盆腔器官脫垂（pelvic organ prolapse，POP；Female genital prolapse），指盆腔器官脫出于陰道內或陰道外。是由于盆底肌肉和筋膜組織異常造成的盆腔器官下降而引發的器官位置異常及功能障礙，可單獨發生，但一般情況下是聯合發生，主要癥狀為陰道口腫物脫出，可伴有排尿、排便和性功能障礙，不同程度地影響患者的生命質量。現代盆底結構學的描述不再將盆腔器官脫垂籠統概括為“脫垂”，而是進行定位、特異的解剖描述，將脫垂量化到前、中、后盆腔。中國的全國多中心橫斷面調查結果提示，癥狀性盆腔器官脫垂占成年女性的9.6%，易發于中老年婦女。
妊娠及分娩是盆腔器官脫垂的首要因素。還與多種因素有關，如衰老絕經后出現的支持結構的萎縮；慢性咳嗽、腹水、腹型肥胖、持續負重或便秘；沒有充分糾正手術時所造成的盆腔支持結構的缺損等。輕癥患者一般無不適。重癥可牽拉子宮帶，盆腔充血，患者有不同程度的腰部酸痛或下墜感，站立過久或勞累后癥狀明顯，臥床休息則癥狀減輕。脫垂患者的體格檢查重點應放在盆腔檢查。輔助檢查尿道活動性的測定、膀胱功能評估、尿流動力學檢查和影像學檢查。對于輕度的子宮脫垂可采用非手術保守治療，癥狀嚴重的需根據患者的病情及要求選擇合適的手術方式進行治療。
手術后大部分患者療效較好，有少數患者失敗或復發脫垂。預防脫垂的方法有產后應避免蹲姿和重體力勞動；減少腹壓同時避免便秘、慢性咳嗽等增加腹壓的疾病；哺乳期不宜超過1年等，老年期婦女應多進行戶外活動與鍛煉，以增強全身肌肉及盆底支持組織的彈力。
病因
流行病學
中國的全國多中心橫斷面調查結果提示，癥狀性盆腔器官脫垂占成年女性的9.6%，是中老年女性常見疾病，嚴重影響患者生活質量。盡管陰道分娩尤其是產鉗助產是發生POP的高危因素，但是剖宮產術并不能完全預防遠期盆底功能障礙性疾病的發生。盆底肌訓練（Pelvic floor muscle training，PFMT）對于POP的一級預防作用還不明確。
臨床表現
癥狀
輕癥患者一般無癥狀。重度脫垂韌帶筋膜有牽拉,盆腔充血,患者有不同程度的腰骶部酸痛或下墜感,站立過久或勞累后癥狀明顯,臥床休息則癥狀減輕。
體征
陰道內前后壁組織或子宮頸及宮體可脫出陰道口外。
檢查診斷
分型及分度
前盆腔脫垂
是指陰道前壁膨出，可同時合并或不合并尿道和膀胱膨出。陰道前壁膨出可發生在陰道下段，即膀胱輸尿管間嵴的遠端，稱前膀胱膨出；也可發生在陰道上段，即輸尿管間嵴的近端，稱后膀胱膨出。臨床上這兩種類型的膨出常同時存在。前膀胱膨出與壓力性尿失禁密切相關，后膀胱膨出與壓力性尿失禁無關。但重度膀胱脫垂可出現排尿困難，掩蓋壓力性尿失禁的存在。
Ⅱ度：陰道前壁及其下的膀胱脫垂到處女膜；
Ⅲ度：陰道前壁及其下的尿道、膀胱脫垂到處女膜以外，此程度的膀胱膨出常是Ⅲ度子宮脫垂或子宮切除后陰道穹隆脫垂的一部分。
中盆腔脫垂
是指子宮脫垂、陰道穹脫垂及全子宮切除術后陰道殘端的脫垂。
Ⅰ度：宮頸或陰道頂端下降到距處女膜的半程處；
Ⅱ度：宮頸或陰道頂端脫垂到處女膜或超過會陰體；
Ⅲ度：宮頸或陰道頂端脫垂到處女膜以外，或陰道頂端外翻并脫出到處女膜外以外。
后盆腔脫垂
是指陰道后壁膨出，陰道后壁膨出可以單獨存在，但多伴有直腸前突。因直腸陰道間隔缺損導致的直腸膨出和會陰體組織缺陷所致的會陰體下降（也稱會陰運動過大）均屬于后盆腔脫垂。但只有直腸膨出與用力排便、小腸不完全排空和陰道指狀突出的癥狀有關。
