電子病歷（電子病歷軟件,Electronic Medical Record）也叫計算機化的病案系統(tǒng)或稱基于計算機的病人記錄（CPR,Computer-Based Patient Record）。
它是用電子設備（計算機、健康卡等）保存、管理、傳輸和重現(xiàn)的數(shù)字化的醫(yī)療記錄，用以取代手寫紙張病歷。它的內(nèi)容包括紙張病歷的所有信息。美國國立醫(yī)學研究所將定義為：EMR是基于一個特定系統(tǒng)的電子化病人記錄，該系統(tǒng)提供用戶訪問完整準確的數(shù)據(jù)、警示、提示和臨床決策支持系統(tǒng)的能力。
基本信息
病歷是病人在醫(yī)院診斷治療全過程的原始記錄，它包含有首頁、病程記錄、檢查檢驗結(jié)果、醫(yī)囑、手術(shù)記錄、護理記錄等等。電子病歷（電子病歷軟件）不僅指靜態(tài)病歷信息，還包括提供的相關(guān)服務。是以電子化方式管理的有關(guān)個人終生健康狀態(tài)和醫(yī)療保健行為的信息，涉及病人信息的采集、存儲、傳輸、處理和利用的所有過程信息。
電子病歷是隨著醫(yī)院計算機管理網(wǎng)絡化、信息存儲介質(zhì)--光盤和IC 卡等的應用及Internet的全球化而產(chǎn)生的。電子病歷是信息技術(shù)和網(wǎng)絡技術(shù)在醫(yī)療領(lǐng)域的必然產(chǎn)物，是醫(yī)院病歷現(xiàn)代化管理的必然趨勢，其在臨床的初步應用，極大地提高了醫(yī)院的工作效率和醫(yī)療質(zhì)量，但這還僅僅是電子病歷應用的起步。
電子病歷是用電子設備（計算機、健康卡等）保存、管理、傳輸和重現(xiàn)的數(shù)字化的病人的醫(yī)療記錄，取代手寫紙張病歷。它的內(nèi)容包括紙張病歷的所有信息。
電子病歷（Electronic Medical Record，簡稱電子病歷軟件）據(jù)國家衛(wèi)生部頒發(fā)的《電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標準電子病歷》中定義為：電子病歷是醫(yī)療機構(gòu)對門診、住院患者（或保健對象）臨床診療和指導干預的、數(shù)字化的醫(yī)療服務工作記錄。
電子病歷是用電子設備（計算機、健康卡等）保存、管理、傳輸和重現(xiàn)的數(shù)字化的病人醫(yī)療記錄，取代手寫紙張病歷。電子病歷具有主動性、完整和正確、知識關(guān)聯(lián)、及時獲取等特征，是醫(yī)療機構(gòu)對門診、住院患者（或保健對象）臨床診療和指導干預的、數(shù)字化醫(yī)療服務工作記錄。
學術(shù)定義
究竟什么是電子病歷，學術(shù)界至今仍缺乏統(tǒng)一的認識。根據(jù)研究，理想的電子病歷應當具有兩方面功能：
1．醫(yī)生、患者或其它獲得授權(quán)的人，在需要了解一個個體的任何健康資料或相關(guān)信息時，在任何情況下都可完整、準確、及時獲得它們，并可得到準確的釋義，在需要時可以最大限度地得到詳細、準確、全面的相關(guān)知識。
2．電子病歷可以根據(jù)自身掌握的信息和知識，主動進行判斷，在個體健康狀態(tài)需要調(diào)整時，做出及時、準確的提示，并給出最優(yōu)方案和實施計劃。之所以稱做理想的電子病歷是因為這兩方面功能看似簡單，但含義深刻，數(shù)十年內(nèi)很難完全實現(xiàn)。
3．衛(wèi)生部《電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標準(試行)》給出的定義：電子病歷是由醫(yī)療機構(gòu)以電子化方式創(chuàng)建、保存和使用的，重點針對門診、住院患者(或保健對象)臨床診療和指導干預信息的數(shù)據(jù)集成系統(tǒng)。是居民個人在醫(yī)療機構(gòu)歷次就診過程中產(chǎn)生和被記錄的完整、詳細的臨床信息資源。
概念
