職工醫(yī)療保險(xiǎn)，簡(jiǎn)稱職工醫(yī)保，是依法對(duì)職工的基本醫(yī)療權(quán)利給予保障的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，是通過(guò)法律、法規(guī)強(qiáng)制推行的，實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金與個(gè)人醫(yī)療賬戶相結(jié)合的基本模式，與養(yǎng)老、工傷、失業(yè)和生育保險(xiǎn)一樣，都屬社會(huì)保險(xiǎn)的一個(gè)基本險(xiǎn)項(xiàng)，包括職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和職工大病保險(xiǎn)。
1952年6月27日，中國(guó)公費(fèi)醫(yī)療制度建立。1994年3月，國(guó)家體改委、財(cái)政部等4部門(mén)共同制定了《關(guān)于職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的試點(diǎn)意見(jiàn)》，提出試點(diǎn)建立社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)。1998年12月，國(guó)務(wù)院發(fā)布《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》，正式提出在全國(guó)范圍內(nèi)進(jìn)行城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革。2018年，國(guó)家醫(yī)療保障局成立。2024年7月底，國(guó)辦再次印發(fā)文件，進(jìn)一步將職工醫(yī)保個(gè)人賬戶共濟(jì)親屬的范圍由“配偶、父母、子女”，擴(kuò)大至其參加基本醫(yī)保的“近親屬”。截至2024年10月29日，18個(gè)省份及四川省半數(shù)統(tǒng)籌區(qū)已將共濟(jì)范圍擴(kuò)大。
職工醫(yī)保滿足累計(jì)繳費(fèi)年限后可以在退休后享受免繳待遇。職工醫(yī)保個(gè)人賬戶主要用于支付參保人員本人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用（含門(mén)診和住院），還可用于支付參保人員本人在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買(mǎi)藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用等。
歷史沿革
計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期
在中國(guó)計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期，城市的醫(yī)療保障體系包括以財(cái)政為主要責(zé)任的公費(fèi)醫(yī)療，以及以企業(yè)為主要責(zé)任的勞保醫(yī)療。在農(nóng)村，創(chuàng)立了集體與個(gè)人合作分擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用的形式，表現(xiàn)為小范圍內(nèi)的集體保障。公費(fèi)醫(yī)療是城市中的一項(xiàng)重要醫(yī)保制度，其覆蓋對(duì)象主要是國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位的工作人員。1952年頒布的《中央人民政府政務(wù)院關(guān)于全國(guó)各級(jí)人民政府、黨派、團(tuán)體及所屬事業(yè)單位的國(guó)家工作人員實(shí)行公費(fèi)醫(yī)療預(yù)防的指示》和《國(guó)家工作人員公費(fèi)醫(yī)療預(yù)防實(shí)施辦法》以及1953年發(fā)布的《衛(wèi)生部關(guān)于公費(fèi)醫(yī)療的幾項(xiàng)規(guī)定》，對(duì)公費(fèi)醫(yī)療的實(shí)施進(jìn)行了具體規(guī)定，標(biāo)志著公費(fèi)醫(yī)療制度的建立。勞保醫(yī)療是對(duì)城市企業(yè)職工醫(yī)療費(fèi)用予以保障的制度。1951年頒布的《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)保險(xiǎn)條例》對(duì)企業(yè)職工所享有的勞動(dòng)保險(xiǎn)進(jìn)行了具體規(guī)定。
改革開(kāi)放時(shí)期
改革開(kāi)放初期，部分地方政府和企業(yè)就已經(jīng)開(kāi)始了對(duì)傳統(tǒng)職工醫(yī)療保障制度的改革探索，如采用醫(yī)療費(fèi)用定額包干，以及實(shí)行醫(yī)療費(fèi)用支付與個(gè)人利益掛鉤的辦法等。1994年3月，國(guó)家體改委、財(cái)政部等4部門(mén)共同制定了《關(guān)于職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的試點(diǎn)意見(jiàn)》，提出試點(diǎn)建立社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)。同年11月，《國(guó)務(wù)院關(guān)于江蘇省鎮(zhèn)江市、江西省九江市職工醫(yī)療保障制度改革試點(diǎn)方案的批復(fù)》提出，從1995年開(kāi)始在江蘇鎮(zhèn)江、江西九江進(jìn)行職工醫(yī)療保障制度改革試點(diǎn)。1996年4月，國(guó)務(wù)院在總結(jié)試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，將醫(yī)療保障制度改革試點(diǎn)范圍再次擴(kuò)大，在56個(gè)城市推廣。1998年12月，國(guó)務(wù)院在總結(jié)試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，發(fā)布《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》，正式提出在全國(guó)范圍內(nèi)進(jìn)行城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革。
