譫妄（英文名：Delirium），別稱(chēng)急性意識(shí)模糊、急性腦病，是指急性或亞急性起病的注意障礙（即指向、聚焦、維持和轉(zhuǎn)移注意的能力減弱）和意識(shí)障礙（即對(duì)環(huán)境的定向力減弱），在1天內(nèi)癥狀常出現(xiàn)波動(dòng)，并伴其他認(rèn)知障礙（如記憶、語(yǔ)言、視空間功能或感知覺(jué)障礙等），可影響睡眠覺(jué)醒周期，其病因常為非精神行為障礙類(lèi)疾病、物質(zhì)或某種藥物中毒或戒斷。譫妄按病因可分為重癥相關(guān)譫妄和非重癥相關(guān)譫妄；按臨床診斷可分為臨床型和亞臨床型；按癥狀表現(xiàn)典型特征可分為活動(dòng)過(guò)度型、活動(dòng)減退型和混合型三種。
高齡、認(rèn)知障礙、衰弱、視聽(tīng)障礙是譫妄常見(jiàn)的易患因素，而腦部疾病、其他系統(tǒng)性疾病、環(huán)境因素以及藥物因素均可誘發(fā)譫妄的發(fā)生。譫妄的病理生理機(jī)制復(fù)雜，可能與神經(jīng)遞質(zhì)失衡、神經(jīng)炎癥機(jī)制等有關(guān)。譫妄的基本特征是急性或亞急性注意力和意識(shí)狀態(tài)的障礙，也可伴發(fā)認(rèn)知障礙和情緒調(diào)節(jié)障礙，主要表現(xiàn)為意識(shí)模糊、嗜睡、易怒、焦慮不安等。大部分譫妄經(jīng)詳細(xì)的病史詢(xún)問(wèn)及床旁認(rèn)知檢查可初步明確診斷，可通過(guò)合理使用意識(shí)模糊評(píng)估量表、譫妄評(píng)估量表等工具，提高識(shí)別率、尋找觸發(fā)因素。
譫妄治療以觸發(fā)因素治療為主，對(duì)癥治療首選非藥物治療。大部分譫妄癥狀尤其是活動(dòng)抑制型譫妄的癥狀可以通過(guò)非藥物治療得到改善。對(duì)譫妄伴行為及雙相情感障礙導(dǎo)致患者極度痛苦、危及患者或他人安全、干擾基本的檢查及治療，且非藥物治療無(wú)效時(shí)，可使用抗精神病藥物進(jìn)行治療。常用藥物有氟哌啶醇、喹硫平、奧氮平及利培酮。譫妄預(yù)防需先識(shí)別65歲以上、存在認(rèn)知障礙等高危個(gè)體，非藥物預(yù)防通過(guò)多種干預(yù)措施（如制定睡眠計(jì)劃、改善視聽(tīng)覺(jué)、盡早康復(fù)鍛煉等）可降低發(fā)生率，藥物預(yù)防效果甚微；譫妄患者存在住院時(shí)間長(zhǎng)、死亡率高、長(zhǎng)期認(rèn)知損害等不良預(yù)后。
定義
2018年，世界衛(wèi)生組織（WHO）發(fā)布國(guó)際疾病分類(lèi)第11次修訂本（ICD-11）對(duì)譫妄進(jìn)行了重新定義。中國(guó)專(zhuān)家認(rèn)為，該定義能夠更全面地涵蓋譫妄的病因、起病形式、臨床表現(xiàn)。
分類(lèi)
根據(jù)病因分類(lèi)
重癥相關(guān)譫妄是指病人重癥患者表現(xiàn)出的相關(guān)譫妄。
非重癥相關(guān)譫妄是指病人因麻醉未醒、撤藥反應(yīng)、戒斷反應(yīng)等引起的相關(guān)譫妄。
根據(jù)臨床診斷分類(lèi)
臨床型是指依照診斷標(biāo)準(zhǔn)，完全符合譫妄的診斷。
亞臨床型是指依照診斷標(biāo)準(zhǔn)，部分符合譫妄的診斷，又稱(chēng)亞臨床譫妄綜合征或衰減譫妄綜合征：
1、亞臨床譫妄綜合征是介于正常意識(shí)與譫妄之間的過(guò)渡狀態(tài)。
2、未能符合譫妄或神經(jīng)認(rèn)知障礙類(lèi)別中任一種疾病的全部診斷要求，但其已表現(xiàn)出譫妄的典型癥狀，且引起有臨床意義的痛苦，或?qū)е律缃弧⒙殬I(yè)或其他重要功能的損害，應(yīng)引起足夠重視。
