癲癇性精神障礙（epileptic psychogeny，EPP）是指癲癇患者中出現的精神行為異常。癲癇（epilepsy）是一種常見的神經系統疾病，是一種慢性反復發作性短暫腦功能失調綜合征，以腦神經元異常過度放電引起反復病性發作為特征。癲癇發作本身就可以表現為精神行為異常，并且20%～40%的癲癇患者共病精神疾病，抑郁障礙共病達到1/3。
癲癇相關精神障礙發病機制可能與腦器質性或結構病變、缺血性腦血管病缺氧、藥物使用以及社會心理因素等多種因素相關。其臨床表現表現為幾個方面，在發作前精神障礙方面，患者可能會出現易激惹、緊張、失眠等前驅癥狀；在發作時精神障礙方面，如自動癥發作時，患者可能會突然變得目瞪口呆、意識模糊，無意識地重復動作如咀嚼、咂嘴等；在發作后精神障礙方面，可能出現短暫的偏執、幻覺等；在發作間期精神障礙方面，可能會出現認知改變，表現為記憶減退、注意力困難等。
癲癇相關精神行為障礙臨床評估包括癲癇的評估、精神行為癥狀的評估以及精神癥狀與癲癇關系的評估。其診斷前提是癇性發作，以下因素提示癇性發作：突然發作、持續數秒至數分鐘的程式化過程、咬舌、尿失禁等。癲癇性精神障礙的治療，應在治療癲癇的基礎上根據精神癥狀選用藥物，注意選擇致癲癇作用較弱的藥物，如丙戊酸鈉、卡馬西平等。精神障礙的治療需根據病因和發作期進行區分，藥物治療應慎重選擇，同時加強教育和管理智能障礙、人格改變等心理治療，以及電抽搐治療等其他物理治療方法，也可輔助治療。
癲癇是一種普遍存在的神經疾病。在中國，癲癇的患病率約為0.4%~0.7%。兒童和青少年的患病率相對較高，老年人群中患病率呈上升趨勢，有51.8%的精神癥狀出現在癲癇病程4年內，其中63.5%的癲癇患者在精神癥狀出現前停止了癲癇發作。對于無嚴重或進行性腦部病因的癲癇患者來說，生活能力與一般人群無差異，但癲癇發作可能造成意外威脅生命安全。防止癲癇精神障礙的關鍵是控制癲癇發作。早期規范治療大發作，加強監護和干預有助于預防個性改變、智力減退、沖動行為和性行為異常。
分類
由于受累部位和病理生理變化的不同，癲癇導致的精神癥狀表現各異，可分為發作性和持續性精神障礙兩類。
發作性精神障礙
發作性精神障礙是指在一定時間內出現感覺、知覺、記憶、思維等方面的障礙，并伴有心境惡劣。其中包括精神運動性癲癇，以及短暫精神分裂癥樣發作，這些發作具有突然性、短暫性和反復發作的特點。
持續性精神障礙
持續性精神障礙則包括分裂癥樣障礙、人格改變和智能損害等表現。
病因及發病機制
病因
2017年國際抗聯盟將癲癇病因分成了不同的類別，并將其歸為四個主要類型：局灶性、全面性、全面性合并局灶性以及未知分類的癲癇。這種分類體系基于六種主要病因：遺傳性、結構性、感染性、免疫性、代謝性和未知病因。每個患者可以有單獨或多個病因。
發病機制
癲癇相關精神障礙的發病機制尚不能完全明確。癲癇患者的腦器質性或結構病變可以是癲癇相關精神障礙的病因；癲癇發作造成的缺血性腦血管病缺氧，以及某些部位異常放電引起大腦神經元興奮性增高影響精神行為；有些抗癲癇藥物或精神藥物的使用對癲癇發作及其精神行為有影響；癲癇患者的病恥感、孤立無助等社會心理因素也會產生影響。
流行病學
癲癇是一種普遍存在于各個年齡、地區和種族的疾病。在中國，癲癇的患病率約為0.4%~0.7%。兒童和青少年的發病率相對較高，精神病的起病年齡平均為29.1歲，范圍在10歲至60歲之間。但隨著老齡化進程的推進，腦血管疾病、癡呆等神經退行性疾病的增加，導致了老年人群中癲癇的發病率呈上升趨勢。
有51.8%的精神癥狀出現在癲癇病程4年內，其中大發作類型占7.6%。63.5%的癲癇患者在精神癥狀出現前停止了癲癇發作。
臨床表現
發作前精神障礙