發(fā)展現(xiàn)狀
2002年，勞動(dòng)和社會(huì)保障部辦公廳發(fā)布《關(guān)于妥善解決醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革有關(guān)問(wèn)題的指導(dǎo)意見(jiàn)》，提出對(duì)有部分繳費(fèi)能力的困難企業(yè)，可按照適當(dāng)降低單位繳費(fèi)率，先建立統(tǒng)籌基金、暫不建立個(gè)人帳戶的辦法，納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)，保障其職工相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。2009年，武漢市將城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度最高支付限額從4.5萬(wàn)元提高到10萬(wàn)元。
2018年，國(guó)家醫(yī)療保障局成立。2020年，中共中央、國(guó)務(wù)院印發(fā)《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》，對(duì)新時(shí)代醫(yī)療保障制度進(jìn)行重要頂層設(shè)計(jì)等。文件提到將職工和城鄉(xiāng)居民分類(lèi)保障，待遇與繳費(fèi)掛鉤，基金分別建賬、分賬核算。2021年，國(guó)辦印發(fā)文件，將職工醫(yī)保個(gè)人賬戶使用范圍從職工本人，擴(kuò)大到其參加基本醫(yī)保的“配偶、父母、子女”。2024年7月底，國(guó)辦再次印發(fā)文件，進(jìn)一步將職工醫(yī)保個(gè)人賬戶共濟(jì)親屬的范圍由“配偶、父母、子女”，擴(kuò)大至其參加基本醫(yī)保的“近親屬”。截至2024年10月29日，18個(gè)省份及四川省半數(shù)統(tǒng)籌區(qū)已將共濟(jì)范圍擴(kuò)大。
2025年12月13日，國(guó)家醫(yī)保局公布2026年醫(yī)保重點(diǎn)工作計(jì)劃，提出會(huì)全面實(shí)現(xiàn)職工醫(yī)保個(gè)人賬戶資金跨省共濟(jì)使用，并通過(guò)推行刷臉支付等新型支付方式，力爭(zhēng)用3年左右時(shí)間大幅減少醫(yī)院排隊(duì)繳費(fèi)現(xiàn)象。
主要種類(lèi)
職工醫(yī)療保險(xiǎn)包括職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和職工大病保險(xiǎn)。職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)分統(tǒng)賬結(jié)合職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和單建統(tǒng)籌職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)兩種制度類(lèi)型。其中統(tǒng)賬結(jié)合職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)是指由統(tǒng)籌基金與個(gè)人賬戶構(gòu)成的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度類(lèi)型；單建統(tǒng)籌職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)是指單獨(dú)建立統(tǒng)籌基金，不設(shè)立個(gè)人賬戶的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度類(lèi)型。
職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)
職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度是通過(guò)國(guó)家立法形式，為職工醫(yī)保參保人提供基本醫(yī)療保障的制度安排。根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》規(guī)定：職工應(yīng)當(dāng)參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，由用人單位和職工按照國(guó)家規(guī)定共同繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。無(wú)雇工的個(gè)體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員可以參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，由個(gè)人按照國(guó)家規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)斷繳后，與單位有穩(wěn)定勞動(dòng)關(guān)系的，應(yīng)隨單位參加職工醫(yī)保，由單位和個(gè)人共同繳費(fèi)。沒(méi)有穩(wěn)定勞動(dòng)關(guān)系的，可以靈活就業(yè)人員身份參保，由個(gè)人按規(guī)定繳費(fèi)，享受與職工醫(yī)保同等待遇。如果暫時(shí)未能就業(yè)或不想以靈活就業(yè)人員身份參加職工醫(yī)保，應(yīng)及時(shí)參加常居地或戶籍所在地的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，避免醫(yī)保關(guān)系中斷而沒(méi)有醫(yī)療保障。
職工大病保險(xiǎn)