電子病歷在國際上有不同的稱謂，如電子病歷軟件、CPR、EHR等。不同的稱謂所反映的內(nèi)涵及外延也有所不同。雖然人們對電子病歷應當具備的一些基本特性有相同或相近的認識，但由于電子病歷本身的功能形態(tài)還在發(fā)展之中，對電子病歷尚沒有形成一致的定義。代表性的定義有：
美國醫(yī)學研究所（IOM）對CPR的定義：
電子病歷是指以電子化方式管理的有關(guān)個人終生健康狀態(tài)和醫(yī)療保健的信息，它可在醫(yī)療中作為主要的信息源取代紙張病歷，滿足所有的診療、法律和管理需求。
美國HIMSS協(xié)會對EHR的定義：
EHR是一個安全、實時、在診療現(xiàn)場、以病人為中心的服務于醫(yī)生的信息資源。通過為醫(yī)生提供所需的對病人健康記錄隨時隨地的訪問能力，并結(jié)合循證醫(yī)學決策支持功能，來輔助醫(yī)生的決策。EHR能自動化和優(yōu)化醫(yī)生的工作流程，彌合會導致醫(yī)療延誤和醫(yī)療脫節(jié)的溝通和響應阻隔。EHR也支持非直接用于醫(yī)療的數(shù)據(jù)采集，如計費、質(zhì)量管理、績效報告、資源計劃、公共衛(wèi)生疾病監(jiān)控和報告等。
國際標準化組織（ISO）衛(wèi)生信息標準技術(shù)委員會（C215）對EHR的定義：
EHR是以計算機可處理的方式表示的、有關(guān)醫(yī)療主體健康的信息倉庫。
盡管不同的機構(gòu)對電子病歷的定義有所不同，但基本上都從電子病歷應當包括的信息內(nèi)容和電子病歷系統(tǒng)應當具備的功能兩個方面進行了描述。
信息內(nèi)容方面，現(xiàn)時比較傾向的看法是，EHR不僅包括了個人的醫(yī)療記錄，即門診、住院就診的所有醫(yī)療信息，還包括個人的健康記錄，如：免疫接種、健康查體、健康狀態(tài)等內(nèi)容。也有人認為，電子病歷除了專業(yè)醫(yī)療和健康機構(gòu)產(chǎn)生的信息外，還應包括個人記錄的健康信息。從時間跨度上，電子病歷應當覆蓋個人從生到死的全過程。
功能方面，電子病歷強調(diào)發(fā)揮信息技術(shù)的優(yōu)勢，提供超越紙張病歷的服務功能。雖然準確、具體地羅列電子病歷系統(tǒng)的功能還比較困難，但電子病歷從幾個方面展現(xiàn)了其功能可能性?？傮w上可歸納為三個方面：醫(yī)療信息的記錄、存儲和訪問功能；利用醫(yī)學知識庫輔助醫(yī)生進行臨床決策的功能；為公共衛(wèi)生和科研服務的信息再利用功能。這三個方面只是高度概括，在具體的功能形態(tài)方面有廣泛的多樣性和伸縮性。
HIMSS將電子病歷的功能特征概括為八個方面：
（1）當醫(yī)療需要時，隨時隨地提供安全、可靠、實時地訪問病人健康記錄的能力；
（2）采集和管理就診和長期的健康記錄信息；
（3）起到醫(yī)療服務過程中醫(yī)生的主要信息源作用；
（4）輔助為病人或病人組制訂診療計劃和提供循證醫(yī)療；
（5）采集用于持續(xù)質(zhì)量改進、利用率調(diào)查、風險管理、資源計劃和業(yè)績管理的數(shù)據(jù)；
（6）采集用于病案和醫(yī)療支付的病人健康相關(guān)信息；
（7）提供縱向、適當過濾的信息以支持醫(yī)療研究、公共衛(wèi)生報告和流行病學活動。
（8）支持臨床試驗和循證研究。
國際上，盡管有時電子病歷軟件、EPR、CPR、EHR在術(shù)語上互用，但它們分別強調(diào)了電子病歷不同的范圍。EMR更多強調(diào)在醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部醫(yī)療記錄的電子化和業(yè)務過程的計算機化；EPR和CPR則強調(diào)醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部以病人為中心醫(yī)療信息的集成，包括病人歷次的就診和住院記錄的集成；EHR則進一步將EPR擴展到醫(yī)療機構(gòu)之間，包括醫(yī)療機構(gòu)之間以個人為中心的信息集成。隨著形勢的發(fā)展，EHR的內(nèi)涵正逐步成為對電子病歷的共同認識。
