肺孢子菌肺炎（pneumocystis?carinii?肺炎，PCP），是真菌類病原體肺孢子菌（pneumocystis）引起的肺部機(jī)會(huì)性感染疾病。肺孢子菌毒力較弱，生長緩慢，只有在宿主免疫功能缺陷或低下時(shí)，潛伏的肺孢子菌才大量繁殖，導(dǎo)致PCP發(fā)生。
肺孢子菌肺炎通常分為兩種臨床類型，流行型（經(jīng)典型）和散發(fā)型（現(xiàn)代型），前者多發(fā)于早產(chǎn)、營養(yǎng)不良兒，后者多見于有免疫缺陷病者，最常見于艾滋病，偶見于健康者。
肺孢子菌肺炎臨床主要表現(xiàn)為發(fā)熱、干咳、進(jìn)行性呼吸困難等，單純吸氧不能緩解，經(jīng)對(duì)因治療后可迅速恢復(fù)。血常規(guī)、病原體檢查、血清學(xué)檢查、胸部X線、胸部CT等是該病的主要檢查手段，病原體檢查和血清學(xué)檢查對(duì)確診有重要意義，而胸部X線和胸部CT則對(duì)病情進(jìn)行判斷。治療上除吸氧、維持水和電解質(zhì)平衡等對(duì)癥支持治療以外，病原治療是關(guān)鍵，首選藥物為甲氧芐啶磺胺甲基異惡唑（SMZ-TMP）；對(duì)中-重度患者，在抗PCP治療的同時(shí)或診斷72小時(shí)內(nèi)使用腎上腺皮質(zhì)激素；艾滋病盡早進(jìn)行高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療（HAART）。
呼吸道隔離確診的PCP患者，應(yīng)避免發(fā)生院內(nèi)交叉感染。對(duì)高危人群如長期使用免疫抑制劑的非HIV感染者應(yīng)預(yù)防性用藥。該病預(yù)后決定于基礎(chǔ)疾病，如艾滋病一旦發(fā)生PCP，呈進(jìn)行性惡化，未經(jīng)治療患者的病死率為50%以上。一般人群若能早期診斷、早期抗病原治療，大多數(shù)患者可治愈。
肺孢子菌肺炎是艾滋病患者常見的機(jī)會(huì)性感染和致死病因，其發(fā)病率高達(dá)70%~80%。該病發(fā)病無季節(jié)性和性別差異，截止2023年，統(tǒng)計(jì)全世界每年有400000例新發(fā)病例，若不及時(shí)治療，死亡率可達(dá)80%。1909年肺孢子菌被首次發(fā)現(xiàn)，1952年首次在人體內(nèi)發(fā)現(xiàn)了肺孢子菌，1988年首次證實(shí)為真菌并命名為肺孢子菌。
分型
通常分為兩種臨床類型。
流行型或經(jīng)典型
多發(fā)于早產(chǎn)、營養(yǎng)不良兒，年齡多在2~6個(gè)月之間，易在育嬰機(jī)構(gòu)或居住擁擠環(huán)境中流行。病程一般3~8周，不及時(shí)治療，可死于呼吸衰竭，病死率高達(dá)20%~50%。
散發(fā)型或現(xiàn)代型
多見于有免疫缺陷病者，最常見于艾滋病，偶見于健康者。化療或器官抑制患者并發(fā)PCP時(shí)病情進(jìn)展迅速，而艾滋病患者并發(fā)PCP時(shí)病情進(jìn)展較緩慢。未及時(shí)診斷和治療的患者其病死率高達(dá)70%~100%。
病因
病原體
肺孢子菌（pneumocystis）是一種引起人肺部機(jī)會(huì)性感染的真菌類病原體，致使免疫功能低下者罹患PCP。肺孢子菌是在哺乳綱和人的呼吸道發(fā)現(xiàn)的單細(xì)胞真菌屬，以往稱為卡氏肺囊蟲（Pneumocystis?carinii，PC），后重新命名為伊氏肺孢子菌（Pneumocystis?jiroveci）。2009年，已明確卡氏肺孢子菌（Pneumocystis carinii）僅感染嘴齒動(dòng)物，耶氏肺孢子菌（Pneumocystis jirovecii）是特指感染人類的肺孢子菌，但是PCP縮寫仍用于肺孢子菌肺炎。