3、既往研究顯示，亞臨床譫妄綜合征與譫妄的住院時(shí)間接近，ICU滯留時(shí)間和住院時(shí)間均長(zhǎng)于無(wú)譫妄患者，因此應(yīng)提高對(duì)亞臨床譫妄的重視及早期篩查干預(yù)，以減少對(duì)預(yù)后的影響。
4、通過(guò)預(yù)防譫妄可以改善患者臨床結(jié)局，因此早期識(shí)別和干預(yù)亞臨床譫妄綜合征，避免其進(jìn)展為臨床譫妄，亦成為重要的治療要求。
根據(jù)癥狀表現(xiàn)典型特征分類(lèi)
1、個(gè)體的精神運(yùn)動(dòng)活動(dòng)處于過(guò)度和亢進(jìn)的水平，可伴有心境不穩(wěn)、激越，和/或拒絕診療服務(wù)等，可表現(xiàn)為躁動(dòng)、激惹，有幻覺(jué)、妄想和/或不恰當(dāng)行為的增多等。
2、易受關(guān)注，容易識(shí)別，易引發(fā)醫(yī)療護(hù)理事故和意外，轉(zhuǎn)歸相對(duì)良好。
3、該型在內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)（MICU）患者中占譫妄事件的1.6%。
1、個(gè)體的精神運(yùn)動(dòng)活動(dòng)處于減退的水平，可伴有遲緩和接近木僵的昏睡，可表現(xiàn)為意識(shí)模糊、情感淡漠、言語(yǔ)減少、平靜、鎮(zhèn)靜，又被稱(chēng)為“安靜譫妄”。
2、特別警惕可能提示活動(dòng)減退型譫妄的變化，如退縮、反應(yīng)緩慢、活動(dòng)能力和運(yùn)動(dòng)能力下降、注意力不集中、食欲下降等，這些變化往往被忽視。
3、罕有興奮表現(xiàn)，不容易識(shí)別，易漏診、誤診，預(yù)后相對(duì)較差。
4、該型在內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)患者中占譫妄事件的43.5%。
5、高齡是該型譫妄強(qiáng)烈的預(yù)測(cè)因素，如果缺乏積極的監(jiān)測(cè)，該型譫妄很可能會(huì)被遺漏。
6、在經(jīng)典的神經(jīng)病學(xué)文獻(xiàn)中，譫妄被認(rèn)為是廣泛的急性意識(shí)錯(cuò)亂狀態(tài)，主要指代的是活動(dòng)過(guò)度型譫妄，而將活動(dòng)減退型譫妄排除在外。
7、“腦病”一詞經(jīng)常被用來(lái)描述患者一系列異常的精神狀態(tài)，包括了活動(dòng)減退型譫妄（在其主要病因被確定時(shí)）。
1、同時(shí)具有上述兩種類(lèi)型的特征，在上述兩個(gè)類(lèi)型表現(xiàn)之間波動(dòng)。
2、呈間斷發(fā)作，在臨床上常被忽視。有研究表明，相較于上述兩種類(lèi)型，混合型譫妄持續(xù)時(shí)間最長(zhǎng)。
3、該型在內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)患者中占譫妄事件的54.9%，轉(zhuǎn)歸相對(duì)較差。
此外，也有研究者提出另一種亞型，即遷延型或持續(xù)型譫妄，認(rèn)為其多見(jiàn)于既往存在認(rèn)知障礙的患者，或繼發(fā)于顱內(nèi)新發(fā)病變者，相對(duì)較少。
病因
譫妄的發(fā)生常由多種因素引起，包括易患因素和觸發(fā)因素：
高齡、認(rèn)知障礙、衰弱、藥物/酒精依賴(lài)、聽(tīng)力或視力障礙、罹患多種軀體疾病等是常見(jiàn)的易患因素，其中認(rèn)知障礙的影響最明顯，認(rèn)知障礙程度越重，發(fā)生譫妄的風(fēng)險(xiǎn)越高。
譫妄的觸發(fā)因素包括腦部疾病、其他系統(tǒng)性疾病、環(huán)境因素及藥物因素。
