醫(yī)療保險待遇，是指用人單位和職工按照一定的費率和費基繳納醫(yī)療保險費，形成醫(yī)療保險基金，由基金對參保職工因疾病支付醫(yī)療費用所造成的經(jīng)濟損失給予一定的補償。
醫(yī)療保險待遇主要包括五大待遇。普通門診待遇：在市內(nèi)基層定點醫(yī)療機構普通門診就醫(yī)的，由統(tǒng)籌基金按50%比例報銷，市內(nèi)其他定點醫(yī)療機構按20%比例報銷。門診特殊病種待遇：對于部分長期需要在門診治療，費用負擔比較重的疾病，如高血壓、糖尿病等，需在具有認定資質的定點醫(yī)療機構備案登記后，才能享受報銷待遇。住院待遇：參保人每次住院的起付線根據(jù)醫(yī)院等級和參保類型不同而有所差異。例如，市內(nèi)三級甲等醫(yī)院起付線為1200元，市外醫(yī)院為1500元。大病保險待遇：基本醫(yī)保報銷封頂線以上的醫(yī)療費用，符合規(guī)定的，可納入大病保險范疇，享受進一步報銷。醫(yī)療救助待遇：針對特別困難的參保人，如特困供養(yǎng)人員、最低生活保障對象等，可以享受醫(yī)療救助，主要解決被救助對象除去基本醫(yī)保和大病保險報銷后的部分醫(yī)療費用，確保大家都能看得起病。
騙取醫(yī)療保險待遇的行為主要包括：①職工將本人醫(yī)療保險證件轉借他人就診或涂改各種會計憑證冒領、多報醫(yī)療保險費；②醫(yī)療保險管理機構及其工作人員，弄虛作假，為職工騙取醫(yī)療保險費提供便利。
主要內(nèi)容
根據(jù)我國現(xiàn)行立法的規(guī)定，醫(yī)療保險待遇有以下主要內(nèi)容：
醫(yī)療待遇
職工享受醫(yī)療保險待遇，除完全喪失勞動能力者外，只限于規(guī)定的醫(yī)療期內(nèi)。醫(yī)療期的長度根據(jù)職工本人連續(xù)工齡和本單位工齡分檔次確定，最短不少于3個月，最長一般不超過24個月；難以治愈的疾病，經(jīng)醫(yī)療機構提出，本人申請，勞動行政部門批準后，可適當延長醫(yī)療期，但延長期限最多為6個月。
疾病津貼
疾病津貼又稱病假工資。職工患病或非因工負傷，停止工作滿1個月以上的，停發(fā)工資，由用人單位按其工齡長短給付相當于本人工資一定比例的疾病津貼，不得低于當?shù)?a href="/hebeideji/6679610806051168908.html">最低工資標準的80%。
待遇使用
職工一般可選擇在與社會保險經(jīng)辦機構簽訂醫(yī)療保險合同的定點醫(yī)院就醫(yī)。其保險待遇項目主要有：規(guī)定范圍內(nèi)的藥品費用、規(guī)定的檢查費用和治療費用、規(guī)定標準的住院費用。其中，職工個人賬戶用于支付小額醫(yī)療費用，社會統(tǒng)籌基金用于支付大額醫(yī)療費用。此外，職工供養(yǎng)親屬患病治療時，一般僅就某些項目(如藥費、手術費等)的醫(yī)療費用給予一定比例(一般為50%)的醫(yī)療補助。
待遇種類
基本醫(yī)療保險
享受基本醫(yī)療保險條件是，參保人員正常參保，從繳費的次月開始享受基本醫(yī)療。
參保人員不可以享受醫(yī)療待遇的條件有參保人員非正常參保(如停保、退保等)，參保人員未繳費這兩種情況。
參保人員欠費時，足額補繳醫(yī)療保險欠款后方可繼續(xù)享受基本醫(yī)療待遇，欠費期間發(fā)生的費用不能報銷。用人單位按照有關規(guī)定申請緩繳醫(yī)療保險費的，在批準的緩繳期內(nèi)，職工可以享受基本醫(yī)療保險待遇。緩繳期最長不得超過規(guī)定月數(shù)。
統(tǒng)籌基金的支付范圍是住院基本醫(yī)療費用中，統(tǒng)籌基金起付標準以上、最高限額以下部分，門診特定項目基本醫(yī)療費用中，統(tǒng)籌基金起付標準以上、最高限額以下的部分。
醫(yī)療保險個人賬戶的支付范圍主要包括門診普通疾病的基本醫(yī)療費用；住院基本醫(yī)療費用中，統(tǒng)籌基金起付標準以下醫(yī)療費用，及起付標準以上至最高限額對應醫(yī)療費用中，按比例應由個人負擔的費用；門診特定項目基本醫(yī)療費用中，統(tǒng)籌基金起付標準以下的醫(yī)療費用，以及起付標準以上至最高限額對應的醫(yī)療費用中，按比例應由個人負擔的費用；持處方到定點零售藥店購藥的費用。
