急性中耳炎（英文名：acute otitis media），是中耳黏膜急性炎性疾病，屬于常見的兒童感染性疾病之一，可分為急性分泌性中耳炎和急性化膿性中耳炎，其中急性分泌性中耳炎更為常見，有時可合并病毒性上呼吸道感染。
急性中耳炎大多由肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和黏膜炎莫拉菌等細菌感染引起，一般在48小時內突然發病，多有不良挖耳史。此外，嬰幼兒哺乳姿勢不當，喂奶時采用頭低足高位會使乳汁經咽鼓管流入中耳誘發中耳炎。急性中耳炎主要癥狀包括耳痛、鼓膜穿孔、耳內流膿、聽力下降等。嬰兒多表現為不斷撕扯耳朵、易激怒、耳流膿、發熱。急性中耳炎通過耳鏡檢查可見鼓膜早期充血，隨病情發展彌漫性腫脹膨出，穿孔后可見搏動亮點，壞死型易形成大穿孔。還可以通過血常規、CT、聽力學等方式進行檢查。
急性化膿性中耳炎應及早應用足量抗生素控制感染，鼓膜穿孔后取膿液作細菌培養及藥敏試驗，一般可用青霉素類、頭孢菌素類等藥物。全身癥狀重者，給予補液等支持療法。急性分泌性中耳炎急性期如有細菌感染征象，可酌情選用合適的抗生素。也可口服地塞米松或潑尼松等藥物作為輔助治療。手術治療包括鼓膜穿刺、鼓膜切開術、鼓膜置管術和咽鼓管球囊擴張術、鼓室探查術等。
急性中耳炎在冬春季節多見，通常在3個月至3歲的兒童中發生，約80%的兒童至少發生過一次急性中耳炎，30%~60%的急性中耳炎是由肺炎鏈球菌引起。6歲以下兒童接種HiB（流感嗜血桿菌疫苗）后，發病率呈下降趨勢。急性中耳炎可通過鍛煉身體、積極預防和治療上呼吸道感染、廣泛開展各種傳染病的預防接種工作等方式預防。
分類
急性中耳炎是中耳黏膜的急性普通炎性疾病。多數由細菌的急性感染引起。小兒多發。急性中耳炎可分為急性分泌性中耳炎和急性化膿性中耳炎兩大類。其中急性非化膿性中耳炎又按其病因不同而分為急性分泌性中耳炎和氣壓損傷性中耳炎。氣壓損傷性中耳炎因周圍環境內壓力的急劇變化引起的中耳損傷。兒童的急性中耳炎，無論其為化膿性或非化膿性，絕大多數（80%以上）均與細菌的急性感染有關，而且其致病菌種也大致相同；在疾病的早期，兩者的臨床表現極其相似：而由于抗生素的早期和廣泛應用，少數以化膿性開始的中耳炎，以后可發展為分泌性中耳炎。
急性分泌性中耳炎
分泌性中耳炎是以中耳積液（包括漿液，黏液，漿-黏液，而非血液或腦脊液）及聽力下降為主要特征的中耳非化膿性炎性疾病。本病常見。小兒的發病率比成人高，是引起小兒聽力下降的重要原因之一。
急性化膿性中耳炎
急性化膿性中耳炎是細菌感染引起的中耳黏膜的急性化膿性炎癥。病變主要位于鼓室，中耳其他各部，如乳突的黏膜也有較輕微的炎癥。本病多見于兒童。臨床上以耳痛，耳內流膿，鼓膜充血、穿孔為特點。
病因
急性分泌性中耳炎
1.咽鼓管功能障礙
咽鼓管具有保持中耳內、外的氣壓平衡，清潔，防止逆行感染和隔聲等功能。由各種原因引起的咽鼓管功能不良是釀成本病的重要原因之一。
