毛細支氣管炎（Bronchiolitis）是一種嬰幼兒較常見的下呼吸道感染，以流涕、咳嗽、陣發性喘息、氣促、胸壁吸氣性凹陷（三凹征）、聽診呼氣相延長、可聞及哮鳴音及細濕啰音為主要臨床表現。臨床上較難發現未累及肺泡與肺泡間壁的純粹毛細支氣管炎，故在中國認為是一種特殊類型的肺炎，稱為喘憋性肺炎。
毛細支氣管炎最常見的病因是病毒感染，尤其是呼吸道合胞病毒（Respiratory syncytial virus，RSV）感染。感染累及直徑75～300μm的細支氣管，急性炎癥、黏膜水腫、上皮細胞壞死、黏液分泌增多，致細支氣管狹窄與阻塞是該病的病理基礎。毛細支氣管炎的基本處理原則包括監測病情變化、供氧以及保持水電解質內環境穩定。治療過程中應當細致觀察并隨時評估病情變化情況；保證呼吸道通暢，保證足夠的供氧；保證足夠糖類供應；以及一些藥物治療。
該病主要發生于2歲以下的嬰幼兒，峰值發病年齡為2～6月齡。毛細支氣管炎80％以上病例在1歲以內，是1歲以下嬰兒住院最常見的原因。發病率男女相似，但男嬰重癥較多。
毛細支氣管炎是一種發病率高但病死率低的疾病。RSV感染相關的病死率在既往健康的兒童中一般較低（<1%），小于6月齡或原有心肺疾病和其他出生缺陷的嬰兒以及新生兒、未成熟兒的死亡危險性高。死亡多由于喘憋時間過長，呼吸暫停、呼吸衰竭，非代償性呼吸性酸中毒以及嚴重脫水酸中毒等原因所致。患兒易于病后數年間反復發生喘證，長期隨訪觀察，約22.1%~53.2％患兒童哮喘。加強家長對疾病認識的宣教，提倡母乳喂養，避免被動吸煙，增強嬰幼兒體質等措施可對該病起到預防作用。
病因
病原學
毛細支氣管炎主要由嗜支氣管上皮細胞的病毒引起，其中RSV仍是公認的最常見的病原體，占50%以上。RSV也是最易引起重癥的病原體，并可引起暴發流行，危害極大。RSV是核糖核酸病毒，根據反應原性和分子生物學可將RSV分為A、B兩個亞型。其他病毒病原有副流感病毒科（人類副流感病毒 病毒 type，PIV，以PIV3最常見）、腺病毒科（Adenovirus，Ad）、流感病毒（Influenzavirus，甲型和乙型）。隨著分子生物學技術的發展，發現腸病毒屬（Enterovirus）、鼻病毒（Rhinovirus）、人偏肺病毒（Human Metapneumovirus，hMPV）、2005年新發現的博卡病毒（Human Boca virus，HBoV）等感染也與毛細支氣管炎有關。
除病毒外，肺炎支原體（支原體 pneumoniae，MP）、肺炎衣原體（Chlamydia pneumonia，CP）感染也可引起毛細支氣管炎。
重癥危險因素
早產（孕周<37周）、低出生體重、年齡小于12周齡、有慢性肺疾病、囊性纖維化、先天性氣道畸形、咽喉功能不協調、左向右分流型先天性心臟病、神經肌肉疾病、免疫功能缺陷、唐氏綜合征等患兒。
流行病學
主要發生于2歲以下的嬰幼兒，峰值發病年齡為2～6月齡，小于6月齡和高危嬰兒有較高的病死率。毛細支氣管炎80％以上病例在1歲以內，是1歲以下嬰兒住院最常見的原因。發病率男女相似，但男嬰重癥較多。
RSV在世界各地廣泛流行。由于毛細支氣管炎主要是RSV感染所致，所以其季節特征與當地RSV的流行特征相似。RSV的流行受緯度和氣象條件的影響，在北半球溫帶地區RSV通常從10月下旬開始流行，次年1月或2月達到峰值，4月結束，這個區域的毛細支氣管炎的流行季節與之一致。在中國南方流行高峰主要在夏秋季，而在北方則發生在冬春季。每隔數年還會出現1次由RSV感染導致的毛細支氣管炎暴發流行。