肺孢子菌因其生物學(xué)特征與原蟲相似，曾被劃屬原蟲類，稱為耶氏肺孢菌或耶氏肺囊尾蚴。隨著分子生物學(xué)的深入研究，證實(shí)它是一種不典型的真菌，命名為肺孢子菌，尚無法體外成功培養(yǎng)。
肺孢子菌在自然界廣泛寄生于人和許多哺乳動(dòng)物的肺泡內(nèi)，整個(gè)生活史可在同一宿主內(nèi)完成，其繁殖及生長過程中表現(xiàn)為包囊、滋養(yǎng)體和包囊前體三種形態(tài)。包囊形態(tài)穩(wěn)定呈球形，直徑5~8μm，繁殖期包囊內(nèi)有多形性單核薄壁的囊內(nèi)小體，包囊破裂后，囊內(nèi)小體釋放出發(fā)育為滋養(yǎng)體。滋養(yǎng)體直徑為2~6μm，為單細(xì)胞，其形態(tài)多變不固定，通過無性增殖和有性生殖形成包囊前體（包囊和滋養(yǎng)體之間的中間體）。患者體內(nèi)肺孢子菌主要以滋養(yǎng)體形態(tài)為主，包囊僅占10%左右。
真菌細(xì)胞壁中的麥角固醇是抗真菌藥物的重要作用靶點(diǎn)。由于肺孢子菌的細(xì)胞壁含有膽固醇，不含麥角固醇，因此，常用的抗真菌藥物對(duì)其無效。
肺孢子菌對(duì)干燥、日光及紫外線耐受性較強(qiáng)，對(duì)甲醛較敏感，一般60°C1小時(shí)可殺滅。
發(fā)病機(jī)制
肺孢子菌毒力較弱，生長緩慢。免疫功能正常人感染肺孢子菌后5~6周即可產(chǎn)生針對(duì)肺孢子菌的特異性抗體，以清除侵入人體的病原體。因此大多感染者大多無臨床表現(xiàn)或僅有輕微的臨床表現(xiàn)，多無病理損傷，且只有在宿主免疫功能缺陷或低下時(shí)，潛伏的肺孢子菌才大量繁殖，導(dǎo)致PCP發(fā)生。
肺孢子菌的發(fā)病機(jī)制尚不明確。認(rèn)為被吸入下呼吸道的肺孢子菌，黏附寄生于人體Ⅰ型肺泡上皮細(xì)胞表面，當(dāng)免疫功能低下時(shí)大量繁殖，直接導(dǎo)致Ⅰ型肺泡上皮細(xì)胞損傷并壞死，肺泡毛細(xì)血管通透性增加，肺泡內(nèi)充滿肺孢子菌和泡沫狀嗜酸性物質(zhì)，使肺泡的表面活性物質(zhì)減少，影響氣體交換，出現(xiàn)低氧血癥。為清除肺泡內(nèi)滲出物，肺泡Ⅱ型上皮細(xì)胞代償性肥大，肺泡間隙上皮細(xì)胞增生、肥厚、部分脫落，同時(shí)間質(zhì)內(nèi)巨噬細(xì)胞和漿細(xì)胞增生，間質(zhì)纖維化，造成肺功能嚴(yán)重障礙。
流行病學(xué)
肺孢子菌呈世界性分布，廣泛存在于嚙齒動(dòng)物和其他哺乳綱，但宿主不同其基因有所不同，因此，肺孢子菌可能有多種亞型。PCP以散發(fā)為主，尚無人群暴發(fā)流行的報(bào)道，發(fā)病無季節(jié)性和性別差異。
20世紀(jì)50年代以前PCP僅見于早產(chǎn)兒、營養(yǎng)不良嬰幼兒。嬰幼兒時(shí)期即可感染肺孢子菌，2~4歲健康兒童中，肺孢菌抗體陽性者占2/3，新近感染及原有感染的激活都可能導(dǎo)致該病的發(fā)生。
1981年以來PCP成為艾滋病最常見的機(jī)會(huì)性感染。PCP是艾滋病患者常見的機(jī)會(huì)性感染和致死病因，其發(fā)病率高達(dá)70%~80%。隨著器官移植、免疫抑制劑的廣泛開展和應(yīng)用，非HIV（人類免疫缺陷病毒，簡稱為艾滋病病毒）感染者的PCP發(fā)病率明顯增高。沒有化學(xué)預(yù)防或抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療，80%~90%的北美和西歐艾滋病患者病程中會(huì)出現(xiàn)一次或多次肺孢子菌肺炎發(fā)作。