連枷胸（鏈枷 Chest）是指當相鄰3根或3根以上肋骨多處骨折，造成斷裂的肋骨和肌肉部分不依賴于胸壁而獨立移動。這些游離的肋骨運動方向與自主呼吸時相反，吸氣時因為胸腔內負壓肋骨游離部分移向胸腔內部。這種矛盾運動使斷裂的肋骨互相摩擦，造成患者劇烈的疼痛，呼吸變快變淺，導致肺不張和缺氧。連枷胸也可導致肺挫傷，進一步加重缺氧，或導致血胸和氣胸，這些情況的治療需要置入胸腔引流管。
連枷胸的誘發因素為鈍器傷或胸部受壓。臨床表現為胸壁腫脹、肋骨骨折，呼吸時疼痛加重或受傷區域有觸痛，傷側胸壁運動減弱；患者可出現咯血、呼吸加快和低氧血癥，甚至導致呼吸窘迫。
連枷胸的檢查包括體格檢查和輔助檢查，體格檢查包括胸廓反常呼吸運動、胸廓間及直接壓痛試驗、視診及觸診；輔助檢查包括實驗室檢查、超聲檢查、胸部X線檢查。可根據胸部交通傷史、臨床癥狀及體征、胸部X線（胸骨側位或斜位）或CT檢查、超聲檢查等確診。如果患者病情穩定，可給予吸氧、積極的肺部清創及足夠的鎮痛。緩解疼痛可通過口服藥物、靜脈給藥、患者自控性鎮痛、局部麻醉、局部持續麻醉或硬膜外麻醉。對于不穩定或半穩定患者，氣管插管和呼吸機正壓通氣是最好的治療方法。此外，無創正壓通氣可穩定胸壁，糾正矛盾運動，使整個胸壁運動同步，減輕疼痛，有助于損傷的軟組織和斷裂的肋骨愈合。
病因
連枷胸常發生于嚴重沖撞和擠壓傷后，造成吸氣時胸壁內陷，呼氣時胸壁向外凸出，使兩側胸腔的壓力失去平衡，此稱為反常呼吸運動。有的患者因骨折斷端呈鋸齒狀并相互交鎖，或因肌肉、骨膜和小骨片相連，或因患者胸壁肥厚，肌肉因疼痛刺激呈肌肉痙攣狀態，或是損傷早期，反常呼吸運動并不明顯。
Lindercasper一組報道，誤診率達22%；Shackford等報道，連枷胸誤診率占13%，稍后因活動、咳嗽、缺氧、呼吸困難、呼吸動度增大，逐漸或突然出現浮動胸壁，在早期診斷時有漏、誤診的可能性。反常呼吸運動的結果可造成咳嗽無力、排痰困難。肋骨骨折特別是連胸多繼發嚴重肺挫裂傷、肺泡及間質出血水腫、肺不張、肺實質病變，肺的順應性、潮氣量隨之降低，導致嚴重呼吸困難和低氧血癥，有效呼吸面積及功能殘氣量減少或縱隔擺動影響血液回流，結果造成呼吸循環功能紊亂，以上結果相互影響形成惡性循環，可在短時間內威脅患者生命，病死率高達10%以上。
臨床表現
患者受傷后除出現胸部外傷的一般表現外，其特異性表現為受傷胸部呈軟化狀，出現反常呼吸運動、胸壁畸形，患者呼吸困難，甚至休克。
可出現胸部劇痛、氣促、發紺，局部有挫傷、血腫、壓痛、骨摩擦感，咳嗽及深吸氣時疼痛加刷。對于胸骨骨折合并有胸腹臟器損傷者，由于所遭受外力較強大，通常有多處肋骨骨折，形成連枷胸的比例較高，胸廓的穩定性差，易出現反常呼吸，短時間內引起呼吸、循環衰竭。骨折重疊移位時，可觸及畸形及骨摩擦音或骨折端隨呼吸移動。
并發癥
病理生理
檢查
體格檢查
檢查方法是在患者呼吸時，對比雙側胸廓活動情況，如吸氣時局部胸廓不僅不抬高反而內陷，呼氣時不僅不下陷反而向外凸出。
檢查者在檢查時輕壓患者胸骨體，使骨性胸廓受到壓縮，常有骨折斷端摩擦的感覺，患者立即感到損傷肋骨斷端疼痛，如果對每根肋骨由前下向后上進行仔細觸壓，疼痛最明顯處多為骨折斷端，并且可觸到明確的骨擦感。
看到或觸到肋骨局部有凹、凸或成角畸形。以上三條具其一者即可確診。
在胸腹部檢查時要特別注意發現因肋骨骨折而繼發胸內和腹上區內臟損傷的癥狀和體征，如血氣胸、干濕啰音及叩診鼓音、濁音以及肝、脾破裂的癥狀和體征。
輔助檢查
