眼球穿孔傷（perforating injury of eyeball），別名眼球穿通傷，是由銳器的刺入、切割造成眼球壁的全層裂開(kāi)，是“由外向內(nèi)”的致傷機(jī)制，伴或不伴有眼內(nèi)損傷或組織脫出，屬于眼外傷的一種。根據(jù)傷口的部位可將其分為3類：角膜穿孔傷、角鞏膜穿孔傷、鞏膜穿孔傷。
眼球穿孔傷原因最多見(jiàn)于鐵棍、拳擊傷、硬柴、土塊等。其次為爆炸傷，雷管炸傷，刀傷。該病臨床表現(xiàn)為眼部疼痛、視力下降、眼內(nèi)液體流失、銳利物進(jìn)入眼內(nèi)。鞏膜或角膜全層裂傷；嚴(yán)重的結(jié)膜下出血，常累及360°球結(jié)膜，通常呈球形；與對(duì)側(cè)眼相比，前房加深或變淺；瞳孔變形；虹膜透照缺損；前房?jī)?nèi)有晶體皮質(zhì)；晶體內(nèi)有異物的傷道；眼球運(yùn)動(dòng)受限，朝向破裂方向受限最明顯；可有眼內(nèi)容物脫出。治療原則包括：清創(chuàng)縫合傷口，預(yù)防感染和并發(fā)癥，必要瘟疫二期手術(shù)。
眼球穿孔傷預(yù)防措施為家中一些銳器放到兒童拿不到的安全地方，教育兒童不要拿銳器玩耍，還應(yīng)做好宣傳教育，普及預(yù)防知識(shí)，加強(qiáng)防護(hù)措施等。
病因
眼球穿孔傷原因最多見(jiàn)于鐵棍、拳擊傷、硬柴、土塊等。其次為爆炸傷，雷管炸傷，刀傷。如果眼本身組織脆弱、如RK手術(shù)后，高度近視眼等在同樣致傷因素作用下更易破碎。
臨床表現(xiàn)
眼球穿孔傷根據(jù)傷口的部位可將其分為3類：角膜穿孔傷、角鞏膜穿孔傷、鞏膜穿孔傷。
1.角膜穿孔傷：其較常見(jiàn)。分為單純性和復(fù)雜性。
①單純性：角膜傷口較小且規(guī)則，常自行閉合，無(wú)虹膜嵌頓。
②復(fù)雜性：傷口大，不規(guī)則，常有虹膜脫出及嵌頓，前房變淺，可伴有晶狀體破裂及白內(nèi)障或眼后段損傷。有明顯的眼痛、流淚和視力下降。
2.角鞏膜穿孔傷：傷口累及角膜和鞏膜，可引起虹膜睫狀體、晶狀體和玻璃體的損傷、脫出，以及眼內(nèi)出血，伴有明顯眼痛和刺激癥狀，視力明顯下降。
3.鞏膜穿孔傷：較小的鞏膜傷口容易忽略，傷口表面僅見(jiàn)結(jié)膜下出血。大的傷口常伴有脈絡(luò)膜、玻璃體和視網(wǎng)膜的損傷及出血，預(yù)后差。
并發(fā)癥
1.外傷性感染性化膿性葡萄膜炎（traumatic infectious endophthalmitis）：其是眼外傷嚴(yán)重的并發(fā)癥。不伴眼內(nèi)異物的開(kāi)放性眼外傷后眼內(nèi)炎發(fā)生率為3.1%～11.9%；如果合并眼內(nèi)異物則更高，為3.8%～48.1%。導(dǎo)致外傷性眼內(nèi)炎的病原體與其他眼內(nèi)炎（如內(nèi)眼手術(shù)后眼內(nèi)炎等）不完全相同。革蘭氏陽(yáng)性菌占絕大多數(shù)（如葡萄球菌屬），革蘭氏陰性菌次之（如假單胞菌屬），真菌性眼內(nèi)炎較少。發(fā)生眼內(nèi)炎的相關(guān)危險(xiǎn)因素包括外傷類型、是否有眼內(nèi)異物存留、受傷后治療是否及時(shí)（關(guān)閉傷口、合理用藥等）以及患者是否有內(nèi)科疾病等。化膿性葡萄膜炎發(fā)展快，眼痛、頭痛劇烈，刺激癥狀明顯，視力嚴(yán)重下降，甚至無(wú)光感。球結(jié)膜高度水腫、充血，角膜混濁，前房纖維蛋白炎癥或積膿，玻璃體雪球樣混濁或膿腫形成。嚴(yán)重時(shí)可致角鞏膜壞死及穿孔，甚至眶蜂窩織炎。
2.交感性眼炎（sympathetic ophthalmia）：一眼遭受開(kāi)放性眼外傷或內(nèi)眼手術(shù)后發(fā)生的雙側(cè)肉芽腫性葡萄膜炎稱為交感性眼炎，主要由外傷或手術(shù)造成眼內(nèi)抗原暴露并激發(fā)自身免疫應(yīng)答所致。外傷后的發(fā)生率約為0.2%，內(nèi)眼手術(shù)之后約0.07‰。該病主要與細(xì)胞免疫有關(guān)，抗原成分可能來(lái)源于黑色素、原發(fā)性視網(wǎng)膜色素變性上皮或光感受器外節(jié)，感染可能參與抗原的激活。