隨著抗肺孢子菌預(yù)防和聯(lián)合抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療的引入，其發(fā)病率有所下降，但在美國和西歐，肺孢子菌肺炎仍然是艾滋病相關(guān)死亡的主要原因，尤其是在那些未接受抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療或肺孢子菌肺炎預(yù)防的患者，以及直到被證實(shí)嚴(yán)重免疫抑制才發(fā)現(xiàn)感染了艾滋病病毒的患者當(dāng)中。在一些發(fā)展中國家，發(fā)現(xiàn)艾滋病病毒感染者中的肺孢子菌肺炎發(fā)病率低于工業(yè)化國家。
截止2023年，統(tǒng)計(jì)全世界每年有400000例新發(fā)病例，若不及時(shí)治療，死亡率可達(dá)80%。
病理生理學(xué)
肺孢子菌對(duì)肺部有獨(dú)特的趨向性。它可能通過呼吸道被吸入肺泡中。臨床上只有在免疫功能受損的情況下才會(huì)發(fā)生明顯肺炎表現(xiàn)。肺部病變可為局限性或彌散性。肺臟表面呈灰褐色，體積增大，觸之較硬，可有不規(guī)則的結(jié)節(jié)。切面見肺泡結(jié)構(gòu)模糊，富含有蛋白、細(xì)胞碎片及表面活性物質(zhì)的泡沫樣滲出物；顯微鏡下可見肺泡間隔增寬，淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤，偶見上皮樣肉芽腫和多核巨細(xì)胞，肺泡腔內(nèi)少量滲出物，用烏洛托品銀染色可見其中含有成團(tuán)的菌體阻塞肺泡腔。在營養(yǎng)不良的新生兒PCP患者肺組織中可出現(xiàn)嚴(yán)重的漿細(xì)胞浸潤。
傳播機(jī)制
傳染源
傳染源為患者及健康帶菌者。健康成人呼吸道常有該菌存在，當(dāng)機(jī)體的免疫功能降低時(shí)，即可使菌體激活而發(fā)病。
傳播途徑
通過空氣飛沫在人和人之間傳播。
人群易感性
PCP主要發(fā)生在CD4+T細(xì)胞減少的患者，如艾滋病、淋巴瘤、白血病及長期應(yīng)用大劑量的糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑的患者，因此，細(xì)胞免疫功能低下是發(fā)生PCP的主要危險(xiǎn)因素。
臨床表現(xiàn)
肺孢子菌肺炎潛伏期多為1~2個(gè)月。通常表現(xiàn)為急性或亞急性肺炎，最初可能僅表現(xiàn)為呼吸困難感，但隨后可以出現(xiàn)發(fā)熱、干咳，伴有明顯呼吸急促，最終導(dǎo)致呼吸衰竭死亡。肺孢子菌肺炎的肺外表現(xiàn)一般較為罕見，但也可以累及幾乎任何器官，尤其是淋巴結(jié)、脾臟和肝臟。
主要表現(xiàn)
免疫功能正常者感染肺孢子菌多無明顯的臨床表現(xiàn)或僅有輕微的臨床癥狀。
多發(fā)于早產(chǎn)、營養(yǎng)不良兒，年齡多在2~6個(gè)月之間，易在育嬰機(jī)構(gòu)或居住擁擠環(huán)境中流行。隱襲性起病，進(jìn)展緩慢。初期常有拒睡、食欲下降、低燒、腹瀉、體重較輕，逐漸出現(xiàn)氣促、干咳，并進(jìn)行性加重，出現(xiàn)呼吸困難、鼻翼扇動(dòng)、發(fā)紺。有時(shí)可發(fā)生脾大。病程一般3-8周，不及時(shí)治療，可死于呼吸衰竭。
艾滋病患者合并PCP多逐漸起病，數(shù)天至數(shù)周內(nèi)出現(xiàn)包括發(fā)熱、干咳和呼吸困難在內(nèi)的典型臨床表現(xiàn)。呼吸困難等癥狀逐漸加重，嚴(yán)重者發(fā)生呼吸窘迫。查體可發(fā)現(xiàn)80%以上的患者有超過38℃的體溫升高，60%以上存在呼吸急促，肺部聽診較少聞及干濕啰音。部分患者癥狀較為隱蔽。膿痰、寒戰(zhàn)和胸痛等在PCP患者中并不常見。5%~10%患者可無癥狀。