（1）咽鼓管阻塞：咽鼓管在一般狀態下是關閉的，僅在吞咽，打呵欠的一瞬間開放，以調節中耳內的氣壓，使之與外界的大氣壓保持平衡。當咽鼓管受到機械性或非機械性的阻塞時，中耳腔逐漸形成負壓，黏膜中的靜脈擴張，通透性增加，漏出的血清聚集于中耳內，可形成積液。機械性阻塞：傳統觀念認為，咽鼓管咽口的機械性阻塞是本病的主要病因。隨著病因學研究的不斷深入，以Salle為代表的學者們認為，咽鼓管的機械性阻塞作為分泌性中耳炎主要病因的可能性很小。與本病有密切病因學關系的一些疾病的致病機制，并非單純的機械性壓迫、阻塞，如：①腺樣體肥大：腺樣體肥大與本病的關系密切。過去曾認為此乃肥大的腺樣體堵塞咽鼓管咽口所致。但晚近的研究提示，腺樣體的病因作用與其作為致病菌的潛藏處，即慢性腺樣體炎，從而引起本病的反復發作有關。②慢性鼻旁竇炎：有調查發現，本病患者中的慢性鼻竇炎發病率較非本病患者高。以往僅將其歸因于膿液堵塞咽口，及咽口周圍的黏膜和淋巴組織因膿液的長期刺激而增生，導致咽口狹窄之故。新的研究發現，此類患者鼻咽部 slgA活性較低，細菌得以在此繁殖亦為原因之一。③鼻咽癌：鼻咽癌患者在放療前后均常并發本病。除腫瘤的機械性壓迫外，還與腭帆張肌、腭帆提肌、咽鼓管軟骨及管腔上皮遭腫瘤破壞或放射性損傷，以及咽口的瘢痕性狹窄等因素有關。此外，鼻中隔偏曲，鼻咽部（特別是咽口周圍）瘢痕，代謝性疾病（如鼻咽淀粉樣瘤，甲狀腺功能減退），特殊性感染（如艾滋病等）等也為病因之一。非機械性阻塞：①小兒肌肉薄弱，軟骨彈性差，中耳容易產生負壓；由于中耳負壓的吸引，咽鼓管軟骨段更向腔內下陷，管腔進一步狹窄，甚者幾近閉塞，如此形成了惡性循環。②由于細菌蛋白溶解酶的破壞，咽鼓管內表面活性物質減少，提高了管腔內的表面張力，影響管腔的正常開放。（2）咽鼓管的清潔和防御功能障礙：咽鼓管由假復層柱狀纖毛上皮覆蓋，纖毛細胞與其上方的黏液毯共同組成"黏液纖毛輸送系統"，借此不斷向鼻咽部排除病原體及分泌物。細菌的外毒素或先天性纖毛運動不良綜合征可致纖毛運動癱瘓：以往患中耳炎而滯留于中耳及咽鼓管內的分泌物也可能影響纖毛的輸送功能。此外，因管壁周圍組織的彈性降低等原因所導致的咽鼓管關閉不全，也給病原體循此侵入中耳以可乘之機。
2.感染
自1958年 Scnturia等在 40%的中耳積液中檢出了致病菌以來，各家對致病菌的檢出率為22%~52%。常見的致病菌為流感嗜血桿菌和肺炎鏈球菌，其次為B-乙型溶血性鏈球菌，金黃色葡萄球菌和卡他布蘭漢球菌等。致病菌的內毒素在發病機制中，特別是在病變遷延為慢性的過程中具有一定的作用。此外，急性化膿性中耳炎治療不徹底，濫用抗生素，以及致病菌毒力較弱等，也可能與本病的非化膿性特點有關。國內尚未見大批量分泌物樣本的細菌學研究報道。晚近應用 PCR 等現代檢測技術發現，在分泌性中耳炎的中耳積液中可檢出如流感病毒科，呼吸道合胞病毒、腺病毒科等病毒，因此，病毒也可能是本病的主要致病微生物。而衣原體的感染也有個別報道。
3.免疫反應
