腦膠質瘤（gliomatosis cerebri，GC）是一種少見的原發腦惡性腫瘤。2007年版WHO（世界衛生組織）神經系統腫瘤分類中將GC歸類于神經上皮組織腫瘤中的星形細胞腫瘤，其生物學行為相當于WHO分級的Ⅲ級。腦膠質瘤最早由Nevin（內文）在1938年描述。其發病率約為浸潤性星形細胞瘤的1%。中國腦膠質瘤年發病率為5~8/10萬，5年病死率在全身腫瘤中僅次于胰臟癌和肺癌。
腦膠質瘤發病機制尚不明了，可確定的兩個危險因素是：暴露于高劑量電離輻射和與罕見綜合征相關的高外顯率基因遺傳突變。該病病程短者數周，長者少數可達10~20年；在臨床上無特異性，首發癥狀以頭痛和癲癇為常見；以后顱高壓癥狀與多部位的局灶癥狀常進行性發展，出現偏癱、脊髓小腦性共濟失調、偏身感覺障礙等。腦膠質瘤的診斷標準為彌漫浸潤性的星形細胞瘤，累及2個以上的腦葉，主要累及腦白質，常侵犯雙側大腦半球可累及腦干、小腦甚至延伸至脊髓。該病確診需要通過腫瘤切除手術或活檢手術獲取標本，進行組織病理學和分子病理學整合診斷，確定病理分級和分子亞型。
腦膠質瘤治療以手術切除為主，結合放療、化療、電場治療、康復及姑息性治療等綜合治療方法。手術可以緩解臨床癥狀，延長生存期，并獲得足夠腫瘤標本用以明確病理學診斷和進行分子遺傳學檢測。放療可殺滅或抑制腫瘤細胞，延長患者生存期，常規分割外照射是腦膠質瘤放療的標準治療。膠質母細胞瘤（GBM）術后放療聯合替莫唑胺同步并輔助替莫唑胺化療，已成為成人新診斷GBM的標準治療方案。該病預后差，平均生存期不超過1年。
分類
根據影像學和組織病理學特征分類
根據腦膠質瘤的影像學和組織病理學特征，可將腦膠質瘤分為兩種類型：
臨床上依據腦膠質瘤的兩個不同類型的病理和影像特征，預判患者的預后，選擇不同的治療策略，為患者制訂個體化的治療方案。
WHO分類
2021年發布的第5版《WHO中樞神經系統腫瘤分類標準》根據分子特征、組織學特征和組織遺傳學的相似性將腦膠質瘤分為：成人型彌漫性膠質瘤、兒童型彌漫性低級別膠質瘤、兒童型彌漫性高級別膠質瘤、局限性星形細胞膠質瘤、室管膜腫瘤。該分類標準將腦膠質瘤分為1~4級，1、2級為低級別腦膠質瘤（low-grade glioma，LGG），3、4級為高級別腦膠質瘤（high-grade glioma，HGG）。
病因
腦膠質瘤發病機制尚不明了，可確定的兩個危險因素是：暴露于高劑量電離輻射和與罕見綜合征相關的高外顯率基因遺傳突變。此外，亞硝酸鹽食品、病毒或細菌感染等致癌因素也可能參與腦膠質瘤的發生。
流行病學
腦膠質瘤是一種少見的原發腦惡性腫瘤，發病率約為浸潤性星形細胞瘤的1%。據中國復旦大學附屬華山醫院統計，該病占同期神經上皮組織來源腫瘤的0.66%。中國腦膠質瘤年發病率為5~8/10萬，5年病死率在全身腫瘤中僅次于胰臟癌和肺癌。腦膠質瘤可見于所有年齡段，但好發于青年與中年，高峰年齡是40~50歲，男女發病率基本相同。
病理學
腦膠質瘤的病理學診斷標準為廣泛播散于中樞神經系統內的膠質瘤，與周圍正常腦組織邊界不清，但腫瘤間保存有相對正常的組織結構。鏡下病變組織與一般彌漫性生長的膠質瘤一樣，但瘤細胞可有多種類型，以間變性星形細胞為主。以少突膠質瘤細胞為主的病變少見。腫瘤細胞常圍繞血管與神經元及聚集于軟腦膜下生長，核分裂象常見。