Ⅰ度：陰道直腸壁的囊性突出部下降到距處女膜的半程；
Ⅱ度：囊性突出部脫垂到處女膜或超過會陰體；
Ⅲ度：囊性突出部脫垂到處女膜以外。
國際分度
國際將盆腔器官脫垂POP-Q分期分為5期。讓產婦屏氣，根據脫垂后最遠部位計算。
0 度：無脫垂。
Ⅰ度：脫垂的最遠端位于處女膜上1cm。
Ⅱ度：脫垂的最遠端位于處女膜外≤1cm。
Ⅲ度：脫垂的最遠端位于處女膜外>1cm。
Ⅳ度：下生殖道完全翻出陰道口。
體格檢查
脫垂患者的體格檢查重點應放在盆腔檢查。當患者以膀胱截石位進行檢查時，首先應看女性外生殖器和陰道，特別是看脫垂陰道的暴露上皮有無潰瘍或糜爛。如潰瘍可疑癌變應立即行活檢；外觀良性的潰瘍應密切觀察，如果經治療不見好轉則需活檢。評價盆腔器官脫垂的患者時，特別有用的方法是將盆腔分為不同的區域以代表不同的缺陷。評價前盆腔和后盆腔時最好用單葉窺具檢查，即當檢查前盆腔時，把窺具放在陰道后壁向下牽拉，當檢查后盆腔時，把窺具放在陰道前壁向上牽拉。在評價后盆腔缺陷時三合診檢查也很有用，用于區分陰道后壁缺損和腸疝或者兩者同時存在。
評價不同區域缺陷時，應該鼓勵患者做Valsalva動作獲得最大限度的膨出。如果做Valsalva動作時檢查所見與患者描述的癥狀不相符，那么膀胱排空后行站立位的向下用力檢查可能會有滿意的效果。盆腔檢查的同時應該評價盆底肌功能。患者取膀胱截石位行雙合診檢查后，檢查者可以觸摸恥骨直腸肌（位于處女膜內沿骨盆側壁大約4點和8點的位置）。檢查者可以感知基礎肌張力，如收縮時是否張力增加，還可以感知收縮強度、持續時間和對稱性。還應該進行直腸陰道三合診檢查來評價肛門括約肌復合體的基礎肌張力和收縮時的肌張力。
輔助檢查
尿道活動性的測定
許多脫垂的婦女也會有尿道高活動度，即靜息情況下尿道角度>30°或者最大用力時角度>30°。在一些將要進行脫垂的外科治療的患者中，正規的測定尿道活動性是有價值的。尿道活動度的高低及是否合并尿失禁的癥狀可以幫助決定是否應該行抗尿失禁的手術。尿道活動性的測定可以通過棉簽試驗或是超聲檢查獲得，盆腔檢查時用利多卡因凝膠涂抹尿道或者涂抹達頂部。將棉簽放在尿道內尿道與膀胱交界處，應用測角器可以測量棉簽棒與地面之間形成的角度，包括靜息狀態下尿道角度和最大用力時的角度。應用陰道超聲測定時，將超聲探頭置于患者會陰體，測定靜息和Valsalva動作的尿道軸和恥骨聯合的距離改變。
膀胱功能評估
盆底膨出的患者可以表現程度不一的下尿路癥狀。盡管一些患者可能沒有明顯癥狀，但是獲得膀胱和尿道功能的客觀信息仍然很重要。對于嚴重盆腔器官脫垂患者，脫垂產生的尿道扭曲效應可能掩蓋潛在的尿失禁問題，因此應該將脫垂復位行基礎膀胱功能測定來模擬脫垂治療后膀胱尿道功能狀態。至少應該做以下檢查：清潔尿液或者插管所得的尿液標本行感染相關的檢查，殘余尿測定及作為門診膀胱內壓測定的一部分行膀胱感覺的評估。
尿流動力學檢查
對于大多數脫垂患者，尤其是沒有手術指征的息者，復雜的流動力學檢查并不是必需的。但如果需要更多的有關逼尿肌功能的數據或更多的有關尿道功能的定量數據就需要進行尿流動力學檢查。
影像學檢查
對于盆腔器官脫垂的患者不常規行診斷性影像學檢查。但是如果有臨床指征，那么可以做測定膀胱功能的熒光透視檢查，懷疑腸套疊或者直腸黏膜脫垂的患者可以行排糞性造影檢查。磁共振成像對于脫重患者還沒有臨床指征廣泛向用，現主要用于科研項目。
鑒別診斷
陰道壁腫物
陰道壁腫物在陰道壁內，固定、邊界清楚。膀胱膨出時可見陰道前壁有半球形塊狀物膨出，柔軟，指診時可于腫塊上方觸及宮頸和宮體。
