諾如病毒性腸炎（Norovirus gastroenteritis）是因感染諾如病毒而引起的腸胃炎。
最早報道的諾如病毒胃腸炎暴發(fā)發(fā)生于1968年秋天美國俄亥俄州諾瓦克市的一間小學。美國學者Kapikian于1972年通過免疫電鏡技術，在暴發(fā)腹瀉疫情患者糞便中發(fā)現(xiàn)病毒顆粒并命名為諾瓦克病毒（Norwalkvirus），世界各地陸續(xù)從腹瀉患者糞便中分離出多種形態(tài)與之相似的病毒顆粒，稱小圓結構病毒（Small Round Structural virus，SRSV），后稱諾瓦克樣病毒（Norwalk-like virus，NLV），2002年8月第八屆國際病毒命名委員會批準名稱為諾如病毒（諾如病毒，NVs）。病毒傳播的主要媒介是雙殼充濾食軟體動物門和未煮熟的即食食品。由于該病毒的傳染性很強，而且機體對其免疫力不持久，因此在共源暴發(fā)中，發(fā)病率往往很高。諾如病毒性腸炎臨床表現(xiàn)類似輪狀病毒性胃腸炎。急性起病，以腹瀉、腹痛、惡心及嘔吐為主要癥狀。檢查手段主要有血常規(guī)、糞常規(guī)、常用放射免疫法（RIA）。確診需經(jīng)電鏡找到病毒顆粒，或糞便中檢出特異性抗原或病毒核酸。該病多數(shù)患者病情輕，病程較短且自限，部分嚴重腹瀉患者因脫水而需住院治療。WHO推薦的口服補液鹽適合于輕度和中度脫水者，有良好效果。無特異性病原治療藥物，蒙脫石散劑有保護腸黏膜的作用，可用于病毒性腹瀉的輔助治療。諾如病毒性腸炎預防手段主要是加強衛(wèi)生、居家隔離、消毒等。諾如病毒性腸炎常呈自限性疾病，愈后良好。
諾如病毒是除輪狀病毒外導致小兒腹瀉最重要的病毒。在世界范圍內(nèi)，諾如病毒是病毒性腸炎暴發(fā)流行的最常見病因（90%以上），在所有胃腸炎中近半數(shù)為諾如病毒所致，也是發(fā)達國家及發(fā)展中國家5歲以下兒童散發(fā)性胃腸炎的重要病原（約12%）。諾如病毒性腸胃炎全年都可發(fā)生流行，食源性污染引起的暴發(fā)在不同季節(jié)均可發(fā)生。
發(fā)現(xiàn)和命名
美國學者Kapikian于1972年通過免疫電鏡技術，首先在美國俄亥俄州諾瓦克鎮(zhèn)暴發(fā)腹瀉疫情患者糞便中發(fā)現(xiàn)該病毒顆粒，并命名為諾如病毒（Norwalkvirus），世界各地研究者陸續(xù)從腹瀉患者糞便中分離出多種形態(tài)與之相似，但抗原性略異的病毒顆粒，稱小圓結構病毒（Small Round Structural virus，SRSV），后稱諾瓦克樣病毒（Norwalk-like virus，NLV），直至2002年8月第八屆國際病毒命名委員會批準名稱為諾如病毒（Norovirus，NVs）。諾如病毒被認為是世界范圍內(nèi)流行的非細菌性腸炎的主要原因。
病因
病原學
諾如病毒體直徑27nm，二十面體立體對稱，無包膜。病毒基因組和抗原成分呈高度多樣性，依據(jù)病毒核糖核酸聚合酶和衣殼蛋白的核苷酸序列，目前將其分為5個基因群( gene group I ~V)，同一基因群可進一步再分為不同基因型(genotype)，如基因群Ⅱ的病毒株可分為19個基因型，其中Ⅱ群4型(GⅡ4)是感染人類最主要的型別。同一基因群病毒株核酸序列差異小于45%,同一基因型病毒株核酸序列差異小于15%。諾如病毒（諾瓦克病毒屬）在基因組結構、編碼蛋白及病毒的形態(tài)結構上都與杯狀病毒最相似，故在病毒分類上已歸于杯狀病毒科；該病毒在細胞質(zhì)中進行復制，但尚不能人工培養(yǎng)，僅感染人和猩猩（如黑猩猩），不感染一般動物，且沒有其他動物模型。諾如病毒對熱,乙醚和酸穩(wěn)定，60℃ 30分鐘仍有感染性，對污染物可用去污劑與次氯酸鈉聯(lián)合進行消毒。
