溶血性貧血（hemolytic anemia，HA）是指溶血超過骨髓代償能力引發(fā)的貧血；溶血（hemolysis）是紅細(xì)胞遭到破壞，壽命縮短的過程；骨髓具有正常造血6-8倍的代償能力，當(dāng)溶血發(fā)生而骨髓能夠代償時(shí)，可無貧血，稱為溶血狀態(tài)（hemolytic state）。
溶血性貧血按照發(fā)病和病情可分為急性溶血和慢性溶血；按照溶血部位可分為血管內(nèi)溶血和血管外溶血；按照病因可分為紅細(xì)胞自身異常和紅細(xì)胞外部因素。
溶血性貧血的臨床特征與溶血的急緩程度有關(guān)，因病因不同有所差異，但也有其共性。急性溶血性貧血患者多表現(xiàn)為腰背酸痛，伴有頭痛、嘔吐、高熱、血色素尿和黃疸等臨床表現(xiàn)；慢性溶血性貧血患者主要表現(xiàn)為“貧血、黃疸、脾大”三大特征。
溶血性貧血的實(shí)驗(yàn)室檢查分為三方面：一是紅細(xì)胞破壞增加的檢查；二是紅系代償性增生的檢查；三是針對紅細(xì)胞自身缺陷和外部異常的檢查。前兩者用于確定是否存在溶血及溶血部位，后者用于確立溶血性貧血的病因和鑒別診斷。溶血性貧血的診斷步驟大致為四步：首先確定是否存在貧血；然后尋找溶血存在的證據(jù)；再確定溶血的發(fā)生部位；最后尋找發(fā)生溶血的病因。
溶血性貧血的治療分為病因治療和對癥治療。前者為針對溶血性貧血發(fā)病機(jī)制的治療，如自體免疫性疾病溶血性貧血采用糖皮質(zhì)激素或脾切除術(shù)進(jìn)行治療等，藥物誘發(fā)的溶血性貧血應(yīng)立即停止用藥且避免再次用藥。后者為針對溶血性貧血引發(fā)的并發(fā)癥的治療，如糾正急性腎衰竭、休克、電解質(zhì)紊亂，輸注紅細(xì)胞，補(bǔ)充造血原料等。
分型
溶血性貧血的分型可根據(jù)遺傳學(xué)特征、發(fā)病機(jī)制與溶血發(fā)生的場所進(jìn)行分類。
依據(jù)遺傳學(xué)特征的分型
按照遺傳學(xué)特征分為遺傳性溶血性貧血和獲得性溶血性貧血。
依據(jù)發(fā)病機(jī)制的分型
按發(fā)病機(jī)制分為紅細(xì)胞內(nèi)在缺陷引起的溶血性貧血和紅細(xì)胞外在異常引起的溶血性貧血。紅細(xì)胞內(nèi)在缺陷由紅細(xì)胞內(nèi)在因素異常導(dǎo)致，多為紅細(xì)胞在骨髓內(nèi)生成時(shí)本身即有缺陷，導(dǎo)致其易被破壞，分為遺傳性和獲得性兩種缺陷。遺傳性缺陷包括紅細(xì)胞膜缺陷、酶缺陷和血紅蛋白合成異常等，獲得性缺陷主要為陣發(fā)性夜間血紅素尿癥（paroxysmal nocturnal hemoglobinuria，PNH）。紅細(xì)胞外在異常由于紅細(xì)胞外在因素作用于正常紅細(xì)胞，導(dǎo)致其加速破壞。此類貧血一般為獲得性缺陷導(dǎo)致，如免疫因素、物理化學(xué)因素、和生物因素等。
依據(jù)溶血發(fā)生場所的分型
按溶血發(fā)生的場所分為血管外溶血性貧血和血管內(nèi)溶血性貧血。血管外溶血性貧血是紅細(xì)胞被單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)識別并破壞，此類溶血性貧血多為遺傳性，也有非遺傳原因，如免疫因素，常表現(xiàn)為慢性過程，伴有脾大；血管內(nèi)溶血性貧血是紅細(xì)胞在血液循環(huán)中被破壞，以獲得性多見，常表現(xiàn)為急性發(fā)作，無明顯脾大。臨床上有些疾病兩種溶血兼有。
