腱鞘炎（tenosynovitis）系指腱鞘因機械性摩擦而引起的慢性無菌性炎癥改變。
腱鞘炎多由于由于從事不慣常的勞動和過多活動引起，亦可是由直接損傷或先天性疾病導(dǎo)致的腱鞘炎癥。
在腱鞘炎中，指屈肌腱腱鞘炎、拇長屈肌腱鞘炎、拇長展肌與拇短伸肌腱鞘炎最多見。屈指肌腱腱鞘炎的一般人群終生患病率為2.6%，其中男女比例為1：4。拇長展肌與拇短伸肌腱鞘炎女性的發(fā)病率較男性高，女與男之比為6：1。
主要表現(xiàn)為局部疼痛、壓痛及關(guān)節(jié)活動度受限等癥狀。臨床中主要應(yīng)用骨科專科檢查、X線檢查和超聲檢查進行診斷。治療包括休息、制動、夾板固定、短期使用非甾體抗炎藥、糖皮質(zhì)激素注射、腱鞘切開術(shù)、針灸、推拿等。
腱鞘炎的預(yù)防措施也尤為重要，包括生活工作中手機電腦控制使用時間、養(yǎng)成良好使用姿勢，定時休息，避免關(guān)節(jié)的過度勞損，出現(xiàn)癥狀及時熱敷就診，避免病情加重。
分型
根據(jù)發(fā)病部位的不同可分為：
手部狹窄性腱鞘炎
手指屈肌腱腱鞘炎
手指屈肌腱腱鞘炎(tenosynovitis of handflexor tendons),又稱手指腱鞘炎或彈響指。拇指為拇長屈肌腱鞘炎，又稱彈響拇。手指屈伸時便產(chǎn)生扳機樣動作及彈響。嚴重時手指不能主動屈曲或交鎖在屈曲位不能伸直。
橈骨莖突狹窄性腱鞘炎 ?
在腕部為拇長展肌和拇短伸肌腱鞘炎，又稱橈骨莖突手與腕部狹窄性腱鞘炎。主要癥狀是局限性疼痛，可伴有痛性結(jié)節(jié)。
肱二頭肌腱鞘炎
肱二頭肌腱的急性和慢性的損傷或退行性變，均可造成肱二頭肌腱及腱鞘的炎癥，使鞘內(nèi)產(chǎn)生粘連，肱二頭肌鞘在鞘內(nèi)的滑動發(fā)生困難，于是產(chǎn)生相應(yīng)的癥狀。主要的癥狀為肩前方疼痛，常放射至三角肌止點及肱二頭肌肌腹，疼痛于晚間尤甚。
足及踝部腱鞘炎
足及部腱鞘炎可由腱膜受直接損傷、足外翻扭傷、過度的跑步或行走、奔跑中的沖擊力或過度伸展而產(chǎn)生的損傷所致。一般均發(fā)生在肌腱的骨的止點處、肌纖維與腱的交接處或腱的本身，以跟腱、脛后肌腱、脛前肌腱、腓骨長肌腱及躕長伸肌腱為常見。主要癥狀是活動時疼痛，伴有局部腫脹與壓痛。
病因
腱鞘和骨形成彈性極小的“骨-纖維隧道”。腱鞘的近側(cè)或遠側(cè)緣為較硬的邊緣，在掌指關(guān)節(jié)處腱鞘增厚最明顯，稱為環(huán)狀韌帶。肌腱在此韌帶邊緣長期、過度用力摩擦后，即可發(fā)生肌腱和腱鞘的損傷性炎癥。四肢腱膜凡經(jīng)過“骨-纖維隧道”處，均可發(fā)生腱鞘炎，如肱二頭肌長頭腱鞘炎、拇長伸肌和指總伸肌腱鞘炎、腓骨長、短肌腱鞘炎、指屈肌腱腱鞘炎、拇長屈肌腱鞘炎、拇長展肌與拇短伸肌腱鞘炎等。其中以后三種最多見。