1、腦部疾病：包括腦外傷、腦卒中、硬膜下血腫、腦炎、癲癇等。
2、其他系統(tǒng)性疾病：包括呼吸系統(tǒng)疾病（低氧或二氧化碳增高）、營(yíng)養(yǎng)及代謝疾病（貧血、葉酸、維生素B1、B12缺乏、低血糖、脫水、電解質(zhì)紊亂、酸中毒）、心血管疾病（低血壓、心肌梗死）、感染（泌尿系、肺部、關(guān)節(jié)、瓣膜等部位感染）、便秘或泌尿系統(tǒng)疾患和操作（尿潴留、導(dǎo)尿）、外傷（如骨折）、手術(shù)和麻醉、中毒或戒斷（乙醇等）、灼傷、疼痛等。
3、環(huán)境因素：噪音、活動(dòng)受限、居住環(huán)境改變、情感打擊等。
1、譫妄的病理生理機(jī)制復(fù)雜且尚未充分了解，推測(cè)可能多種病理生理機(jī)制與譫妄的發(fā)生有關(guān)，如神經(jīng)炎癥機(jī)制、神經(jīng)老化、氧化應(yīng)激、神經(jīng)遞質(zhì)的失衡、神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂、褪黑素調(diào)節(jié)障礙等，不同機(jī)制互相補(bǔ)充、部分互有重疊，最終產(chǎn)生神經(jīng)遞質(zhì)調(diào)節(jié)障礙和神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)連接障礙，導(dǎo)致系統(tǒng)整合衰竭，從而出現(xiàn)譫妄癥狀。
2、多種神經(jīng)遞質(zhì)紊亂與譫妄相關(guān)，但腦失衡導(dǎo)致多巴胺神經(jīng)元活動(dòng)的相對(duì)亢進(jìn)（多巴胺水平升高）和膽堿能神經(jīng)元活動(dòng)的相對(duì)不足（乙酰膽堿合成受損、膽堿能突觸的損傷等），已成為譫妄神經(jīng)病理生理的主要機(jī)制之一，它也為過(guò)去20多年譫妄的防治提供了藥理學(xué)基礎(chǔ)：
3、特定位置的腦損傷與譫妄密切相關(guān)，例如右側(cè)大腦半球皮層下白質(zhì)或海馬旁回出血，譫妄的發(fā)生率明顯升高。
4、暴露于應(yīng)激源后，腦功能的崩潰及大腦連通性和可塑性的損害最終導(dǎo)致了譫妄的發(fā)生。
5、其他與譫妄相關(guān)的潛在的病理生理機(jī)制還包括皮質(zhì)醇異常、應(yīng)激反應(yīng)、炎癥和大腦氧化代謝紊亂、血漿氨基酸（色氨酸、酪氨酸）濃度的改變等。
流行病學(xué)
1、譫妄的發(fā)生率根據(jù)所檢查的患者人群和診斷方法的不同（例如采用精神病學(xué)評(píng)估與應(yīng)用護(hù)士篩查工具相比較而言）而有很大差異。
2、在住院患者中有16%～89%的患者存在譫妄，其中包括麻醉后護(hù)理單元中高達(dá)45%的患者和病房中50%的術(shù)后患者。
3、在ICU中該癥發(fā)病率是最高的，高達(dá)80%的機(jī)械通氣患者可能發(fā)生譫妄。
4、內(nèi)科患者住院時(shí)譫妄的發(fā)生率為10%，住院后發(fā)展為譫妄的概率為10%～30%。
5、術(shù)后譫妄發(fā)生率為15%～53%。
6、急性髖部骨折住院期間譫妄發(fā)生率為35%（29%～68%）。
7、重癥監(jiān)護(hù)患者譫妄發(fā)生率達(dá)70%～87%。