表現為先兆和（或）前驅癥狀。先兆是指在癲癇發作前出現的短暫部分發作，通常持續數秒至一分鐘，不同的發作部位會有不同的表現，但同一患者每次發作前的先兆往往相同。前驅癥狀則發生在癲癇發作前數小時至數天，尤其在兒童中較為常見。前驅癥狀的表現包括易激惹、緊張、失眠、坐立不安甚至重度抑郁，在癲癇發作后通常會消失。
發作時精神障礙
自動癥是一種癲癇發作時或發作剛結束時出現的意識混濁狀態，此時患者仍可以維持一定的姿勢和肌張力，而在無意識的情況下完成簡單或復雜的動作和行為。80%的患者的自動癥發作時間少于5分鐘，少數人可長達1小時。在自動癥發作前，患者常常會出現頭暈、流涎、咀嚼動作、身體的感覺異常和陌生感等先兆癥狀。發作時，患者會突然變得目瞪口呆、意識模糊、無意識地重復動作如咀嚼、咂嘴等，偶爾能完成較復雜的技術性工作。事后患者對這段時間發生的事情完全遺忘。
神游癥是一種比較少見的癲癇發作，歷時可達數小時、數天或甚至數周。在這種情況下，患者的意識障礙程度較輕，并且行為異常較為復雜，在對周圍環境有一定感知能力的同時，也可以做出相應的反應。表現為無目的地外出漫游，患者可以出遠門并從事協調的活動，如購物、簡單交談等。發作后患者遺忘或者回憶困難。
朦朧狀態是一種突然發作且通常持續1至數小時，有時可長達1周以上的癲癇發作。在這種情況下，患者表現為意識障礙、伴有情感和感知覺障礙，如恐怖、憤怒等，也可以表現為情感淡漠、思維及動作遲緩等。
發作后精神障礙
患者在癲癇發作后可能會出現自動癥、朦朧狀態，或者產生短暫的偏執、幻覺等癥狀，這些癥狀通常持續數分鐘至數小時不等。
發作間期精神障礙
一些癲癇患者可能會出現認知改變。這種情況可能與患者同時存在其他腦部損傷、非抽搐性發作或抗癲癇藥物的不良反應有關。少數癲癇患者可能呈現認知功能進行性下降的狀況，這需要仔細檢查以排除潛在的進行性神經系統疾病，特別是在小兒科患者中更需要注意。
一些癲癇患者可能會出現人格改變，表現為自我中心、易激惹、偏執、好爭辯以及刻板等特征。然而，只有少數患者會出現嚴重的人格問題，這很可能是由于腦部損傷對教育、就業和社會生活的不良影響，而不是特定與癲癇有關。
患者的情感障礙可能有生物學和心理學兩方面的原因，抑郁和焦慮在癲癇患者中非常常見。抑郁表現更多符合惡劣心境而不是嚴重抑郁的診斷標準。癲癇患者可能表現出各種類型的焦慮癥狀，部分患者甚至可能表現出類似躁狂的癥狀。
發作間期精神病性癥狀的發生率約為5.2%。在復雜部分性發作中，尤其是病灶位于中央葉或額葉的患者中，這種癥狀更為突出。
自殺和自傷在癲癇患者中比普通人群更為常見。在患有顳葉癲癇或接受癲癇外科手術的患者中，這一比例似乎更高。
癲癇共患病
癲癇共患病是指患者同時患有兩種或兩種以上非因果關聯的疾病，且每種疾病都達到相應的診斷標準。癲癇的共患病包括精神異常、認知障礙、睡眠障礙、心血管及呼吸系統異常、癲癇突發猝死、偏頭痛等。常見的精神障礙共患病包括：孤獨癥譜系障礙、注意缺陷多動障礙、精神發育遲滯、抑郁障礙、焦慮障礙、雙相情感障礙以及精神病性障礙。有時這種共患病與發作間期精神障礙的鑒別并不容易區分。
檢查診斷
癲癇相關精神行為障礙診斷的前提是癇性發作，以下因素提示癇性發作：突然發作、持續數秒至數分鐘的程式化過程、咬舌、尿失禁、發、發作過程中持續受傷以及發作后長時間意識渾濁或模糊。
診斷依據
癲癇所致精神障礙的確診很大程度上依賴于病情的確診。對于典型病例，僅根據臨床表現就能確診。然而，對于失神發作、部分性癲癇以及某些精神運動性癲癇類型，診斷可能較為困難，需有經驗豐富的神經科醫師的介入。綜合病史、神經系統檢查和輔助檢查有助于確診。如果能確定癲癇發作與精神障礙的時間上的聯系，并鑒別排除其他可能性，則可診斷為癲癇所致的精神障礙。然而，有些情況下，癲癇和精神障礙可能是獨立存在，之間并無客觀的聯系，因此在診斷時需慎重考慮。