臨床表現
腦膠質瘤病程短者數周，長者少數可達10~20年。在臨床上無特異性，首發癥狀以頭痛和癲癇為常見。此外，行為異常、人格改變等可以是該病的早期表現。以后顱高壓癥狀與多部位的局灶癥狀常進行性發展，出現偏癱、共濟失調、偏身感覺障礙、言語障礙、復視、視物模糊等。
檢查診斷
檢查
影像學
在CT影像上，病變為多發的低密度或等密度占位影，瘤周水腫明顯，增強后幾乎均不強化。在MRI（磁共振成像）上病變呈腦內彌漫性或多發性異常信號，累及2個腦葉或以上，受累處灰白質界限模糊增厚。T1W圖像中呈低信號、等信號。T2W圖像中為彌漫性的高信號，具有診斷價值。常見T2W圖像中軟腦膜下高信號、胼胝體受累及腦腫脹。MRI多數無強化，有強化區域提示病理Ⅲ級或以上。
組織病理學
成人型彌漫性膠質瘤重要的診斷標志物是異檸檬酸脫氫酶（IDH）基因突變。兒童型彌漫性低級別膠質瘤（LGG）以MYB/MYBL1變異和MAPK信號通路變異為主要分子特征；兒童型彌漫性高級別膠質瘤（HGG）則以組蛋白H3變異為主要分子特征。
此類腫瘤大部分具有典型的組織學特點，如星形母細胞性假菊形團、毛細胞型星形細胞瘤中的雙相結構和毛樣細胞等，同時還具備一些特征型的分子變異，如KIAA1549-BRAF融合、BRAF V600E突變、TSC1/TSC2突變、PRKCA D463H突變等。
室管膜腫瘤的分子特征與其解剖位置、年齡等因素密切相關。幕上室管膜瘤以融合基因為主要特征。顱后窩室管膜瘤表現為特征性的脫氧核糖核酸甲基化譜改變。脊髓室管膜瘤中有一類以MYCN基因擴增為特征，具有很強的侵襲性和轉移能力。
診斷
腦膠質瘤的診斷是在影像學表現符合的基礎上，進行病理活檢。確診需要進行組織病理學和分子病理學整合診斷，確定病理分級和分子亞型。分子標志物對腦膠質瘤的個體化治療及臨床預后判斷具有重要意義。但由于立體定向活檢靶區可能落在低級別區域，而且活檢提供的組織標本量有限，給病理診斷帶來困難。MRS和PET-CT（PET-MR）輔助下的靶區選擇，有助于提高正確診斷率。
鑒別診斷
腦內轉移性病變
腦內轉移性病變以多發病變較為常見，多位于腦皮層下，大小不等、水腫程度不一、表現多樣，多數為環狀或結節樣強化影。腦內轉移性病變的18F-FDG代謝活性可低于、接近或高于腦灰質；氨基酸代謝活性一般高于腦灰質。單發轉移癌需要與高級別腦膠質瘤鑒別，影像學上可以根據病變大小、病變累及部位、增強表現，結合病史、年齡及相關其他輔助檢查結果綜合鑒別。
腦內感染性病變
腦內感染性病變，特別是腦膿腫，需與高級別腦膠質瘤鑒別。兩者均有水腫及占位征象，強化呈環形。腦膿腫的壁常較光滑，無壁結節，而高級別腦膠質瘤多呈“菜花”樣強化，囊內信號混雜，可伴腫瘤卒中。絕大部分高級別腦膠質瘤的氨基酸代謝活性明顯高于正常腦組織，而腦膿腫一般呈低代謝。
腦內脫髓鞘樣病變
與腦膠質瘤易發生混淆的是腫瘤樣脫髓鞘病變，增強掃描可見結節樣強化影，診斷性治療后復查，病變縮小明顯，易復發，實驗室檢查有助于鑒別診斷。
淋巴瘤
對于免疫功能正常的患者，淋巴瘤的MRI信號多較均勻，瘤內出血及壞死少見，增強呈明顯均勻強化。18F-FDG代謝活性一般較高級別腦膠質瘤高且代謝分布較均勻。
其他神經上皮來源腫瘤
包括中樞神經細胞瘤等。可以根據腫瘤發生部位、MRI增強表現進行初步鑒別診斷。