職工大病保險(xiǎn)，是在基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，對(duì)參保職工人員因患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用，給予進(jìn)一步保障的一項(xiàng)制度性安排，也就是很多人說(shuō)的醫(yī)保“二次報(bào)銷(xiāo)”，簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，大病保險(xiǎn)是基本醫(yī)療保險(xiǎn)的“附加險(xiǎn)”，是一種國(guó)家惠民政策，是對(duì)基本醫(yī)療保障的醫(yī)療補(bǔ)充，其目的是避免廣大人民群眾因病致貧、因病返貧。從制度建立開(kāi)始，大病保險(xiǎn)制度就不需要單獨(dú)申請(qǐng)參保，所有繳費(fèi)參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的群眾都是大病保險(xiǎn)參保人，不需要單獨(dú)繳費(fèi)。
報(bào)銷(xiāo)范圍
職工醫(yī)保個(gè)人賬戶主要用于支付參保人員本人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用（含門(mén)診和住院），還可用于支付參保人員本人在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買(mǎi)藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。
職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)
門(mén)診特殊疾病（15種）
耐多藥結(jié)核；腦卒中后遺癥；肝硬化；血液透析；腹膜透析；惡性腫瘤放化療；血友病；器官移植術(shù)后的抗排異治療；經(jīng)備案在異地醫(yī)院門(mén)診進(jìn)行的放療和血液透析費(fèi)用；子宮內(nèi)膜癌內(nèi)分泌治療:乳腺癌內(nèi)分泌治療；前列腺癌內(nèi)分泌治療；動(dòng)脈性肺動(dòng)脈高壓；強(qiáng)直性脊柱炎；類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；病毒性肝炎。
門(mén)診慢性疾病（18種）
血管支架植入術(shù)后抗凝血藥治療；再生不良性貧血；紅斑狼瘡；干燥綜合征；硬皮病；I型糖尿病和糖尿病并發(fā)癥；甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)； 股骨頭壞死；癲病病；慢性阻塞性肺病；肺心病；帕金森病；慢性腎功能衰竭；精神類(lèi)疾病；普通結(jié)核；大骨節(jié)病；高血壓三級(jí)；惡性腫瘤門(mén)診治療。
職工大病保險(xiǎn)
大病特藥。罕見(jiàn)病特藥：對(duì)治療戈謝病、龐貝氏病和法布雷病等三種罕見(jiàn)病必需的特殊療效藥品費(fèi)用制定單獨(dú)的支付政策。大病住院（含門(mén)診慢特病）：經(jīng)職工基本醫(yī)保、大額醫(yī)療補(bǔ)助、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助報(bào)銷(xiāo)后的住院及門(mén)診慢特病政策范圍內(nèi)費(fèi)用由職工大病保險(xiǎn)進(jìn)行補(bǔ)償?shù)摹?/p>
報(bào)銷(xiāo)比例
職工醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例根據(jù)各地政策各有所不同，具體以當(dāng)?shù)卣邽闇?zhǔn)。一般情況下，職工醫(yī)保住院報(bào)銷(xiāo)比例根據(jù)住院費(fèi)用的高低依次為：1300元-3萬(wàn)元（包含）之間的，報(bào)銷(xiāo)比例為85%；3萬(wàn)元-4萬(wàn)元（包含）之間的，報(bào)銷(xiāo)比例為90%；4萬(wàn)元-10萬(wàn)元（包含）之間的，報(bào)銷(xiāo)比例為95%；10萬(wàn)元-30萬(wàn)元（包含）之間的，報(bào)銷(xiāo)比例為85%。
和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)區(qū)別
適用人群不同
城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的適用人群為城鎮(zhèn)所有用人單位的職工，包括企業(yè)（國(guó)有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、港澳臺(tái)商投資企業(yè)、私營(yíng)企業(yè)等）、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)等單位的職工。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保人群是不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍的人員，具體包括：農(nóng)村和城鎮(zhèn)非從業(yè)居民（含中小學(xué)生、學(xué)齡前兒童、新生兒）；各類(lèi)全日制普通大中專(zhuān)學(xué)生；辦理了當(dāng)?shù)鼐幼∽C的人員；國(guó)家和省市規(guī)定的其他人員。
繳費(fèi)方式不同
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：國(guó)家醫(yī)保局會(huì)同財(cái)政部、國(guó)家稅務(wù)總局每年發(fā)布城鄉(xiāng)居民醫(yī)保最低籌資標(biāo)準(zhǔn)，各級(jí)財(cái)政對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保繳費(fèi)進(jìn)行補(bǔ)助。職工醫(yī)保：按月繳費(fèi)，單位職工繳費(fèi)由單位按月代扣代繳，費(fèi)用由單位和個(gè)人按比例共同繳納，靈活就業(yè)人員的醫(yī)保費(fèi)用由個(gè)人全額承擔(dān)。
優(yōu)勢(shì)