急查血常規及血細胞比容和動脈血氣分析，以了解失血和低氧血癥情況，有無胸腹部活動性出血及血氣胸，肝、脾、腎的可能損傷等。
急診做B超檢查，以確定有無血胸及心臟壓塞和胸腹實質性臟器傷，并可在B超指引下行胸腔、心包和腹腔穿刺，或放置胸腔閉式引流，為進一步確診和救治提供準確定位。以上檢查簡便快捷，可在急診科床邊進行，各級醫院都應常規配備。
只要患者情況允許，必須急攝立位后前位全胸片，必要時加攝側位和斜位片，普通胸部X線片不僅對肋骨骨折的部位、根數、單處或多處的確診提供重要的依據，而且對繼發性胸腔腹內臟傷的診斷亦提供了客觀的根據。但應注意以下幾點：
診斷
治療
連枷胸的現代治療重在肺挫傷、胸廓穩定、處理合并傷及有關并發癥等方面。
急救處理要點
首要目的是保證重要器官的供氧，因此保證氣道通暢，維持通氣給氧是第一位的。
①現場應迅速清除口腔、上呼吸道內異物、血液及分泌物。②對咳嗽無力、不能有效排痰或呼吸衰竭者，迅速做氣管插管或氣管切開，以利給氧、吸痰和必要時機械輔助通氣治療。③吸痰、給氧。④必要時急診纖維支氣管鏡檢診斷排除支氣管損傷的同時做吸痰治療。
針對休克發生原因，積極進行處理。①糾正呼吸循環功能紊亂；②盡快判明是否合并氣胸或血胸，若有應盡早胸腔閉式引流，解除對肺的壓迫使肺膨脹，并通過胸腔引流管監測胸腔出血和漏氣的情況；③若有張力性氣胸，可先用一個粗針頭經鎖骨中線第2肋間插入胸腔排氣，隨后再建立胸腔閉式引流；④輸液、輸血；⑤迅速控制和治療創傷性出血，需要建立有效的靜脈通道，迅速補充血容量，同時對合并傷行相應的手術止血，如高度懷疑腹部損傷時，宜積極剖腹探查。
①若胸壁軟化范圍小，除止痛外，僅需連枷胸的基礎治療。②開放性氣胸應及時封閉傷口，胸腔閉式引流。③因胸痛使胸廓活動受限者，采用止痛措施。④胸壁反常呼吸運動的局部處理：既往使用的沙袋或重物壓迫、棉墊加壓包扎、巾鉗懸吊牽引法、呼吸機氣體內固定法等胸壁固定的觀念已過時，不再使用。現場急救時，對連枷胸胸壁軟化明顯者可用氣囊導尿管牽引法（既做牽引又做胸腔閉式引流用），經胸壁軟化區中心肋間切口置入24#氣囊尿管至胸膜腔內，將氣囊充氣或生理鹽水，尿管遠端連接牽引繩以軟袋生理鹽水作為牽引重物（根據牽引后胸壁軟化糾正情況調節袋內生理鹽水量），尿管遠端內腔可連接胸腔閉式引流瓶做胸腔閉式引流用。
評估和觀察
初期評估重點保障通氣和氣道開放，檢查有無連枷胸患者通常伴有的胸部或胸部以外致命性損傷存在。
基礎治療要點
以保持氧飽和度在90%以上。
包括吸痰（上呼吸道及支氣管）、深呼吸、早期翻身、濕化氣道等措施，對所有連枷胸患者都適用。
在急診室未氣管插管的患者，收入ICU或創傷外科或胸外科后，應嚴密觀察有無呼吸失代償，有指征者使用氣管插管和機械通氣。
可避免發生呼吸衰竭。①一般在院前或急診室使用晶體液不超過1000ml；②當合并傷或較長時間手術需要輸入較多液體時，注意維持血漿膠體滲透壓，應多輸一些血或其他膠體；③在復蘇和麻醉時防止靜脈壓升高進一步加重肺水腫；④輸液速度和種類取決于休克的表現，若無進行性出血，補液應適度，限制液體輸入量。失血性休克一旦糾正，則應及時限制水、鈉的輸入，并適時使用利尿劑。
①鼓勵深呼吸，幫助患者咳嗽和更換體位；②霧化吸入；③振蕩或旋轉病床；④利尿；⑤使用糖皮質激素；⑥預防性抗生素使用；⑦營養支持；⑧間歇性正壓通氣；⑨早期固定長骨骨折。