嚴(yán)重艾滋病合并PCP患者在抗PCP治療的同時(shí)予以高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療（HAART），并在治療3~6周后出現(xiàn)原有肺部感染加重，這和抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療后機(jī)體免疫功能重建所引發(fā)的免疫反應(yīng)相關(guān)。
非艾滋病患者出現(xiàn)PCP時(shí)，多呈爆發(fā)性的呼吸衰竭伴有發(fā)熱和干咳，病情重且進(jìn)展較迅速，預(yù)后差。多見于長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素等免疫抑制劑的患者，臨床癥狀嚴(yán)重程度隨著免疫抑制劑用量的減少而上升，這是由于隨著免疫抑制劑用量的減少而導(dǎo)致炎癥反應(yīng)增強(qiáng)。不過，隨著對(duì)非HIV感染者出現(xiàn)PCP臨床意識(shí)的提高，早期診斷和干預(yù)的患者可表現(xiàn)為輕到中度的呼吸困難和咳嗽。幾乎所有PCP患者均存在低氧血癥或肺泡-動(dòng)脈血氧分壓差（PA-aO2）升高。
肺外表現(xiàn)
肺孢子菌肺外感染極少發(fā)生，相較于肺部感染其發(fā)病率僅為其千分之一。肺外感染部位包括眼、耳、皮膚、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、骨髓、甲狀腺、脾、肝、肌肉、消化道、淋巴結(jié)甚至多器官播散性感染，肺外肺孢子菌感染發(fā)生時(shí)，PCP不一定同時(shí)發(fā)生或曾經(jīng)發(fā)生。
檢查診斷
診斷依據(jù)
1.緩慢或亞急性起病，發(fā)熱、干咳、發(fā)紺、進(jìn)行性呼吸困難。
2.臨床癥狀重，但肺部陽性體征少，癥狀與體征的嚴(yán)重程度不成比例。
3.影像學(xué)檢查符合間質(zhì)性肺炎改變。胸部X線檢查可見雙肺從肺門開始的彌漫性網(wǎng)狀結(jié)節(jié)樣間質(zhì)浸潤，胸部CT顯示雙肺毛玻璃狀改變。
4.血?dú)夥治鍪?a href="/hebeideji/2444491149378986063.html">低氧血癥。
5.血乳酸脫氫酶常升高。
6.確診依靠病原學(xué)檢查如痰液、BALF、肺組織活檢等發(fā)現(xiàn)肺孢子菌的包囊或滋養(yǎng)體。
凡免疫功能低下或缺陷的患者以及長期接受免疫抑制藥物治療的患者，在出現(xiàn)上述癥狀時(shí)，應(yīng)高度警惕該病。對(duì)于臨床高度懷疑該病而未找到病原學(xué)證據(jù)時(shí)，應(yīng)盡快進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療。
體格檢查
肺孢子菌肺炎的體格檢查結(jié)果是非特異性的。患者在靜息狀態(tài)下或運(yùn)動(dòng)時(shí)可以出現(xiàn)氧飽和度降低，如果不治療會(huì)發(fā)展為嚴(yán)重低氧血癥。患者最初的胸部檢查可能沒有任何異常，也不伴有異常呼吸音，但后期如果不治療，會(huì)出現(xiàn)彌散性啰音和肺部陰影。艾滋病感染患者的口腔鵝口瘡可以提示患肺孢子菌肺炎的風(fēng)險(xiǎn)增加。
實(shí)驗(yàn)室及其他檢查
血常規(guī)及血生化
血象白細(xì)胞計(jì)數(shù)多在正常范圍或稍增高，通常在（15～20）×10?/L之間。白細(xì)胞分類可正常或核左移，嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)可輕度增加。常有血清乳酸脫氫酶常升高，雖為非特異性指標(biāo)，但可反映肺間質(zhì)損傷的程度。