為了使鑒別診斷更加簡易，溶血性貧血常先根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)分為遺傳性和獲得性兩大類，再按發(fā)病機(jī)制進(jìn)行分類，見下表。
病因及發(fā)病機(jī)制
紅細(xì)胞內(nèi)在缺陷引起的溶血性貧血
紅細(xì)胞內(nèi)在缺陷由紅細(xì)胞內(nèi)在因素異常導(dǎo)致，多數(shù)情況下是紅細(xì)胞在骨髓內(nèi)生成時(shí)有缺陷，導(dǎo)致紅細(xì)胞容易被破壞，分為遺傳性和獲得性兩種缺陷。遺傳性缺陷主要為遺傳性紅細(xì)胞膜缺陷、遺傳性紅細(xì)胞酶缺乏、遺傳性珠蛋白結(jié)構(gòu)異常和生成障礙、血紅素異常等。獲得性缺陷主要為陣發(fā)性夜間血紅素尿癥。
紅細(xì)胞膜異常
紅細(xì)胞膜上的骨架蛋白是維持紅細(xì)胞形態(tài)的特殊蛋白，其發(fā)生異常可能造成紅細(xì)胞膜支架異常，導(dǎo)致紅細(xì)胞無法維持正常的雙凹圓盤形狀，不同的骨架蛋白缺陷可造成相應(yīng)幾何形狀的紅細(xì)胞。如遺傳性球形細(xì)胞增多癥（Hereditaryspherocytosis），紅細(xì)胞膜通透性增加，形態(tài)接近球形，變形能力減退，且膜的柔韌性降低，使得這種異常形態(tài)的紅細(xì)胞在通過脾臟時(shí)極易發(fā)生溶血。除了遺傳性因素導(dǎo)致的紅細(xì)胞膜異常之外，還有獲得性因素導(dǎo)致的紅細(xì)胞膜異常，如陣發(fā)性夜間血紅素尿癥（PNH），是后天獲得性體細(xì)胞基因突變導(dǎo)致紅細(xì)胞膜糖化肌醇磷脂（GPI）錨鏈膜蛋白異常，使得紅細(xì)胞對補(bǔ)體介導(dǎo)的溶血敏感性增高，造成血管內(nèi)溶血。
遺傳性紅細(xì)胞酶缺乏
目前發(fā)現(xiàn)有多種遺傳性紅細(xì)胞酶缺陷可引起貧血，常見有如下幾種：
1.無氧糖酵解途徑酶缺陷：紅細(xì)胞內(nèi)參與葡萄糖代謝過程的酶的缺陷可導(dǎo)致糖酵解過程的異常，使得紅細(xì)胞能量來源缺乏和細(xì)胞膜功能異常，無法提供紅細(xì)胞正常的生理能量支持，難以保持細(xì)胞膜的完整性和柔韌性，產(chǎn)生溶血，如丙酮酸激酶（pyravat 激酶，PK）缺乏癥。丙酮酸激酶缺乏癥是指，丙酸激酶基因缺陷，導(dǎo)致丙酮酸激酶活性降低或性質(zhì)改變而引起的溶血性貧血，丙酮酸激酶缺乏癥是常染色體隱性遺傳病。
2.磷酸戊糖旁路途徑酶缺陷：人的機(jī)體中，5%-10%的葡萄糖通過磷酸戊糖旁路途徑進(jìn)行代謝，生成還原性輔酶I磷酸（NADPH），是參與谷胱甘肽代謝的重要輔酶。該途徑酶的缺陷會(huì)導(dǎo)致還原型谷胱甘肽生成減少，使得紅細(xì)胞易受氧化損傷而發(fā)生溶血，如葡糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥（glucose-6-磷酸鹽 dehydrogenase deficiency，G6PD缺乏癥）。
遺傳性珠蛋白結(jié)構(gòu)異常和生成障礙
血色素的異常可使得紅細(xì)胞中的血紅蛋白形成聚合體、結(jié)晶體或包涵體，導(dǎo)致紅細(xì)胞的變形性和柔韌性降低，通過單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)時(shí)破壞增加，主要有珠蛋白肽鏈結(jié)構(gòu)異常造成的異常血紅蛋白病，和珠蛋白肽鏈合成數(shù)量異常導(dǎo)致的地中海貧血。
血紅素異常
常見于先天性紅細(xì)胞卟啉代謝異常和鉛中毒影響血紅素合成引發(fā)的溶血性貧血。
紅細(xì)胞外在異常引起的溶血性貧血