對于有效咳嗽及改善肺活量都有幫助。①非甾體抗炎藥藥物（nonsteroidal anti-inflam-matory drugs，NSAIDs）；②靜脈用麻醉劑；③患者自控鎮痛泵（patient controlled analgesia，pca）；④局麻藥持續肋間神經阻滯；⑤持續硬膜外鎮痛。最有效控制疼痛的方法是硬膜外阻滯，而肋間神經阻滯和持續麻醉藥硬膜外鎮痛能有效緩解疼痛且無中樞性呼吸抑制作用。
①體格檢查；②動態X線胸片或CT隨訪；③動態動脈血氣分析；④血氧飽和度監測；⑤動態肺活量測定；⑥肺部并發癥監測。
胸部損傷的進一步處理
有下述情況者，應及時進行剖胸探查：①大量血胸，胸引管置入后即引流出血液>1500ml；②胸腔內進行性出血（>200ml/h，連續≥4小時）；③心臟壓塞；④胸壁破裂；⑤胸腔引出大量氣體或嚴重氣管支氣管損傷、肺實質裂傷范圍較大者；⑥胸廓出口血管損傷伴血流動力學不穩定；⑦食管破裂；⑧胸部大血管損傷的影像學證據；⑨可疑空氣栓塞；⑩胸腹聯合傷。
肺挫傷與肺部并發癥的處理
包括限制液體、糖皮質激素、白蛋白、呼吸物理治療、鎮痛、給氧等。
連枷胸發生肺部并發癥很普遍。連枷胸/肺挫傷生存患者肺不張、肺炎、胸腔積液發生率分別為34%、26%、21%，發生醫院獲得性肺炎、肺氣壓傷、大面積肺不張高達49%，未氣管插管治療的連枷胸或肺挫傷患者肺炎發生率為6.4%，而氣管插管呼吸機治療的連枷胸患者肺炎發生率高達44%，其中住ICU病危的連枷胸患者72小時后近一半患者會出現革蘭陰性細菌定居，其中的1/4發展為醫院性肺炎。處理措施包括：①肺不張的處理。間歇性正壓通氣、拍背、體位引流、氣管支氣管內吸痰或纖維支氣管鏡檢查，既做診斷又具治療作用，可明確有無氣管支氣管損傷，可以有效清除呼吸道殘留的血液和氣道分泌物，對處理肺不張是必要的。②早期恢復活動，有助于防止肺部并發癥。對于嚴重肺損傷的病例，振蕩運動及旋轉床有助于減少肺炎的發生和機械通氣的時間。③早期對長骨和骨盆的固定也是有益的。
氣管插管與機械通氣治療
氣管插管與氣管切開的相對優點以及何時氣管切開仍存爭議。早期氣管切開具有改善呼吸道衛生、減少肺炎發生、避免喉部損傷的優點。但多數連枷胸患者僅需要短期的通氣支持，因此，機械通氣并非常規氣管切開指征。在顱頜面部廣泛損傷患者，特別是有上呼吸道阻塞證據，以及插管患者預計機械通氣支持時間超過7~10天時，應氣管切開。急性呼吸衰竭是連枷胸患者需要氣管插管機械通氣的首要指征。在導致呼吸衰竭的發生過程中，連枷胸伴有的胸腔內臟器損傷嚴重度比胸廓反常呼吸運動更為重要，因此，對于連枷胸患者機械通氣治療重在糾正肺氣體交換異常，而非糾正胸壁的不穩定。
有下列呼吸衰竭表現一項或多項者為連枷胸患者機械通氣的指征：①進行性呼吸疲乏的臨床體征；②RR>35次/min或RR＜8次/min；③FiO2≥0.5時PaO2〈8kPa（60mmHg）；④FiO2≥0.5時PaCO2＞7.33kPa（55mmHg）；⑤PaO2/FiO2的比率<200；⑥肺活量（VC）<15ml/kg；⑦FEV1≤10ml/kg；⑧吸氣力（inspiratory force）≥-25cmH2O；⑨肺泡-動脈血氧梯度（FiO2=1時A-a DO2＞59.85kPa）；⑩肺內分流（Qs/Qt）>0.2；①無效腔氣量/潮氣量比值（Vd/Vt）>0.6；有嚴重休克的臨床證據；連枷胸伴有嚴重的顱腦損傷，患者意識不清醒、不合作；④需要手術的嚴重合并傷；⑤氣道梗阻。在氣管插管機械通氣治療的連枷胸患者，在胸壁穩定性恢復之前即可脫機。輔助呼吸的終止應當取決于呼吸力學測定和動脈血氣分析指標恢復，而不是連枷胸的解決。
胸壁手術內固定