血?dú)夥治?/h4>
表現(xiàn)為低氧血癥。低氧血癥是PCP患者主要的臨床特點(diǎn)，故疑為PCP的患者，入院時(shí)需行血?dú)夥治鲆栽u(píng)估病情。輕度（PaO2>70mmHg或PA-aO2<35mmHg）、中度（PA-aO2< 45mmHg）而重度（PaO2<70mmHg或PA-aO2>45mmHg）。
病原體檢測
在下呼吸道分泌物或肺組織中發(fā)現(xiàn)肺孢子菌的包囊和滋養(yǎng)體是確診該病的金指標(biāo)。常用的染色方法有吉姆薩染色、環(huán)六CH2四氨銀染色和甲苯胺藍(lán)染色。
1.痰涂片
常規(guī)痰液檢查陽性率低（6%~30%）。對(duì)于不易咳痰的患者，可用超聲霧化器吸入高張鹽水氣霧劑誘導(dǎo)咳痰，將痰標(biāo)本用2%的N-乙酰半胱氨酸處理，取沉淀涂片、染色鏡檢，可將檢出率提高至60%~70%。
2.支氣管肺泡灌洗液（BALF）和經(jīng)支氣管鏡肺活檢
BALF離心后沉渣染色鏡檢，陽性檢出率可達(dá)79%~89%。如患者能耐受纖維支氣管鏡檢，應(yīng)考慮在灌洗后經(jīng)支氣管鏡取肺組織標(biāo)本檢查，檢測陽性率可提高至94%~100%。
3.經(jīng)皮肺穿刺或開胸肺組織活檢
僅限于痰液及纖維支氣管鏡檢查陰性而臨床高度懷疑又必須進(jìn)一步檢查的患者，獲取標(biāo)本的陽性率較高。由于開胸肺組織活檢對(duì)患者損傷較大，并發(fā)癥較多，已很少應(yīng)用。
血清學(xué)檢查
1.特異性抗原檢測
運(yùn)用免疫熒光法或免疫組織化學(xué)染色法，對(duì)痰液、BALF、肺活檢組織中的肺孢子菌滋養(yǎng)體或包囊進(jìn)行檢測，敏感性高、特異性強(qiáng)。血清G試驗(yàn)陽性率也高。
2.血清特異性抗體檢測
常用的方法有ELISA、間接熒光試驗(yàn)和免疫印跡試驗(yàn)。抗體滴度4倍以上遞增有診斷意義，陽性率為50%~90%。
聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)方法
聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（PCR）方法對(duì)痰液、BALF、肺組織活檢標(biāo)本以及血清/全血標(biāo)本內(nèi)的肺孢子菌均可進(jìn)行檢測，其敏感性高，但特異性較低。
影像學(xué)檢查
1.X線胸片
X線胸片典型表現(xiàn)為雙肺彌漫性實(shí)質(zhì)和(或)間質(zhì)浸潤，呈點(diǎn)狀或毛玻璃樣模糊影，一般由肺門向外擴(kuò)展的蝶形影有明顯的融合趨勢，病變主要分布在肺門周圍，而肺尖和肺底很少累及。這種改變可能是因?yàn)?a href="/hebeideji/2721106598911453482.html">病原體沿支氣管離心性擴(kuò)散所致。X線改變可歸納為四種類型：①肺間質(zhì)浸潤；②輕度彌漫性肺滲出性病變；③中度融合性肺實(shí)變；④重度彌漫性肺實(shí)變。但是疾病的早期X線胸片可能正常。此外，也可有一些非典型的表現(xiàn)如結(jié)節(jié)影、肺大皰或囊腫、上葉局限病灶以及氣胸等。HIV感染者發(fā)生氣胸時(shí)應(yīng)考慮PCP可能。一般無空洞、淋巴結(jié)腫大以及胸腔積液。
2.胸部CT
可早期發(fā)現(xiàn)病變，可有斑片、磨玻璃樣、間質(zhì)型改變，或非典型表現(xiàn)如肺部局限性或多發(fā)結(jié)節(jié)灶、大葉實(shí)變、肺不張、肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大、胸腔積液等。