發作性精神障礙的特點包括：
（1）具有發作性特點，精神癥狀突然出現，驟然消失，發作間歇期精神狀態正?；蚧菊H殘留人格、智能改變。
（2）同一患者每次發作的精神癥狀類型常較重復、固定。
（3）發作時可伴有不同程度的意識障礙，發后有遺忘現象。
（4）腦電圖陽性發現有助于診斷的確定，尤其是24小時連續腦電圖；腦電圖陰性并不能排除癲癇的診斷。
（5）對于鑒別困難的病例，可以試用抗癲癇治療。
持久性精神障礙的診斷應該考慮是否與癲癇發作有關，而不是首先考慮其他精神疾病的診斷。當這類患者出現精神分裂癥癥樣表現、雙相障礙、人格改變或智能障礙時，應注意考慮是否與癲癇有關，除了少數例外（尤其是精神分裂樣表現的患者）。
輔助檢查
腦電圖檢查
腦電圖檢查是診斷癲癇的必不可少的檢查方法，但多數情況下只能在發作間歇期記錄腦電圖改變。需要注意的是，腦電圖陰性并不能完全排除癲癇的診斷。普通腦電圖檢查的陽性率較低，對于病灶的定位意義較差。視頻腦電圖（V-EEG）監測在癲癇的診斷中具有重要意義，對于反復腦電圖檢查結果陰性的患者，可以采用長時間的V-EEG監測。通過增加電極數目，可以進行更準確的病灶定位。視頻記錄癲癇發作過程中的癥狀也可以為診斷提供有價值的信息，可以與同時進行的腦電圖對照，從而確定癲癇的診斷。
神經影像學檢查
主要目的是尋找可能的病灶。CT或磁共振成像（MRI）都可以作為神經影像學檢查的方法，尤其是MRI可以顯示海馬周圍的病變，以及腫瘤、血管畸形、局限性損傷或腦皮質發育異常等。另外，還可以應用其他功能影像學檢查方法進行診斷。
鑒別診斷
急性短暫精神病性障礙
這是一組起病急驟、以精神病性癥狀為主的短暫精神障礙，具有發作性特點，發作持續數小時至1個月。表現有妄想、覺、言語散漫、行為紊亂或緊張癥。在精神疾病分類上屬于難以歸類的一組精神障礙。診斷本病必須排除其他性質的精神障礙。疑似癲癇病例，如果還有實驗室檢查陽性發現，則不考慮本診斷。
癔癥
癔癥與癲癇可相互誤診，鑒別有一定困難。長期瘋病的存在容易引起癔癥，或者癔癥發作形式酷似癲癇。有文獻提示，根據發作前心理刺激、一般不會帶來傷害、抽搐的表現形式以及腦電圖檢查方面加以鑒別。
精神分裂癥
在癲癇基礎上出現精神分裂癥癥狀，如果之前已經有長時期的癲癇病史，而且發病之后仍有癲癇發作者，即使符合診斷標準，一般不應該單獨診斷為精神分裂癥。癲癇性精神分裂癥樣障礙患者比精神分裂癥患者情感相對較好，思維形式障礙較少見，一般較為合作，經治療自知力恢復較快，多數患者可見腦電圖異常。
心境障礙
癲癇性心境惡劣時雖然情緒偏低，但主要的情緒背景是苦悶、緊張、不滿，而并無真正的情緒低落、自責自罪、思維遲緩及活動減少，缺乏抑郁的內心體驗。癲癇欣快狀態無感染力，也不伴有思維活動加快。此外，發作突然、持續短暫等特點也可與心境障礙進行鑒別。
治療
癲癇的治療
癲癇的治療通常由神經科專業人員進行指導，是一個有原則的個體化治療過程。常用的治療方法包括藥物治療、外科治療（切除性手術、姑息性手術和神經調控）以及生飲食。
生酮飲食
生酮飲食治療（KD）是一種高脂、低碳水化合物和低蛋白的飲食。盡管其機制尚未完全了解，但大量證據表明，KD可用于兒童和青年難治性癲癇患者，尤其是對于抗癲癇藥物（AEDs）無效的患者。
KD可使約50%的癲癇發作減少，但也存在不良反應，大多數患者能夠適應。這些不良反應主要涉及消化道問題，如嘔吐和便秘等。建議初次進行KD治療時住院，并在住院期間有營養師的全程指導。同時需密切監測血糖、生命體征等情況，注意低血糖、脫水、酸中毒和微量元素缺乏等情況。在治療過程中，加強對患者及其家屬關于KD治療的健康教育。即使結束住院指導，也應進行長期的隨訪。