病理
病變主要侵犯直徑75-300μm的毛細支氣管，表現為上皮細胞壞死和周圍淋巴細胞浸潤，黏膜下充血、水腫和腺體增生、黏液分泌增多。病變會造成毛細支氣管管腔狹窄甚至堵塞，導致肺氣腫和肺不張。炎癥還可波及肺泡、肺泡壁及肺間質，出現通氣和換氣功能障礙。
臨床表現
癥狀體征
常在上呼吸道感染以后2～3天出現持續性干咳和發作性呼吸困難。咳與喘憋同時發生為該病特點。癥狀輕重不等，重者呼吸困難發展甚快，咳嗽略似百日咳，初起時呼吸癥狀遠較中毒癥狀嚴重，出現發作性喘憋。體溫高低不一，低燒（甚至無熱）、中等度發熱及高熱約各占1/3。體溫與一般病情并無平行關系。一般雖有嘔吐，但不嚴重，也多無嚴重腹瀉。由于肺氣腫及胸腔膨脹壓迫腹部，常易影響吮奶及飲食。
喘憋發作時呼吸快而淺，常伴有呼氣性喘鳴，呼吸頻率約60～80次/min,甚至100次/min以上，脈快而細，常達160～200次/min。有明顯鼻扇及三凹征，重癥患兒有面色蒼白及發。胸部體征常有不同，叩診可呈鼓音。當毛細支氣管接近于完全梗阻時，呼吸音明顯減低，或聽不到。在喘憋發作時往往聽不到濕啰音，當喘憋稍緩解時，可有彌漫性細濕啰音或中濕啰音，喘鳴音往往很明顯，偶有笛音等。發作時可有肋間增寬、肋骨橫位，橫膈及肝、脾因肺氣腫推向下方。由于過度換氣引起的不顯性失水量增加和液體攝入量不足，部分患兒可發生比較嚴重的脫水，在小嬰兒還可能有代謝性酸中毒。重度喘憋者可有二氧化碳留，出現呼吸性酸中毒，動脈血氧分壓降低、呼吸衰竭。經過正確治療后，發展成心力衰竭者已較少見。
病情嚴重度分級
檢查診斷
輔助檢查
X線檢查
胸部X線檢查可見不同程度的肺充氣過度或斑片狀浸潤影，局部肺不張，也可以見到支氣管周圍炎及肺紋理增粗。
經皮血氧飽和度檢測
建議在疾病早期（最初72h內）或有重癥毛細支氣管炎危險因素的患兒進行血氧飽和度監測。
鼻咽抽吸物病原學檢測
毛細支氣管炎病毒病原檢測方法包括抗原檢測（免疫熒光法、ELISA和金標法）、PCR、RT-PCR等方法。RSV、流感病毒科A和B、腺病毒科等病原譜的檢測有助于預防隔離，并避免不必要的進一步檢查。
其他檢查
2.當體溫>38.5℃，或有感染中毒癥狀時需做血培養；
3.重癥、尤其是具有機械通氣指征時需及時進行動脈血氣分析。
診斷
患兒年齡偏小，在發病初期即出現明顯的發作性喘憋，體檢及X線檢查出現明顯肺氣腫，可進行診斷。
鑒別診斷
支氣管哮喘
嬰兒的第一次感染性喘證發作多數是毛細支氣管炎，如有反復多次喘息發作，親屬有哮喘及變應性疾病史，則有嬰幼兒哮喘的可能。
肺結核
粟粒性肺結核有時呈發作性喘息，但一般聽不到啰音，支氣管淋巴結結核患兒腫大的淋巴結壓迫氣道，可出現喘息，需根據結核接觸史、結核中毒癥狀、結核菌素試驗和胸部X線改變予以鑒別。
其他疾病
百日咳、充血性心力衰竭、心內膜彈性纖維增生癥、硬脂酸鋅（在撲粉內）吸入及異物，都可發生喘憋，有時也需鑒別。
治療
毛細支氣管炎的基本處理原則包括監測病情變化、供氧以及保持水電解質內環境穩定。
觀察評估
需要反復查看患兒病情，評估變化。對處于疾病急性期的住院患兒，運用脈搏血氧監測儀進行經皮血氧飽和度監測。
供氧