腦膠質瘤復發、假性進展及放射性壞死的鑒別
治療
腦膠質瘤治療以手術切除為主，結合放療、化療等綜合治療方法。手術可以緩解臨床癥狀，延長生存期，并獲得足夠腫瘤標本用以明確病理學診斷和進行分子遺傳學檢測。手術治療原則是最大范圍安全切除腫瘤，而常規神經導航、功能神經導航、術中神經電生理監測和術中MRI實時影像等新技術有助于實現最大范圍安全切除腫瘤。放療可殺滅或抑制腫瘤細胞，延長患者生存期，常規分割外照射是腦膠質瘤放療的標準治療。膠質母細胞瘤（GBM）術后放療聯合替莫唑胺同步并輔助替莫唑胺化療，已成為成人新診斷GBM的標準治療方案。
腦膠質瘤治療需要神經外科、神經影像科、放射治療科、神經腫瘤科、病理科和神經康復科等多學科合作（MDT），遵循循證醫學原則，采取個體化綜合治療，優化和規范治療方案，以期達到最大治療效益，盡可能延長患者的無進展生存時間和總生存時間，提高生存質量。為使患者獲得最優化的綜合治療，醫師需要對患者進行密切隨訪和全程管理，定期影像學復查，兼顧考慮患者的日常生活、社會和家庭活動、營養支持、疼痛控制、康復治療和心理調控等諸多問題。
手術治療
腦膠質瘤手術治療的基本目的包括：解除占位征象和緩解顱內高壓癥狀；解除或緩解因腦膠質瘤引發的相關癥狀，如繼發性癲癇等；獲得病理組織和分子病理，明確診斷；降低腫瘤負荷，為后續綜合治療提供條件。腦膠質瘤手術治療方式主要可分為腫瘤切除術和病理活檢術。
①適應證：CT或MRI提示顱內占位；存在明顯的顱內高壓及腦疝征象；存在由于腫瘤占位而引起的神經功能障礙；有明確癲癇發作史；患者自愿接受手術。
②禁忌證：嚴重心、肺、肝、腎功能障礙及復發患者，一般狀況差不能耐受手術；其他不適合接受神經外科開顱手術的禁忌證。
①適應證：腫瘤位于優勢半球，廣泛浸潤性生長或侵及雙側半球；腫瘤位于功能區皮質、白質深部或腦干部位，且無法滿意切除；需要鑒別病變性質。
②禁忌證：嚴重心、肺、肝、腎功能障礙及復發患者，一般狀況差不能耐受手術；其他不適合接受神經外科手術的禁忌證。
活檢可分為立體定向或神經導航下活檢和開顱手術活檢兩類。立體定向或神經導航下活檢適用于位置更加深在的病變；而開顱活檢適用于位置淺表或接近功能區皮質的病變。開顱活檢比立體定向活檢可以獲得更多的腫瘤組織，有利于結果的判定。活檢的診斷準確率高于影像學診斷，但是受腫瘤的異質性和靶區選擇等因素影響仍存在誤診率。
①術前處理：若術前出現明顯的顱內高壓癥狀，應及時給予脫水藥物緩解顱內高壓；若存在明顯腦積水，可考慮先行腦室-腹腔分流術或腦室穿刺外引流術。
②術后處理：需根據顱內壓情況選擇是否使用脫水藥物進行降顱壓治療，并適當使用激素穩定患者神經功能狀態；若術后出現發熱，需及時進行腰椎穿刺采集腦脊液進行實驗室檢查，積極防治顱內感染；術后應常規監測電解質，積極糾正電解質紊亂；對小腦幕上膠質瘤患者，術后應常規應用抗癲癇藥物預防癲癇發作。
新型手術輔助技術的應用有助于手術切除程度和腫瘤邊界的判定及術中神經功能保護。
強烈推薦腦膠質瘤術后24~72小時內復查MRI，高級別腦膠質瘤以MRI增強、低級別腦膠質瘤以T2-FLAIR的容積定量分析為標準，并以此影像作為判斷后續治療療效或腫瘤進展的基線。以此將切除程度按切除腫瘤體積分為4個等級即全切除、次全切除、部分切除、活檢。