8、由于評(píng)估方法、調(diào)查群體的不同，文獻(xiàn)報(bào)道的譫妄發(fā)生率存在差異。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，社區(qū)人群譫妄的患病率為1%～2%，綜合醫(yī)院17～95歲住院患者譫妄發(fā)生率為17.7%，卒中后譫妄發(fā)生率為32%～52%，由此可見(jiàn)綜合醫(yī)院住院患者譫妄的發(fā)生率顯著高于社區(qū)群體。譫妄常見(jiàn)于老年群體，有報(bào)道急診老年患者譫妄發(fā)生率為17.2%，住院老年患者譫妄發(fā)生率為10.0%～21.6%，老年患者冠狀動(dòng)脈旁路手術(shù)后譫妄發(fā)生率達(dá)32%，髖關(guān)節(jié)術(shù)后譫妄發(fā)生率高達(dá)40.5%～55.9%，而65歲以上ICU患者中，約70%的患者出現(xiàn)譫妄。
9、中國(guó)研究相對(duì)較少，不同疾病住院患者的譫妄發(fā)生率差異較大。有報(bào)道呼吸監(jiān)護(hù)室患者譫妄患病率為8.93%；ICU患者譫妄的發(fā)生率為33.1%；老年患者髖部骨折術(shù)后譫妄發(fā)生率為30%；老年前列腺增生術(shù)后患者譫妄發(fā)生率為12.5%；老年胃腸道手術(shù)患者術(shù)后譫妄的發(fā)生率為25.4%；65歲及以上非心臟手術(shù)患者術(shù)后譫妄的發(fā)病率為11.1%，其中開(kāi)顱手術(shù)術(shù)后譫妄發(fā)病率最高，達(dá)57.1%。
臨床表現(xiàn)
譫妄的基本特征是急性或亞急性注意力和意識(shí)狀態(tài)的障礙，可以表現(xiàn)為與基礎(chǔ)水平明顯不同的意識(shí)內(nèi)容損害（注意力下降、定向力差）和意識(shí)水平損害（覺(jué)醒程度損害），也可有語(yǔ)言障礙、感知及行為障礙，多呈現(xiàn)波動(dòng)性病程，一般持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)天。
譫妄主要有以下核心表現(xiàn)：
1、注意力障礙：表現(xiàn)為定向、聚焦、持續(xù)和變更注意力的能力下降，患者的注意力分散，容易被無(wú)關(guān)刺激干擾，不能根據(jù)詢(xún)問(wèn)內(nèi)容恰當(dāng)回答或轉(zhuǎn)換話(huà)題；
2、意識(shí)內(nèi)容障礙：表現(xiàn)為對(duì)環(huán)境的定向力減弱，有時(shí)對(duì)自身狀態(tài)（如姓名、年齡、職業(yè)等）的定向力減弱，同時(shí)伴有覺(jué)醒程度下降、淡漠、嗜睡等意識(shí)活動(dòng)降低的表現(xiàn)，或警醒、易激惹、煩躁、有攻擊性和拒絕配合診療活動(dòng)等意識(shí)狀態(tài)過(guò)度增強(qiáng)的表現(xiàn)；3、此障礙在很短的時(shí)間內(nèi)發(fā)展，通常為數(shù)小時(shí)至數(shù)天，可傾向于在1天內(nèi)波動(dòng)，在傍晚和夜晚時(shí)加重；
4、伴隨認(rèn)知障礙，主要包括感知覺(jué)障礙（如錯(cuò)覺(jué)或幻覺(jué)）、記憶和學(xué)習(xí)障礙、抽象思維及理解能力障礙、執(zhí)行功能障礙（即確定目標(biāo)、制定和修正計(jì)劃、實(shí)施計(jì)劃、進(jìn)行有目的活動(dòng)的能力）、語(yǔ)言障礙；
5、生物節(jié)律、情緒調(diào)節(jié)障礙，其特征是睡眠覺(jué)醒周期紊亂、睡眠倒錯(cuò)、恐懼、易怒、易激惹、焦慮不安。
截至2023年，譫妄可分5個(gè)臨床亞型：
1、活動(dòng)亢進(jìn)型：患者表現(xiàn)高度警覺(jué)、煩躁不安、易激惹、可有幻覺(jué)和妄想、有攻擊性精神行為異常，是最容易被發(fā)現(xiàn)的一種類(lèi)型；
2、活動(dòng)抑制型：表現(xiàn)為睡眠增多，表情淡漠、語(yǔ)速及動(dòng)作緩慢，因癥狀不易被察覺(jué)，常漏診；