紅細(xì)胞外在異常由紅細(xì)胞外在因素導(dǎo)致，紅細(xì)胞本身正常，由于一些外在因素作用于正常紅細(xì)胞導(dǎo)致其被加速破壞，多為獲得性缺陷所致，如免疫因素、物理化學(xué)因素和生物因素等。
1.免疫因素：抗原抗體介導(dǎo)的紅細(xì)胞破壞為免疫性溶血貧血。IgG抗體致敏的紅細(xì)胞可直接被巨噬細(xì)胞識別引發(fā)溶血；IgM包被的紅細(xì)胞通過補(bǔ)體系統(tǒng)激活引發(fā)溶血。可分為自體免疫性疾病溶血性貧血和同種免疫性溶血性貧血。
2.生物、化學(xué)、物理因素：常見的引發(fā)因素如蛇毒、細(xì)菌感染、原生動(dòng)物界感染、化學(xué)毒素、高溫、大面積燒傷、血漿中滲透壓改變等。
流行病學(xué)
溶血性貧血是一類極其復(fù)雜的綜合征，其病因和發(fā)病機(jī)制各異，病種繁多。兩種較常見溶血性貧血流行病學(xué)分述如下：
葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥
G6PD缺乏癥是目前人類常見的遺傳性紅細(xì)胞酶缺陷病之一，全球約4億人罹患G6PD缺乏癥。此病在中國南方的發(fā)病率為4%-15%，在廣東省、廣西壯族自治區(qū)、云南省、四川省、福建省、臺灣及海南省發(fā)病率較高，呈現(xiàn)“南高北低”的分布狀態(tài)。
地中海貧血
地中海貧血根據(jù)基因變異的不同分為α地中海貧血和β地中海貧血。α地中海貧血發(fā)生于整個(gè)熱帶地區(qū)，β地中海貧血常發(fā)生于地中海地區(qū)國家、部分非洲地區(qū)、整個(gè)中東地區(qū)、印度次大陸和東南亞。在中國多發(fā)于南方沿海地區(qū)，即廣東、廣西、云南、貴州、湖南、湖北、四川、福建和臺灣地區(qū)。
病理生理學(xué)
血管外溶血
血管外溶血主要發(fā)生在單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)中。紅細(xì)胞被單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)吞噬消化，釋放出的血紅蛋白被分解為珠蛋白和血紅素，血紅素分解為鐵和卟啉，卟啉進(jìn)一步分解為游離膽紅素。游離膽紅素進(jìn)入血液循環(huán)系統(tǒng)后經(jīng)肝細(xì)胞攝取，與葡萄糖醛酸結(jié)合形成結(jié)合膽紅素隨膽汁進(jìn)入腸道，經(jīng)腸道細(xì)菌作用還原為糞膽原后隨糞便排出。溶血程度超出肝臟處理膽紅素能力時(shí)會(huì)發(fā)生溶血性性黃疸。血管外溶血會(huì)有血清游離血紅素輕度升高，但不出現(xiàn)血紅蛋白尿。
血管內(nèi)溶血
血管內(nèi)溶血指紅細(xì)胞在血液循環(huán)中被破壞，釋放的游離血色素形成血紅蛋白血癥。正常血漿中含少量游離血紅蛋白（不超過50mg/L），發(fā)生大量血管內(nèi)溶血時(shí)，血漿游離血紅蛋白濃度升高，可達(dá)2.0g/L。游離的血紅蛋白能與血液中的血紅素蛋白結(jié)合，由于結(jié)合體分子量大，不能經(jīng)過腎小球?yàn)V出，需經(jīng)過肝細(xì)胞攝取并在肝臟中進(jìn)行膽紅素代謝（過程同血管外溶血）。未被結(jié)合的游離血紅蛋白從腎小球?yàn)V出，形成血紅蛋白尿排出體外。血管內(nèi)溶血的特征指標(biāo)為血紅蛋白血癥和血紅蛋白尿。
臨床表現(xiàn)