臨床表現(xiàn)：可發(fā)生于外傷或手術(shù)后5天至數(shù)十天，但多發(fā)生于2周至2個(gè)月內(nèi)。一般發(fā)病隱匿，多為肉芽腫性炎癥，可為前葡萄膜炎、后葡萄膜炎、中間葡萄膜炎或全葡萄膜炎，但以全葡萄膜炎多見(jiàn)。臨床表現(xiàn)為傷眼（稱誘發(fā)眼）的葡萄膜炎癥狀持續(xù)不退并逐漸加重，出現(xiàn)KP，瞳孔緣可有小珍珠樣灰白色結(jié)節(jié)。經(jīng)過(guò)一定的潛伏期，另一眼（稱交感眼）突然出現(xiàn)類似的葡萄膜炎，視力急劇下降。眼底可出現(xiàn)黃白色點(diǎn)狀滲出，多位于周邊部（稱Dalen-Fuchs結(jié)節(jié)）。交感性眼炎病程長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)作，晚期由于原發(fā)性視網(wǎng)膜色素變性上皮的廣泛萎縮，整個(gè)眼底呈紅色外觀，可出現(xiàn)與Vogt-小柳原田病相似的“晚霞狀眼底”。治療不當(dāng)或病情不能控制時(shí)，可出現(xiàn)繼發(fā)性青光眼、視網(wǎng)膜脫離和眼球萎縮等。也可出現(xiàn)一些眼外病變，如色素脫失、毛發(fā)變白、脫發(fā)、聽(tīng)力下降或腦膜刺激征等。
3.外傷性增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變：由于傷口或眼內(nèi)過(guò)度的修復(fù)反應(yīng)，纖維組織增生引起牽拉性視網(wǎng)膜脫離。相對(duì)而言，“外傷性視網(wǎng)膜脫離”的概念較寬，可因視網(wǎng)膜裂孔形成、視網(wǎng)膜下出血或滲出、牽拉（視網(wǎng)膜嵌頓或傷口的纖維組織增生）等一種或混合因素造成。
檢查診斷
眼球穿孔傷分為4度：Ⅰ度為：角膜穿孔，葡萄膜無(wú)脫出，傷口對(duì)位好；Ⅱ度為：角膜穿孔，前鞏膜穿孔并葡萄膜或少量玻璃體脫出；Ⅲ度為：Ⅱ度同時(shí)合并有晶體損傷或眼內(nèi)異物；Ⅳ度為：傷口長(zhǎng)度8ｍｍ以上，眼內(nèi)容物大部分脫出，無(wú)光感。
1.檢查時(shí)可使用手燈或裂隙燈，操作應(yīng)非常輕柔。
2.眼眶和顱腦CT：（軸位和冠狀位掃描，層厚1mm）排除眼內(nèi)異物。
3.B超：定位眼后節(jié)的裂傷或觀察CT掃描未發(fā)現(xiàn)的眼內(nèi)異物，如非金屬異物、木片等。B超禁用于有眼前節(jié)的裂傷的患眼，防止壓迫眼球造成眼內(nèi)容物進(jìn)一步脫出。疑有破裂傷的眼球做B超或其他檢查前需要先得到一位經(jīng)驗(yàn)豐富的眼科醫(yī)師的同意。
4.視力：由于穿孔部位的不同，視力減退的程度也有不同。如在角膜周邊部的單純穿孔，傷口細(xì)小，視力可以無(wú)影響。
5.前房：如穿孔在角膜或角鞏膜，房水不斷地外溢，前房則變淺，傷口較大者，虹膜組織可脫出嵌頓于傷口中，瞳孔變形；如穿孔在鞏膜，眼內(nèi)容向傷口脫出，前房深度可無(wú)變化或變深。應(yīng)雙眼對(duì)照，仔細(xì)分辨。
6.眼壓：由于眼球壁穿孔，房水外溢，眼內(nèi)容脫出，眼壓明顯降低。注意檢查眼壓時(shí)需慎重，以免加重眼內(nèi)容物的脫出。
治療
治療原則包括：清創(chuàng)縫合傷口，預(yù)防感染和并發(fā)癥，必要瘟疫二期手術(shù)。
首先抗感染，局部及全身應(yīng)用抗生素，肌肉注射破傷風(fēng)抗毒素。在無(wú)菌操作下以慶大霉素生理鹽水反復(fù)沖洗結(jié)膜后修復(fù)傷口，在顯微鏡下操作，對(duì)于傷口尺度＜3ｍｍ，對(duì)合良好的單純性角膜穿孔傷，給予加壓包扎即可。對(duì)于傷口長(zhǎng)在3ｍｍ以上的角膜或角鞏膜穿孔傷均予清創(chuàng)縫合，有異物者同時(shí)取出。對(duì)于有眼內(nèi)容物脫出的傷口，術(shù)前給予20％甘露醇降低眼壓，手術(shù)均在顯微鏡下進(jìn)行，術(shù)中應(yīng)用黏彈劑恢復(fù)眼內(nèi)容物或維持前房深度，術(shù)后局部及全身應(yīng)用激素、抗生素、抗感染治療。
并發(fā)癥的治療