根據(jù)職工醫(yī)保門(mén)診共濟(jì)保障制度，實(shí)現(xiàn)家庭成員個(gè)人賬戶共濟(jì)。通過(guò)授權(quán)后，職工醫(yī)保個(gè)人賬戶可用于其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用（含門(mén)診和住院），以及在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買(mǎi)藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用等。此外，職工醫(yī)保滿足累計(jì)繳費(fèi)年限后可以在退休后享受免繳待遇。
各地政策
2022年7月1日零時(shí)起，上海市職工醫(yī)保將進(jìn)入2022醫(yī)保年度（2022年7月1日至2023年6月30日），職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額，將從57萬(wàn)元提高到59萬(wàn)元，最高支付限額以上的部分，仍按規(guī)定繼續(xù)報(bào)銷(xiāo)80%。
2022年度起，北京城鎮(zhèn)職工大病保障起付標(biāo)準(zhǔn)由原來(lái)的39525元下調(diào)至30404元。參保職工在享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇后，一個(gè)年度內(nèi)門(mén)診和住院累計(jì)的個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用，超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，由城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)療保障“二次報(bào)銷(xiāo)”。自2023年1月1日起，北京市不再設(shè)置職工醫(yī)保門(mén)診最高支付限額，2萬(wàn)元以下報(bào)銷(xiāo)比例不變；2萬(wàn)元以上在職職工報(bào)銷(xiāo)60%，退休人員報(bào)銷(xiāo)80%（含退休人員統(tǒng)一補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)），上不封頂。
截至2025年7月4日，寧夏回族自治區(qū)在職職工在全區(qū)三甲、乙酰乙酸乙酯、二級(jí)、一級(jí)醫(yī)院門(mén)診的報(bào)銷(xiāo)比例分別達(dá)到60%、65%、70%、75%，退休人員報(bào)銷(xiāo)比例分別達(dá)到65%至80%，年度報(bào)銷(xiāo)封頂線也提升至4000元（在職）和4500元（退休）。職工醫(yī)保個(gè)人賬戶資金不僅可自己使用，還更能為配偶、父母、子女等近親屬支付就醫(yī)購(gòu)藥費(fèi)用，同時(shí)，門(mén)診慢特病保障網(wǎng)覆蓋病種擴(kuò)容至42種，惠及426.95萬(wàn)人次，基金支付10.55億元，為長(zhǎng)期患病群體筑牢了醫(yī)療保障防線。此外，借助“我的寧夏回族自治區(qū)”APP等便捷通道參保職工累計(jì)實(shí)現(xiàn)家庭共濟(jì)192.63萬(wàn)人次，共濟(jì)資金規(guī)模超2.08億元。數(shù)據(jù)顯示，寧夏全區(qū)職工普通門(mén)診統(tǒng)籌累計(jì)惠及就診2473.65萬(wàn)人次，醫(yī)保基金支出達(dá)16.45億元。
參考資料 >
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區(qū)人民政府辦公室關(guān)于調(diào)整我區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大額醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策的通知.武漢市蔡甸區(qū)人民政府.2024-10-30
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國(guó)家醫(yī)保局公布2026年重點(diǎn)計(jì)劃，個(gè)人賬戶將全面實(shí)現(xiàn)跨省共濟(jì).北京日?qǐng)?bào)客戶端-百家號(hào).2025-12-13
大學(xué)畢業(yè)找工作，“五險(xiǎn)”中的醫(yī)療保險(xiǎn)你了解嗎?.三鄉(xiāng)發(fā)布.2024-10-30
事關(guān)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)→.巴南發(fā)布.2024-10-30
【政策解讀】大病保險(xiǎn).烏海市烏達(dá)區(qū)醫(yī)療保障局.2024-10-30
大病保險(xiǎn)如何申請(qǐng)、如何繳費(fèi)？起付標(biāo)準(zhǔn)如何？官方回應(yīng)→.人民日?qǐng)?bào)社民生周刊.2024-10-30
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國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定.中國(guó)政府網(wǎng).2024-10-30
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和職工醫(yī)保的繳費(fèi)對(duì)象與繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)有什么區(qū)別?.泉州市永春縣人民政府.2024-10-30
最高59萬(wàn)元，上海職工醫(yī)保支付限額提高.東方網(wǎng)-上觀新聞.2022-06-25
《關(guān)于調(diào)整本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策的通知》相關(guān)問(wèn)答.北京市人民政府.2024-10-30
寧夏職工醫(yī)保普通門(mén)診惠及就診2473.65萬(wàn)人次 門(mén)診慢特病覆蓋病種擴(kuò)容至42種.今日頭條.2025-07-05