海平面、呼吸空氣條件下，睡眠時血氧飽和度持續低于88%，或清醒時血氧飽和度持續低于90%者有吸氧指征。給氧前宜先吸痰清理氣道、擺正體位，以保證氣道通暢。對有慢性心肺基礎疾病的患兒需要更積極用氧。可采用不同方式吸氧，如鼻前庭導管、面罩或氧帳等。
碳水化合物供應
患兒若能正常進食母乳，應鼓勵其繼續母乳喂養，若患兒呼吸頻率大于60次/min，且呼吸道分泌物多、容易發生吐奶嗆奶導致誤吸時可考慮鼻胃管營養攝入，必要時予以靜脈營養。
藥物治療
支氣管舒張劑
可試驗性霧化吸入β2受體激動劑或聯合應用M受體阻滯劑，尤其是當有過敏性疾病，如哮喘、過敏性鼻炎等疾病家族史時。
糖皮質激素
可以選用霧化吸入糖皮質激素（如布地奈德懸液等）。不推薦常規使用全身糖皮質激素治療，對于嚴重喘憋者，應用甲潑尼龍1~2mg/(凱文·加內特d)。
3%高滲鹽水霧化吸入
近年來關于高滲鹽水霧化吸入治療毛細支氣管炎受到廣泛關注，最新的研究并未完全明確3%高滲鹽水霧化吸入治療毛細支氣管炎的有效性。住院患兒在嚴密監測下試用3%高滲鹽水霧化吸入時，使用前可霧化吸入支氣管舒張劑；使用中若患兒咳喘加重需立即停用，并注意吸痰、保持氣道通暢。
抗感染治療
利巴韋林為廣譜的抗病毒藥物，毛細支氣管炎多為RSV感染所致，但并不推薦常規應用利巴韋林，包括霧化吸入途徑給藥，偶用于嚴重的RSV感染或有高危因素的RSV感染患兒。支原體感染者可應用大環內乙酰螺旋霉素。繼發細菌感染者應用抗菌藥物。
其他
保持呼吸道通暢，保證液體攝入量、糾正酸中毒，并及時發現和處理呼吸衰竭及其他生命體征危象。
預防
加強家長對疾病認識的宣教，提倡母乳喂養，避免被動吸煙，增強嬰幼兒體質。
抗RSV單克隆抗體（Palivizumab）對高危嬰兒（早產、支氣管肺發育不良、先天性心臟病、免疫缺陷病）和毛細支氣管炎后反復喘證發作者的預防效果確切，能減少RSV感染的發病率和住院率。
預后
毛細支氣管炎是一種發病率高但病死率低的疾病。毛細支氣管炎呼吸衰竭導致的死亡較罕見，且絕大多數發生于發展中國家。RSV感染相關的病死率在既往健康的兒童中一般較低（<1%），但在患有CLD（慢性肺疾?。┖?a href="/hebeideji/7238144684533973007.html">先天性心臟病患兒中顯著升高。數據顯示，RSV所致毛細支氣管炎的病死率在CLD患兒為3.5%～23.0%，在先天性心臟病患兒為2.0%～37.0%，在早產（胎齡≤36周）為0～6.1%。死亡多由于喘憋時間過長，呼吸暫停、呼吸衰竭，非代償性呼吸性酸中毒以及嚴重脫水酸中毒等原因所致?；純阂子诓『髷的觊g反復發生喘證，長期隨訪觀察，約22.1%～53.2％患兒童哮喘。
公共衛生
毛細支氣管炎是全世界嬰幼兒較為嚴重的健康負擔之一。煙草煙霧病環境與毛細支氣管炎住院風險和疾病嚴重程度增加有關。因此，醫生在評估嬰幼兒毛細支氣管炎病情時應詢問煙草暴露情況，并建議相關看護人員戒煙。
研究進展
手法振顫叩拍排痰是清理呼吸道無效或低效的小兒毛細支氣管炎患兒的有效治療手段，在嬰兒毛細支氣管炎中起到了很好的輔助治療效果，與機械輔助排痰相比，其更能縮短患兒聽診痰鳴音消失時間和住院時間，提升治療效果。
參考資料 >
毛細支氣管炎診斷、治療與預防專家共識(2014年版).中華兒科雜志.2024-04-05
Acute bronchiolitis.ICD-10 官網.2024-04-01
Acute bronchiolitis.ICD-11官網.2024-04-01