溶血性貧血的臨床表現(xiàn)與溶血的場所、程度、速率、持續(xù)時(shí)間及心肺代償能力和基礎(chǔ)疾病有關(guān)。不同類型的溶血性貧血的臨床表現(xiàn)有所差異，但也具有部分共性。HA根據(jù)臨床表現(xiàn)分為急性溶血性貧血和慢性溶血性貧血，慢性溶血性貧血的病程中可有溶血危象和再生不良性貧血危象發(fā)作。
急性溶血性貧血
急性溶血性貧血多見于血管內(nèi)溶血，起病急，癥狀較重。大量血色素釋放入血，引起機(jī)體的全身性反應(yīng)和多臟器損傷，患者常表現(xiàn)為高熱、寒戰(zhàn)、頭痛、嘔吐、腰背酸痛、煩躁、氣促等；血紅蛋白濃度急速下降，患者出現(xiàn)血紅蛋白尿和黃疸，嚴(yán)重患者可出現(xiàn)休克、心力衰竭和急性腎衰竭等癥狀。
慢性溶血性貧血
慢性溶血性貧血多為血管外溶血，起病慢，癥狀輕，由紅細(xì)胞被單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)吞噬破壞引起，臨床表現(xiàn)為貧血、黃疸、脾大三大特征。部分患者可并發(fā)膽石癥及下肢皮膚潰瘍。在慢性溶血過程中，可因感染、藥物等外來因素引發(fā)患者溶血加重，表現(xiàn)為急性溶血的發(fā)作，稱為溶血危象；也可出現(xiàn)一過性急性骨髓造血功能衰竭，病情加重，全血細(xì)胞減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞減少，骨髓增生降低，稱為再生不良性貧血危象。
診斷檢查
溶血性貧血的診斷一般分為4個(gè)步驟：1.確定是否存在貧血；2.尋找溶血存在的證據(jù)；3.確定溶血的發(fā)生部位；4.尋找發(fā)生溶血的病因。
確定貧血的存在
由于血色素的減少，溶血性貧血患者與其他貧血患者一樣，有共同的癥狀，如頭暈、乏力等，外周血血常規(guī)檢查中血紅蛋白含量可提示患者的貧血程度。
確定溶血存在
如“醬油色尿”，更多的確定溶血存在的證據(jù)需通過實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行驗(yàn)證，如證實(shí)紅細(xì)胞破壞過多的試驗(yàn)、證實(shí)骨髓紅系細(xì)胞代償性增生的試驗(yàn)、紅細(xì)胞壽命測定。
紅細(xì)胞破壞過多的依據(jù)
紅細(xì)胞大量被破壞，紅細(xì)胞中的乳酸脫氫酶釋放進(jìn)入血液，血漿的乳酸脫氫酶活性增加，實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果表現(xiàn)如下溶血特征：
1.貧血，紅細(xì)胞數(shù)和血色素均可減低。
3.糞膽原和尿膽原增加。
4.血紅蛋白尿或葡萄酒色尿，尿潛血陽性，鏡下無紅細(xì)胞。
5.含鐵血黃素尿。
6.血清結(jié)合珠蛋白降低，游離血紅蛋白增高，血清鐵增加，骨髓鐵粒幼細(xì)胞正常或增加。
7.抗人球蛋白實(shí)驗(yàn)陽性。
骨髓紅系細(xì)胞代償性增生的依據(jù)
1.網(wǎng)織紅細(xì)胞增多為溶血代償?shù)闹饕罁?jù)。
2.肝脾腫大。
3.末梢血象出現(xiàn)有核紅細(xì)胞及豪-焦氏小體，嚴(yán)重溶血者紅細(xì)胞可大小不等，大細(xì)胞較多且呈現(xiàn)多染性，白細(xì)胞多增加，血小板正常或增多。
4.長期慢性溶血患者可見骨質(zhì)疏松，骨皮質(zhì)變薄，髓腔增大，扁平骨增生等骨骼改變。
5.骨體檢查：骨髓增生活躍，有核紅細(xì)胞明顯增生活躍，粒紅比值倒置或減少，有核紅細(xì)胞可有巨幼變，但無病態(tài)造血特點(diǎn)。
確定溶血部位