中耳具有獨立的免疫防御系統，出生后隨著年齡的增長而逐漸發育成熟。由于中耳積液中的細菌檢出率較高，炎性介質的存在，并檢測到細菌的特異性抗體、免疫復合物及補體等，提示慢性分泌性中耳炎可能是一種由抗體介導的免疫復合物疾病，即班型變態反應，抗原可能存在于腺樣體或鼻咽部淋巴組織內。但也有學者認為，它是由T-細胞介導的遲發性變態反應（IV型變態反應）。1型變態反應與本病的關系尚不十分清楚。雖然患過敏性鼻炎的患者中，本病的發病率較對照組高，但一般認為，吸入性變應原通常不能通過咽鼓管進入鼓室。除以上三大學說外，還有神經性炎癥機制學說、胃-食管反流學說等。牙錯位咬??，腭裂亦引起本病。被動吸煙，居住環境不良，哺乳方法不當，家族中有中耳炎患者等屬患病的危險因素。
急性化膿性中耳炎
1.咽鼓管途徑
（1）急性上呼吸道感染期間，潛藏于腺樣體溝裂或鼻咽其他部位的致病菌乘虛循此途徑侵入鼓室。特別是小兒的咽鼓管較成人短、平而寬，咽口的位置較低，鼻咽部的病原體更易侵入中耳。（2）在不潔的水中游泳或跳水，病原體進入鼻腔或鼻咽部，通過擤鼻或咽鼓管吹張，將其吹入鼓室。（3）急性上呼吸道傳染病時（如猩紅熱、麻疹、白喉、百日咳、流感等），一方面原發病的病原體可經咽鼓管侵襲中耳，迅速破壞中耳及其周圍組織，導致急性壞死性中耳炎。另一方面也可經該途徑發生繼發性細菌感染。小兒的全身及中耳局部的免疫功能較差，容易感染各種前述傳染病，因此本病的發病率較成人高。（4）母親對嬰幼兒的哺乳方法不當，乳汁經咽鼓管反流入中耳。
2.外耳道-鼓膜途徑
鼓膜原有穿孔時，致病菌直接經穿孔侵入中耳。鼓膜穿刺或切開術中因器械消毒不嚴或操作不當，亦可導致中耳感染。
3.血行感染
極少見。
流行病學
急性中耳炎在冬春季節多見，通常發生在3個月至3歲之間，約80%的兒童至少發生過一次急性中耳炎，30%~60%的急性中耳炎是由肺炎鏈球菌引起。6歲以下兒童接種HiB（流感嗜血桿菌疫苗）后，發病率呈下降趨勢。
臨床表現
急性中耳炎主要癥狀包括耳痛、鼓膜穿孔、耳內流膿、聽力下降等。嬰兒多表現為不斷撕扯耳朵、易激怒、耳流膿、發熱。其中，分泌性中耳炎主要為鼓膜急性充血，化膿性中耳炎主要表現為耳痛、耳內流膿等，嚴重時出現鼓膜穿孔。
檢查診斷
耳鏡檢查
起病早期，鼓膜松弛部充血，錘骨柄及緊張部周邊可見放射狀擴張的血管。隨病變發展鼓膜彌漫性充血、腫脹、向外膨出。鼓膜穿孔后，一開始穿孔較小不易看清，可見穿孔處有搏動亮點，稱之為燈塔征。壞死型鼓膜迅速融潰，形成大穿孔。
耳部觸診
乳突部可有輕微壓痛，鼓竇區壓痛明顯。
血常規
白細胞總數增多，中性粒細胞增加，鼓膜穿孔后血象漸趨正常。
CT檢查
CT有助于判斷中耳炎病變范圍及程度。
聽力檢查
多為傳導性聾。
鑒別診斷
急性鼓膜炎
患者覺耳部疼痛，有時甚重；體溫微升，聽覺失聰，伴有耳鳴。有中耳炎者，癥狀更重。鼓膜充血以其上部及沿錘骨柄處為嚴重。急性鼓膜炎應與急性中耳炎鑒別，但鼓膜炎可繼急性中耳炎而發生，凡聽覺則炎癥僅限于鼓膜部。
外耳道炎
外耳道炎是由細菌感染引起的外耳道皮膚和皮下組織急性局限性化膿性病變。以耳部疼痛、溢膿、聽力減退為特征。
