彌散性血管內凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）是一種在嚴重原發病基礎上，以機體廣泛的微血栓形成，伴繼發性纖維蛋白溶解亢進為特征的獲得性全身性血栓-出血綜合征。除原發病表現外，常見的臨床表現為出血、休克、栓塞和溶血性貧血。
DIC的主要病因是嚴重感染（特別是革蘭氏陰性菌引起的敗血癥性休克）、異型輸血、急性移植排斥反應、惡性腫瘤、病理產科、手術及創傷、內科及兒科疾病、醫源性因素等。在DIC診斷中，基礎疾病和臨床表現是兩個很重要的部分，不可或缺，同時還需要結合實驗室指標來綜合評估，任何單一的實驗室診斷指標用于診斷DIC的價值十分有限。DIC的治療方法包括替代治療、抗凝治療、使用纖溶抑制藥物、溶栓療法和其他治療等，其中抗凝治療中常用的藥物有普通肝素、低分子量肝素。大多數DIC起病急驟，病情復雜，發展迅猛，診斷困難，病情兇險，如不及時識別處理，常危及患者生命。
1978年，西格爾（Siegal）報道以色列的一家大型醫療中心的DIC發病率約為1/1000?？ㄍ?塞巴 R（Cartin-Ceba R）于2006年對美國明尼蘇達州一所醫院ICU的1461例患者進行統計分析，凝血功能障礙的發病率為49/十萬，死亡率為39/十萬；DIC發病率為18/十萬，死亡率為76/十萬。DIC的發生率隨著年齡的增長而增高，男性高于女性。
1951年，施耐德（Schneider）發表論文提出胎盤早剝的患者會出現纖維蛋白栓塞（fibrin embolis），又稱為DIC，并提出DIC也可能是先兆子癇的病因。至此，DIC的命名正式見諸于文獻。
命名
1951年，，施耐德（Schneider）發表論文提出胎盤早剝的患者會出現纖維蛋白栓塞（fibrin embolis），并提出DIC也可能是先兆子癇的病因，又稱為DIC。至此，DIC的命名正式見諸于文獻。
DIC的名稱和定義是隨著對其本質認識的深化而逐漸演變的，DIC曾有過多種不同的名稱，如消耗性凝血?。╟omsuption coagulapathy）、繼發性纖維蛋白溶解（secondary fibrinolysis）、一過性血友病（temporary hemophilia）、去纖維蛋白綜合征（defibrinogenic 綜合征）、血栓性出血癥（thrombo-hemorrhagic phenomena）、凝血活酶中毒癥（thromboplastin intoxication）、血管內溶血性貧血纖維綜合征（intravscular coagulated fibrinolysis，ICF）等；直至1973年，國內外逐漸統計將“彌散性血管內凝血”作為通用名稱，并在“Index Medline”中單獨列題。
分型
按DIC發生的代償能力分型
根據凝血因子和血小板的代償狀況可將DIC分為非顯性和顯性。
按DIC發生的時間分型
按臨床癥狀和病理機制分型
這種新的分型方法按照DIC的臨床癥狀和病理機制將DIC分為四種類型：出血型（纖溶亢進型）、血栓型（高凝低纖型）、大出血型（消耗型）、無癥狀型（前期DIC）。
病因
致病因素
誘發因素
發病機制
由炎癥等導致的單核細胞、血管內皮組織因子過度表達及釋放，某些病態細胞（如惡性腫瘤細胞）及受損傷組織因子的異常表達及釋放，是DIC最重要的始動機制。凝血酶與纖溶酶的形成是DIC發生過程中導致血管內微血栓、凝血因子減少及纖溶亢進的兩個關鍵機制。
流行病學
DIC早期文獻以個案報道形式多見，流行病學統計比較困難。1976年，金（Kim）報道尸檢患者3%存在DIC的病理證據，但臨床上幾乎沒有考慮DIC；1978年，西格爾（Siegal）報道以色列的一家大型醫療中心的DIC發病率為1/1000，這些病例中1/5的患者有DIC的實驗室證據，但并無臨床癥狀?？ㄍ?塞巴 R（Cartin-Ceba R）在2006年對美國明尼蘇達州一所醫院ICU的1461例患者進行統計分析，凝血功能障礙的發病率為49/十萬，死亡率為39/十萬；DIC發病率為18/十萬，死亡率為76/十萬。DIC的發生率隨著年齡的增長而增高，男性高于女性。