3、混合型譫妄：表現(xiàn)為上述兩種譫妄類(lèi)型交替出現(xiàn)，反復(fù)波動(dòng)；
4、亞綜合征型：表現(xiàn)為部分譫妄癥狀，只符合部分譫妄診斷標(biāo)準(zhǔn)，常被忽視；
5、遷延型或持續(xù)型譫妄：相對(duì)較少，多見(jiàn)于既往存在認(rèn)知障礙的患者，或譫妄繼發(fā)于顱內(nèi)新發(fā)病變者。
檢查診斷
輔助檢查
大部分譫妄經(jīng)詳細(xì)的病史詢(xún)問(wèn)及床旁認(rèn)知檢查可初步明確診斷。輔助檢查主要用于提高識(shí)別率、尋找觸發(fā)因素。
1、意識(shí)模糊評(píng)估量表（CAM）：CAM是目前使用最廣泛、最有效的譫妄篩查工具，改良版根據(jù)《美國(guó)精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第3版》（DSM-Ⅲ）譫妄的診斷標(biāo)準(zhǔn)于1990年編制，適用于非精神心理專(zhuān)業(yè)的醫(yī)生護(hù)士篩查譫妄。CAM針對(duì)譫妄的4個(gè)特征分別對(duì)應(yīng)4個(gè)問(wèn)題條目：
（1）急性發(fā)病和精神狀態(tài)的波動(dòng)性變化；
（2）注意力集中困難；
（3）思維混亂；
（4）意識(shí)狀態(tài)的改變；
診斷必須滿(mǎn)足（1）和（2）這2條，且至少滿(mǎn)足（3）或（4）其中的1條。與老年醫(yī)學(xué)專(zhuān)家、精神科專(zhuān)家、神經(jīng)心理專(zhuān)家基于DSM-Ⅲ、DSM-Ⅳ及ICD-10做出的譫妄診斷相對(duì)比，CAM具有較高的敏感性（94%～100%）和特異性（90%～95%）。為保證結(jié)果的準(zhǔn)確性，檢查者需經(jīng)培訓(xùn)后才可以使用該量表。在CAM量表的基礎(chǔ)上，還衍生出重癥監(jiān)護(hù)室意識(shí)模糊評(píng)估量表（CAM-ICU），適合患者無(wú)法言語(yǔ)配合時(shí)使用；中文版3min譫妄診斷量表（3D-CAM）應(yīng)用于老年患者，敏感度為94.73%、特異度為97.92%，可用于評(píng)估內(nèi)外科老年譫妄患者。對(duì)于深度鎮(zhèn)靜或昏迷患者不能進(jìn)行譫妄評(píng)估。
2、4A測(cè)試（4“A”sTest，4AT）：4AT對(duì)警覺(jué)性、定向力、注意力、急性改變和波動(dòng)性病程等4個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估。評(píng)分≥4分為可能譫妄合并/不合并認(rèn)知損害，1～3分為可能認(rèn)知障礙，0分為無(wú)譫妄或無(wú)嚴(yán)重認(rèn)知功能損害（確保4項(xiàng)問(wèn)題完成的前提下）；其敏感性為90%、特異性為84%。4AT目前有12種語(yǔ)言版本（含簡(jiǎn)體中文版本），經(jīng)多中心驗(yàn)證，簡(jiǎn)便易行，不需要特殊培訓(xùn)即可進(jìn)行。
3、譫妄評(píng)估量表（DRS）：臨床應(yīng)用也較廣泛，最早于1988年發(fā)表后為增加其可重復(fù)性，1998年進(jìn)行修訂，適用于經(jīng)過(guò)精神科培訓(xùn)的臨床醫(yī)師，共16個(gè)條目，2009年譫妄評(píng)估量表-修訂版（DRS-R-98）發(fā)表中文版，并進(jìn)行信效度檢驗(yàn)，劃界分15.5分，靈敏度為89.3%、特異性為96.8%。
除以上量表之外，尚有其他篩查工具，但應(yīng)用相對(duì)較少，未進(jìn)行大樣本信效度評(píng)價(jià)，如簡(jiǎn)短意識(shí)模糊評(píng)價(jià)量表（bCAM）、記憶譫妄評(píng)估量表（MDAS）等。