根據(jù)不同時(shí)期肺部CT的表現(xiàn)，分為早期、進(jìn)展期及轉(zhuǎn)歸期。早期為炎性滲出期，典型表現(xiàn)為肺內(nèi)多發(fā)粟粒狀小結(jié)節(jié)，直徑1~2mm，密度相對(duì)較低且邊界不清，以兩肺中下野分布為主，可伴有肺門影增大。進(jìn)展期為浸潤期，粟粒及斑片狀陰影融合擴(kuò)大為均勻致密的浸潤陰影，呈彌漫性磨玻璃陰影，以對(duì)稱性彌漫性分布為主。轉(zhuǎn)歸期為修復(fù)增殖期，肺內(nèi)病變以間質(zhì)纖維化為主，見大片狀高密度影及索條狀、網(wǎng)織狀改變，可形成“碎石路”征，最后可發(fā)展為彌漫性間質(zhì)性肺病。
肺氣囊可出現(xiàn)在感染的任何階段，少數(shù)患者還可合并氣胸和(或)縱隔、頸胸部皮下氣腫。
3.核醫(yī)學(xué)檢查
PCP患者的肺組織可攝取放射性核素標(biāo)記的單克隆抗體。常用的標(biāo)記物有67Ga、111In和99Tc，如果掃描陰性，診斷PCP的可能性較小。
鑒別診斷
該病應(yīng)與細(xì)菌（包括結(jié)核分枝桿菌）、病毒、衣原體、真菌感染引起的肺部疾病進(jìn)行鑒別。
治療
對(duì)癥治療
臥床休息，吸氧、改善通氣功能，注意水和電解質(zhì)平衡。
病原治療
有效抗病原治療是PCP治療的關(guān)鍵。甲氧芐啶磺胺甲基異惡唑（trimethoprim-sulphamethoxazole，SMZ-TMP）亦稱復(fù)方新諾明，是PCP首選的治療或試驗(yàn)性治療藥物。SMZ-TMP通過干擾葉酸的代謝起到殺滅肺孢子菌的作用，具有高效、抗菌、價(jià)廉等優(yōu)點(diǎn)。輕-中度患者SMZ每天75~100mg/kg，口服，分3~4次，TMP每天15~20mg/kg，療程21天，必要時(shí)可延長療程。重度患者靜脈用藥，劑量同口服。SMZ-TMP過敏者可試行脫敏療法。如對(duì)SMZ-TMP耐藥或過敏，可用氨苯（或聯(lián)合甲氧芐啶）、克林霉素（或聯(lián)合伯氨喹）、噴他脒等替代治療。
有文獻(xiàn)報(bào)道棘白菌素類抗真菌藥物卡泊芬凈治療PCP，獲得很好的療效，尤其是與SMZ-TMP合用藥時(shí)，起效快且不良反應(yīng)明顯少于SMZ-TMP單藥治療，SMZ-TMP聯(lián)合卡泊芬凈治療PCP有望成為一種趨勢。
腎上腺皮質(zhì)激素的使用
對(duì)中-重度患者（動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）<70mmHg或肺泡-動(dòng)脈血氧分壓差>35mmHg），在抗PCP治療的同時(shí)或診斷72小時(shí)內(nèi)使用腎上腺皮質(zhì)激素，改善低氧血癥，減少肺纖維化，降低病死率。潑尼松40mg，每天2次，口服5天，減為20mg，每天2次，口服5天，然后20mg，每天1次，口服至抗PCP結(jié)束，如靜脈用甲潑尼龍，用量為上述潑尼松的75%。
呼吸機(jī)輔助呼吸
如患者進(jìn)行性呼吸困難明顯，無法維持正常血氧飽和度，應(yīng)給予無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸。如無創(chuàng)呼吸機(jī)仍無法維持正常血氧飽和度，可給予氣管插管或切開，由呼吸機(jī)輔助通氣。一般選擇步間歇指令通氣（SIMV）模式。注意機(jī)械通氣的氣道護(hù)理，并檢測患者的血?dú)獾戎笜?biāo)，及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。
PCP的療程一般為21天，在療程中應(yīng)及時(shí)復(fù)查X線胸片或胸部CT，如病灶明顯吸收，療程足后可改為預(yù)防用藥，如病灶仍無明顯好轉(zhuǎn)，應(yīng)繼續(xù)治療，同時(shí)應(yīng)排除合并其他的機(jī)會(huì)性感染。病情重，需機(jī)械通氣的患者預(yù)后差。