病理生理學
微血栓形成
是DIC最本質的病理變化。DIC微血栓形成的主要原因包括血小板活化、聚集形成血小板血栓；纖維蛋白聚體形成；內毒素、缺氧、酸中毒致內皮細胞脫落，形成小塊堵塞血管；可溶性纖維蛋白單體配位化合物（SFMC）在PF4及粒細胞釋放的某些蛋白作用下沉積于微循環。微血栓的發生部位廣泛，以肺、心、腦、腎最為多見。
凝血功能異常
微循環障礙
微循環衰竭與DIC互為誘因，DIC休克機制：①因子Ⅻa激活激肽和補體系統。激肽、緩激肽及由此誘生的EDRF、PGI2及某些補體碎片使微動脈及毛細血管前括約肌舒張，外周阻力顯著下降，導致低血壓。②PAF產生，導致血小板活化及釋放反應，參與休克的發生。③凝血纖溶產物：大量纖維蛋白肽A（FPA）及纖維蛋白肽B（FPB）可引起微靜脈及小靜脈收縮；FDP引起血管舒張，毛細血管通透性升高，血漿外滲，導致休克的發生。
微血管病性溶血
缺氧與酸中毒使紅細胞可塑變形能力降低；微血栓形成，可塑性降低的紅細胞在通過纖維蛋白網時受到擠壓而破碎；敗血癥DIC時，內毒素與纖溶碎片D激活補體系統，引起免疫細胞的趨化反應，產生大量自由基，使紅細胞代謝及結構發生改變，導致溶血。
臨床表現
DIC的臨床表現可因原發病、DIC類型、分期不同而有較大差異。
出血
在DIC中發生率為80~90%，常有以下特點：早期表現穿刺部位瘀斑或出血不止或試管血不凝固；皮膚自發性出血，表現為瘀[yū]點瘀斑，甚至暴發性紫癜、大片廣泛紫癜伴皮膚黏膜栓塞性壞死；尚可有指（趾）端發紺或壞死，少數可表現為鼻部壞死；不能用原發病解釋的多部位、多臟器的自發性出血；嚴重者可導致顱內出血且常為DIC致死病因。單純補充凝血因子不僅不能糾正出血，反而加重病情，而適當采用抗凝輔以補充凝血因子和血小板治療，可取得較好效果。
休克或微循環衰竭
休克與低血壓是DIC又一主要表現，一般有以下特點：起病突然，早期找不到明確病因，常伴有全身多發性出血傾向，但與出血癥狀不相稱，早期出現重要臟器的功能障礙，休克頑固，常規抗休克治療效果不佳。
微血管栓塞
微血栓形成是DIC最早期的表現之一，但可能較為隱匿，不易識別。皮膚黏膜微血栓表現為血栓性壞死，主要特點為全身出血性皮膚瘀斑進展為界限清晰的紫黑色皮膚壞死；肺微血栓常導致急性呼吸窘迫綜合征，不明原因的呼吸快、低氧血癥；腎微血栓引起急性腎損傷，表現為少尿、無尿；心臟微血栓輕者表現為不明原因的心跳加快，重者導致心力衰竭及心肌梗死；腦組織受累可表現為神志模糊、嗜睡與昏迷等。廣泛的微血栓形成也是引起多臟器功能衰竭的重要因素。
微血管病性溶血
患者不明原因的與出血程度不成比例的貧血，可并發寒戰、高熱、黃疸、血色素等，外周血出現較多的紅細胞碎片（＞2%）和/或畸形紅細胞。微血管病性溶血也可在急性腎衰竭、血栓性血小板減少性紫癜、腫瘤廣泛性轉移、急進型高血壓等疾病中出現，所以在考慮溶血與DIC的關系時，應加以鑒別。
檢查
血管內皮細胞的檢驗
血漿內皮素-1（ET-1）測定
ET-1是血管內皮細胞損傷的分子標志物之一，正常參考值＜5ng/L。
血管性血友病抗原（vWF：Ag）測定
免疫火箭電泳法，參考值為94.1%±32.5%。
血漿凝血酶調節蛋白（TM）活性測定
發色底物法，參考值為100%±13%，敏感性高，且有利于療效判斷。
血小板檢查
血小板計數
血小板減少是DIC中最常見且重要的實驗室異常，動態觀察血小板進行性減少更有價值。
血小板活化的分子標志物改變
