排卵障礙，又稱為不排卵，是女性不孕（育）癥的主要原因之一，也是許多婦科疾病所共有的一個(gè)癥狀，占不孕癥病因的25%～30%。
排卵障礙包括無(wú)排卵與黃體功能不全。外界環(huán)境、精神因素等均可以影響到女性的月經(jīng)周期。無(wú)排卵主要原因是由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)、下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA軸）任一環(huán)節(jié)的功能性改變或器質(zhì)性病變導(dǎo)致。無(wú)排卵者可表現(xiàn)為月經(jīng)初潮年齡較大，月經(jīng)量少，月經(jīng)后推或稀發(fā)，或閉經(jīng)，或崩漏不止，或溢乳、不孕。黃體功能不全是指黃體分泌黃體酮不足或黃體過(guò)早萎縮，黃體功能不全者可表現(xiàn)為月經(jīng)量少、經(jīng)期提前、經(jīng)前點(diǎn)滴出血，或經(jīng)前乳脹、溢乳，月經(jīng)周期先后不定或反復(fù)自然流產(chǎn)。
常用促排卵藥物為枸橡酸氯米芬，其雖有較高的促排卵率，但妊娠率不高，并存在較高的流產(chǎn)率和一定的胎兒畸形率。中醫(yī)藥治療排卵障礙的實(shí)驗(yàn)研究表明，中藥療效與枸橡酸氯米相似，但自然流產(chǎn)率明顯降低。對(duì)其遠(yuǎn)期療效的追蹤觀察發(fā)現(xiàn)其對(duì)嬰兒的智商和發(fā)育無(wú)不良影響。
病因
女性正常的排卵過(guò)程是由下丘腦—垂體前葉—卵巢性腺軸控制的。它們之間存在自上而下的調(diào)節(jié)和自下而上的反饋調(diào)節(jié)。下丘腦脈沖式分泌促性腺激素釋放激素（GnRH），作用于垂體，刺激垂體前葉促性腺細(xì)胞分泌FSH、LH，F(xiàn)SH、LH又作用于卵巢，在卵泡的發(fā)育、成熟、排卵、黃體形成和卵巢類固醇激素的分泌中起調(diào)控作用。卵巢分泌的雌、孕激素又對(duì)其上一級(jí)中樞起反饋性調(diào)節(jié)作用。下丘腦—垂體—卵巢這三個(gè)環(huán)節(jié)中任何一個(gè)環(huán)節(jié)功能異常，均可造成暫時(shí)或長(zhǎng)期的卵巢功能障礙，導(dǎo)致排卵障礙。引起排卵障礙的因素包括：①中樞神經(jīng)系統(tǒng)性無(wú)排卵；②下丘腦性無(wú)排卵；③垂體性無(wú)排卵；④卵巢性無(wú)排卵；⑤多囊卵巢綜合征；⑥卵泡黃素化不破裂綜合征；⑦其他：性腺軸以外的其他內(nèi)分泌系統(tǒng)如甲狀腺、腎上腺皮質(zhì)功能失調(diào)和一些全身性疾病如重度營(yíng)養(yǎng)不良可影響卵巢功能而導(dǎo)致排卵障礙。
下丘腦功能障礙
除了出生缺陷、發(fā)育不全，主要為精神因素引起的下丘腦功能障礙，緊張、壓力、環(huán)境改變導(dǎo)致下丘腦功能失調(diào)，促性腺激素釋放激素脈沖式分泌的振幅和頻率改變，引起垂體促性腺激素的分泌明顯低下，出現(xiàn)排卵障礙。神經(jīng)性厭食癥和長(zhǎng)期服用避孕藥造成排卵障礙均與下丘腦功能失調(diào)有關(guān)。PCOS的發(fā)生也與下丘腦調(diào)控機(jī)制失調(diào)有關(guān)。
垂體功能障礙
主要表現(xiàn)為垂體促性腺激素分泌低下，長(zhǎng)期缺乏足夠的下丘腦促性腺激素釋放激素的刺激，可導(dǎo)致垂體功能低下。其他如空泡蝶鞍、垂體腺瘤（最常見為垂體催乳素瘤）、席漢綜合征是比較常見的引起排卵障礙的垂體病變。高催乳素血癥時(shí)，垂體分泌過(guò)高的PRL，由于旁分泌作用常導(dǎo)致垂體促性腺激素分泌功能減退，影響排卵。
卵巢功能障礙