手部手與腕部狹窄性腱鞘炎大多是由于從事不慣常的勞動和手腕過多活動而引起的腱鞘和肌腱的水腫，繼而增厚，妨礙肌腱的滑動。手指長期快速活動，如織毛衣、管弦樂的練習或演奏等；手指長期用力活動，如洗衣、書寫文稿、打字機、電腦操作等慢性勞損是主要病因。如病人本身有先天性腱膜異常(小兒拇長屈肌腱鞘炎)、類風濕關(guān)節(jié)炎、產(chǎn)后、病后虛弱無力等更易發(fā)生腱鞘炎。
由于肱二頭肌腱鞘與肩關(guān)節(jié)相通，肩關(guān)節(jié)的任何炎癥均可以累及肱二頭肌腱鞘而產(chǎn)生肱二頭肌長頭腱鞘炎。
足及踝部腱鞘炎可由肌腱受直接損傷、足外翻扭傷、過度的跑步或行走、奔跑中的沖擊力或過度伸展而產(chǎn)生的損傷所致。
流行病學(xué)
病理生理學(xué)
腱鞘炎并非單純腱鞘的損傷性炎癥，腱膜和腱鞘均有水腫、增生、粘連和變性。腱鞘的水腫和增生使“骨-纖維隧道”狹窄，進而壓迫本已水腫的肌腱，在環(huán)狀韌帶區(qū)腱鞘腔特別狹窄而堅韌，故使水腫的肌腱被壓成葫蘆狀，阻礙肌腱的滑動。如用力屈伸手指，葫蘆狀膨大部在環(huán)狀韌帶處強行擠壓，就產(chǎn)生彈撥動作和響聲，并伴有疼痛，故稱彈響指。
手部狹窄性腱鞘炎
手指屈肌腱腱鞘炎
發(fā)病部位在掌骨頭相對應(yīng)的指屈肌腱纖維鞘管的起始部。此處由較厚的環(huán)形纖維性腱鞘與掌骨頭構(gòu)成相對狹窄的纖維性骨管。指屈腱膜通過此處時受到機械性刺激而使摩擦力加大，加之該部掌骨頭隆起，手掌握物時，腱鞘受到硬物與掌骨頭兩方面的擠壓損傷，逐漸形成環(huán)形狹窄。指屈肌腱亦變性形成梭形或葫蘆形膨大，因而通過困難，引起患指屈伸活動障礙和疼痛。小兒屈肌腱手與腕部狹窄性腱鞘炎多為先天性。
橈骨莖突狹窄性腱鞘炎
橈骨莖突部有一窄而淺的骨溝，上面覆以腕背側(cè)韌帶，形成一纖維性鞘管，拇長展肌腱和拇短伸肌腱通過此鞘管后折成一定角度，分別止于拇指近節(jié)指骨和第1掌骨。因此，腱膜滑動時產(chǎn)生較大的摩擦力，當拇指及腕部活動時，此折角加大，從而更增加肌腱與鞘管壁的摩擦，久之可發(fā)生腱鞘炎，鞘管壁變厚，肌腱局部變粗，逐漸產(chǎn)生狹窄癥狀。女性的折角大，發(fā)病率較男性高，女與男之比為6：1。另外，有時鞘管內(nèi)有迷走肌腱存在，這種解剖變異，亦可產(chǎn)生手與腕部狹窄性腱鞘炎的癥狀。
肱二頭肌腱鞘炎