發(fā)病機制
諾如病毒性腸炎的病因是諾如病毒感染。諾如病毒分為5個基因組，其中感染人的為GI、GII和GIV，以GII傳播最廣，是導致全球急性胃腸炎暴發(fā)疫情的重要病原。
流行病學
中國人群中諾如病毒的感染十分普遍，全年均有發(fā)病，但從10月份到次年1月份出現(xiàn)一個較明顯的發(fā)病高峰。諾如病毒對多種物理化學因素有較高的穩(wěn)定性。諾如病毒在pH=2.7環(huán)境下室溫可存活3h，20%乙醚4攝氏度處理存活18h，于60攝氏度孵育30min仍有感染性，能耐受普通飲水中3.75-6.25 mg/L的氯離子濃度。但在處理污水的10mg/L的氯離子濃度中可被滅活，暴露在臭氧環(huán)境中也能被迅速滅活。諾如病毒致病力極強，小劑量（低于100個）病毒顆粒即可導致發(fā)病。諾如病毒不同病毒株間重組頻繁，甚至不同基因型乃至不同基因組毒株間也會發(fā)生重組，因此可以導致患者重復感染。同時不同型病毒之間缺乏交叉保護，也不容易研制新型冠狀病毒疫苗預防諾如病毒的感染。諾如病毒家族龐大復雜，基因型多樣，GⅡ基因組最常見，占90%以上，優(yōu)勢株是GⅡ-4基因型，占GⅡ組的67%。1995年GⅡ-4型在世界范圍內(nèi)流行，此后20年來一直是優(yōu)勢株，暴發(fā)布流行大都與GⅡ-4變異株有關。GⅡ型諾如病毒每2~4年可出現(xiàn)新的變異株，2002、2004、2006a/b、2012變種的出現(xiàn)主導了同一時期的暴發(fā)流行。世界衛(wèi)生組織估計，全球每年因諾如病毒感染死亡的人數(shù)約為3.5萬人。美國每年有1900萬-2100萬例諾如病毒胃腸炎病例，其中170萬-190萬例病例醫(yī)院門診就診，40萬例病例急診就診，5.6萬-7.1萬例病例住院治療，570-800人死亡。英國于2008年4月至2009年10月開展了一項社區(qū)人群研究，諾如病毒急性胃腸炎的發(fā)病率為47/(1000人/年），就診率為2.1/（1000人/年），相當于每年300萬例病例和13萬次全科醫(yī)生就診。
傳播途徑
主要經(jīng)糞-口傳播。病毒通過污染水源和食物（水產(chǎn)品如貝殼類和牡蠣科以及三明治和生菜色拉等）常引起暴發(fā)流行。諾如病毒性胃腸炎暴發(fā)流行尤其多見于人群聚集場所如醫(yī)院、養(yǎng)老院、學校和軍隊等。
人群易感性
任何年齡均可發(fā)病，諾如病毒是除輪狀病毒外導致小兒腹瀉最重要的病毒。在世界范圍內(nèi)，諾如病毒是病毒性腸炎暴發(fā)流行的最常見病因（90%以上），在所有胃腸炎中近半數(shù)為諾如病毒所致，也是發(fā)達國家及發(fā)展中國家5歲以下兒童散發(fā)性胃腸炎的重要病原（約12%）。
流行特征
諾如病毒性腸胃炎全年都可發(fā)生流行，在溫帶地區(qū)以秋冬至冬春寒冷季節(jié)發(fā)病最多，但食源性污染引起的暴發(fā)在不同季節(jié)均可發(fā)生。
病理生理學