宮頸延長
雙合診檢査陰道內宮頸雖長，但宮體在盆內，屏氣并不下移。
子宮黏膜下肌瘤
患者有月經過多病史，宮頸口見紅色、質硬之腫塊，表面找不到宮頸口，但在其周圍或一側可捫及被擴張變薄的宮頸邊緣。
慢性子宮內翻
罕見。陰道內見翻出的宮體，被覆栗色絨樣子宮內膜，兩側角可見輸卵管開口，三合診檢查盆腔內無宮體。
治療
POP的處理可分為隨訪觀察、非手術治療和手術治療，需要綜合考慮患者意愿、脫垂部位及其程度、對生命質量的影響、合并癥（包括認知和軀體障礙）、年齡、是否有生育要求、既往腹部及盆腔手術史、所選方案的受益及風險等因素。治療前應該充分與患者溝通，確定治療目標，共同決策。
隨訪觀察
證據提示，如果POP不做任何處理并隨診2年，僅有10%~20%患者的POP-Q分度加重。因此，在隨訪觀察過程中，POP可能加重也可能緩解。無自覺癥狀的輕度（POP-QⅠ~Ⅱ度，尤其是脫垂最低點位于處女膜之上）POP患者，可以隨訪觀察。對于可以耐受癥狀且不愿意接受治療的患者，特別是POP-Q Ⅲ~Ⅳ度的患者，必須定期隨訪監測疾病進展情況，尤其是排尿、排便功能障礙，特別應注意泌尿系統梗阻問題。
非手術治療
非手術治療為盆腔器官脫垂的一線治療方法。非手術治療對于所有POP患者都是應該首先推薦的一線治療方法。通常用于POP-QⅠ~Ⅱ度有癥狀的患者，也適用于希望保留生育功能、不能耐受手術治療或者不愿意手術治療的重度（POP-QⅢ~Ⅳ度，或傳統Ⅱ度輕及以下）脫垂患者。非手術治療的目標為緩解癥狀，增加盆底肌的強度、耐力和支持力，預防脫垂加重，避免或延緩手術干預。目前的非手術治療方法包括應用子宮托、盆底康復治療和行為指導。
放置子宮托
應用子宮托經濟有效，可以同時配合PFMT。患者使用子宮托后POP癥狀、生命質量、身體體像及性生活均有顯著改善。約70%的患者子宮托試戴成功。首選環形支撐型子宮托，如果失敗再嘗試填充型子宮托（如牛角形和面包圈形子宮托）。
子宮托是一種支持子宮、宮頸及盆底組織的用具，能支持陰道壁，使組織不致因松弛而下垂，同時利用肛提肌的恥骨尾骨肌將子宮托支撐于陰道穹隆部，維持宮頸在坐骨棘水平，使子宮及陰道壁不致下垂，可以減輕或消除癥狀。
子宮托應用的適應證：（1）患者不愿意手術治療或者全身狀況不能耐受手術治療；（2）妊娠期及未完成生育者；（3）POP術后復發或者癥狀緩解不滿意者；（4）POP術前試驗性治療。
子宮托應用的禁忌證：（1）急性盆腔炎癥性疾病、陰道炎；（2）嚴重的陰道潰瘍和陰道異物；（3）對子宮托材料過敏；（4）不能確保隨訪的患者。脫垂程度和是否有性生活不是子宮托使用的禁忌，研究表明，選擇長期佩戴子宮托者多為65歲以上或者有嚴重內科合并癥不能手術的患者。年輕患者更傾向于手術治療。
子宮托應用可能出現的副反應有陰道分泌物增多、陰道出血或輕度潰瘍。多數癥狀輕微可以耐受，取出子宮托即可好轉。放置子宮托后可出現新發壓力性尿失禁或原有尿失禁癥狀加重。子宮托嵌頓、膀胱陰道瘺或直腸陰道瘺等少見的嚴重并發癥多與不合理使用有關。因此，強調在使用子宮托時一定要嚴密定期隨訪，規律取戴。為了預防并發癥的發生，對于絕經后陰道黏膜萎縮的患者，建議配合局部雌激素治療。
盆底康復治療
盆底肌鍛煉和物理療法可增加盆底肌肉群的張力。盆底肌肉（肛提肌）鍛煉適用于中國分期輕度或POP-Q分期Ⅰ度和Ⅱ度的盆腔器官脫垂者。也可作為重度手術前后的輔助治療方法。囑咐患者行收縮肛門運動，用力收縮盆底肌肉3秒以上后放松，每次10~15分鐘，每日2~3次。
