下肢動脈硬化閉塞癥（arteriosclerosis obliterans in lower extremity，ASO）是動脈因粥樣硬化病變引起的慢性動脈閉塞性疾病，主要侵犯腹主動脈下端、骼動脈、股動脈等大、中型動脈，發病率約10%，多見于男性，發病年齡多在45歲以上，發生率有增高趨勢，往往同時伴有其他部位的動脈硬化性病變。
下肢動脈硬化閉塞癥的主要病因是動脈粥樣硬化，其發病相關危險因素有吸煙、糖尿病、高血壓、高脂血癥等。下肢動脈硬化閉塞癥的主要癥狀有間歇性跛行、靜息痛等，體征主要有肢端皮溫下降、皮膚菲薄、毛發脫落等營養障礙性改變，下肢動脈搏動減弱或消失，動脈收縮壓下降，肢體潰瘍、壞等。下肢動脈硬化閉塞癥的診斷必須通過病史詢問、體格檢查和相關特殊檢查的結合確立，其主要診斷標準包括：年齡＞40歲、有吸煙高危因素、/肱指數（ABI）≤0.9、影像學檢查顯示相應動脈有狹窄或閉塞病變等。下肢動脈硬化閉塞癥根據病情嚴重程度可采取非手術治療（控制體重、禁煙、應用抗血小板聚集及擴張血管藥物阿司匹林等）和手術治療（經皮腔內血管成形術、內膜剝脫術、旁路轉流術等），對于干性壞疽創面，應予消毒包扎，預防繼發感染。感染創面可作濕敷處理。組織壞死界限明確者，或嚴重感染引起毒血癥的，需作截肢（趾、指）術等。
下肢動脈閉塞患者平時要注意各種因素對身體的影響，重視飲食及生活調理，加強身體的抗病能力，延緩病情的發展。下肢動脈閉塞患者多合并冠狀動脈粥樣硬化性心臟病及腦血管疾病，大部分患者死于心肌梗死或腦血管病，伴有糖尿病及吸煙患者預后差，約5%患者需行截肢術。1947年葡萄牙外科醫生桑托斯（Santos）完成了第一例主髂動脈內膜剝脫術，開創了下肢動脈硬化閉塞癥的手術治療。
分型
根據影像學檢查所見頸動脈狹窄或閉塞程度，按2007年第2版泛大西洋協作組（TASC）分型標準對主髂動脈病變和股動脈病變進行分型，對臨床治療及預后具有指導意義。
主髂動脈閉塞病變的TASC Ⅱ分型
股腘動脈閉塞病變的TASC Ⅱ分型
病因
危險因素
下肢動脈硬化閉塞癥的主要病因是動脈粥樣硬化，其發病相關危險因素有：
發病機制
損傷和平滑肌增殖學說
在大、中動脈壁中平滑肌細胞與彈性蛋白和膠原蛋白構成了中膜的平滑肌細胞層，管腔表面由單層內皮細胞層覆蓋。各種造成動脈內膜損傷的因素如高血壓、血流動力學改變、激素、免疫復合物、噬菌體、糖尿病及低氧血癥等，可使內皮細胞層受到破壞，進而促使平滑肌細胞增殖。這些增殖的細胞形成大量細胞外基質和脂質聚積，最終形成動脈硬化斑塊。
脂質浸潤學說
脂質是通過血管內膜間隙滲入到內皮下，再經中間層和外膜進人淋巴循環被清除。在動脈硬化過程中，低密度脂蛋白（LDL）主要聚積在動脈內膜。導致LDL在動脈內膜積聚的可能原因為：①動脈內膜通透性改變；②內膜的組織間隙增加；③血管細胞代謝LDL的能力降低；④從內膜運送LDL到中膜的過程受阻；⑤血漿中LDL的濃度增高；⑥在動脈內膜LDL與結締組織復合物的特異性結合。因此，動脈壁內脂質代謝紊亂均可參與動脈硬化的病變過程。
血流動力學說
在動脈硬化的發病過程中，血流動力學改變及特殊的血管解剖部位是兩種相互關聯的致病因素。硬化斑塊好發于動脈分叉處等血管床的特定部位。導致斑塊形成的血流動力學因素包括剪切力、層流、湍流及高血壓等。硬化斑塊好發于動脈的低剪切力區域。在動脈分叉處，血流速度減慢并發生層流現象，長期作用下可使血管壁內膜受損導致硬化斑塊形成。湍流發生于狹窄病變的遠端，對硬化斑塊的破裂和血栓形成有一定作用。另外，某些特殊的解剖部位（如股動脈的內收肌管裂口）可對動脈壁造成慢性機械性損傷，促進硬化斑塊的形成。
流行病學