諾如病毒感染的發(fā)病機制、病理和免疫等機制都是從對自愿者的研究中獲得的，因為直到2016年之前諾如病毒都不能體外培養(yǎng),也沒有動物模型能夠完全模仿人類發(fā)病。在空腸的組織切片中可觀察到組織學的改變。有癥狀者鏡下表現(xiàn)為小腸絨毛變平增寬，隱窩細胞增生，細胞漿出現(xiàn)液泡,多型核細胞和單核細胞浸潤，但黏膜是完整的。諾如病毒感染也與腸上皮屏障功能紊亂相關。雖然諾如病毒有高度的物種特異性，但是也有例外，如仔豬和小牛可通過經(jīng)口感染人諾如病毒，導致輕微腹瀉，主要感染位置在十二指腸、空腸等近端腸上皮細胞。小腸感染的范圍仍待進一步研究。小腸刷狀緣酶類活性降低，如堿性磷酸酶、蔗糖酶、海藻糖酶等，導致輕微脂肪瀉和短暫糖類吸收障礙。另外，胃酸、胃蛋白酶和內(nèi)因子短期分泌增加。胃排空延遲或腸絨毛結構損傷與惡心和嘔吐等相關。癥狀也可能與固有免疫對病毒的應答有關，包括對誘導產(chǎn)生的細胞因子的應答。
傳播機制
只需要少量的NoV顆粒就能引起感染(少于100個顆粒），并能夠快速在群體內(nèi)傳播。患病期間經(jīng)糞便排出病毒，有時會持續(xù)1周或更長時間。慢性感染中，排出病毒可能持續(xù)數(shù)年，盡管很少有證據(jù)表明慢性排出病毒者有助于感染傳播。病毒傳播的主要媒介是雙殼充濾食軟體動物門和未煮熟的即食食品。患者、無癥狀感染者和病毒攜帶者起病后3日內(nèi)排毒最多，可長達16日，無癥狀感染和病毒攜帶者為重要傳染源。傳染源為受感染者。傳播途徑以糞-口傳播和人-人的接觸傳播為主，也可通過污染的水源、食物、空氣等傳播。諾如病毒通常寄生在海產(chǎn)品貝類中，并在其體內(nèi)蓄積，生吃或進食未充分加熱的含有病毒的海產(chǎn)品后發(fā)生感染。人群普遍易感，諾如病毒感染可以發(fā)生在幼兒園、養(yǎng)老院、醫(yī)院、學校、游船、餐廳等，可呈暴發(fā)流行亦可為散發(fā)流行。
臨床表現(xiàn)
諾如病毒性腸炎潛伏期短者僅數(shù)小時，長者達72 h，平均為24h。臨床表現(xiàn)類似輪狀病毒性胃腸炎。急性起病，以腹瀉、腹痛、惡心及嘔吐為主要癥狀。腹瀉每日數(shù)次至20余次，水樣便或黃便溏，可伴食欲缺乏、低熱至中度發(fā)熱、頭痛、寒戰(zhàn)及乏力等全身癥狀。新生兒和早產(chǎn)常無嘔吐，但可并發(fā)壞死性小腸結腸炎。嬰幼兒常先嘔吐水樣物，后腹瀉，發(fā)熱者較多見。癥狀持續(xù)2-7日，平均5日，嬰幼兒癥狀持續(xù)時間長。
檢查診斷
診斷
主要依據(jù)流行季節(jié)、地區(qū)特點和發(fā)病年齡等流行病學資料以及臨床表現(xiàn)和實驗室常規(guī)檢查進行診斷。如果同期出現(xiàn)嘔吐和腹瀉患者，嘔吐患者占半數(shù)以上，糞便及血常規(guī)檢查無特殊發(fā)現(xiàn)，排除常見細菌、寄生蟲及其他病原感染者可初步診斷為諾如病毒感染。根據(jù)流行病學史（詢問流行病學史十分重要，包括旅行史、飲用可疑的食物或水源，是否有同樣發(fā)病者等）、臨床表現(xiàn)及實驗室檢查做出診斷。在秋、冬季節(jié)，患者突然出現(xiàn)嘔吐、水樣腹瀉等臨床癥狀，外周血白細胞無明顯變化，便常規(guī)檢查僅發(fā)現(xiàn)少量白細胞時應懷疑諾如病毒性腸炎。確診需經(jīng)電鏡找到病毒顆粒，或糞便中檢出特異性抗原或病毒核酸。
實驗室檢查
1.血常規(guī)檢查：白細胞計數(shù)及分類大多正常或稍高，亦有少數(shù)降低。糞常規(guī):無明顯紅細胞和白細胞，培養(yǎng)無致病菌生長。經(jīng)電鏡或免疫電鏡可發(fā)現(xiàn)糞便或嘔吐物中存在諾如病毒顆粒。常用放射免疫法(RIA)檢測糞便中諾如病毒抗原。采用RT - PCR或斑點雜交法檢測糞便中諾如病毒核糖核酸,宜采集起病48 h內(nèi)糞便標本。采用間接ELISA法測血清中特異性IgM抗體;而起病⒉周后的血清特異性lgG抗體滴度較病初時有4倍增高才有診斷意義。