1.外傷性感染性化膿性葡萄膜炎的治療：發(fā)生眼內(nèi)炎時(shí)應(yīng)立即進(jìn)行治療，充分散瞳，局部和全身應(yīng)用大劑量抗生素和糖皮質(zhì)激素。玻璃體腔內(nèi)注藥是提供有效藥物濃度的可靠方法，可注入萬(wàn)古霉素1mg、頭孢他啶2mg（如無(wú)藥物過(guò)敏等禁忌證）及地塞米松0.4mg。注射前應(yīng)抽取房水及玻璃體液做細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，根據(jù)結(jié)果適當(dāng)調(diào)整用藥方案。對(duì)嚴(yán)重感染，需緊急行玻璃體切割術(shù)及玻璃體內(nèi)藥物灌注；對(duì)炎癥控制不良者，可在48～72小時(shí)內(nèi)重復(fù)上述治療。延誤搶救時(shí)機(jī)（例如過(guò)夜），可能難以保留眼球。
2.交感性眼炎的治療：傷后盡早縫合傷口、切除或還納脫出的葡萄膜組織，預(yù)防感染，可能對(duì)預(yù)防該病有益。一旦發(fā)現(xiàn)該病，應(yīng)按葡萄膜炎給予糖皮質(zhì)激素和散瞳治療。對(duì)眼前段受累者，可給予糖皮質(zhì)激素滴眼和睫狀肌麻痹劑等治療。對(duì)于表現(xiàn)為后葡萄膜炎或全葡萄膜炎者，則應(yīng)選擇糖皮質(zhì)激素口服；對(duì)不顯效的病例可選用免疫抑制劑。多數(shù)病例經(jīng)治療可恢復(fù)一定視力。摘除誘發(fā)眼多不能終止病程，而且有些誘發(fā)眼經(jīng)治療后還可獲得一定視力。有關(guān)摘除傷眼眼球是否具有預(yù)防作用尚無(wú)定論；如果要摘除，眼球摘除術(shù)和眼內(nèi)容摘除術(shù)哪種術(shù)式對(duì)預(yù)防該病更佳有爭(zhēng)議，從美容考慮，目前趨向后者。
3.外傷性增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變的治療：可適時(shí)行玻璃體手術(shù)。如果合并黃斑損傷、巨大裂孔和嚴(yán)重的牽拉脫離，預(yù)后不良，需要做玻璃體手術(shù)治療。如果存在大的角膜裂傷，手術(shù)時(shí)可采用暫時(shí)性人工角膜，或行眼內(nèi)鏡下手術(shù)。
護(hù)理
1.妥善移放病人，根據(jù)醫(yī)囑采取一定體位和頭位。
2.一切按內(nèi)眼術(shù)后護(hù)理，未經(jīng)醫(yī)生允許不得讓患者下床活動(dòng)，以免患眼用力過(guò)大致傷口縫線斷裂及眼內(nèi)出血的發(fā)生。
3.注意病情變化，如有突然眼部劇痛或發(fā)熱達(dá)38℃以上等癥狀時(shí)，應(yīng)考慮有感染可能，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行緊急處理。
4.換藥時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作程序以防感染。注意保暖，防止感冒；全麻患者應(yīng)按全麻術(shù)后常規(guī)護(hù)理。術(shù)后一般給于半流質(zhì)飲食或軟食；注意大小便情況，便秘者給緩瀉劑。
5.給患者講解術(shù)后有關(guān)問(wèn)題的常識(shí)，以取得患者更好的合作，防止并發(fā)癥，促使早日康復(fù)。
預(yù)防
近年來(lái)，眼外傷有增加趨勢(shì)，眼球穿孔傷患者盡管經(jīng)過(guò)積極治療，仍有53%未能脫殘，尤其是兒童，行眼球摘除術(shù)后將嚴(yán)重影響眼眶發(fā)育，造成終生殘廢，小于3歲的兒童發(fā)生的外傷性白內(nèi)障導(dǎo)致形覺(jué)剝奪性弱視也對(duì)患者視力造成嚴(yán)重影響。因此，家中一些銳器要放到兒童拿不到的安全地方，要教育兒童不要拿銳器玩耍，還應(yīng)做好宣傳教育，普及預(yù)防知識(shí)，加強(qiáng)防護(hù)措施，培訓(xùn)基層醫(yī)務(wù)人員，進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)急救，以保住眼球，保存視力。
參考資料 >
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眼球穿孔傷應(yīng)該做哪些檢查?.廈門大學(xué)附屬?gòu)B門眼科中心.2025-07-21
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