下肢動脈硬化閉塞癥的發病率約10%。隨著年齡的增長，其發病率呈上升趨勢，70?歲以上人群的發病率在15%～20%。2000?年泛大西洋協作組（Transatlantic?InterSociety?Consensus，TASC）報告歐洲人口間歇性跛行的發生率為0.6%～9.2%，其中約5%～10%發展為嚴重下肢缺血（?critical?limb?ischemia，CLI）。下肢動脈硬化閉塞癥與高脂血癥、高血壓、糖尿病和吸煙等危險因素密切相關，約60%～80%的下肢動脈動脈硬化閉塞癥病人至少有一支冠狀動脈病變，約12%～28.4%合并頸動脈狹窄。下肢動脈硬化閉塞癥的預后較差，其中間歇性跛行病人5年病死率約30%，而靜息痛、潰瘍和壞疽的下肢缺血病人5年病死率達70%，主要死亡原因是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病和腦血管疾病。
病理學
該病的病理學變化主要是動脈壁內出現鈣化和纖維化的粥樣斑塊，造成血管腔的不規則狹窄。隨著斑塊內脂質的不斷積聚，還可發生斑塊內出血和碎裂，并繼發血栓形成，最終導致血管腔完全閉塞。病變呈進行性發展，范圍常較廣泛或呈多節段性，多見于股淺動脈和腹主動脈、髂總動脈和胭動脈的分叉處。當動脈發生狹窄或閉塞時，遠端缺血組織可釋放血管活性物質，導致小動脈和微血管擴張，代償缺血組織的血流供應。病變進一步發展可使小動脈和微血管痙攣，內皮細胞腫脹，血小板聚集，白細胞黏附及局部免疫系統激活，微血栓形成，最終導致末梢微循環的灌注障礙。
臨床表現
典型表現
大部分早期下肢動脈硬化閉塞癥病例沒有間歇性跛行等典型的肢體缺血癥狀，有時僅表現為下肢輕度麻木不適，但是在這部分患者可以檢測到動脈功能的異常（如運動后ABI降低），且心血管缺血性事件的風險增加。下肢動脈硬化閉塞癥的主要癥狀有間歇性跛行、靜息痛等。下肢動脈硬化閉塞癥的體征主要有肢端皮溫下降、皮膚菲薄、毛發脫落等營養障礙性改變，下肢動脈搏動減弱或消失，動脈收縮壓下降，肢體潰瘍、壞疽等。
間歇性跛行
下肢動脈供血不足往往會導致下肢肌群缺血性疼痛，癥狀在運動過程中尤為明顯，即出現間歇性跛行，通常表現為小腿疼痛。當血管病變位于近心端時（如主髂動脈閉塞、髂內或股深動脈病變），間跛也可發生于大腿或臀部，即臀肌跛行。癥狀的嚴重程度從輕度到重度不等，可嚴重影響患者的生活質量，部分患者因其他病變導致日常活動受限時癥狀可不典型。
嚴重下肢缺血
下肢出現缺血性靜息痛、潰瘍、壞疽等癥狀和體征，病程超過2周，嚴重程度取決于下肢缺血程度、起病時間以及有無誘發加重的因素。靜息痛為在間歇性跛行基礎上出現的休息時仍然持續存在的肢體缺血性疼痛。疼痛部位多位于肢端，通常發生于前足或足趾。靜息痛在夜間或平臥時明顯，患者需將患足置于特定位置以改善癥狀，如屈膝位或者將患足垂于床邊。
缺血性潰瘍多見于足趾或足外側，任一足趾都可能受累，常較為疼痛。少數病例的潰瘍可發生在足背。缺血性足部受到損傷，如不合腳的鞋子導致的摩擦或發熱袋導致的燙傷，也可使潰瘍發生在不典型的部位。
除動脈供血不足外，足部潰瘍還可能由其他多種病因引起。常見的有靜脈性潰瘍，多發生于下肢內踝上方（足靴區）。這種靜脈血流淤滯所引起的潰瘍，典型表現是潰瘍周圍濕疹和皮膚色素沉著。周圍神經病變也可導致下肢潰瘍的形成。由于代謝性疾病（如糖尿病）、腎功能衰竭、創傷或手術等因素導致外周神經受損，患肢保護性感覺喪失，局部壓力負荷過大，在反復受到機械壓力的部位可發生潰瘍。神經性潰瘍通常位于身體承重部位，有鳥眼狀外觀和較厚的胼胝。潰瘍周圍皮膚感覺喪失，無痛感，觸診足部溫暖，肢體遠端動脈搏動存在。
急性下肢缺血
