肛周膿腫（perianal abscess）又稱直腸肛管周圍膿腫、肛門直腸周圍膿腫，是指直腸肛管周圍軟組織或其周圍間隙發生的急性化膿性感染，并形成膿腫。肛周膿腫的定義取決于膿腫發生的解剖間隙，其中肛周皮下和坐骨直腸窩膿腫較為常見，而括約肌間、肛提肌上及直腸黏膜下的膿腫相對較少。
肛周膿腫是肛腸科的常見病，大部分肛門直腸周圍膿腫的感染病灶來自肛腺感染。發病率男性多于女性，且在任何年齡段均可發病，發病的高峰年齡通常在20~40歲。
淺表膿腫往往表現為肛周疼痛和腫脹，但很少發熱；深部膿腫如坐骨直腸窩或者骨盆直腸間隙的膿腫可伴有會陰或腰部脹痛。其診斷有時需要借助指診檢查或者肛門鏡進行確診。
肛周膿腫的診斷通常基于病史和體格檢查，肛管直腸周圍腫脹疼痛，伴有發熱或不適，疑似為肛管直腸周圍膿腫。結合專科檢查和影像學檢查等進一步明確膿腫的診斷以及具體部位、深淺、膿腔大小以及和肛門括約肌、肛提肌的關系，指導臨床鑒別診斷和治療。
肛管直腸周圍膿腫的治療以切開引流為主，若診斷為肛管直腸周圍膿腫應及時切開引流，配合掛線療法可減少并發癥出現，遠期常并發肛瘺。
分型
按照膿腫發生的部位深淺分為肛提肌下部膿腫和肛提肌上部膿腫。
病因
發病機制
肛周膿腫和肛瘺形成的機制是肛腺阻塞感染形成膿腫，慢性感染和引流管道的上皮化形成肛瘺。
致病原因
肛腺感染
大部分肛門直腸周圍膿腫的感染病灶來自肛腺感染。因肛竇開口向上，呈口袋狀，存留糞渣易引發肛竇炎，感染延及位于括約肌間隙的肛腺后導致括約肌間感染。
常見的致病菌有大腸桿菌、鏈球菌、金黃色葡萄球菌、綠膿桿菌等。由于肛腺開口于肛竇，肛竇的損傷和感染容易引發肛竇炎，局部炎癥會導致肛腺水腫發炎，長此以往炎癥擴散至肛門直腸周圍形成膿腫。
肛門直腸周圍膿腫與肛瘺同屬感染所致，膿腫破潰或切開引流后常形成肛瘺膿腫為急性期，肛瘺為慢性期。
全身性疾病
如糖尿病、白血病、再生不良性貧血、營養不良導致機體抗感染能力低下，也易誘發肛周膿腫。
肛管局部免疫功能不全
嬰幼兒生長發育過程中，肛管局部免疫功能不全也被認為是肛周膿腫的發病原因之一。
病理生理學
肛腺解剖易導致肛竇炎，感染易蔓延直腸肛管周圍間隙。感染蔓延至直腸肛管周圍間隙的疏松脂肪結締組織后可形成不同類型的直腸肛管周圍膿腫：
臨床表現
主要癥狀
肛周膿腫
肛門周圍膿腫最常見。常位于肛門后方或側方皮下間隙，因此又稱肛周皮下間隙膿腫。膿腫范圍一般不大。主要癥狀為肛周持續性跳動性疼痛，全身感染性癥狀不明顯。病變處明顯紅腫，有硬結和壓痛，膿腫形成可有波動感，穿刺易抽出膿液。
坐骨肛管間隙膿腫
又稱坐骨肛管窩膿腫，也比較常見。多由肛腺感染穿過外括約肌向外擴散到坐骨肛管間隙而形成，也可由肛周膿腫向深部擴散而成。由于坐骨肛管間隙較大，形成的膿腫亦較大而深，單側容量約為60~90ml。
發病時病側出現持續性脹痛，逐漸加重，繼而為持續性跳痛，排便或行走時疼痛加劇，可有排尿困難和里急后重；膿腫范圍較大時全身感染癥狀明顯，如頭痛、乏力、發熱、食欲缺乏、惡心、寒戰等。早期局部體征不明顯，以后出現肛門病側紅腫，雙臀不對稱；局部觸診或直腸指檢時病側有深壓痛，甚至波動感。如不及時切開，膿腫多向下穿入肛管周圍皮下間隙，再由皮膚穿出，形成肛瘺。