β-TG、PF4可作為血小板體內活化的指標，PF4升高可作為廣泛血小板聚集活化的指標；P選擇素是血小板α顆粒膜外顯糖蛋白，可反映血小板活化的程度；TXB2是花生四烯酸代謝啟動的分子標志物，在急性DIC的早、中期其水平顯著升高，后期由于血小板數量減少，逐漸下降至正常，在慢性或代償性DIC，TXB2也有較大的診斷意義。
血漿凝血因子的檢查
APTT和PT
分別反映內、外源性凝血過程的改變，兩者同時延長診斷意義更大。
纖維蛋白原（FIB）
DIC時纖維蛋白原減少多見，嚴重者可呈乏纖維蛋白原血癥狀態，需要動態觀察。
組織因子
TF是凝血反應（特別是病理性）的始動因子，對評估前DIC、早期DIC尤為重要。
因子Ⅴ、Ⅶ
DIC時因子Ⅴ呈消耗性減少，因子Ⅶ理論并不減少，以此與肝病兩者合成障礙性減少相鑒別。
因子Ⅷ
DIC時Ⅷ：C減低發生率為60%~80%，早期Ⅷ：C可有暫時性升高，中后期因子Ⅷ雖有消耗，但Ⅷ：C仍在正常低限；在慢性DIC，因生成加速也罕見Ⅷ：C下降。
因子Ⅹ
組成凝血活酶的重要成分，DIC時呈消耗性減少，其異常敏感性明顯高于PT（凝血酶原時間）、APTT（活化的部分凝血活酶時間）和纖維蛋白原等指標。
分子標志物
血漿凝血酶原片段1+2（F1+2）是凝血酶原轉變為凝血酶過程中最早釋放出來的片段，它直接反映凝血酶生成的總量；FPA反映凝血酶水解纖維蛋白原的活性。
抗凝物質檢測
血漿抗凝血酶（AT）活性測定
DIC時AT與凝血酶結合而成消耗性減少，敏感性達90%，但AT由肝臟合成，故對重癥肝病性DIC診斷價值有限。
血漿蛋白C（PC）、蛋白S（PS）測定
PC和PS在發病過程中明顯下井，但由于其依賴于維生素k合成，因此在維生素K缺乏及肝功能不良患者，PC和PS不宜作為DIC實驗診斷指標。
血漿組織因子途徑抑制物（TFPI）測定
TFPI抑制TF/Ⅶa的活性，DIC時存在TFPI的調控不足。
血漿凝血酶-抗凝血酶復合物（TAT）測定
是前DIC及早期DIC敏感指標之一。
纖溶活性檢查
血漿魚精蛋白副凝固實驗（3P試驗）
是臨床常用的SFMC定性試驗，反映凝血和纖溶兩個病理過程的存在。
優球蛋白溶解時間（ELT）
血漿優蛋白組分中含有Fg、PLG和PA，但不含纖溶酶原抑制物。DIC時，如纖溶亢進，則ELT縮短；反之，則提示纖溶活性降低。
FDP
反應血液中纖維蛋白（原）在纖溶酶作用下生成X（x）、Y（y）、D（d）、E（e）碎片的含量，DIC時陽性率85%~100%，診斷有效率75%，血清FDP＞20mg/L，對繼發性纖溶有診斷價值。
D-二聚體
D-二聚體增高表明體內有纖維蛋白的形成及纖溶的發生，其敏感性及特異性均較高，是診斷DIC有價值的指標之一。
血漿纖溶酶原（PLG）活性
血漿纖溶酶原活性降低，表明其被消耗而提示纖溶活性增強。
血漿纖溶酶與抗纖溶酶復合物（PAP）
在DIC早期PAP可正?；蜉p度下降，而在繼發性纖溶亢進期，PAP明顯上升。
血漿纖維蛋白肽Bβ1-42和Bβ15-42測定
前者為纖維蛋白原的降解產物，后者是纖維蛋白的降解產物，兩者升高表明纖溶酶的激活，是DIC的敏感指標之一。
SFMC定量
反映凝血和纖溶兩個病理過程的存在，對DIC的早期診斷極有價值，比3P試驗更直接、敏感、特異。
中性粒細胞細胞外捕獲網（NETs）
病原體或炎癥通過PAMPs和或DAMPs活化中性粒細胞釋放NETs，血漿NETs增高。組蛋白H2A、H2B、H3和H4是主要的染色質組成成分，DIC時這些組蛋白的血漿水平增高。
診斷
中國診斷標準（2012版）
臨床表現
實驗檢查指標
同時有下列3項以上異常：
1.血小板＜100×109/L或進行性下降，肝病、白血病病人血小板＜50×109/L。
2.血漿纖維蛋白原含量＜1.5g/L或進行性下降，或＞4g/L，白血病及其他惡性腫瘤＜1.8g/L，肝?。?.0g/L。
3.3P試驗陽性或血漿FDP（纖維蛋白原降解產物）＞20mg/L，肝病、白血病FDP＞60mg/L，或D-二聚體水平升高或陽性。