①肱二頭肌長頭腱經(jīng)肱骨結(jié)節(jié)間溝后進入肩關(guān)節(jié)，溝脊上有橫韌帶將肌腱限制在溝內(nèi)。在日常生活和工作中，上臂常位于身體前側(cè)并處于內(nèi)旋位，使肱二頭肌長頭腱擠向結(jié)節(jié)間溝有先天性變異或因肱骨外科頸骨折，使溝底變淺，表面粗糙不平，甚至有骨刺形成者。②肱二頭肌長頭腱的關(guān)節(jié)內(nèi)部分位于尖峰下間隙前部，當肩關(guān)節(jié)外展活動時，該部與喙肩穹之間可發(fā)生磨損、撞擊，久之使腱膜發(fā)生退行性改變。③肱二頭肌長頭腱腱鞘與肩關(guān)節(jié)腔相通，任何肩關(guān)節(jié)的慢性炎癥，都可引起肌腱腱鞘充血、水腫、細胞浸潤，甚至纖維化、腱鞘增厚、粘連形成，使肌腱滑動功能發(fā)生障礙。
足及踝部腱鞘炎
足及踝部腱鞘炎一般均發(fā)生在肌腱的骨的止點處、肌纖維與腱的交接處或腱的本身，以跟腱、脛后肌腱、脛前肌腱、腓骨長肌腱及躕長伸肌腱為常見。因這些腱在腱鞘包裹下穿過踝或足的骨槽或受支持帶的約束，故易于損傷。發(fā)病后腱鞘有腫脹使腱膜活動時疼痛，沿腱鞘縱軸可見到局部腫脹與壓痛。
趾長伸肌腱在足的背側(cè)，趾長屈肌腱在內(nèi)踝后方并延伸到足底，因此不易受暴力損傷，故發(fā)病較少。
臨床表現(xiàn)
手部狹窄性腱鞘炎
手指屈肌腱腱鞘炎
手指屈肌腱腱鞘炎(tenosynovitis of handflexor tendons),又稱手指腱鞘炎或彈響指。各手指發(fā)病的頻度依次為中、環(huán)指最多，示、拇指次之，小指最少。起病多較緩慢，早期在掌指關(guān)節(jié)掌側(cè)局限性疼痛，晨起或工作勞累后加重，活動稍受限，逐漸發(fā)展，疼痛可向腕部及手指遠側(cè)放散。可有急性發(fā)作。隨著腱鞘狹窄和腱膜變性增粗的發(fā)展，肌腱滑動時通過越來越困難，手指屈伸時便產(chǎn)生扳機樣動作及彈響。嚴重時手指不能主動屈曲或交鎖在屈曲位不能伸直。病人主訴疼痛常在近側(cè)指間關(guān)節(jié)，而不在掌指關(guān)節(jié)。體檢時可在遠側(cè)掌橫紋處觸及黃豆大小的痛性結(jié)節(jié)，屈伸患指該結(jié)節(jié)隨屈肌腱上、下移動，或出現(xiàn)彈撥現(xiàn)象，并感到彈響即發(fā)生于此處。
小兒拇長屈肌腱鞘炎常為雙側(cè)性，表現(xiàn)為拇指屈伸時發(fā)生彈響，或指間關(guān)節(jié)交鎖于屈曲位，掌指關(guān)節(jié)皮下可觸及痛性結(jié)節(jié)。細心家長可在出生后數(shù)月內(nèi)發(fā)現(xiàn)，有的則在3～4歲才注意到。
橈骨莖突狹窄性腱鞘炎 ?