高效抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療
艾滋病患者盡早進(jìn)行高效抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療（HAART），通常在抗PCP治療的2周內(nèi)進(jìn)行。但病情危重，極度消耗，一般情況差的患者應(yīng)暫緩。
治療失敗時(shí)的處理
臨床治療失敗是指在4~8天的抗PCP治療后患者的臨床癥狀及血?dú)夥治鲋笜?biāo)顯示患者的呼吸功能惡化。此時(shí)需作以下考慮：①患者是否同時(shí)合并其他呼吸道疾病，如結(jié)核、細(xì)菌、真菌感染等，此時(shí)可進(jìn)行支氣管纖維鏡檢查，以進(jìn)一步明確肺部病變情況，必要時(shí)需加用其他治療；②首選藥物出現(xiàn)治療相關(guān)性毒性時(shí)應(yīng)換用替代治療藥物；③如未加用激素治療，在開始治療的3~5天患者可能出現(xiàn)病情加重，但在加用激素后可逆轉(zhuǎn)，這是由于治療導(dǎo)致的肺內(nèi)病原體溶解，引起炎癥反應(yīng)；④中至重度患者無效率約10%，此時(shí)可選替代藥物取代首選藥，此類患者的預(yù)后極差。
孕婦及新生兒用藥
妊娠期婦女的診斷及治療與未妊娠婦女相同。妊娠期婦女首選的治療藥物為TMP-SMZ，當(dāng)患者不能耐受或療效不佳時(shí)可給予替代治療。在妊娠的頭3個(gè)月應(yīng)用TMP可能導(dǎo)致胎兒神經(jīng)管畸形、心血管、泌尿道等多器官異常，故早期妊娠應(yīng)避免應(yīng)用。在臨產(chǎn)前應(yīng)用磺胺或氨苯砜有可能導(dǎo)致新生兒黃疸，故應(yīng)注意。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)噴他脒具胚胎毒性，但并不會(huì)導(dǎo)致胎兒畸形。輔助應(yīng)用激素的原則與未妊娠的婦女相同，如在妊娠6~9個(gè)月應(yīng)用時(shí)則需密切監(jiān)測孕婦的空腹及餐后血糖，可能出現(xiàn)糖耐量的異常。患肺炎的孕婦易出現(xiàn)早產(chǎn)，妊娠20周后患肺炎的患者應(yīng)監(jiān)測子宮收縮情況。
首選預(yù)防藥物為TMP-SMZ，早期妊娠應(yīng)用可能導(dǎo)致胎兒畸形，因此在此期間選用相對(duì)安全的噴他噴劑，應(yīng)避免全身用藥。
預(yù)防
呼吸道隔離確診的PCP患者，避免發(fā)生院內(nèi)交叉感染，并做好病房的通風(fēng)及消毒。維持性免疫抑制方案選擇應(yīng)個(gè)體化，避免免疫抑制過度，是預(yù)防該病的關(guān)鍵。
預(yù)防性用藥是預(yù)防肺孢子菌病的主要措施。
對(duì)高危人群如長期使用免疫抑制劑的非HIV感染者或CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)個(gè)數(shù)<200個(gè)/μl的HIV感染者，包括孕婦及接受HAART者均應(yīng)預(yù)防性用藥。首選SMZ-TMP，每天2片，對(duì)該藥不能耐受者，可用氨苯砜替代。PCP患者經(jīng)HAART后，如CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)>200個(gè)/μl并持續(xù)≥3個(gè)月時(shí)，可停止預(yù)防用藥。如果CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)又降低到<200個(gè)/μl時(shí)，應(yīng)重新開始預(yù)防用藥。