連枷胸剖胸行骨折復位內固定（open reduction internal fixation，ORIF）仍不是常規推薦的治療方法。因為，許多連枷胸病人本來情況較好而不需氣管插管、機械通氣及手術；而另有許多病人是因為骨折或其他損傷手術才需要簡短的機械通氣治療。手術切開復位內固定的目的是恢復正常的呼吸力學機制、減輕疼痛、防止胸壁畸形、完全不用或減少呼吸機使用時間。因此，對于連枷胸肋骨骨折切開復位內固定術的指征要嚴格掌握。
①有嚴重胸部創傷需要剖胸探查者；②連枷胸有明顯的大面積胸壁軟化者；③粉碎性骨折，保守治療后畸形將嚴重影響呼吸功能者；④肋骨骨折斷端移位明顯可能損傷神經、血管者；⑤胸骨骨折明顯移位疼痛難以控制者；⑥長時間明顯的胸壁不穩定造成脫機困難者；⑦連枷胸手術固定的相對指征：胸痛劇烈難以忍受者。
連枷胸或胸骨可以用鋼絲、螺釘、克氏針、鎖定重建鈦板、鎳鈦記憶合金肋骨環抱接骨支架（Judet struts）、可吸收生物釘板（bioabsorbable plates and screws）等進行內固定。手術的顯露通過在骨折處直接做切口或標準的后外側剖胸切口來完成。不是所有的肋骨骨折都需要固定。①建議內固定的肋骨骨折：對于胸壁支撐作用大、錯位明顯的第3~10肋腋段及前胸壁骨折；多處、粉碎性骨折。②不建議內固定的肋骨骨折：第1~2肋骨骨折位于胸廓上端對呼吸功能無明顯影響，而且因靠近鎖骨下動脈，固定時容易導致副損傷；浮肋及肩胛骨區域背段肋骨骨折對反常呼吸影響不大；后肋與脊柱交界處骨折固定困難，對身體瘦弱者可能有異物感；兒童及青少年應用環抱式固定器影響肋骨發育；鄰近錯位未行固定的肋骨骨折受牽引后自動復位，或由不穩定變為穩定骨折。
歷史
單純連枷胸或合并輕度肺挫傷，其反常呼吸運動幅度不大，可不做固定；如反常呼吸運動明顯，合并嚴重肺挫傷，有明顯缺氧表現，在治療中應做胸壁固定。急救時可用沙袋壓迫或加壓包扎，病情改善后，可行各種肋骨牽引懸吊治療。
1956年Avery等基于“氣體擺動”學說提出“肺臟氣體內固定法”，由穩定胸壁改用定容型呼吸機過度換氣，以機械力量控制反常呼吸運動，克服氣體擺動。由于療效肯定，從20世紀50年代至70年代一直是歐美各國治療連枷胸的常規措施，但由于機械通氣需2~3周至胸壁基本穩定，護理工作量大，與呼吸機治療相關的并發癥多，且醫療費用昂貴、住院時間長，其用于連枷胸內固定已被摒棄。由于“氣體擺動”學說始終未被證實，1975年Maloney等建議在鏈枷胸中放棄這一概念。
1987年蔣耀光等的動物實驗也否定了所謂“擺動氣體”的存在。目前機械通氣只適用于糾正患者的低氧血癥及嚴重肺挫傷發生ARDS時的呼吸支持。近十余年來，歐美一些學者從美觀角度考慮，為糾正胸廓畸形，在治療肺挫傷的同時，注重肋骨骨折的內固定。臨床實驗也證明，胸壁內固定效果好，患者可早期下床活動，加速康復，且并發癥少、住院時間短，具有較好的外觀和功能恢復，可降低醫療費用。動物實驗也證實，胸壁手術固定可增加肺潮氣量，降低呼吸頻率，減少呼吸肌的無效做功。肋骨骨折內固定方法甚多，包括用Judet固定架、克氏針和鋼板固定等。有學者主張，胸壁穩定性處理原則為較小的手術損傷，獲得可靠有效的胸壁穩定，反對不適當地擴大手術，增加不必要的損傷，加重傷肺的病理生理改變。
有學者介紹用克氏針進行肋骨內固定法，操作簡便，不必剝離骨膜，可防止多處胸膜破裂造成困難。有學者介紹的胸壁骨膜外縱插克氏針治療前、側胸壁連枷胸的經驗也具有操作簡便、快速，搶救時可在床旁局部麻醉下進行，能迅速控制反常呼吸運動的優點。
參考資料 >