放射治療
放射治療通常是在明確腫瘤病理后，采用6~10mV直線加速器，常規分次，擇機進行，立體定向放射治療不適用于腦膠質瘤的初始治療。
藥物治療
化療是通過使用化學藥物殺滅腫瘤細胞的治療方法，化療可以延長腦膠質瘤患者的無進展生存時間及總生存時間。高級別膠質瘤生長及復發迅速，進行積極有效的個體化化療更有價值。由于發病率較低，缺乏來自大宗病例數的驗證輔助化療在腦膠質瘤中治療價值的前瞻性隨機對照研究結果。但多個文獻報道PCV（甲基芐肼+洛莫司汀+長春新堿）方案和替莫唑胺方案對腦膠質瘤治療有效。手術或活檢證實有高級別膠質瘤成分的腦膠質瘤推薦參考高級別膠質瘤的治療，建議TMZ（替莫唑胺）同步放化療加輔助化療。
電場治療
腫瘤電場治療的原理是通過中頻低場強的交變電場持續影響腫瘤細胞內極性分子的排列，從而干擾腫瘤細胞有絲分裂，發揮抗腫瘤作用。用于腦膠質瘤治療的電場治療系統是一種無創便攜式設備，通過貼敷于頭皮的電場貼片發揮作用，研究顯示電場治療安全且有效，推薦用于新診斷GBM和復發高級別腦膠質瘤的治療。2020年5月，中國國家藥品監督管理局通過了電場治療的上市申請，并批準將其與TMZ（替莫唑胺）聯合用于新診斷GBM患者的治療,，以及作為單一療法用于復發GBM患者的治療。
康復及姑息性治療
腦膠質瘤患者術后大多存在不同程度的生理功能和社會心理方面的障礙，這些障礙限制了患者的日常活動和社會參與度，降低了患者的生活質量。合理適度的康復治療能夠有效降低腦膠質瘤相關致殘率，是腦膠質瘤臨床管理中不可或缺的重要環節。此外，腦膠質瘤患者在整個疾病發展過程中需要全面的姑息性治療，適當的姑息性治療可以有效減輕腦膠質瘤患者的癥狀負擔，并改善患者（特別是終末期患者）及看護人員的生活質量。
預后
腦膠質瘤預后差，平均生存期不超過1年。
歷史
腦膠質瘤最早由Nevin（內文）在1938年描述。
1951年至1961年，美國Brookhaven（布魯克海文）國家實驗室的Sweet（斯威特）進行了首次臨床BNCT（硼中子捕獲治療），使用的化合物是富含10B的硼酸衍生物，用以治療腦膠質瘤。
2007年WHO中樞神經系統腫瘤組織病理分類中，將腦膠質瘤歸于神經上皮組織腫瘤中的星形細胞腫瘤。
研究進展
《腦膠質瘤MRI影像組學應用進展》研究顯示：基于MRI影像組學在反映腦膠質瘤的異質性以及預測其組織學和分子亞型具有重要價值，可能成為立體定向腦組織活檢術的一種無創替代手段，對指導臨床診斷、選擇治療方案及判斷預后有較大幫助。特別是其中的定量方法，如使用圖像紋理和強度特征等，被廣泛稱為影像組學，在腦膠質瘤的預后標記物的創建中發揮了重要作用。
超過40%的膠質母細胞瘤患者對常規放療化療無反應，并在6~9個月內疾病出現進展。影像組學通過無創、非侵入性手段獲取生物標志物，預測膠質瘤分子亞型，不僅可以提供更多的預后信息，還可以幫助多基因突變和潛在高級別腫瘤類型的患者選擇靶向化療，改進術前和術后治療計劃。Beig（拜格）等研究顯示，影像組學模型可以在治療前的MR（磁共振）圖像評估膠質母細胞瘤的缺氧程度，預測患者的化療效果和生存期。
參考資料 >
gliomatosis cerebri.ICD10.2024-06-05
gliomatosis cerebri.ICD11.2024-06-05