行為指導
行為指導即生活方式干預，包括減重、戒煙、減少使盆底壓力增加的活動、治療便秘和咳嗽等。
手術治療
對脫垂超出處女膜的有癥狀的患者可考慮手術治療。根據患者不同年齡、生育要求及全身健康狀況，治療應個體化。手術的主要目的是緩解癥狀，恢復正常的解剖位置和臟器功能有滿意的性功能并能夠維持效果。可以選擇以下常用的手術方法，合并壓力性尿失禁患者應同時行膀胱頸懸吊手術或陰道無張力尿道懸帶吊術。手術分封閉手術和重建手術。
陰道封閉術或半封閉術
陰道封閉術或半封閉術該將陰道前后壁分別剝離長方形黏膜面，然后將陰道前后壁剝離創面相對縫合以部分或完全封閉陰道，即將陰道管腔部分或全部關閉從而使脫垂的器官回放至陰道內，屬于非生理性恢復，但具有創傷小、手術時間短、恢復時間快等優點。陰道封閉術的成功率高達90%~100%，并能明顯改善癥狀，滿意度為90%~95%。但術后失去性交功能，故僅適用于年老體弱不能耐受較大手術者。
盆底重建手術
主要針對中盆腔的建設，通過吊帶、網片和縫線把陰道穹隆組織或宮骶韌帶懸吊固定于骶骨前、骶棘韌帶，也可行自身宮骶韌帶縮短縫合術，子宮可以切除或保留。手術可經陰道或經腹腔鏡或開腹完成，目前應用較多的是子宮/陰道骶前固定術、骶棘韌帶固定術、高位骶韌帶懸吊術和經陰道植入網片盆底重建手術。
預防
隨著婦女保健及計劃生育措施的實施子宮脫垂逐年減少。在接產時及時縫合會陰及裂傷，正確處理難產；產后應避免蹲姿和重體力勞動，減少腹壓同時避免便秘、慢性咳嗽等增加腹壓的疾病；哺乳期不宜超過1年。老年期婦女應多進行戶外活動與鍛煉，以增強全身肌肉及盆底支持組織的彈力。
預后
手術后大部分患者療效較好，有少數患者失敗或復發脫垂。大致有以下幾種原因：①重度子宮脫垂及陰道前后壁膨出患者，其盆底組織損傷嚴重，肛提肌萎縮；②手術方式選擇不當，或手術時未按解剖層次分離縫合，或手術修補做得不徹底；③手術后未充分休息而過早行重體力勞動；④手術后慢性咳嗽、便秘等增加了腹壓；⑤手術后再度妊娠分娩者，復發率高。
術后復發的處理方法：①手術后膀胱及直腸前突程度輕，無明顯癥狀者，可不必再手術。應避免重體力勞動，增強體力；②術后子宮發生重度脫垂者，尤其是伴有壓力性尿失禁、直腸子宮陷凹疝時，可以考慮再次手術，需根據前次手術方式仔細制訂再次手術方式。
在進行盆底器官脫垂（POP）修復手術時，是否切除子宮是一個需要患者與醫生共同討論的決定。雖然切除子宮可能有助于改善手術效果，但保留子宮可以減少手術時間、失血量和并發癥風險，且不影響短期脫垂修復效果。在骶棘韌帶固定術、經腹腔鏡子宮骶韌帶懸吊術、曼氏手術等不同手術方式的預后對比顯示，保留子宮有助于節省手術時間、減少失血和網片暴露的風險，且不會顯著改變短期脫垂的結果。但某些情況下，如腹腔鏡骶骨固定術，切除子宮可能帶來更高的滿意度。
研究進展
細胞外基質的相關應用前景
女性盆底的支撐結構主要包括肌肉、筋膜、韌帶，其中結締組織占主要地位。POP可與某些結締組織病共同發生，如關節過度活動癥。結締組織包括細胞、纖維和細胞外間質，成纖維細胞及其分泌的細胞外基質（extracel-lular matrix，ECM） 是近年來研究的熱點，膠原蛋白蛋白是其中的重點，而POP患者韌帶及陰道組織中存在不同類型的膠原蛋白不同程度減少以及排列紊亂的情況。除了膠原蛋白，也要注重細胞因子的作用，可能是治療POP的突破口。近年來，干細胞治療發展迅速，干細胞的多向分化潛能、旁分泌功能、抗炎藥作用等奠定了它在治療POP中的基礎。