在國內(nèi)，人們一般僅使用“電子病歷”一詞來表達上述不同概念，在幾個概念之間沒有直接的區(qū)分。當人們在醫(yī)院內(nèi)部的背景下討論電子病歷時，指的是醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部的電子病歷；當在區(qū)域醫(yī)療信息化范圍內(nèi)討論時，指的是的電子健康記錄。
按照前述的電子病歷定義，醫(yī)院內(nèi)部電子病歷的實現(xiàn)實質(zhì)上是整個醫(yī)院以病人為中心的計算機信息化，而電子健康記錄則是整個醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的信息化和區(qū)域信息共享。由此可見，電子病歷的發(fā)展將是一個較長的過程。
在醫(yī)院內(nèi)部，電子病歷不是一個獨立的系統(tǒng)，它建立在各類臨床信息系統(tǒng)充分發(fā)展的基礎(chǔ)上，臨床信息系統(tǒng)構(gòu)成了電子病歷的信息源。醫(yī)生工作站作為臨床信息系統(tǒng)的重要部分和電子病歷系統(tǒng)的核心部件，既是電子病歷的信息源，也是電子病歷最重要的展現(xiàn)載體。
為了標識和評價電子病歷的發(fā)展過程，HIMSS Analytics將電子病歷劃分為七個階段：
階段0：部分臨床自動化系統(tǒng)可能存在，但實驗室、藥房、放射科三大輔助科室系統(tǒng)尚未實現(xiàn)。
階段1：三大臨床輔助科室系統(tǒng)已安裝。
階段2：大的臨床輔助科室向臨床數(shù)據(jù)倉庫（CDR）送入數(shù)據(jù)且該臨床數(shù)據(jù)倉庫為醫(yī)生提供提取和瀏覽結(jié)果的訪問功能。該CDR包含受控醫(yī)學詞匯庫和初步的用于沖突檢測的臨床決策支持/規(guī)則引擎，文檔掃描信息可能鏈接到CDR系統(tǒng)。
階段3：臨床文檔（如：體溫單、流程單）是必需要求。護理記錄、診療計劃圖、和/或電子化用藥管理紀錄（Electronic Medication Administration Record，eMAR）系統(tǒng)可獲得加分，并被實現(xiàn)和以提供至少一種院內(nèi)服務的形式與CDR相集成。實現(xiàn)用于醫(yī)囑錄入中錯誤檢測（即通常藥房中應用的藥品/藥品、藥品/食物、藥品/檢驗沖突檢測）的初步的決策支持。某種程度的通過PACS的醫(yī)學影像訪問成為現(xiàn)實，醫(yī)生在放射科之外通過內(nèi)部Intranet或其它安全的網(wǎng)絡可以訪問。
階段4：計算機化的醫(yī)生醫(yī)囑錄入系統(tǒng)（CPOE）加入到護理和CDR環(huán)境中，同時伴隨第二級的基于循證醫(yī)學的臨床決策支持能力。如果一個病人服務區(qū)域?qū)崿F(xiàn)了CPOE并且達到了上一個階段，則本階段已達到。
階段5：閉環(huán)式給藥環(huán)境已完整地在至少一個病人服務區(qū)域?qū)崿F(xiàn)。電子化用藥管理紀錄（eMAR）和條形碼或其它自動標識技術(shù)，如RFID，被實現(xiàn)并被集成到CPOE和藥房系統(tǒng)，以最大化病人給藥過程中的安全。
階段6：完整的醫(yī)生文書（結(jié)構(gòu)化模板）在至少一個病人服務區(qū)域?qū)崿F(xiàn)。第三級的臨床決策支持對醫(yī)生所有活動提供指導，這種指導以可變和遵從警告的形式、與協(xié)議和成效相關(guān)的方式提供。完整的PACS系統(tǒng)通過Intranet為醫(yī)生提供醫(yī)學影像，取代了所有的基于膠片的影像。
階段7：醫(yī)院具有無紙化的電子病歷軟件環(huán)境。醫(yī)療信息可以通過電子交易容易地共享，或與區(qū)域衛(wèi)生信息網(wǎng)絡內(nèi)的所有實體（即：其它醫(yī)院、門診部、亞急性環(huán)境、雇主、付費方和病人）進行交換。這一階段允許HCO象理想中的模型那樣支持真正的電子健康記錄。