公職醫(yī)療補助
國家公務員醫(yī)療補助是在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度基礎上對國家公務員的補充醫(yī)療保障，是保持國家公務員隊伍穩(wěn)定、廉潔，保證政府高效運行的重要措施。主要包括住院、門診特定項目醫(yī)療費以及個人賬戶等方面的補助。
重疾醫(yī)療補助
重大疾病醫(yī)療補助是與基本醫(yī)療保險基金的征繳捆綁，解決患有重大疾病參保人年內(nèi)醫(yī)療費用超過基本醫(yī)療保險封頂線，個人經(jīng)濟能力負擔過重的問題。凡是參加基本醫(yī)療保險的人員必須參加重大疾病醫(yī)療補助保險。參保單位按本單位人數(shù)(含退休人員)，以上年職工平均工資為基數(shù)計繳。
重大疾病醫(yī)療補助可以支付住院、門診特定項目。凡參加重大疾病醫(yī)療補助保險的人，超過統(tǒng)籌基金最高支付限額時，可以使用重大疾病醫(yī)療補助保險進行支付。即重大疾病醫(yī)療補助基金支付封頂線以上的醫(yī)療費用。
醫(yī)保待遇
醫(yī)療保險待遇的給付是指參加職工基本醫(yī)療保險的職工生病后，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構按照事先規(guī)定的條件和待遇標準，向生病職工提供醫(yī)療服務為其報銷醫(yī)療費用。醫(yī)療保險待遇的給付包括病假醫(yī)療期的待遇和醫(yī)療費用的支付，病假醫(yī)療期的待遇將在第三節(jié)詳細闡述，本節(jié)將重點闡述醫(yī)療費用的給付待遇。
用人單位及其職工按照規(guī)定繳納醫(yī)療保險費的，職工可以享受基本醫(yī)療保險待遇；未繳納醫(yī)療保險費的，職工不能享受基本醫(yī)療保險待遇。《中華人民共和國社會保險法》第28條規(guī)定，符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施標準以及急診、搶救的醫(yī)療費用，按照國家規(guī)定從基本醫(yī)療保險基金中支付。因此，職工享受到的醫(yī)療保險待遇是國家規(guī)定的治療疾病所需的基本醫(yī)療服務，而非全部的醫(yī)療服務。
1．起付線標準以下的醫(yī)療費用支付
統(tǒng)籌基金的起付線標準是指統(tǒng)籌基金支付參保職工住院醫(yī)療費用前，按照國家規(guī)定由個人先使用個人醫(yī)療賬戶資金負擔醫(yī)療費用的一定額度。只有超過起付線標準的醫(yī)療費用，才由統(tǒng)籌基金按照一定比例支付。根據(jù)《關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，起付標準原則上控制在當?shù)芈毠つ?a href="/hebeideji/170620171360610340.html">平均工資的10%左右，起付標準以下的醫(yī)療費用，從個人賬戶中支付或由個人自付。其中，10%左右只是國家規(guī)定的一般標準，各地可在國家標準的基礎上，根據(jù)本地情況合理調整統(tǒng)籌基金的起付線標準，如上海市2010年統(tǒng)籌基金的起付線標準為1500元、北京市2010年統(tǒng)籌基金的起付線標準為1800元。
起付線標準以下的門診醫(yī)療費用(檢查費、藥費等相關費用)首先由職工個人醫(yī)療賬戶基金支付，職工個人醫(yī)療賬戶基金用完后，職工個人必須先自行承擔起付費，統(tǒng)籌基金不用于支付門診醫(yī)療費。
2．起付線標準以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費支付