下肢動脈硬化閉塞癥的起病過程一般較緩慢，但當其合并急性血栓形成或急性動脈栓塞時，由于肢體動脈灌注突然迅速減少，可出現急性下肢缺血。急性下肢缺血即可發生在已有下肢動脈硬化閉塞癥臨床表現的患者，也可發生在既往無典型癥狀的患者。急性肢體缺血的典型表現為“5P”癥狀，即疼痛（Pain）、蒼白（Pallor）、無脈（Pulselessness）、麻癖（癱瘓）和感覺異常（Paresthesia），也有將冰冷（poikilothermia）作為第6個“P”。癥狀的嚴重程度常常取決于血管閉塞的位置和側支代償情況。
疼痛是患者急診就醫的最常見癥狀。患者通常會主訴足部及小腿疼痛感。體檢脈搏消失并可能出現患肢感覺減退。輕觸覺、兩點間辨別覺、振動覺和本體感覺的受累常早于深部痛覺。與足外側相比，足內側肌群在發病早期受下肢缺血的影響相對較小，如出現持續靜息痛、感覺喪失和內側足趾活動障礙則提示患肢存在極為嚴重的缺血。
并發癥
患肢缺血持續加重可出現肢端潰瘍，嚴重者發生肢體壞疽，合并感染可加速壞疽。
臨床分期分類
下肢動脈硬化閉塞癥的嚴重程度可根據Fontaine分期和Rutherford分類法。
Fontaine分期
Rutherford分類
檢查診斷
診斷標準
下肢動脈硬化閉塞癥的診斷必須通過病史詢問、體格檢查和相關特殊檢查的結合確立。
下肢動脈硬化閉塞癥的主要診斷標準：（1）年齡＞40歲；（2）有吸煙、糖尿病、高血壓、高脂血癥等高危因素；（3）有下肢動脈硬化閉塞癥的臨床表現；（4）缺血肢體遠端動脈搏動減弱或消失；（5）踝/肱指數（ABI）≤0.9；（6）彩色多普勒超聲、CT血管造影術（CTA）、磁共振血管造影（MRA）和數字減影血管造影（DSA）等影像學檢查顯示相應動脈的狹窄或閉塞等病變。
符合上述診斷標準前4條可以做出下肢動脈硬化閉塞癥的臨床診斷。ABI和彩色超聲可以判斷下肢的缺血程度。確診和擬定外科手術或腔內治療方案時，可根據需要進一步行MRA、CTA、DSA等檢查。
輔助檢查
體格檢查
實驗室檢查
在首次診斷下肢動脈硬化閉塞癥時，應常規進行適當的實驗室檢查，以發現是否存在可以治療的高危因素（糖尿病、高脂血癥等）和相關動脈硬化所致的器官損害（腎功能）。
如患者發病年齡輕、缺乏動脈硬化高危因素、多次發生血栓性事件、有明顯家族史和阻塞部位異常、常規治療效果不佳等情況出現時，則需要進一步的實驗室檢查。排除非動脈硬化的可能性，如炎癥，高凝狀態或代謝缺陷（心磷脂抗體綜合征、膽固醇栓塞、高半胱氨酸血癥等）。
影像學檢查
鑒別診斷
神經源性和骨關節疾病
椎間盤脫出癥、腰椎管狹窄等可表現為臀部和大腿肌肉酸痛，典型的疼痛為從下腰部向臀部、大腿后方、小腿外側直到足部的放射痛。并不總與運動有關，站立時可加重，改變體位可使癥狀緩解。髖關節病變也可導致大腿疼痛，一般在行走時立即出現，休息后不能馬上緩解，關節活動可能受限。通過相應的體格檢查和影像學檢查進行鑒別診斷并不困難。相反，在臨床上將間歇性跛行誤診為神經源性或骨關節疾病的情況并不少見，應引起重視。
下肢動脈栓塞
急性下肢動脈栓塞如果在短時間內有足夠的側支循環代償可不出現肢體壞疽，急性期后可有不同程度的下肢缺血癥狀。患者多有房顫病史，起病急。起病時有患肢疼痛、蒼白、動脈搏動消失和感覺運動障礙等表現。起病前無間歇性跛行。血管造影可發現下肢動脈顯影呈突然中斷而病變近端的動脈顯影正常。
血栓閉塞性脈管炎
多見于青壯年，主要為肢體中、小動脈的節段性閉塞，往往有游走性淺靜脈炎病史，不常伴有冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、高血壓、高脂血癥與糖尿病。臨床表現疼痛更為劇烈，患肢皮膚、溫度、營養障礙出現均較早。但進展緩慢，肢端壞死多位于肢體末端，范圍較小。
多發性大動脈炎
多見于青年女性，主要累及主動脈及其分支起始部位，活動期常見紅細胞沉降率增高及免疫檢測異常。病變活動期常伴有低燒，當病變侵犯腹主動脈及分支時可出現下肢缺血癥狀，但疼痛較輕微或沒有疼痛。???