4.PT縮短或延長3秒以上，肝病、白血病延長5秒以上，或APTT縮短或延長10秒以上。
中國DIC診斷積分系統（CDSS）
為進一步推進中國DIC診斷的科學化、規范化、統一診斷標準，建立了中國DIC診斷積分系統（漢語詞類 DIC scoring system，CDSS），該系統更加符合中國國情。
注：非惡性血液病，每日計分1次，≥7分時可診斷DIC；惡性血液?。号R床表現第一項不參與評分，每日計分1次，≥6分時可診斷DIC。
國際血栓與止血學會的診斷標準
2001年，國際血栓與止血協會（ISTH）的科學標準委員會（the Scientific and Standardization Committee，SSC）制定的DIC診斷積分系統是國際上使用最廣泛的診斷標準，分顯性DIC和非顯性DIC兩部分診斷法。
顯性DIC的評分診斷
顯性DIC的積分診斷分4個步驟，具體如下：
（1）血小板計數（×109/L）（≥100=0分，＜100=1分，＜50=2分）。
（2）纖維蛋白相關標志物：D-二聚體/纖維蛋白降解產物（FDP）/可溶性纖維蛋白單體復合物（sFMC）（無增加=0分，中度增加=2分，顯著增加=3分）。
（3）凝血酶原時間（PT）延長（＜3秒=0分，3~6秒=1分，≥6秒=2分）。纖維蛋白原濃度（≥1.0g/L=0分，＜1.0g/L=1分）。
4.結果判定：將以上各項分數相加，如積分≥5分，符合典型DIC；每天重復積分評估。如積分＜5分，提示非典型DIC，隨后每1~2天重復積分評估。
非顯性DIC的積分診斷
非顯性DIC的積分診斷分4個步驟，具體如下。
（1）血小板計數（×109/L）＞100=0分，＜100=1分；隨后檢測上升-1分，進行性下降＋1分。
（2）（PT）延長＜3秒=0分，＞3秒=1分；隨后檢測PT縮短-1分，穩定為0分，進行性延長＋1分。
（3）纖維蛋白相關標志物（包括FDP/sFMC）無增加=0分，增加=1分；隨后檢測FDP/sFMC，降低-1分，穩定為0分，進行性增高＋1分。
3.特殊標準
（1）抗凝血酶（AT）正常-1分，降低為1分。
（2）蛋白C（PC）正常-1分，降低為1分。凝血酶—抗凝血酶復合物（TAT）正常-1分，升高為1分。
（3）其他，如纖維蛋白凝血酶原片段F1+2、纖溶酶—抗纖溶酶復合物（PAP）：正常-1分，異常為1分。
4.累積積分診斷，判斷病情進展。
鑒別診斷
血栓性血小板減少性紫癜（TTP）
TTP是一組以血小板血栓為主的微血管血栓出血綜合征，其主要臨床特征包括微血管病性溶血性貧血、血小板減少、神經精神癥狀、發熱和腎臟受累等。遺傳性TTP系ADAMTS13基因突變導致酶活性降低或缺乏所致。特發性TTP因患者體內存在抗ADAMTS13自身抗體（抑制物）而導致ADAMTS13活性降低或缺乏；繼發性TTP由感染、藥物、腫瘤、自身免疫性疾病等因素引起。
嚴重肝病
多有肝病病史，黃疸、肝功能損害癥狀較為突出，血小板減少程度較輕、較少，凝血因子Ⅷ活性（FⅧ：C）正?；蛏?，纖溶亢進與微血管病性溶血表現少見，但需注意嚴重肝病合并DIC的情況。
原發性纖溶亢進癥
嚴重肝病、惡性腫瘤、感染、中暑、凍傷可引起纖溶酶原激活物抑制物（PAI）活性降低，導致纖溶活性亢進、纖維蛋白原減少、其降解產物FDP明顯增加，引起臨床廣泛、嚴重出血，但無血栓栓塞和微循環衰竭表現。原發性纖溶亢進時無血管內凝血存在，無血小板消耗與激活，因此，血小板計數正常。由于不適繼發性纖溶亢進，故D-二聚體正常或輕度增高。
溶血性尿毒癥綜合征（HUS）
HUS是以微血管內溶血性貧血、血小板減少和急性腎損傷為特征的綜合征。HUS主要由于腸道細菌感染引起，病變主要局限于腎臟，主要病理改變為腎臟毛細血管內微血管形成，少尿、不尿等尿毒癥表現更為突出，多見于兒童與嬰兒，少有發熱與神經系統癥狀，預后較好。
治療
治療原則及目的
