ級患者，可先靜注毛花苷丙或毒毛旋花子甙K快效制劑，見效后改為口服地高辛維持或直接應用地高辛。非洋地黃正性肌力藥物，包括腎上腺素能β受體激動劑和磷酸二酯酶抑制劑，一般短期用于重癥患者，爭取治療機會，常用制劑多巴胺、鹽酸多巴酚丁胺、米力農等。正性肌力藥物可選擇性的與利尿劑、醛固酮受體拮抗劑、ACEI、β受體阻滯劑聯合應用。
血管擴張劑
作為輔助治療，用于不能耐受ACEI、ARB或β受體阻滯劑的患者。常用制劑硝酸酯類、酚妥拉明、硝普鈉等，一般應短期應用。雙室同步起搏（CRT）或雙室同步起搏一埋藏式心臟復律除顫器（CRT-ICD）及心臟移植。
克山病慢性心功能不全代償期
非藥物治療
合理膳食，適度休息或活動，避免或祛除心衰的誘發因素，如上呼吸道感染、精神刺激、妊娠、勞累、偏食以及不合理的鈉鹽攝入等。
藥物治療
有心臟擴大的患者，應加強隨訪觀察，亦可早期選用血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ拮抗劑（ARB）、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑等藥物治療。
防治措施
科學合理補硒
科學合理補硒，合理補硒可大大降低克山病的發病率和死亡率，主要的補硒方式包括食用硒鹽、食用亞硒酸鈉片、糧食補硒及攝入天然的含硒食品如海產品、動物肝、腎、蛋等。同時也可大力開發研制硒強化食品，在安全攝硒范圍內推廣食用。
宣傳教育
宣傳教育，向群眾普及克山病的發病因素、誘因及該病危害，同時組織專業人員深入病區進行技術指導，幫助群眾自覺進行預防措施的落實。
建立預防網絡
建立健全的預防網絡，以縣、鄉、村三級醫務人員為基礎組建防治隊伍，定期組織人員進行業務培訓，開展疾病監測、監督、疫情報告，做到早發現、早診斷和早治療。
治理生態環境
治理生態環境，根據不同病區的具體情況，因地制宜，制定病區長遠治理規劃，改善生態條件，不斷提高環境中硒水平；改善居住條件，修建防寒、防煙和防潮住宅；加強垃圾糞便無害化處理，從而減少感染因素。
改善膳食結構
改善膳食結構、增加營養，可通過引進外來糧食和蔬菜，合理搭配主副食，增加優質蛋白、維生素、無機鹽的攝入量，適當增加肉、蛋、奶及大豆制品的攝入量，多吃新鮮的蔬菜和水果。
參考資料 >
克山病.中國大百科全書.2024-12-18
克山病.中國大百科全書.2024-12-18
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克山病.中國大百科全書.2024-12-18
克山病.衛健委網站.2024-12-23
克山病治療原則與療效判定.中華人民共和國衛健委.2024-12-23