骨盆直腸間隙膿腫
又稱骨盆直腸窩膿腫，較為少見，但很重要。多由肛腺膿腫或坐骨肛管間隙膿腫向上穿破肛提肌進人骨盆直腸間隙引起，也可由直腸炎、直腸潰瘍、直腸外傷所引起。
由于此間隙位置較深，空間較大，引起的全身癥狀較重而局部癥狀不明顯。早期就有全身中毒癥狀，如發熱、寒戰、全身疲倦不適。局部表現為直腸墜脹感，便意不盡，排便時尤感不適，常伴排尿困難。會陰部檢查多無異常，直腸指診可在直腸壁上觸及腫脹隆起，有壓痛和波動感。
直腸后間隙膿腫
有深淺兩種，深部膿腫表現為肛門直腸后部鈍痛和墜脹，排便時加劇。淺部膿腫表現為肛門尾骨間皮膚紅腫和疼痛，嚴重時可穿破皮膚形成表淺的后部直瘺。
高位直腸肌間膿腫
高位肌間膿腫十分隱蔽，肛周外觀看似無異常，肛門指檢可于肛管上段和直腸下段觸及卵圓形腫物，表面光滑，邊緣整齊，質硬，有壓痛感或波動感。
直腸黏膜下膿腫
少見，肛門指檢可于直腸壁上觸及卵圓形隆起。
以上的肛管括約肌間膿腫、直腸后間隙膿腫、高位直腸肌間膿腫和直腸壁內膿腫(黏膜下膿腫)由于位置較深，局部癥狀大多不明顯，主要表現為會陰、直腸部墜脹感，排便時疼痛加重；病人可伴有不同程度的全身感染癥狀，直腸指診可觸及痛性腫塊。肛管超聲檢查或CT及MRI檢查對這些一般檢查不能明確診斷的病例有重要的診斷和鑒別診斷意義。
并發癥
肛瘺
肛門直腸周圍膿腫與肛瘺同屬感染所致，膿腫為急性期，肛瘺為慢性期，多數肛瘺繼發于肛門直腸周圍膿腫。30%~70%的肛周膿腫患者會伴發肛瘺，即使沒有伴發肛瘺，仍有1/3會在膿腫引流數月到數年內診斷為肛瘺。
診斷
診斷原則
肛周膿腫的診斷主要通過病史詢問、體格檢查、臨床表現和輔助檢查進行評估。有肛管直腸周圍腫脹疼痛，伴有發熱或不適等臨床癥狀，則疑似為肛管直腸周圍膿腫。
淺表膿腫往往表現為肛周疼痛和腫脹，但很少發熱。深部膿腫如坐骨直腸窩或者骨盆直腸間隙的膿腫可伴有會陰或腰骶部脹痛。其診斷有時需要借助指診檢查或者肛門鏡進行確診。
專科檢查
淺表膿腫表現局部紅腫，可觸及腫塊，或有波動感；深部膿腫直腸指檢有觸痛，可觸及有波動感的腫塊。
影像學檢查
電子計算機斷層掃描(CT)、超聲、磁共振成像(MRI)或瘺管造影對于診斷隱匿性膿腫、復發性肛瘺以及克羅恩病肛周病變是有效的。
其他
微生物培養：對于難愈性和復發感染創面者，可行創面分泌物培養。對于艾滋病潛伏感染和非特異性細菌感染者（如結核），可從微生物培養中獲益并選擇敏感抗生素。
鑒別診斷
肛周膿腫的鑒別診斷包括肛裂、血栓痔、汗腺炎、肛管癌和癌前病變、克羅恩病以及性傳播疾病。
患者的病史采集上需要包括肛門括約肌功能、肛門直腸部手術史以及相關胃腸道、泌尿道、婦科病史等信息，會陰部檢查應包括探查手術痕、肛門直腸畸形、克羅恩病肛周表現和外口的部位。瘺管探查有助于確定瘺道的位置，但需注意動作輕柔，避免造成假道。
肛裂
肛裂“三聯征”—肛裂、前哨痔、肛乳頭肥大可診斷。急性肛裂可見裂口邊緣整齊，底淺，呈紅色且富有彈性，無瘢痕形成。慢性肛裂因反復發作，底深、不整齊，質硬，邊緣增厚纖維化、肉芽灰白。
血栓痔
血栓性外痔表現為肛周暗紫色卵圓形腫物，便面皮膚水腫、質硬、急性期觸痛壓痛明顯。
克羅恩病