起付線標準以上的職工醫(yī)療費用由醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按照一定的比例支付，但統(tǒng)籌基金支付參保職工醫(yī)療費用并非無限制，而是有一定的最高支付限額，即年度內(nèi)統(tǒng)籌基金參加醫(yī)保職工醫(yī)療費用的最高支付額度。根據(jù)《關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，在起付標準以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費用，主要從統(tǒng)籌基金中支付，個人也要負擔一定比例，最高支付限額原則上控制在當?shù)芈毠つ?a href="/hebeideji/170620171360610340.html">平均工資的4倍左右。統(tǒng)籌基金支付職工住院的大部分醫(yī)療費用，職工使用個人醫(yī)療賬戶基金支付一定比例的住院醫(yī)療費用，個人醫(yī)療賬戶基金不足支付的由職工個人自付。
最高支付限額以及在起付標準以上和最高支付限額以下醫(yī)療費用的個人負擔比例，由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)以收定支、收支平衡的原則確定。
另外，超出統(tǒng)籌基金最高支付限額的醫(yī)療費用，不在職工基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)支付，而要由大額醫(yī)療保險、職工補充醫(yī)療保險、商業(yè)保險等支付。
3．醫(yī)療費支付的除外規(guī)定
職工參加基本醫(yī)療保險，因病、傷產(chǎn)生的醫(yī)療費用并非都由醫(yī)療保險基金支付。因一些客觀原因引起的病、傷醫(yī)療費用，由于具有專門的支付渠道或責任承擔，而排除職工基本醫(yī)療保險的適用范圍。
其它規(guī)定
根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》第30條的規(guī)定，共有四類醫(yī)療費用不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍。
一是應當從工傷保險基金中支付的醫(yī)療費用。職工因工負傷或者患職業(yè)病，經(jīng)鑒定屬于工傷的，由工傷保險基金支付相關醫(yī)療費用。職工因自身身體機理病變或者非因工負傷產(chǎn)生的醫(yī)療費用，一般可由醫(yī)療保險基金支付相關醫(yī)療費用。
二是應當從生育保險基金中支付的醫(yī)療費用。女職工已繳納生育保險的，因懷孕、分娩等產(chǎn)生的醫(yī)療費用并非自身身體機理病變而產(chǎn)生的治療醫(yī)療費，應由生育保險基金支付報銷。
三是應當由第三人負擔的醫(yī)療費用。第三人侵權造成參保人人身傷害而產(chǎn)生的治療醫(yī)療費用由侵權行為人承擔，賠償參保人的經(jīng)濟損失。此外，《中華人民共和國社會保險法》第30條第2款還規(guī)定，醫(yī)療費用依法應當由第三人負擔，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險基金先行支付?；踞t(yī)療保險基金先行支付后，有權向第三人追償。
四是在境外逗留期間發(fā)生的醫(yī)療費用。境外逗留期間患病治療的醫(yī)療費用，一般由出境人員自行購買商業(yè)境外保險解決醫(yī)療費用，不屬于國內(nèi)基本醫(yī)療保險的支付范圍。
參考資料 >
醫(yī)保待遇標準.濟南市醫(yī)療保障局.2024-03-01
湖南岳陽居民基本醫(yī)療保險待遇政策.岳陽本地寶.2024-03-01
基本醫(yī)療保險待遇政策十問十答.磐安縣人民政府.2024-02-29
2023年醫(yī)保待遇新標準，定了.中國會計報.2024-02-29
醫(yī)療保險享受的待遇有哪些.華律網(wǎng).2024-02-29
參加職工基本醫(yī)療保險后可享受哪些待遇?.鎮(zhèn)遠縣人民政府.2024-02-29
詐騙罪 騙 醫(yī)療保險 金如何處理的?.律圖.2024-02-29
中華人民共和國社會保險法.法律家.2015-09-08