軟下（chancroid，soft chancre，ulcus molle）是由杜克雷嗜血桿菌所致的性病，軟下疳發病率次于梅毒和淋病而居第三位，因此也稱第三性病。該病傳播途徑有兩種，性接觸傳播是主要方式，也可通過血行傳播。其中軟下疳患者是重要傳染源。據世界衛生組織估計，全世界每年患軟下疳者約700萬例，主要流行于熱帶及亞熱帶地區的貧困階層，60%的男性患者與妓女接觸而被傳染。多項調查表明，在軟下疳的流行地區，該病常見于男性，女性相當少見，男女之比約為9∶1。
軟下疳的發病機制尚不清楚。有學者認為外傷或皮膚破損是杜克雷嗜血桿菌進入表皮的必備條件。軟下疳臨床上表現為生殖器1個或多個劇痛性潰瘍，可伴腹股溝淋巴結化膿性炎。根據流行病學背景、不潔性接觸史、典型臨床表現以及實驗室檢查（分泌物或膿液直接涂片、細菌分離培養、血清學檢測等）結果可診斷該病。軟下疳的治療主要包括氧沙星、紅霉素、頭孢曲松鈉等藥物治療，局部治療以及手術治療。
軟下疳可通過安全的性行為、積極宣傳、幫助公眾了解該病傳播的危害等措施進行預防。預后一般無不良后果。1852年法國人巴瑟羅（Bassereau）從臨床上將軟下疳與梅毒區分開。1889年意大利人杜克雷（Ducrey）發現該病具有傳染性，并在潰瘍滲出物中發現一種微生物，斷定軟下疳是由這種細菌引起的。
病因
病原學
杜克雷嗜血桿菌為兼性厭氧菌，革蘭染色陰性，菌體呈球桿狀，兩端鈍圓，無鞭毛和莢膜，不形成芽胞，長約1.5～2.0μm，寬約0.2～0.5μm，常排列成平行或鏈狀，在潰瘍面膿液中的菌體為鏈鎖狀、奈瑟氏菌狀、大球菌、棒狀等多形性，從病灶中或培養菌落中取材檢查可呈特征性的“魚群狀”或“指紋狀”排列。在淋巴結組織切片中可見典型的連鎖桿菌。人工培養必須供給新鮮血液才能生長，故稱嗜血桿菌。大多在細胞外生長，少數在細胞內呈團狀分布。將腹股溝膿腫的膿液接種于兔血瓊脂培養基或胎牛血清瓊脂培養基分離出該菌。培養48小時的菌落特征為灰白色，直徑約2mm，表面光滑，邊緣整齊，單個菌落中細菌結合緊密。
該菌耐寒能力很強，低溫條件下可長期生存，5℃中可生存1周，凍干時可能生存1年。但對溫熱耐受力較差，65℃時即很快死亡，43～44℃以上溫度則失去抵抗能力，20分鐘即可死亡。對42℃抵抗性稍強，但4小時死亡。在37℃中可活6～8日，10～20℃之間7～10日后可死亡，在此溫度中較大腸桿菌、葡萄球菌抵抗力弱，較淋球菌強，對寒冷抵抗力較強，對干燥的抵抗性弱。
發病機制
杜克雷嗜血桿菌引起生殖器潰瘍的發病機制尚不清楚。有學者認為外傷或皮膚破損是杜克雷嗜血桿菌進入表皮必備條件，但需要接種的量還不太清楚。尚未證實杜克雷嗜血桿菌有毒素或細胞外酶，與其毒力有關的因子包括菌毛、脂多糖、鐵離子相關蛋白、熱休克蛋白、溶血素等。有毒力的杜克雷嗜血桿菌能抵抗中性粒細胞吞噬和殺滅，能誘導機體免疫應答產生遲發型超敏反應而引起組織損傷。
機體感染杜克雷嗜血桿菌后，人體主要靠中性粒細胞參與清除軟下疳局部細菌。別的免疫途徑是否參與殺滅細菌作用尚不清楚，如補體激活的替代途徑，補體是否參與了殺滅血清中的杜克雷嗜血桿菌，這個過程可能主要是抗體依賴性的。補體起到增強抗體的作用。應用杜克雷菌抗原免疫印跡吸附試驗可檢測到血清IgG、IgM抗體增多。通過血清抗體試驗表明存在特異性抗原表位。用杜克雷菌作兔皮內感染實驗可引起很強的抗體反應，其抗體合成的經過與其他細胞感染相同。然而杜克雷菌的免疫應答對宿主本身所起的作用仍不清楚，人類可重復感染。因此不存在完全保護性免疫。
流行病學