腹瀉、腹痛、體重下降是其常見癥狀，可見粘液血便。腹痛常位于右下腹或臍周，一般為痙攣性痛，多不嚴重，常伴有局部輕壓痛。當有慢性潰瘍穿透、腸內瘺和粘連形成時，可出現腹內腫塊。部分病人以肛周病變為首診癥狀。結腸鏡檢查和活檢病理可診斷。
治療
藥物治療
抗生素治療
對革蘭氏陰性桿菌有效的抗生素。對于肛周和會陰局部感染嚴重的肛管坐骨直腸窩膿腫，可考慮使用抗生素，伴全身感染、心臟瓣膜病、糖尿病和免疫抑制的患者需要應用抗生素。《抗微生物治療指南》中將哌拉西林/他唑巴坦或厄他培南作為直腸周圍膿腫住院患者的首選給藥方案。
原則上，身體狀況良好的非復雜性肛周膿腫患者行膿腫切開引流術后不推薦常規使用抗生素，因其并不能改善治愈率和減少復發。然而，對于伴有蜂窩織炎、系統性疾病以及免疫抑制的肛周膿腫患者,仍推薦使用抗生素治療，以下患者在膿腔切開引流前推薦使用抗生素：心臟人工瓣膜、先天性心臟病和心臟瓣膜病移植患者。。
緩瀉劑或液體石蠟
口服緩瀉劑或液體石蠟，減輕排便時疼痛。
物理治療
溫水坐浴、局部理療等。
手術治療
肛管直腸周圍膿腫的治療就是切開引流，一旦診斷明確，應及時切開引流。
原則上，切口應盡可能靠近肛緣，以縮短可能形成的瘺管長度，并保證引流通暢，防止復雜瘺的形成。膿腫引流后敞開傷口更有利于愈合，并且疼痛更輕。
手術方式
肛周膿腫切口引流后，70%左右會形成肛瘺，采用切開引流+一期掛線術可有效避免肛瘺形成。例如，馬蹄形膿腫多起源于肛管后間隙，單向或雙向向坐骨肛管間隙擴展，可行改良的Hanley術，部分切開括約肌，同時掛線。
大多數肛管直腸周圍膿腫切開引流的患者，創面的細菌培養是不必要的，當對選擇抗生素治療有影響或高危耐藥的免疫抑制患者，可以作創面的細菌培養。
引流方式
（1）括約肌間隙感染向上蔓延引起的深部膿腫，通過切開直腸壁或經肛門在膿腔中置入引流管。
（2）坐骨肛管間隙感染引起的深部膿腫，可行肛周切口引流。
特殊類型肛周膿腫的治療
克羅恩病肛周膿腫
盡管肛周克羅恩病最佳的治療方式為藥物治療，但仍有68%的患者最終需要行直腸切除術來控制難治性癥狀。
伴HIV感染的肛周膿腫
艾滋病肛周膿腫的表現類似于克羅恩病肛周膿腫。研究顯示，切開引流有效，膿腫切開應充分，如果伴有肛瘺形成，可作松弛掛線引流，因此伴有肛周膿腫時不建議保守治療。
伴結核感染的肛周膿腫
治療原則與肛周膿腫相同，同時結合規范的抗結核治療。
預后
外科引流后，約有44%~50%的患者出現復發，且大多發生在初始治療后的1年內。引流不暢、形成分隔馬蹄形膿腫以及初次瘺管切開失敗均是肛周膿腫復發的危險因素。
有文獻表明女性、肥胖以及馬蹄形膿腫是患者引流術后膿腫復發或形成肛瘺的危險因素。年齡、嗜煙、嗜酒、糖尿病、解剖學分類、膿腫范圍、術前抗生素應用、發病時間則對膿腫復發或肛瘺形成無明顯影響。
流行病學
肛周膿腫的發病率男性多于女性，且在任何年齡段均可發病，發病的高峰年齡通常在20~40歲。
不同季節肛周膿腫的發病率也不相同，肛周膿腫好發于夏秋季，分析原因可能與夏秋季肛門濕熱較盛有關。
參考資料 >
ICD-10編碼工具.WHO.2023-06-06
ICD-11編碼工具.WHO.2023-06-06