譫妄具有波動(dòng)性的特點(diǎn)，需進(jìn)行動(dòng)態(tài)的評(píng)估，推薦對(duì)可疑譫妄患者或者譫妄患者每日進(jìn)行感知覺(jué)評(píng)價(jià)以全面評(píng)估病情。循衣摸床、撮空理線等異常手部動(dòng)作是譫妄特異性的臨床表現(xiàn)，在臨床工作中需加以關(guān)注。
譫妄是多種原因?qū)е碌纳窠?jīng)精神綜合征，對(duì)譫妄患者需行一系列輔助檢查以明確觸發(fā)因素，有助于及早開(kāi)展相關(guān)治療、改善預(yù)后。以下檢查是譫妄患者需要常規(guī)進(jìn)行的：
1、血常規(guī)、肝腎功能、血糖、血電解質(zhì)、動(dòng)脈血?dú)夥治觥?a href="/hebeideji/2595420648627825690.html">體液平衡、C-反應(yīng)蛋白；
2、尿常規(guī)、血、尿及體液培養(yǎng)；
3、胸片、心電圖等；
4、根據(jù)病史及體格檢查線索提示的特異性檢查以明確病因或觸發(fā)因素。
診斷
推薦DSM-Ⅴ譫妄診斷標(biāo)準(zhǔn)為譫妄診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，符合5項(xiàng)可以診斷譫妄，見(jiàn)表1。
表1：DSM-Ⅴ譫妄診斷標(biāo)準(zhǔn)
參考資料：
注：DSM-Ⅴ：精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第五版
譫妄多見(jiàn)于老年患者，與認(rèn)知障礙重疊，常伴有視聽(tīng)障礙、活動(dòng)減退等功能障礙，漏診率較高。在臨床工作中，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)教育及譫妄評(píng)估量表使用培訓(xùn)，同時(shí)結(jié)合規(guī)范化的診療流程有助于提高譫妄診斷率。
鑒別診斷
譫妄主要需要與癡呆、抑郁及其他非器質(zhì)性精神障礙相鑒別。
抑郁癥
抑郁癥患者也可能會(huì)出現(xiàn)類(lèi)似譫妄的動(dòng)作遲緩，但抑郁患者常常表現(xiàn)為心境低落、亞急性病程，并且癥狀無(wú)明顯波動(dòng)。
癡呆
癡呆是指慢性（通常隱匿）的認(rèn)知功能下降，也是譫妄首要的危險(xiǎn)因素，超過(guò)2/3的癡呆患者發(fā)生過(guò)譫妄。但兩者的區(qū)別主要在于，譫妄的癥狀會(huì)出現(xiàn)波動(dòng)變化，即時(shí)輕時(shí)重；而癡呆則為持續(xù)的認(rèn)知障礙，甚至可逐漸加重。
癡呆患者也可能出現(xiàn)記憶力和定向力障礙，甚至出現(xiàn)精神行為異常，但癡呆患者的認(rèn)知功能障礙常常是緩慢發(fā)生，逐漸加重且長(zhǎng)期存在，患者可能沒(méi)有其他影響認(rèn)知功能的軀體疾病。另外，癡呆患者的認(rèn)知功能如果出現(xiàn)急性、波動(dòng)性的變化，則提示譫妄可能疊加于癡呆之上發(fā)生。
術(shù)后認(rèn)知功能障礙