PCOS是最常見的引起排卵障礙的因素。卵巢早衰、卵巢對(duì)性激素不敏感綜合征、卵巢發(fā)育不全、卵巢腫瘤均是引起排卵障礙的疾病。卵巢早衰和卵巢不敏感綜合征都表現(xiàn)為高促性腺激素性閉經(jīng)，但前者的卵巢萎縮，基本上沒有卵泡，E2極度低下；而后者卵巢外觀可表現(xiàn)正常，組織學(xué)檢查見多數(shù)始基卵泡及少數(shù)初級(jí)卵泡，E2呈低水平或正常低值。一些輕度的卵巢性排卵障礙，如卵泡發(fā)育不良、黃素化未破裂卵泡綜合征（LUFS）、黃體功能不全等也是導(dǎo)致不孕的原因。
分類
4種最常見的排卵障礙包括：多囊卵巢綜合癥（polycystic ovary 綜合征， PCOS）、低促性腺激素型性腺功能減退癥[下丘腦性閉經(jīng)（Hypothalamic 經(jīng)脈不通， HA）]、原發(fā)性卵巢功能不全（primary ovarian insufficiency， POI）和高催乳素血癥（參見 “高催乳素血癥的臨床表現(xiàn)和評(píng)估”）。
癥狀
排卵障礙可引起月經(jīng)周期與經(jīng)期出血量不符合正常參數(shù)范圍的異常子宮出血（abnormal uterine bleeding，AUB）。無(wú)排卵型功能失調(diào)性子宮出血表現(xiàn)為完全無(wú)規(guī)律的子宮出血，青春期女性最多見。出血間隔時(shí)間可長(zhǎng)可短，可從幾天到數(shù)月，甚至1年以上。出血持續(xù)時(shí)間亦可長(zhǎng)可短，常在生活上某些事件如考試、比賽、劇烈運(yùn)動(dòng)等后發(fā)生。出血量少時(shí)僅點(diǎn)滴出血，多時(shí)可有大血塊，出現(xiàn)嚴(yán)重貧血，貧血時(shí)可伴有頭暈、頭昏、無(wú)力、食欲缺乏、失眠、多夢(mèng)等。無(wú)排卵者可表現(xiàn)為月經(jīng)初潮年齡較大，月經(jīng)量少，月經(jīng)后推或稀發(fā)，或閉經(jīng)，或崩漏不止，或溢乳、不孕。伴發(fā)的西醫(yī)病種有：先天性卵巢發(fā)育不良、席漢綜合征、無(wú)排卵型功能失調(diào)性子宮出血、多囊卵巢綜合癥、高催乳素血癥、未破裂卵泡黃素化綜合征、卵巢早衰及甲狀腺、腎上腺皮質(zhì)功能失調(diào)等所致的無(wú)排卵，可見于中醫(yī)學(xué)的閉經(jīng)、崩漏、月經(jīng)后期、月經(jīng)過(guò)少、不孕癥等。黃體功能不全是指黃體分泌黃體酮不足或黃體過(guò)早萎縮，黃體功能不全者可表現(xiàn)為月經(jīng)量少、經(jīng)期提前、經(jīng)前點(diǎn)滴出血，或經(jīng)前乳脹、溢乳，月經(jīng)周期先后不定或反復(fù)自然流產(chǎn)。伴發(fā)的西醫(yī)病種有：月經(jīng)失調(diào)、子宮內(nèi)膜異位癥、高催乳素血癥、早期流產(chǎn)或反復(fù)早期自然流產(chǎn)等，可見于中醫(yī)學(xué)的月經(jīng)先期、月經(jīng)過(guò)少、經(jīng)行乳脹、暗產(chǎn)、滑胎、不孕癥等。
就診科室
排卵障礙應(yīng)就診的科室為婦產(chǎn)科。
診斷
對(duì)排卵障礙的患者應(yīng)做系統(tǒng)的檢查和評(píng)估。先排除全身性因素或疾病的影響，此外，還要考慮腎上腺皮質(zhì)、甲狀腺功能有無(wú)異常及對(duì)生殖功能的影響。對(duì)于排卵障礙要明確其病變部位、程度，從而有針對(duì)性地進(jìn)行治療。從以下幾方面進(jìn)行診斷。
病史
不孕和月經(jīng)改變的病史對(duì)診斷很有幫助。月經(jīng)周期少于21d、不規(guī)則陰道流血、月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)均提示排卵障礙。從初潮即開始的月經(jīng)稀發(fā)并逐漸加重或閉經(jīng)，提示可能為PCOS。月經(jīng)失調(diào)伴有泌乳，可以考慮高催乳素血癥或閉經(jīng)溢乳綜合征或垂體腺瘤所致。