糖尿病足
以糖尿病及其多臟器血管并發癥同時存在為特點，除了因糖尿病動脈硬化引起肢體缺血臨床表現外，由感覺神經病變引起肢體疼痛、冷熱及振動感覺異常或喪失，運動神經病變引起足部肌無力、萎縮及足畸形，交感神經病變引起足部皮膚潮紅、皮溫升高與灼熱痛。感染后引起糖尿病足潰瘍或壞疽，多見于趾腹、足跟及足的負重部位，潰瘍常向深部組織（腱膜、骨骼）潛行發展。
雷諾綜合征
見于青年女性，男性較少見。為肢端陣發性肌肉痙攣性疾病。發病呈對稱性間歇性，以手和手指最多見。因寒冷或情緒波動誘發，患肢脈搏搏動存在，極少發生潰瘍或壞死。
治療
治療原則在于控制易患因素、合理用藥，防止病情的進一步發展，改善和增進下肢血液循環。
非手術治療
主要目的為降低血脂，穩定動脈斑塊，改善高凝狀態，擴張血管與促進側支循環。方法：控制體重、禁煙，適量鍛煉。應用抗血小板聚集及擴張血管藥物，如阿司匹林、雙嘧達莫（潘生丁）、前列腺素E1。高壓氧艙治療可提高血氧量和肢體的血氧彌散，改善組織缺氧狀況。出現繼發血栓形成時，可先溶栓治療，待進一步檢查后決定后續治療方案。
手術治療
目的在于通過手術或血管腔內治療方法，重建動脈通路。
經皮腔內血管成形術
可經皮穿刺插入球囊導管至頸動脈狹窄段，以適當壓力使球囊膨脹，擴大病變管腔，恢復血流。結合支架的應用，可以提高遠期通暢率。應用腔內治療處理髂動脈的狹窄、閉塞性病變，療效肯定。也用于治療股動脈及其遠側動脈單個甚至多處狹窄或閉塞，大部分病例可取得挽救肢體的近期效果，遠期療效尚待觀察、驗證。
內膜剝脫術
剝除病變段動脈增厚的內膜、粥樣斑塊及繼發血栓，主要適用于短段的髂-股動脈閉塞病變者。
旁路轉流術
采用自體靜脈或人工血管，于閉塞段近、遠端之間作搭橋轉流。主-髂動脈閉塞，可采用主-髂或股動脈旁路術。對全身情況不良者，則可采用較為安全的解剖外旁路術，如腋-股動脈旁路術。如果病側髂動脈閉塞，對側髂動脈通暢時，可作雙側股動脈旁路術。股-腘動脈閉塞者，可用自體大隱靜脈或人工血管作股-腘（脛）動脈旁路術，遠端吻合口可以作在膝上腘動脈、膝下腘動脈或脛、腓動脈，或在踝部脛前、后動脈，應根據動脈造影提供的依據作選擇。施行旁路轉流術時，應具備通暢的動脈流入道和流出道，吻合口應足夠大，盡可能遠離動脈粥樣硬化病灶。局限的粥樣硬化斑塊，可先行內膜剝脫術，為完成吻合創造條件。
腰交感神經節切除術
先施行腰交感神經阻滯試驗，如阻滯后皮膚溫度升高超過1~2℃者，提示肌肉痙攣因素超過閉塞因素，可考慮施行同側2、3、4腰交感神經節和神經鏈切除術，解除血管痙攣和促進側支循環形成。近期效果滿意，適用于早期病例，或作為旁路轉流術的輔助手術。
大網膜移植術
動脈廣泛性閉塞，不適宜作旁路轉流術時，可試用帶血管蒂大網膜，或整片取下大網膜后裁剪延長，將胃網膜右動、靜脈分別與股動脈和大隱靜脈作吻合，經皮下隧道拉至小腿與深筋膜固定，借建立側支循環為缺血組織提供血運。
創面處理
干性壞疽創面，應予消毒包扎，預防繼發感染。感染創面可作濕敷處理。組織壞死界限明確者，或嚴重感染引起毒血癥的，需作截肢（趾、指）術。合理選用抗生素。
預防
由于動脈硬化閉塞癥常合并高血壓、高脂血癥及心、腦、腎等臟器功能損害，故平時要注意各種因素對身體的影響，重視飲食及生活調理，加強身體的抗病能力，延緩病情的發展。