起病多緩慢，也有突然發(fā)生癥狀者。腕關(guān)節(jié)橈側(cè)疼痛，逐漸加重，無力提物。主要表現(xiàn)為橈骨莖突部局限性疼痛，可放射至手、肘或肩臂部，活動腕部及拇指時疼痛加重。有時伸拇受限。
肱二頭肌腱鞘炎
主要的癥狀為肩前方疼痛，常放射至三角肌止點及肱二頭肌肌腹，有時疼痛很難定位。疼痛于晚間尤甚，影響睡眠，病人常喜歡將肘關(guān)節(jié)屈曲并避免旋轉(zhuǎn)活動。輕癥者肩活動正常，有些病人肩上舉過頭受限。
特征性的表現(xiàn)為自肩關(guān)節(jié)至肱骨結(jié)節(jié)間溝肱二頭腱膜的壓痛。凡是使肱二頭肌牽伸的活動，不管是主動還是被動均可以產(chǎn)生疼痛，這包括肩外展、外旋、屈伸及伸肘抗阻力外展上臂等。
病人的癥狀可為急性起病，尤其是在有外傷史的情況下，更多病人為亞急性及慢性發(fā)病。疼痛和功能障礙常在患者可以忍受的范圍內(nèi)，常因過度應(yīng)用上肢或輕微損傷而使癥狀加重。有些病人的肩活動進行性受限，但與肩周炎不同。癥狀一直要進行到肱二頭肌腱與喙肱韌帶處的關(guān)節(jié)囊粘連時為止。有的病人在感到1次肩部彈響后疼痛戲劇性地解除，活動也得到恢復(fù)，這是因為肱二頭肌腱斷裂所致，其遠端常因粘連而不會回縮。
足及踝部腱鞘炎
(一)脛后肌腱鞘炎及狹窄性腱鞘炎
脛后肌腱鞘炎及狹窄性腱鞘炎是足內(nèi)側(cè)疼痛的常見原因。疼痛在內(nèi)踝后方并向足底放射，其臨床表現(xiàn)與跗管綜合征極相似(有時兩者可同時存在)。行走時有不適或疼痛。主動內(nèi)翻時均疼痛。
常見于輕微損傷如下樓梯踏空、行走中踩到小石子等以致外翻扭傷。
(二)脛前肌腱鞘炎
脛前肌腱鞘較脛后肌易于受損傷。常見于直接損傷或足過度屈，可因鞋、靴的反復(fù)刺激或直接損傷而發(fā)病。
(三)躕長伸肌腱鞘炎
中年人于中跗關(guān)節(jié)背面內(nèi)側(cè)有骨贅形成刺激躕長伸腱膜，使產(chǎn)生腱周圍炎或炎性滑囊炎，或因鞋幫壓迫而產(chǎn)生癥狀。
(四)腓骨長肌腱鞘炎
驟然的足內(nèi)翻動作可產(chǎn)生腓骨長肌腱鞘炎。
(五)跟腱炎
跟腱受到直接或間接損傷、過度疲勞使跟腱周圍的纖維結(jié)構(gòu)及疏松的蜂窩組織產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，其炎性滲出液較肌膜炎為少。
急性期表現(xiàn)為局部腫脹，可有輕微的摩擦音。慢性期跟腱周圍纖維組織增厚。行走時腓腸肌收縮可有疼痛，特別在斜坡或上樓時癥狀更為明顯。跟腱局部有壓痛或增厚感。穿鞋可因鞋幫壓迫而有疼痛。
檢查診斷
診斷原則
臨床中主要依據(jù)臨床表現(xiàn)和專科檢查進行診斷，輔助檢查有X線檢查和超聲檢查。
專科檢查
指屈肌腱腱鞘炎
患指掌骨頭掌側(cè)皮下可觸及一結(jié)節(jié)狀物，手指屈伸時可感到結(jié)節(jié)狀物滑動及彈跳感，有時有彈響。局部明顯壓痛。如狹窄嚴重時，手指多固定于伸直位不能屈曲或固定于屈曲位不能伸直
橈骨莖突腱鞘炎(拇短伸肌和拇長展肌腱鞘炎)
Finkelstein試驗陽性：檢查時皮膚無炎癥表現(xiàn)，在橈骨莖突表面或其遠側(cè)有局限性壓痛，有時可觸及痛性結(jié)節(jié)。握拳尺偏腕關(guān)節(jié)時，橈骨莖突處出現(xiàn)疼痛，稱為Finkelstein試驗陽性。