根據(jù)2018年關(guān)于手術(shù)及麻醉相關(guān)認(rèn)知損傷的命名共識(shí)，術(shù)后認(rèn)知功能的監(jiān)測(cè)和定義應(yīng)該遵循DSM-Ⅴ中關(guān)于認(rèn)知功能損害的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，其中術(shù)后認(rèn)知功能恢復(fù)延遲是指術(shù)后30天內(nèi)的認(rèn)知功能損傷，而術(shù)后認(rèn)知障礙（postoperative cognitive dysfunction，POCD）是指患者在術(shù)后30天至術(shù)后1年期間存在的認(rèn)知功能損傷，術(shù)后1年以上認(rèn)知功能損傷的診斷則和普通人群中的標(biāo)準(zhǔn)一致。根據(jù)嚴(yán)重程度，可分為輕度認(rèn)知功能障礙和重度認(rèn)知功能障礙。但是該標(biāo)準(zhǔn)在臨床中的應(yīng)用價(jià)值仍有待于進(jìn)一步的驗(yàn)證。POCD主要涉及大腦皮質(zhì)的高級(jí)別功能損傷，并且常表現(xiàn)為細(xì)微的神經(jīng)病理體征和神經(jīng)心理障礙，因此POCD的診斷需要借助神經(jīng)精神心理量表。POCD與譫妄的不同還體現(xiàn)在POCD患者不存在意識(shí)水平紊亂，并且病程較長(zhǎng)。
其他
譫妄還需要與其他一些中樞器質(zhì)性疾病相區(qū)別，如Wernicke腦病、腦卒中、惡性腫瘤顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤等。
治療
對(duì)因治療
譫妄觸發(fā)因素的治療是譫妄治療的重點(diǎn)，譫妄的觸發(fā)因素較多，其中感染、疼痛是最常見(jiàn)的誘發(fā)因素。對(duì)譫妄患者應(yīng)該：
1、積極尋找感染源，并早期干預(yù)，積極治療耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染，避免不必要的置管；
2、常規(guī)檢查是否存在皮膚壓傷、背痛及尿潴留，定期評(píng)估疼痛，對(duì)不能言語(yǔ)溝通者通過(guò)肢體語(yǔ)言、表情等進(jìn)行評(píng)估，對(duì)任何懷疑有疼痛的患者均要控制疼痛，避免治療不足及治療過(guò)度；
3、對(duì)譫妄的其他誘因如心血管疾病、營(yíng)養(yǎng)代謝病等，根據(jù)相應(yīng)診療常規(guī)進(jìn)行診治，積極治療可治性觸發(fā)因素，減輕譫妄癥狀，改善預(yù)后。
對(duì)癥治療
非藥物治療
非藥物治療是譫妄尤其是活動(dòng)抑制型譫妄的首選治療，非藥物治療內(nèi)容見(jiàn)表2。
表2：譫妄的非藥物治療
參考資料：
藥物治療
因可能會(huì)誘發(fā)譫妄，故除苯二氮?類(lèi)藥物戒斷或乙醇戒斷引起的譫妄外，不推薦苯二氮?類(lèi)藥物用于治療譫妄患者的激越行為。
氟哌啶醇是治療譫妄的常用藥物。
若出現(xiàn)以下情況，考慮使用抗精神病藥物，其治療目的為鎮(zhèn)靜、控制興奮躁動(dòng)和精神病性癥狀：
1、譫妄伴行為及雙相情感障礙如興奮、激越、行為紊亂、錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué)和妄想等導(dǎo)致患者極度痛苦；
2、危及患者或他人安全；
3、干擾基本的檢查及治療；
4、非藥物治療無(wú)效時(shí)。
常用藥物有氟哌啶醇、喹硫平、奧氮平及利培酮，以上藥物宜自小劑量開(kāi)始，根據(jù)譫妄改善情況及不良反應(yīng)逐漸增加劑量；一般治療1～2周，譫妄消失2d后可逐漸停藥。用藥期間需監(jiān)測(cè)錐體外系不良反應(yīng)、心電圖QT間期及意識(shí)水平的改變，治療后若譫妄癥狀仍不改善，建議重新評(píng)估譫妄的誘因并予以治療，或隨訪判斷是否存在癡呆。
預(yù)防
預(yù)防是譫妄干預(yù)的核心問(wèn)題，在高危群體中尤其重要。譫妄的預(yù)防可以分為非藥物及藥物預(yù)防兩個(gè)方面。