據世界衛生組織估計，全世界每年患軟下疳者約700萬例，主要流行于熱帶及亞熱帶地區的貧困階層。據統計，南非地區的男性軟下疳病例占生殖器潰瘍的22%，女性占14%。一些西方發達國家如美國、加拿大等發現有軟下疳的暴發，主要發生在貧窮的、異性戀的人群中，這些人常與娼妓有性接觸，其中男性軟下疳患者50%以上是與娼妓接觸傳染的。中國在20世紀40年代以前發病率較高，60年代以后經大力防治幾乎絕跡，1991年以后開始有個案報道，并有上升趨勢，病例主要在沿海地區，但都未經培養鑒定證實。
該病主要由性交傳染，妓女是杜克雷嗜血桿菌的主要儲主，60%的男性患者與妓女接觸而被傳染。多項調查表明，在軟下疳的流行地區，該病常見于男性，女性相當少見，男女之比約為9∶1，可能由于發生于陰道及宮頸的損害不引起癥狀，難以發現之故。
病理學
軟下疳病理檢查示急性化膿性炎癥改變，潰瘍顯示三個區的特殊病變：淺區由中性白細胞、纖維蛋白、紅細胞、壞死組織和細菌構成一狹窄帶；中區較寬，有很多新生血管并有結締組織水腫；深區在真皮深部，有密集的漿細胞和淋巴細胞浸潤。在損害附近的組織內，成纖維細胞增生及組織間水腫。使用針對杜克雷桿菌的單克隆抗體染色可在粒細胞浸潤層及潰瘍組織的纖維蛋白中查找到杜克雷桿菌。
傳播機制
主要傳染源
軟下疳患者是該病的重要傳染源，急性期傳染性更強。
傳播途徑
軟下疳的傳播途徑有兩種，性接觸傳播是主要方式，也可通過血行傳播。
易感人群
人群對軟下疳普遍易感，但男性患病率更高。
臨床表現
軟下疳的最突出特點是潰瘍疼痛劇烈。潛伏期最短1日，長者可達10日以上，大多在性接觸后4～5日發病。患者女性較多，男女比例約為1∶2，但女性癥狀較輕或無癥狀，男性多從患病的妓女處感染而患病。但也有人認為男性多于女性，原因是男性外生殖器部位的損害容易被發現，而女性在陰道或宮頸的損害常因無癥狀而被忽略。
男性損害好發于冠狀溝、包皮、包皮系帶、龜頭、陰莖體、會陰部及肛周。女性多見于小陰唇、大陰唇、陰唇系帶、前庭、陰道口、陰蒂、會陰部及肛周等處，少數發生在宮頸和尿道內。生殖器以外的損害也曾有報道，如乳房、大腿內側、手指及口腔內。初起損害為小的炎性丘疹，1～2日后迅速變為膿皰，然后破潰形成表淺潰瘍，潰瘍邊界清，可呈圓形、橢圓形或不規則形，邊緣不整齊，直徑約0.2～2.0cm，深約2～3mm，周圍皮膚發紅，基底有膿性分泌物，除去后可見基底為血管豐富的肉芽組織，觸之柔軟劇痛，易出血。起初潰瘍數目多為一個，但因自身接種可出現多個，亦可擴展到腹部、大腿、手、唇及會陰等處。女性患者發生在陰道及宮頸的潰瘍很少疼痛，但常訴尿液流經潰瘍時燒灼樣痛。潰瘍一般經過1～2個月后愈合，遺留瘢痕。此外，還可發生異型軟下疳，如毛囊性、濾泡形、隆起性、崩蝕性或匐行性軟下疳等。
并發癥
軟下疳發生1～3周后，有10%～50%患者出現單側或雙側急性腹股溝淋巴結炎和淋巴結周圍炎，俗稱橫。淋巴結腫大、疼痛，表面皮膚發紅、腫脹，可有劇痛、高熱及全身不適。腫大的淋巴結可化膿破潰形成潰瘍，常為單腔穿孔，俗稱“魚口”。通常需2～4周才能愈合。女性淋巴結炎相對少見，可能與女性生殖道淋巴引流與男性不同有關。
若患者原有不完全包莖，當包皮發生軟下疳時，因炎癥水腫可引起完全包莖或嵌頓性包莖。
合并梅毒形成混合性下疳。
檢查診斷
檢查項目
分泌物或膿液直接涂片
陽性率30%～50%。從潰瘍邊緣或底部取材，或從橫痃中抽取膿液涂片，做革蘭染色，能檢出革蘭陰性短桿菌，排列成短鏈。敏感性達40%～60%。但由于潰瘍分泌物中可以有其他類似形態的微生物，而橫痃中的膿液較難找到病原體，涂片檢查結果只能作為一種推測，不能確診。
細菌分離培養
該法敏感性不高，低于80%。將未破的橫痃內膿液接種在培養基上，加萬古霉素（3μg／ml）抑制其他微生物生長，在潮濕，pH 7.0～7.2，溫度32～34℃，含5%二氧化碳的條件下培養。在血瓊脂上生長的菌落呈半透明狀，灰黃或灰白色，直徑1～2mm。挑取菌落作革蘭染色及生化反應可鑒定菌種。該菌具有硝酸鹽還原酶，能使硝酸鹽還原成亞硝酸鹽，氧化酶試驗陽性，過氧化酶試驗陰性。