肱二頭肌腱鞘炎
Yergason征陽性：在抗阻力下，屈肘及肩旋前，可產(chǎn)生肩前及肩內(nèi)側(cè)的疼痛,有診斷價值，但陰性并不能排除。
Speed征陽性：患側(cè)肘關(guān)節(jié)伸直，抗阻力下作肩前曲活動，若結(jié)節(jié)間溝部出現(xiàn)疼痛或疼痛程度加重為陽性。三角肌、斜方肌等有時也有不同程度的。
X線檢查
肱二頭肌肌腱炎常規(guī)攝肱骨結(jié)節(jié)間溝切線位X線片，部分病人可見結(jié)節(jié)間溝變窄、變淺、溝底或溝邊有骨刺形成。特殊位拍攝的X線片可以看到肱骨結(jié)節(jié)間溝內(nèi)的情況，如變淺、變狹窄以及骨質(zhì)增生等，肩關(guān)節(jié)造影亦有幫助，可見造影劑在結(jié)節(jié)間溝處被阻。
超聲檢查
高頻超聲可實時清晰顯示橈骨莖突處的腱膜、腱鞘及周邊的橈動脈、橈神經(jīng)等結(jié)構(gòu)及病變。超聲可顯示橈骨莖突手與腕部狹窄性腱鞘炎患者患側(cè)拇長展肌、拇短伸肌肌腱增粗、回聲減低且內(nèi)部回聲欠均勻, 肌腱外周被增厚的腱鞘包繞, 腱鞘內(nèi)可見積液。
超聲檢查肩關(guān)節(jié)主要針對肱二頭肌長頭肌腱和肩袖病變，以肩峰下滑囊炎和肱二頭肌長頭腱鞘炎較常見;肱二頭肌長頭腱鞘發(fā)生局限性增厚、回聲減低、腱鞘內(nèi)積液較多、圍繞長頭肌腱血流信號增加時考慮為肱二頭肌長頭腱鞘炎。
鑒別診斷
類風濕性關(guān)節(jié)炎、痛風、骨折可有腱鞘炎的表現(xiàn)，因此在診斷時應(yīng)予區(qū)別類風濕關(guān)節(jié)炎鑒別。
類風濕關(guān)節(jié)炎
常有以下特征:①晨起關(guān)節(jié)僵硬至少1小時(≥6周);②3個或3個以上關(guān)節(jié)腫脹(≥6周);③腕、掌指關(guān)節(jié)或近側(cè)指間關(guān)節(jié)腫脹(≥6周);④對稱性關(guān)節(jié)腫脹(≥6周);⑤皮下結(jié)節(jié)；⑥手、腕關(guān)節(jié)X線平片有明確的骨質(zhì)疏松癥或骨侵蝕；⑦類風濕因子陽性(滴度>1:32)。
痛風
患者伴有高尿酸血癥。關(guān)節(jié)超聲、CT或X線可發(fā)現(xiàn)尿酸鈉晶體沉積和(或)痛風性骨侵蝕。或存在多發(fā)性和(或)進展性痛風石。
第五基底部骨折
第五跖骨基底部骨折的壓痛在第五跖骨基底部，局部腫脹，行走有疼痛、局部有瘀斑出現(xiàn)，而腓骨長肌腱鞘炎則壓痛在腱鞘部位。
治療
治療原則
早期或癥狀較輕的病例，可采用非手術(shù)療法，包括理療及腱鞘內(nèi)注射類固醇藥物等。非手術(shù)治療無效者或反復(fù)發(fā)作腱鞘已有狹窄者，應(yīng)采用手術(shù)療法。
保守療法
手部狹窄性腱鞘炎
保守治療包括調(diào)整手部活動、夾板固定或(和)短期使用非甾體抗炎藥。
對于保守治療后癥狀未能改善的病人，可行局部糖皮質(zhì)激素注射。對于癥狀嚴重或扳機征發(fā)作頻繁的病人，首次就診時即注射糖皮質(zhì)激素可能有益。但注射一定要準確，可直接注射到腱鞘鄰近的骨膜附近，注入皮下則無效，一旦注入橈動脈淺支，則有橈側(cè)三個手指血管痙攣或栓塞導(dǎo)致指端壞死可能。即將醋酸氫化可的松(HCA)注射于腱鞘內(nèi)，每周1次，每次0.5ml(12.5mg),為減少注射時疼痛，可與1%普魯卡因0.5ml混合后注射。一般注射4～6次即可治愈。適用于各期腱鞘炎，以早期效果最好。