2019年英國(guó)國(guó)家臨床醫(yī)學(xué)研究所（NICE）建議，對(duì)新入院患者需進(jìn)行譫妄風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，以下危險(xiǎn)因素中有任何一個(gè)存在，即為譫妄高危個(gè)體：
（1）65歲以上；
（2）輕度認(rèn)知功能障礙或癡呆，若認(rèn)知障礙不肯定，需用標(biāo)準(zhǔn)化的評(píng)估手段進(jìn)行認(rèn)知功能評(píng)價(jià)；
（3）新發(fā)髖部骨折；
（4）重癥疾病。
譫妄的非藥物預(yù)防
很多軀體疾病均可導(dǎo)致譫妄，故需對(duì)不同危險(xiǎn)因素進(jìn)行多重干預(yù)，包括制定睡眠計(jì)劃、處理容量不足、改善視聽(tīng)覺(jué)、盡早康復(fù)鍛煉、訓(xùn)練定位能力、減停不必要的藥物、評(píng)估并處理疼痛等。1項(xiàng)系統(tǒng)性回顧研究提示，無(wú)論是內(nèi)科住院患者還是外科住院患者，與常規(guī)護(hù)理比較，對(duì)譫妄的危險(xiǎn)因素進(jìn)行多重干預(yù)可顯著降低譫妄的發(fā)生率[相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）=0.69、95%CI：0.59～0.81]；另1項(xiàng)系統(tǒng)性回顧研究結(jié)果也顯示，圍術(shù)期多重干預(yù)可降低擇期非心臟手術(shù)術(shù)后譫妄的發(fā)生率（RR=0.44，95%CI：0.25～0.78）。
譫妄的藥物預(yù)防
1、抗精神病藥物預(yù)防性使用不能縮短譫妄的病程、嚴(yán)重程度、住院時(shí)間及ICU住院時(shí)間，也不能降低譫妄的發(fā)生率（RR=0.73，95%CI：0.33～1.59）。
2、膽堿酯酶抑制劑未能降低譫妄的發(fā)生率（RR=0.68、95%CI：0.17～2.62）。
3、系統(tǒng)性回顧未發(fā)現(xiàn)褪黑素或褪黑素受體美替胺可降低譫妄的發(fā)生率（RR=0.41，95%CI：0.09～1.89）。
4、一項(xiàng)RCT研究發(fā)現(xiàn)食欲素受體拮抗劑蘇沃雷生可降低ICU或急癥病房患者譫妄的發(fā)生率（0%比17%，P=0.025）；另1項(xiàng)RCT研究也發(fā)現(xiàn)蘇沃雷生有降低ICU患者譫妄發(fā)生率的傾向，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（14.7%比33.3%，P=0.069），但該研究發(fā)現(xiàn)蘇沃雷生可降低亞臨床譫妄的發(fā)生率（17.6%比47.2%，P=0.011），推遲譫妄出現(xiàn)；2項(xiàng)研究結(jié)果不一致，其對(duì)譫妄預(yù)防的療效和安全性尚需開(kāi)展高質(zhì)量RCT研究。
5、腦電雙頻譜指數(shù)指導(dǎo)麻醉可降低術(shù)后譫妄的發(fā)生率（RR=0.71，95%CI：0.60～0.85）。
6、一項(xiàng)系統(tǒng)性回顧研究提示，右旋美托咪啶可降低譫妄的發(fā)生率（RR=0.57、95%CI：0.34～0.87），可用于全身麻醉或機(jī)械通氣時(shí)的鎮(zhèn)靜治療。
預(yù)后
1、譫妄患者住院時(shí)間延長(zhǎng)，死亡率增加。
2、譫妄患者住院期間死亡率為6%～18%。
3、譫妄病例的年死亡率為35%～40%，死亡與譫妄發(fā)作時(shí)間長(zhǎng)短有關(guān)。
4、譫妄發(fā)病后3年內(nèi)診斷癡呆的概率較高。
5、約60%的患者在譫妄后出現(xiàn)持久的認(rèn)知障礙，其發(fā)展為癡呆的風(fēng)險(xiǎn)增加3倍。
參考資料 >