藥物治療
藥物治療的選擇依據發作類型和綜合征分類進行，通常采用單藥治療，緩慢加減藥量。對于無法達到無發作的患者，可考慮聯合治療。需要注意的是，部分抗癲癇藥物對精神活動有影響。當患者存在共病精神行為障礙時，應優先選擇具有情感穩定作用的抗癲癇藥物，如丙戊酸鈉、卡馬西平、拉莫三、奧卡西平、普瑞巴林、加巴噴丁等。盡量避免使用苯妥英、苯巴比妥、托叱、唑尼沙胺、左乙拉西坦等對精神活動有不良影響的抗癲癇藥。
外科治療
患者經過長時間正規單藥治療，或先后使用兩種抗癲癇藥物（AEDs）達到最大耐受劑量，以及經過一次正規的聯合治療仍不見效，可考慮手術治療。同前所述，20%~30%的癲癇發作患者用各種AED治療難以控制發作，如治療2年以上，血藥濃度在正常范圍之內，每月仍有4次以上發作，出現對AEDs耐藥者，考慮難治性癲癇。應當采用適當的手術治療來減輕患者的發作，并有機會使患者獲得發作的完全控制。
常用的方法有：前顳葉切除術和選擇性杏仁核、海馬切除術；顳葉以外的腦皮質切除術；雙側病灶切除術；大腦半球切除術；胼體切開術；多處軟腦膜下切開術。除此以外，還有迷走神經刺激術、慢性小腦電刺激術、腦立體定向毀損術等，理論上對于各種難治性癲癇都有一定的療效。
相關精神障礙的治療
治療原則
精神科專業人員對癲癇相關精神障礙的處理原則如下：
在制定治療計劃時，區分病因及發作期前后和發作間期的精神障礙非常重要。對于發作期前后的精神障礙，治療的目的是控制癲癇發作。發作間期精神障礙的治療通常與非癲癇患者相似，以對癥治療為原則。藥物治療、心理治療和其他物理治療方法都可以使用，但這一人群中治療研究數據相對較少。
盡管大多數藥物在治療劑量下是安全的，但應始終考慮精神藥物對癲癇發作的影響。應避免使用增加癲癇發作風險的藥物，如氯氮平、三環類抗抑郁藥、安非他酮等。某些抗癲癇藥物可能導致認知損害和精神癥狀。具有情感穩定作用的抗癲癇藥物更適用于癲癇相關精神行為障礙的治療，但需要權衡選擇。
抗癲癇藥物、精神藥物和其他藥物之間的藥代動力學相互作用可能導致血藥濃度達到毒性水平或低于治療水平，因此應始終關注藥物相互作用。
對于癲癇控制不佳和診斷治療困難的患者，可以考慮神經科會診，共同商討最佳治療方案。
藥物治療
發作性精神障礙
（1）主要采用抗癲癇藥物。相關藥物為卡馬西平、苯妥英、乙琥胺、撲米酮（撲癇酮）等。如果患者出現嚴重的精神癥狀，則可以使用精神藥物作為輔助治療。
（2）對于興奮激越癥狀，建議建議使用氟哌啶醇、氯硝西泮。
（3）對于抑郁癥狀，可以選擇選擇性5-HT再攝取抑制劑類抗抑郁藥物，如：
（4）對于焦慮和失眠癥狀，可以使用鎮靜藥物，如氯硝西泮、氯硝西泮等。
（5）對于癲癇間歇期無精神癥狀的患者，可不需要使用精神藥物。
持久性精神障礙
對于慢性癲癇性精神病，主要使用抗精神病藥物。對于有幻覺、思維障礙、行為紊亂等癥狀的患者，可以選擇那些對腦電生理影響和錐體外系不良反應較少的藥物。
對于智能障礙，仍然以控制癲癇發作（包括閾下放電）為主要目標，以預防病情惡化，并同時進行相應的治療。在治療過程中，宜加強心理行為矯治，以幫助患者改變人格，并酌情使用精神藥物來增強自控能力。
心理治療
對于患者的工作和學習，應適當進行調整和限制，以防止發作時的危險情況，并消除自卑的心理，同時鼓勵他們保持正常的活動。對于智能障礙和人格改變的患者，需要加強教育和管理，以防止引發問題和肇事事件。此外，他們還應參加各種工娛治療，促進康復。
其他物理治療
對于因癲癇引起的持續性朦朧狀態、幻覺妄想和抑郁狀態，可以慎重考慮采用幾次電抽搐治療。對于頑固性病例，還可以考慮使用前額葉切斷、腦立體定向深部結構毀損或杏仁核毀損術來治療。