體格檢查
需要做全面的體格檢查。注意體形、體態(tài)、是否肥胖、第二性征發(fā)育情況；有無(wú)高雄激素的表現(xiàn)，如痤瘡、多毛，有無(wú)溢乳。婦科檢查應(yīng)注意陰毛分布的形態(tài)和密度、陰蒂有無(wú)肥大、有無(wú)外生殖器和子宮畸形、子宮發(fā)育情況、卵巢有無(wú)增大或腫瘤、有無(wú)生殖道或盆腔炎癥。
下丘腦—垂體—卵巢性腺軸及其相關(guān)的內(nèi)分泌功能檢查
參考資料
其他檢測(cè)有無(wú)排卵的方法
參考資料
鑒別診斷
閉經(jīng)
閉經(jīng)分為原發(fā)性閉經(jīng)和繼發(fā)閉經(jīng)。對(duì)于閉經(jīng)患者應(yīng)進(jìn)行孕激素試驗(yàn)或雌孕激素試驗(yàn)，了解閉經(jīng)的程度，并排除子宮性閉經(jīng)。對(duì)于排卵障礙導(dǎo)致的閉經(jīng)，為便于治療，常根據(jù)促性腺激素水平分為三種類型。
參考資料
高催乳素血癥
血清催乳素（PRL）＞25μg／L，診斷為高PRL血癥，應(yīng)排除藥物和生理性因素所致。PRL＞100μg／L時(shí)，應(yīng)做垂體CT或核磁共振檢查，診斷有無(wú)垂體腺瘤。
多囊卵巢綜合征（PEOS）
參考資料
黃素化未破裂卵泡綜合征（LUFS）
月經(jīng)周期基本正常，BBT呈雙相，子宮內(nèi)膜有分泌期改變，但B超監(jiān)測(cè)卵泡增大至18～20mm，72h仍不縮小或繼續(xù)增大，宮頸黏液顯示黃體期改變，血清P＞3ng／mL，即可診斷LUFS。血清FSH、LH、E2水平與正常排卵周期無(wú)明顯差別。
黃體功能不全
參考資料
高雄激素血癥
一般認(rèn)為血清T＞3.12nmol／L（90ng／dL）為高雄激素血癥。女性體內(nèi)雄激素主要來(lái)源于卵巢和腎上腺，可進(jìn)行小劑量地塞米松實(shí)驗(yàn)，鑒別雄激素的來(lái)源。避孕藥可抑制卵巢雄激素的分泌，口服避孕藥后睪酮水平降低，說(shuō)明過(guò)高的雄激素主要來(lái)源于卵巢。
治療
常用促排卵藥物的應(yīng)用及促排卵方案
枸櫞酸氯米芬（clomiphene citrate，CC），CC是最基本的促排卵藥物。它具有抗雌激素作用，主要作用部位在下丘腦，與內(nèi)源性雌激素競(jìng)爭(zhēng)受體，使下丘腦對(duì)雌激素的正反饋?zhàn)饔妹舾校偈瓜虑鹉XGnRH釋放，刺激垂體分泌FSH、LH，促進(jìn)卵泡發(fā)育排卵。使用CC的條件是體內(nèi)要有一定的雌激素水平，垂體功能良好。適應(yīng)證：下丘腦性閉經(jīng)，服用避孕藥引起的閉經(jīng)，PCOS，高催乳素血癥引起的排卵障礙。基本用法：月經(jīng)周期第5天開始，每天口服CC50～100mg，連用5天。
對(duì)于不同排卵障礙的特殊治療
參考資料
預(yù)后
經(jīng)過(guò)正規(guī)治療，絕大多數(shù)可恢復(fù)月經(jīng)周期及排卵。飲食管理方面，指導(dǎo)患者加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，進(jìn)食富含鐵、維生素C和蛋白質(zhì)的食物。含鐵豐富且吸收率較高的食物包括動(dòng)物肉類、肝臟、血、蛋黃、海帶與黑木耳等。富含維生素C的食物或加服維生素C可以促進(jìn)食物中鐵的吸收。盡可能避免同時(shí)進(jìn)食或飲用可減少食物鐵吸收的食物或飲料，如紅茶、咖啡等。
預(yù)防
對(duì)排卵障礙者應(yīng)給予足夠的重視，進(jìn)行積極的檢查和治療。
參考資料 >
專家解讀不孕不育防治核心信息:適齡婚育更容易受孕 科學(xué)備孕有妙招.人民網(wǎng).2024-01-06
誘導(dǎo)排卵的概述.UpToDate.2024-01-06