治療
急性化膿性中耳炎
治療原則：控制感染，通暢引流，去除病因。
全身治療
及早應用足量抗生素控制感染。一般可用青霉素類、頭孢菌素類等藥物。鼓膜穿孔后取膿液作細菌培養及藥敏試驗，并參照用藥。全身癥狀重者，給予補液等支持療法。
局部治療
（1）鼓膜穿孔前：可用1%酚丙三醇滴耳，消炎止痛;含有血管收縮劑的滴鼻液滴鼻，可改善咽鼓管通暢度，減輕局部炎癥。如全身及局部癥狀較重，鼓膜明顯膨出，經一般治療后無明顯減輕，可在無菌操作下行鼓膜切開術。對耳郭后上區紅腫壓痛，疑并發急性乳突炎者，CT掃描證實后應考慮行乳突切開引流術。
（2）鼓膜穿孔后：1）清洗：3%過氧化氫清洗并拭凈外耳道膿液，或用吸引器吸凈。2）局部應用抗生素：抗生素水溶液滴耳。禁止使用粉劑，以免與膿液結塊影響引流。3）乙醇制劑滴耳：膿液減少、炎癥逐漸消退時，可酌情使用含有脫水作用的乙醇制劑滴耳，如3%硼酸乙醇丙三醇、3%硼酸乙醇等。
病因治療
積極治療鼻腔、鼻竇、咽部與鼻咽部的慢性疾病，有助于防止中耳炎復發。感染完全控制、炎癥徹底消退后，部分患者的鼓膜穿孔可自行愈合。
急性分泌性中耳炎
治療原則：病因治療，改善中耳通氣引流及清除中耳積液。先保守治療3個月，嚴格掌握手術指征。
非手術治療
（1）抗生素：急性期如有細菌感染征象，可根據情況酌情選用合適的抗生素。
（2）保持鼻腔及咽鼓管通暢：酌情使用鼻黏膜收縮劑交替滴鼻，每日3~4次，時間不超過5~7天。也可酌情使用糖皮質激素鼻噴劑噴鼻。
（3）促纖毛運動及排泄功能：稀化黏素類藥物有利于纖毛的排泄功能，降低咽鼓管黏膜的表面張力和咽鼓管開放的壓力。
（4）糖皮質激素類藥物：地塞米松或潑尼松等口服，作為輔助治療。
（5）咽鼓管吹張：慢性期可采用捏鼻鼓氣法、波氏球法或導管法。
手術治療
（1）鼓膜穿刺：成人局麻，小兒全麻。在無菌操作下，以7號針頭從鼓膜前下象限刺人鼓室，抽吸積液。必要時可于1~2周后重復穿刺，亦可于抽液后注人糖皮質激素類藥物。（2）鼓膜切開術：液體較黏稠，鼓膜穿刺不能吸盡時應作鼓膜切開術。局麻（小兒全麻）下，用鼓膜切開刀在鼓膜前下象限作放射狀或弧形切口，注意勿傷及鼓室內壁黏膜，同時吸凈積液。（3）鼓膜置管術和咽鼓管球囊擴張術：病情遷延不愈或反復發作者，積液過于黏稠不易排出者，可考慮行鼓室置管術，以改善通氣引流，促使咽鼓管功能恢復。也可考慮咽鼓管球囊擴張術促進咽鼓管功能恢復。（4）鼓室探查術：長期反復不愈，CT值超過40HU者，疑中耳乳突腔有肉芽組織等可酌情施行。（5）積極治療鼻咽或鼻腔疾病。扁桃體炎反復多發作或過度肥大，且與分泌性中耳炎復發有關者，應行扁桃體切除術。
并發癥
部分分泌性中耳炎可發展為粘連性中耳炎、鼓室硬化癥、膽固醇肉芽腫和后天原發性膽脂瘤型中耳炎等。
預防
急性中耳炎可通過鍛煉身體，提高身體素質，積極預防和治療上呼吸道感染、廣泛開展各種傳染病的預防接種工作、陳舊性鼓膜穿孔或鼓室置管者禁止游泳等方式預防。
參考資料 >