改良式陰道前后壁修補術
根據分析羅湖區人民醫院收治的163例盆底臟器脫垂患者完整的臨床資料，將163例患者依據治療方法的不同分為對照組（n=71）與研究組（n=92）,對照組采用陰式全宮聯合傳統陰道前后壁修補術治療，研究組采用改良陰道前后壁修補術治療，比較兩組治療后盆底臟器脫垂分度情況、盆底超聲檢測指標、手術指標及復發情況。
研究組治療后Aα、Bα、C、Ap、Bp等盆腔點位的改善效果明顯優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;研究組治療后宮頸外口距離明顯大于對照組，肛提肌厚度、肛提肌角均明顯小于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）,研究組治療后肛提肌裂孔面積小于對照組但差異無統計學意義（P>0.05）;研究組手術時間較對照組短，術中出血量較對照組少，治療費用較對照組低，術后陰道長度較對照組長，差異有統計學意義（P<0.05）,兩組平均住院日比較差異無統計學意義（P>0.05）;研究組術后總復發率略低于對照組，但差異無統計學意義（P>0.05）。改良式陰道前后壁修補術治療盆底臟器脫垂療效顯著，可有效改善患者盆腔器官功能，且復發率低。
聚丙烯等材料應用
手術一般作為POP的有效治療方法，而聚丙烯網片是其最重要的手術材料。細胞外基質（ECM）具有減輕異物炎癥反應、促進新生膠原成熟、維持平滑肌形態與功能的作用，具有ECM涂層聚丙烯網既保留了傳統網片的機械強度，又可減輕傳統網片因異物反應導致的炎癥。為了適應POP手術的臨床需求，現已開發的組織原位脫細胞法能夠防止盆底組織塌陷，并提供成像系統，通過優化電紡絲制造技術獲得的ECM網片3D結構更加貼合盆底結構，且在聚丙烯網片中添加脂溶性雌二醇可刺激盆底血管再生，有助于盆底重建術后恢復。因此，ECM涂層聚丙烯網在女性盆底手術中有較好的應用前景。
盆底超聲聯合尿動力學檢查
根據2018年4月-2020年4月收治的老年女性盆腔臟器脫垂患者90例，對根據數字表法將這90例患者分別分為每組45例的對照組和觀察組，觀察組則采用盆底超聲聯合尿動力學檢查，對照組則行盆底超聲檢查。在進行檢查干預后，再對比分析這兩組老年女性盆腔臟器脫垂患者的臨床鑒別結果。
采用盆底超聲聯合尿動力學檢查的觀察組的診斷準確性為92.46%，靈敏性為83.34%，特異性為92.67%，采用盆底超聲檢查的對照組患者的診斷準確性為72.75%，靈敏性為70.47%，特異性為68.35%，觀察組患者的45例老年女性盆腔臟器脫垂患者的診斷準確性、靈敏性和特異性明顯要高于對照組的45例老年女性盆腔臟器脫垂患者的診斷準確性、靈敏性和特異性，兩組之間有差異，有統計學意義（P<0.05）。POP-Q和盆底超聲檢測結果與Aa點位置之間具有顯著相關性。結果表明盆底超聲聯合尿動力學檢查較盆底超聲檢查對診斷老年女性盆腔臟器脫垂患者的效果較好，能夠有效提高早期檢查率，值得大力推廣和應用。
參考資料 >
.綿陽市婦幼保健院/市兒童醫院微信公眾號.2024-04-26
N81.WHO.2024-06-18
盆腔器官脫垂的中國診治指南（2020年版）.中華醫學期刊網.2024-05-19
女性盆底功能障礙.ICD-11.2024-04-26