2.電鏡檢測病毒顆粒是診斷諾如病毒感染的金標準，但靈敏度低，只能用于早期大量排毒時采集的樣本，且技術條件要求高。
3.免疫電鏡的靈敏度比直接電鏡高1000倍。從臨床樣本中檢測諾如病毒最初僅使用電鏡和免疫電鏡，需要復雜的設備和技術，限制了諾如病毒的流行病學研究。
4.酶聯(lián)免疫法檢測病毒核衣殼抗原操作簡單且價格低廉，是目前廣泛應用的檢測方法。
5.放免法檢測病毒核衣殼抗原靈敏度比酶免法高10-100倍，但操作復雜且價格昂貴，目前還沒有商品化供應。
6.隨著分子生物學技術的應用，特別是反轉錄酶一聚合酶鏈反應（RT-PCR）方法，具有高敏感性和特異性，已經(jīng)成為檢測在糞便標本、水和食物中的諾如病毒的最主要手段。RT-PCR方法既可以用于大規(guī)模流行病學研究中諾如病毒的篩查，也可以進行諾如病毒血清型分型。
鑒別診斷
其他病毒性腹瀉
扎如病毒、腸腺病毒科和星狀病毒性腹瀉等單從臨床癥狀很難區(qū)分，主要依靠相關病毒特異性抗原檢測加以鑒別。
細菌性胃腸炎或菌痢
有不潔飲食史或同食者同期起病，糞便為黏凍樣或帶血性，糞常規(guī)可見較多白細胞、紅細胞和巨噬細胞。血常規(guī)常見白細胞總數(shù)及中性粒細胞比例升高。糞便細菌培養(yǎng)常檢出致病細菌。
治療
該病多數(shù)患者病情輕，病程較短且自限，因此大多數(shù)患者可在門診接受治療。部分嚴重腹瀉患者因脫水而需住院治療。治療的關鍵是針對腹瀉和脫水的對癥和補液治療（可參考霍亂的補液治療）。WHO推薦的口服補液鹽適合于輕度和中度脫水者，有良好效果。無特異性病原治療藥物，蒙脫石散劑有保護腸黏膜的作用，可用于病毒性腸炎的輔助治療。
預防
家庭預防
加強衛(wèi)生
保持手衛(wèi)生。外出返家時、吃飯前、接觸到疑似污染物、便后、加工食物前等均應用按6步洗手法用流動水和洗手液（肥皂）正確洗手，至少搓洗沖洗20秒以上，用于預防新冠的常用的含酒精的消毒紙巾和免洗手消毒劑對諾如病毒無效，應選擇能夠滅活脊髓灰質(zhì)炎病毒的手消毒劑，按世界衛(wèi)生組織六步法進行衛(wèi)生手消毒，才能滅活諾如病毒。其次不能飲用生水，生食涼拌的食物要徹底用流動水洗凈，海鮮貝類等食物均要煮熟煮透后再食用。
居家隔離和消毒措施
輕癥患者可居家，重癥患者應及時就醫(yī)并隔離治療。在此期間患者應保持自我衛(wèi)生，食宿與家人分開，盡量不與其余健康家人近距離接觸，病人的生活垃圾應及時消毒并扎緊。做好家庭內(nèi)的環(huán)境清潔和消毒工作，定期開窗通風，高溫、暴曬和紫外線均對諾如病毒有效，化學性的消毒劑可以選用84等含氯消毒劑，針對患者的嘔吐物或糞便污染的環(huán)境和物品進行消毒，注意消毒操作時個人也要做好防護，應戴乳膠或塑膠手套和口罩，避免直接接觸污染物。
學校和幼托機構預防
加強管理
應加強食堂等關鍵崗位人員的健康監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)疑似癥狀員工應立即暫停工作，及時就醫(yī)。加強飲水和食品衛(wèi)生的管理。對飲用水及二次供水設施定期清洗、消毒，做好飲用水水質(zhì)檢測，確保供水安全。加強廚房、保育員的管理，保證食物來源制作安全，常見的食源性諾如病毒暴發(fā)多是由生食綠葉蔬菜、水果或未煮熟的貝類引起的，因此生熟制作分開，食物煮熟后食用均能有效防范。其次在制作食物和配送餐的過程中，工作人員均應佩戴好口罩和做好日常手衛(wèi)生。
做好消毒