DIC的治療原則除了需要去除產生DIC的基礎疾病的誘因、阻斷血管內凝血過程、恢復正常血小板和血漿凝血因子水平外，還需要纖溶治療、對癥和支持治療。
替代治療
原發病的治療及基礎支持是必要的，但通常不足以治療DIC或防止非顯性DIC進展為顯性DIC。直接針對凝血系統的額外的支持治療是需要的。這些措施包括凝血因子的替代、天然抗凝劑、纖維蛋白原和血小板，DIC過程中這些被大量消耗。
抗凝治療
抗凝治療是終止DIC病理過程、減輕器官損傷、重建凝血-抗凝平衡的重要措施。一般認為，DIC的抗凝治療應在處理基礎疾病的前提下，與凝血因子補充同步進行。臨床上常用的抗凝藥物為肝素，主要包括普通肝素和低分子量肝素。
使用方法
適應證
DIC早期（高凝期）；血小板及凝血因子呈進行性下降，微血管栓塞表現（如器官功能衰竭）明顯的病人；消耗性低凝期但病因短期內不能去除者，在補充凝血因子情況下使用。
禁忌證
手術后或損傷創面未經良好止血者；近期有大咯血或有大量出血的活動性消化性潰瘍；蛇毒所致DIC；DIC晚期，病人有多種凝血因子缺乏及明顯纖溶亢進。
監測
普通肝素常用APTT作為其血液學監測指標，肝素治療使其延長為正常值的1.5~2.0倍時即為合適劑量。普通肝素過量可用魚精蛋白中和，魚精蛋白1mg可中和肝素100U。低分子量肝素常規劑量下無需嚴格血液學監測。
纖溶抑制藥物
臨床上一般不使用，僅適用于DIC的基礎病因及誘發因素以及去除或控制，并有明顯纖溶亢進的臨床及實驗證據，繼發性纖溶亢進已成為遲發性出血主要或唯一原因的病人。常用的抗纖溶藥物有：6-甘氨酸（EACA）、氨甲苯酸（對羧基芐胺，PAMBA）、氨甲環酸、抑肽酶。
溶栓療法
由于DIC主要形成微血管血栓，并多伴有纖溶亢進，因此原則上不使用溶栓劑。
其他治療
療效評估指標
痊愈
顯效
以上3項指標中，有2項符合要求者。
無效
經治療，DIC癥狀、體征和實驗室指標無好轉，或病情惡化、死亡。
歷史
發現史
數千年前的古代醫生就認識到凝血障礙可導致出血性疾病，《黃帝內經》中的《百病始生篇》描述：“陽絡傷則血外溢，血外溢則血；陰絡傷則血內溢，血內溢則后血?！爆F代醫學發現DIC并正式命名，至今也有近百年的歷史。19世紀初到1960年之間，這一階段是DIC研究的探索階段，研究者從發現到認識DIC的典型特征，并為DIC正式命名。
研究史
1928年，美國格雷戈里-施瓦茨曼（Gregory Shwartzman）博士發現施瓦茨曼（Shwartzman）現象，后又稱為局部施瓦茨曼現象，最初被認為是高敏反應的典型證據，是免疫學的巨大發現。1950年，塞格斯（Seegers）首先描述了以廣泛微血栓形成和凝血因子進行性下降為特征的出血性疾病。1951年，施耐德（Schneider）發表論文提出胎盤早剝的患者會出現纖維蛋白栓塞（fibrin embolis），又稱為DIC，并提出DIC也可能是先兆子癇的病因。至此，DIC的命名正式見諸于文獻。
第二階段為機制探索階段，時間跨度為1960年~2000年。這一階段的研究明確了DIC的基本病理生理機制。
第三階段是從2001年至今的現代研究階段。這一階段的研究在DIC的發病機制、診斷和治療方面具有重要進展。
治療史
1978年，漢密爾頓 PJ（Hamilton PJ）在關于DIC的綜述中提出DIC的治療應該注重血容量的維持和成分血的補充。1995年，巴格林 T（Baglin T）更強調DIC的治療重在病因的去除，同時提及天然的凝血抑制劑——蛋白C。
參考資料 >
disseminated intravascular coagulation.ICD-10 Version:2019.2024-03-05
Disseminated intravascular coagulation.ICD-11 for Mortality and Morbidity Statistics .2024-03-31