橈骨莖突手與腕部狹窄性腱鞘炎發(fā)病早期或癥狀較輕者應(yīng)盡可能減少手部活動，如洗衣、擰毛巾等。
肱二頭肌腱鞘炎
大多數(shù)無并發(fā)癥的病人均可以采用非手術(shù)治療。
患者應(yīng)避免過度使用肩關(guān)節(jié)，疼痛較重的病人可用三角巾懸吊前臂加以保護，在不加劇疼痛情況下，注意練習肩部活動。
在急性期，休息是主要的，可以用吊帶制動，輔以非甾體抗炎藥藥物，用醋酸氫化可的松0.5ml+1%利多卡因5ml作肱二頭肌鞘內(nèi)注射，每周1次，共2～3次，常有效。但有許多學(xué)者不主張應(yīng)用，以免引起腱膜的自發(fā)性斷裂。當疼痛減輕后馬上進行功能鍛煉。必須強調(diào)不能將肩關(guān)節(jié)固定過久，否則將導(dǎo)致肩周炎。
足及踝部腱鞘炎
脛前/后肌腱鞘炎及狹窄性腱鞘炎
休息是最佳的治療方法。可應(yīng)用彈性繃帶固定，扶拐杖行走。鞋跟內(nèi)側(cè)墊高以防止跟骨外翻。口服消炎鎮(zhèn)痛藥物或行局部可的松封閉療法，但局封時注意勿將藥物注入肌腱內(nèi)，以防止膠原蛋白纖維軟化而產(chǎn)生肌腱自發(fā)性斷裂。少數(shù)脛后肌腱鞘炎及狹窄性腱鞘炎患者需用石膏固定2～3周，以達到制動目的。
躕長伸肌腱鞘炎
治療原則以去除骨贅和穿合適的鞋為主，并可口服消炎鎮(zhèn)痛藥物。
腓骨長肌腱鞘炎
治療原則用彈力綁帶制動及藥物治療。
跟腱炎
治療為改穿鞋幫較低的高跟鞋，以放松跟腱的牽扯，并使負重點移向跖骨頭部，局部壓痛點處作局部封閉。注意不能注射在跟腱內(nèi)以免發(fā)生跟腱自發(fā)性斷裂。
手術(shù)治療
腱鞘切開術(shù)：手術(shù)效果較好，不易復(fù)發(fā)，但有時并發(fā)肌腱粘連。適用于注射治療無效，以及有彈響或閉鎖現(xiàn)象的腱鞘炎。
小兒先天性手與腕部狹窄性腱鞘炎保守治療通常無效，應(yīng)行手術(shù)治療。
肱二頭肌長頭腱鞘炎如經(jīng)過3～4個月的非手術(shù)治療無效，應(yīng)考慮手術(shù)治療。手術(shù)的方法是將肱二頭肌長頭移至喙突，并與短頭及喙肱肌縫合5cm。術(shù)后用吊帶固定，次日即開始作無重力的擺動活動，每日3～4次，最好有體療醫(yī)生指導(dǎo)。5天后去除吊帶，在能耐受的情況下增大活動度。3周后應(yīng)鼓勵患者從事正常的肩活動。疼痛癥狀在術(shù)后就可以得到解除，但肩活動往往要約3～4個月才能真正得到恢復(fù)。也有人將肱二頭肌長頭切斷后固定在肱骨上。
脛后肌腱鞘炎及手與腕部狹窄性腱鞘炎保守治療后癥狀仍不緩解，則需手術(shù)切開腱鞘減壓。
其他治療
針刺、推拿、中草藥有一定療效。
預(yù)防
預(yù)后
經(jīng)過積極治療后，腱鞘炎的患者預(yù)后較好。
歷史
研究進展
隨著高頻超聲對肌骨關(guān)節(jié)及其周圍組織分辨率的提高,超聲引導(dǎo)下的相關(guān)治療受到廣泛關(guān)注。2018年一項研究表明，超聲引導(dǎo)下藥物注射聯(lián)合針刀治療橈骨莖突手與腕部狹窄性腱鞘炎療效確切。
參考資料 >