血清學檢測
感染杜克雷嗜血桿菌能產生抗體，通過血清學檢查，不論是補體結合，凝集反應以及熒光抗體間接法等均可證實，但尚未推廣，相關研究發現抗-IgM敏感性為74%，抗-IgG敏感性為94%，其特異性分別為84%和64%。
PCR檢測杜克雷嗜血桿菌
此方法檢測細菌脫氧核糖核酸，科研上應用多，臨床診斷未有可用試劑。
診斷原則
根據當地流行病學資料，起病前4～5日有不潔性生活史，外生殖器部位疼痛性潰瘍，基底軟，表面有膿性分泌物，腹股溝淋巴結腫大、疼痛，暗視野檢查和梅毒血清試驗陰性應考慮該病，若涂片查到革蘭陰性短棒狀桿菌，接種分離出杜克雷嗜血桿菌即可確診。
診斷指標
軟下疳主要診斷依據有：①一個或多個陰部潰瘍；②暗視野顯微鏡檢查梅毒螺旋體陰性；③梅毒血清學試驗陰性；④病損潛行性邊緣取材涂片，用瑞氏染色未發現朵諾凡小體（肉芽腫莢膜桿菌），而用革蘭染色可找到短小的革蘭陰性桿菌。
鑒別診斷
軟下疳需與梅毒性硬下疳、性病性淋巴肉芽腫、生殖器皰疹以及急性女陰潰瘍相鑒別。
梅毒性硬下疳
梅毒性硬下疳潛伏期較長，數目少，多為1個，潰瘍基底呈軟骨樣硬度，而非柔軟性潰瘍，潰瘍不痛，基底分泌物為漿液性，腹股溝淋巴結無痛性腫大，不破潰。暗視野檢查可發現梅毒螺旋體，梅毒血清反應陽性。
性病性淋巴肉芽腫
外生殖器的原發潰瘍很輕微，且常無明顯自覺癥狀，數日自愈不留瘢痕。腹股溝慢性淋巴結炎為主要臨床表現，病程多為慢性，全身癥狀比軟下疳輕。
生殖器皰疹
生殖器皰疹為群集性水痘，破后形成表淺糜爛，少量滲出，局部有微癢或疼痛，病程短，1周左右可痊愈，但容易復發，皮疹處可分離出單純皰疹病毒。
急性女陰潰瘍
急性女陰潰瘍多見于青年女性，可無性接觸史，在陰唇部出現多發性痛性潰瘍，可反復發作，潰瘍分泌物中能查到革蘭陽性粗大桿菌。
治療
對于軟下疳的治療應及時、足量、規則。在治愈前，應避免性生活。在隨診期間，性生活應使用避孕套。
藥物治療
磺胺和四環素曾經是治療軟下疳的首選藥物，但因耐藥菌株的出現已不再使用。常用藥有：①氧氟沙星：首次400mg，以后200mg，口服，每日2次，共6日；②紅霉素：500mg，口服，每日4次，連服10～14日；③頭孢曲松鈉：250mg，1次肌注；④阿奇霉素：1g，1次口服。亦可根據當地病原體的藥物敏感試驗來選擇藥物。
局部治療
為減輕疼痛可做濕敷，未破潰的丘疹或結節，外用魚石脂或紅霉素軟膏。對于軟下疳或淋巴結潰瘍，可用過氧化氫或高錳酸鉀液沖洗后外擦紅霉素軟膏，因軟下疳易于自身接種，應做好局部清潔消毒。對腹股溝膿腫穿刺抽膿后注入藥物。
手術治療
晚期已形成組織破壞、瘢痕及畸形者，可行外科手術治療。對包莖患者應先用以上藥液浸泡或濕敷，治愈后應行包皮切除術。
預防
對于軟下疳可采取以下預防措施：
預后
預后一般無不良后果，應在治療3~7天后進行復查，如治療有效，3天內潰瘍好轉，7天內體征改善。癥狀消失和病原學檢查陰性可判痊愈。
歷史
1852年法國人巴瑟羅（Bassereau）從臨床上將軟下疳與梅毒區分開。1889年意大利人杜克雷（Ducrey）發現該病具有傳染性，并在潰瘍滲出物中發現一種微生物，斷定軟下疳是由這種細菌引起的。約在1900年學者們首次培養杜克雷嗜血桿菌獲得成功，確切地證實了軟下疳是由該菌所引起，為紀念Ducrey，將此菌命名為杜克雷嗜血桿菌。20世紀60年代后此病在中國絕跡，80年代以后中國部分地區有散在病例報道。
參考資料 >
chancroid.ICD-10官網.2024-05-19
Chancroid.ICD-11官網.2024-05-19