預后
下肢動脈閉塞患者多合并冠狀動脈粥樣硬化性心臟病及腦血管疾病，大部分患者死于心肌梗死或腦血管病，直接死于周圍血管閉塞的甚少。缺血患肢的預后與受累血管的大小、側支循環的建立情況以及再灌注時間有關，伴有糖尿病及吸煙患者預后差，約5%患者需行截肢術。
歷史
1947年葡萄牙外科醫生桑托斯（Santos）完成了第一例主髂動脈內膜剝脫術，開創了下肢動脈硬化閉塞癥的手術治療。由于下肢動脈硬化性病變多數比較廣泛，動脈內膜剝脫的療效并不滿意。20世紀70年代起隨著聚酯纖維和膨體F4（ePTFE）人工血管的相繼出現，各種動脈旁路手術開始廣泛應用于臨床，成為下肢動脈硬化閉塞癥的經典治療方法。
1964年，美國醫生多特（Dotter）采用同軸導管技術行經皮腔內血管成形術（PTA），開創了血管腔內治療的先河。1974年，德國醫生格隆茨戈（Gruntzig）發明了雙腔球囊導管，使PTA技術發生了革命性的進步。對于大、中動脈單一的局限性病變，PTA的臨床療效較為滿意。但其面臨的最大問題是血管內膜增生和彈性回縮導致的再狹窄、血栓形成和球囊擴張后碎裂的斑塊脫落造成遠端急性動脈栓塞。20世紀80年代中期，隨著血管內支架（stent）在臨床上的應用，這些問題得到了很大程度的解決，血管腔內治療重新受到關注并得到迅速發展。與傳統的旁路手術相比，血管腔內治療的中遠期通暢率略低，但創傷小、可重復操作以及治療失敗后仍可行旁路手術的優點仍使其受到歡迎。隨著材料學和血管內技術的不斷發展，血管腔內治療的臨床地位正不斷地得到提升。
研究進展
天然藥物研究
血脂代謝異常引發血液黏度增大，形成粥樣硬化斑塊，造成血管內皮損傷及堵塞，炎癥級聯反應激活是其基本的病理環節，抑制炎癥并保護血管內皮組織是一種有效治療下肢動脈硬化閉塞癥的策略。槲皮素是提取自雙子葉植物綱中的天然化合物，具有明顯的抗炎藥與抗氧化活性，對心肌缺血、高血壓、動脈粥樣硬化等心血管疾病有較好的治療作用，能夠阻礙炎性級聯反應激活，減輕血管內皮細胞炎癥損傷，還可改善血脂代謝，發揮抗動脈粥樣硬化功效。
血管成形術研究
下肢動脈硬化閉塞癥多采用動脈內膜剝脫術治療，雖能取得一定療效，但其屬于開放式手術，創傷性大、術后并發癥多、患者恢復緩慢。隨著醫療技術水平的提升，腔內介入療法逐漸開展，球囊血管成形術主要用于重塑動脈血管，可造成血管內皮脫落和粥樣硬化斑塊碎裂，但在球囊擴張的過程中也會導致血腫、產生血栓、引起血管破裂等，存在一定風險，遠期效果并不理想。蛋白巧克力球囊表面采用獨特的鈦金屬絲約束結構，是在經皮腔內血管成形術（PTA）球囊、刻痕球囊的基礎上根據臨床需求改良而來，能夠可控地、均勻地、無創傷地擴張，增強血液循環，促進斑塊消退，減少對血管內膜的損傷。
參考資料 >
【健康新生活】腿梗是個什么“梗”?.汕頭市人民政府.2024-03-21
Atherosclerosis of arteries of extremities.ICD-10 Version:2019.2024-03-20
BD40 動脈粥樣硬化性慢性動脈閉塞性疾病.用于死因與疾病統計的ICD-11.2024-03-20