兒童的CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)隨著年齡變化有較大波動(dòng)，因此艾滋病未成年患者預(yù)防性用藥的時(shí)機(jī)需根據(jù)患者的年齡作相應(yīng)調(diào)整。
對(duì)長期（大于6周）同時(shí)使用2種免疫抑制劑和同時(shí)使用 2種及2種以上免疫抑制劑（如糖皮質(zhì)激素、磷脂酶抑制劑、西羅莫司、利妥昔單抗等）的患者都需予以藥物預(yù)防，SMZ-TMP 已成為高危患者預(yù)防PCP的首選藥物。
預(yù)后
預(yù)后決定于基礎(chǔ)疾病，如艾滋病一旦發(fā)生PCP，呈進(jìn)行性惡化，未經(jīng)治療患者的病死率為50%以上。一般人群若能早期診斷、早期抗病原治療，大多數(shù)患者可治愈，否則病死率高達(dá)100%。通常在發(fā)病1周內(nèi)確診療效較好。非艾滋病患者發(fā)生肺孢子菌病經(jīng)治療后病死率高達(dá)40%。
歷史
肺孢子菌最早被稱為肺孢子蟲。1909年肺孢子菌被首次發(fā)現(xiàn)，意大利人Antonio Carinii在實(shí)驗(yàn)室豚鼠類肺印片中發(fā)現(xiàn)造成PCP的病原體肺孢子菌，將其誤認(rèn)為是枯氏錐蟲的一種形態(tài)學(xué)類型。1912年明確了該蟲種并非錐蟲，而是一種新的病原體，為紀(jì)念Carinii學(xué)者而將其命名為卡氏肺孢菌（pneumocystis carinii）1912年被命名為卡氏肺孢子蟲（Pneumocystis Carinii），于該病原體具備真菌與原蟲兩種特性，其分類地位存在很大爭議。
該病最初引起關(guān)注是在第二次世界大戰(zhàn)期間，歐洲許多營養(yǎng)不良的孤兒發(fā)生感染。1950年，人類第一次報(bào)道了1例發(fā)生于營養(yǎng)不良兒童的耶氏肺孢子菌肺炎，1952年首次在人體（新生兒）內(nèi)發(fā)現(xiàn)了肺孢子菌，后來在其他免疫抑制人群中被發(fā)現(xiàn)這種疾病。1981年，肺孢子菌肺炎首次在與男性發(fā)生性關(guān)系的男性和無明顯免疫抑制原因的靜脈吸毒者中報(bào)道。
1988年，通過對(duì)其核糖體小亞基rRNA的序列分析證實(shí)其屬于真菌，更名為肺孢子菌。2001年在機(jī)會(huì)性原生生物國際研討會(huì)上正式將感染人肺組織的人源性肺孢子菌命名為耶氏肺孢子菌（Pneumocystis?Jiroveci）。
研究進(jìn)展
2023年，張夢等人分析非HIV感染免疫抑制合并肺孢子菌肺炎患者的預(yù)后的影響因素，發(fā)現(xiàn)年齡、降鈣素原、呼吸機(jī)使用是影響患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，受試者工作特征曲線分析提示聯(lián)合指標(biāo)預(yù)測患者預(yù)后的靈敏度、特異度較單一指標(biāo)更好。
2023年，王宇等人通過探索宏基因組二代測序（mNGS）在異基因造血干細(xì)胞移植術(shù)后肺孢子菌肺炎和免疫相關(guān)肺炎診斷中的臨床價(jià)值。發(fā)現(xiàn)針對(duì)異基因造血干細(xì)胞移植后臨床難以鑒別的肺部彌漫性、多發(fā)性病變，采用肺泡灌洗液mNGS的陽性結(jié)果可以精準(zhǔn)、快速篩選出肺孢子菌肺炎患者，而其陰性結(jié)果可以在較大程度上提示免疫相關(guān)肺炎的可能性，具有很好的鑒別診斷意義。
參考資料 >
用于死因與疾病統(tǒng)計(jì)的ICD-11 .who.2024-03-10