預后
對于無嚴重或進行性腦部病因的癲癇患者來說，他們的平均壽命、學習和工作能力與一般人群并無差異。但是，癲癇發作時會突然失去意識，從而造成意外，而且癲癇的持續發作可能威脅到生命安全。如果能夠早期診斷并堅持長期正規治療，約70%的患者可以獲得滿意的控制效果。對于癲癇所致的精神障礙，如果是發作性精神障礙，則抗癲癇藥物治療非常有效，而對于發作次數少或不發作的患者，精神障礙也可以得到較好的控制。對于持續性精神障礙和人格改變，治療難度較大，但對于精神病性障礙、情緒障礙以及神經癥樣表現，藥物治療的療效較好。
預防
防止癲癇所致精神障礙，關鍵是控制癲癇發作，應早期、正規系統治療各種癲癇發作，尤其是大發作。對個性改變和智力減退的病例和或伴有沖動行為、性行為異常的病人，應加強監護和社會家庭干預，有助于防范。
歷史
在早期的研究中，Gibbs（1938年）、Jasper（1939年）及Hill（1948年）等觀察到神癥的腦電圖有陣發性爆發，類似精神運動性癲癇波。
1955年，有關癲癇性精神分裂癥樣精神病的發病機理，Landolt認為，他見到不僅在間發性急性情緒障礙時期，在其他精神病狀態時，都可以通過強制正常化機理產生精神病。這種現象雖為許多學者證實，但不是所有癲癇時急慢性精神病均可見到這種現象。
Landolt（1958年）和Dongier（1959年）認為，精神癥狀更常見于癲癇全身大發作的患者，顳葉癲癇的精神癥狀并不比腦中央型癲癇為多，且全身癲癇大發作患者的精神病發作主要為精神錯亂型急性發作，一般不出現持久的精神障礙或癡呆。這可能與對癲癇性精神病的認識和診斷標準的掌握有關，因為顳葉癲癇的精神障礙多呈現癡呆或精神分裂癥樣特征，且病程較長。
1969年，Flor Henry指出，顳葉癲癇與精神病的發病關系密切，優勢半球受累越重，精神病就越與分裂癥相似。顳葉癲癇患者中42%可出現分裂癥樣精神病，非優勢半球受累時則伴發踩狂抑郁狀態。
1980年，Perez的研究發現了類似的結果，一般癲癇性精神病的雙相情感障礙較為突出，而偏執樣表現占少數，但顳葉癲癇則與精神分裂癥樣表現有明顯關系。Dongier研究發現各種類型的癲癇性精神病可伴各種形式的情感障礙，而一般癲癇患者的情感障礙與顳葉癲癇不同，后者常有抑郁傾向。
研究進展
該研究表明，視頻腦電圖(V-EEG)聯合CT的應用，通過觀察局部病灶部位的異常放電情況以及鈣化造成的組織結構改變，對于癲癇性精神障礙患者的疾病診斷具有較高的價值。同時，對造成癲癇性精神障礙的危險因素分析發現，癲癇患者合并低血壓、合并低血鈉、合并低血鈣、合并低血鎂都有可能會導致神經元細胞動作電位的異常，而動作電位產生的節律性受到破壞，則會造成局部病灶部位的異常放電，進而對患者的認知功能產生影響。較低的血壓以及低氧血癥均會造成神經元細胞的代謝異常，進而影響患者的疾病進展。因此在治療中，建議及時對患者低血壓、低血鈉、低血鈣、低血鎂以及低氧血癥等情況進行糾正，防止精神障礙的出現。
該研究發現，使用硫平進行治療的研究組的“陽性和陰性癥狀量表(PANSS)”評分、簡明精神病量表評分及不良反應發生率低于對照組(P<0.05)；研究組患者的總有效率及個人和社會功能量表評分顯著高于對照組(P<0.05)。研究表明，采用喹硫平治療能夠控制癲癇性精神障礙患者的精神癥狀，使其認知、行為及情感等趨于穩定，使自身的個人及社會功能逐步提升。同時不良反應發生率低于對照組，提示喹硫平對癲癇性精神障礙患者安全性較高。
參考資料 >
精神障礙診療規范（2020年版）.中華人民共和國國家衛生健康委員會.2024-01-20
癲癇性精神障礙F06.801.國家醫保信息業務編碼標準數據庫.2024-02-18