對學校機構內(nèi)的公共場所(如教室、宿舍、食堂、圖書館、衛(wèi)生間等)等應定期做好清潔與通風，對門把手、樓梯扶手、水龍頭、便器按鈕、電梯按鈕、上下床扶手等重點部位進行定期清潔與消毒。重點對被嘔吐物、糞便等污染的環(huán)境物體表面、生活用品、食品加工工具、生活飲用水等進行消毒。規(guī)范處理嘔吐物。對病例的嘔吐物和糞便，應由經(jīng)過規(guī)范培訓的人員按照相關操作指引進行處理。
預后
諾如病毒性腸炎常呈自限性疾病，愈后良好，嚴重脫水患者未及時治療導致循環(huán)衰竭是該病主要死亡原因。
歷史
最早報道的諾如病毒胃腸炎暴發(fā)發(fā)生于1968年秋天美國俄亥俄州諾瓦克市的一間小學。由于一直以來諾如病毒都不能在細胞或組織中培養(yǎng)，也沒有合適的動物模型，所以之后的近20年，諾如病毒的檢測方法主要依靠電鏡觀察，但電鏡觀察所需的技術條件較高，費時費力，價格昂貴，不易在基層推廣應用。1973—1987年，在美國疾病預防控制中心(Centar for Disease Control and Prevention,美國疾病控制與預防中心)報告的7500多起食源性疾病暴發(fā)中，只有1.8%檢測出是由病毒引起，20世紀90年代PCR等分子生物學檢測方法的發(fā)展，諾如病毒感染的快速檢測技術取得了突破，進入21世紀，諾如病毒已經(jīng)日益成為公認的急性非菌性胃腸炎的主要病原體。在美國暴發(fā)的非細菌性腹瀉中，60%-90%是由諾如病毒感染所致。荷蘭、日本、英國、澳大利亞等國家也有類似結果。2006年和2007年，日本和英國分別出現(xiàn)了300多萬人感染的諾如病毒大規(guī)模流行。2014年1月，美國一郵輪暴發(fā)諾如病毒疫情，涉及病例700人；2015年6月，日本神奈川縣民間燒烤活動的參與人員感染諾如病毒，涉及病例55人；2016年2月，密歇根大學安娜堡分校諾如病毒疫情造成100多名學生患病；2016年10月，新加坡丹福小學發(fā)生諾如病毒感染，涉及病例約300人；2015年6月，中國山東商業(yè)職業(yè)技術學院因654人感染諾如病毒而封校；2015年10月，上海市武寧路小學56名師生感染諾如病毒，一、二年級學生停課；2016年3月，廣州華師附中番禺學校發(fā)生學生集體感染諾如病毒事件，涉及10余例病例；2017年3月，上海、南京市、武漢市等地學校發(fā)生諾如病毒感染，分別涉及數(shù)十例病例。諾如病毒在不同地區(qū)和不同時期可有多種毒株流行，也可出現(xiàn)同一優(yōu)勢株流行。20世紀90年代，GII.4基因型成為世界范圍內(nèi)流行的最主要優(yōu)勢株。進入21世紀，每隔2~3年即出現(xiàn)可引起全球流行的GII.4的新變異株。
公共衛(wèi)生
相關事件
2024年2月17日凌晨2時起，在麗江市陸續(xù)出現(xiàn)多批上吐下瀉的游客，麗江市人民醫(yī)院接診58人，其中22名采樣人員中，有18名檢測呈諾如病毒陽性，其他4人未出結果。截至2月18日，針對此事，麗江市已經(jīng)成立工作專班進行調(diào)查。
參考資料 >
用 于 死 因 與 疾 病 統(tǒng) 計 的 ICD-11.1A23 諾如病毒腸炎.2024-02-21
諾如病毒高發(fā)期如何做好防護與消毒？權威解答來了.百家號.2024-02-18
縱覽熱點｜網(wǎng)友稱多個旅行團游客在麗江一知名景區(qū)就餐后上吐下瀉，衛(wèi)健委：已成立工作專班調(diào)查.網(wǎng)易.2024-02-22