實(shí)驗(yàn)室檢查驗(yàn)證溶血存在后，結(jié)合患者的癥狀體征，分析試驗(yàn)結(jié)果，補(bǔ)充必要的試驗(yàn)確定溶血的發(fā)生部位，進(jìn)一步尋找溶血原因。
查找溶血病因
根據(jù)試驗(yàn)結(jié)果確定溶血發(fā)生場所后，臨床根據(jù)這些部位常見的溶血疾病進(jìn)一步通過篩選試驗(yàn)和確診試驗(yàn)來確立溶血的病因。
通過排查家庭史、既往史以及發(fā)病因素確定溶血性貧血是遺傳性還是獲得性。
鑒別診斷
以下幾類臨床表現(xiàn)易與溶血性貧血混淆：
治療
病因治療
針對溶血性貧血發(fā)病機(jī)制的治療。如藥物誘發(fā)的溶血性貧血，應(yīng)當(dāng)立即停藥并避免再次用藥；自身免疫性溶血性貧血采用糖皮質(zhì)激素或脾切除術(shù)治療等。
對癥治療
針對貧血及溶血性貧血引起的并發(fā)癥等的治療。如輸注紅細(xì)胞，糾正急性腎衰竭、休克、電解質(zhì)紊亂，抗血栓形成，補(bǔ)充造血原料等。
預(yù)防
預(yù)后
溶血性貧血的預(yù)后取決于患者的病因、病情嚴(yán)重程度和健康狀況。由藥物或感染等外來因素引發(fā)的溶血性貧血，患者的癥狀可很快消失；自身免疫性溶血性貧血的患者使用糖皮質(zhì)激素等治療后，療效較好；遺傳性溶血性貧血的預(yù)后，需依據(jù)患者的遺傳病類型和病情嚴(yán)重程度而定。
歷史
發(fā)現(xiàn)
20世紀(jì)60年代對紅細(xì)胞代謝和功能的研究發(fā)展，為闡明某些溶血性貧血的發(fā)病原因提供了線索。1956年Carson等人首先證明伯氨類藥物性溶血性貧血是由于患者紅細(xì)胞缺乏G6PD所致，由此陸續(xù)發(fā)現(xiàn)了一系列由于先天性紅細(xì)胞酶缺乏引起的先天性非球形紅細(xì)胞溶血性貧血。
中國治療史
1.陣發(fā)性夜間血紅素尿癥（PNH）：
中國從20世紀(jì)50年代初始，有少數(shù)PNH的個(gè)案報(bào)告，到20世紀(jì)50年代后期，診斷的PNH病例顯著增多，且在臨床上發(fā)現(xiàn)類似再生不良性貧血的不典型病例，同時(shí)強(qiáng)調(diào)了PNH病例與再生障礙性貧血鑒別診斷的重要性。20世紀(jì)60年代初，通過對大量PNH病例的分析，對PNH的臨床癥狀、分型、血象、骨髓象等診斷特點(diǎn)進(jìn)行了全面總結(jié)，豐富了中國對PNH病例特點(diǎn)的認(rèn)識，提高了對PNH的診斷水平，同時(shí)對于用鐵劑和腎上腺素治療PNH積累了一定的經(jīng)驗(yàn)。
2.葡萄糖-6-磷酸脫氫酶（G6PD）缺乏癥：
中國自1952年開始報(bào)道G6PD缺乏癥，多見于廣東省、四川地區(qū)。1964年廣東省首先通過群體普查，初步查明廣東省G6PD缺乏癥的發(fā)病率為8.6%，隨后在四川省、福建省、河南省等地也進(jìn)行了相關(guān)普查。通過普查普訪、蠶豆加工等措施，一定程度上有效降低了G6PD缺乏癥的發(fā)生。自1976年以來，中山醫(yī)學(xué)院附屬二院證實(shí)了廣東地區(qū)新生兒高膽紅質(zhì)血癥與G6PD缺乏癥的密切關(guān)系，并報(bào)道了由于G6PD缺乏癥伴發(fā)的先天性非球形紅細(xì)胞性溶血性貧血，豐富了中國對此類遺傳性酶缺乏引發(fā)的溶血性貧血疾病的認(rèn)識。
參考資料 >
溶血性貧血.中國醫(yī)藥信息查詢平臺.2024-04-25
ICD-10 Version:2019.ICD-10 Version:2019.2024-05-07
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