高德納咨詢公司也建立了電子病歷的劃代模型，該組織把電子病歷劃分為五代十國：
第一代，稱為采集者，是相對簡單的系統(tǒng)，它創(chuàng)建了臨床數(shù)據(jù)倉庫（CDR），多種來源的信息（如檢驗和藥房系統(tǒng)）可以合成一體。
第二代，稱為文檔記錄者，它能簡化文檔的記錄，并提供臨床數(shù)據(jù)訪問功能。
第三代，稱為助手，它提供有限的決策支持能力，并覆蓋了門診和病房。
第四代，稱為同事，它提供高級決策支持能力，并超出了門診和病房。
第五代，稱為導師，它支持持續(xù)性醫(yī)療，并從決策支持發(fā)展到實際指導。
意義
相比紙張病歷，發(fā)展電子病歷的意義至少有以下方面：
（1）為醫(yī)護人員提供完整的、實時的、隨時隨地的病人信息訪問，有助于提高醫(yī)療質(zhì)量。
（2）結(jié)合醫(yī)療知識庫的應用，通過校驗、告警、提示等手段，可以有效降低醫(yī)療差錯。
（3）通過電子化的信息傳輸和共享，優(yōu)化醫(yī)院內(nèi)部的工 作流程，提高工作效率。
（4）為醫(yī)療管理、科研、教學、公共衛(wèi)生提供數(shù)據(jù)源。
（5）通過醫(yī)療信息共享，支持病人在醫(yī)療機構(gòu)之間的連續(xù)醫(yī)療。
應用現(xiàn)狀
20多年來，歐、美一些大醫(yī)院開始建立醫(yī)院內(nèi)部的醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS），隨之電子病歷在美國、英國、荷蘭、日本、香港特別行政區(qū)等地區(qū)有了相當程度的研究和應用。美國政府已在大力推廣、普及EMR的應用工作，印第安納大學醫(yī)學分校利用EMR預測癌癥早期病人的死亡率，波士頓EMR協(xié)會正在研究通過Internet傳輸急救病人的EMR問題。英國已將EMR的IC卡應用于孕婦孕期信息、產(chǎn)程啟示及跟蹤觀察。香港醫(yī)院管理局的患者卡(Patient Card)記錄了病人完整的醫(yī)療過程，包括醫(yī)生檢查、檢驗結(jié)果、X片、CT片MTI片及處方等。同時，這些國家和地區(qū)已經(jīng)成立了專門的研究機構(gòu)，把EMR作為一個重點課題研究，組織醫(yī)療單位實施和普及。
經(jīng)過近20年的發(fā)展，我國醫(yī)院信息系統(tǒng)已初具規(guī)模，許多醫(yī)院相繼建立起醫(yī)院范圍的信息系統(tǒng)，為我國電子病歷的研究和應用奠定了堅實的基礎(chǔ)。國家衛(wèi)生部監(jiān)制的金衛(wèi)卡將向全社會推出，可保存持卡人終生的醫(yī)療保健信息，持卡人可通過計算機網(wǎng)絡直接和銀行、醫(yī)療保險中心和保險機構(gòu)聯(lián)網(wǎng)，使醫(yī)療活動變得簡單、方便、快捷。解放軍總醫(yī)院開展了電子病歷軟件的研究和應用。這僅僅是EMR研究及應用的起步，相關(guān)的研究內(nèi)容將會隨著EMR的發(fā)展而深入。
國外現(xiàn)狀
美國：立法推動電子病歷
美國政府發(fā)布了一份長達556頁的草案規(guī)定，內(nèi)容包括電子病歷的規(guī)格和認證標準。這些規(guī)定對部署電子病歷系統(tǒng)設定了由2011年開始的4年時間線，即到2015年。
英國：全國采用電子病歷
2005年，英國衛(wèi)生部成立“NHS連接醫(yī)療”專門機構(gòu)，負責實施源自1998年的國家IT規(guī)劃，在全國實現(xiàn)電子醫(yī)療記錄、網(wǎng)上選擇醫(yī)療機構(gòu)和預約服務、電子處方等。
日本：電子病歷有法律效力
1999年，該國電子病歷被允許作為正式的醫(yī)療文檔，認可其法律地位；2001年，政府投入200億日元資助電子病歷系統(tǒng)的安裝實施（政府資助一半）；2003年，政府投入250億日元資助區(qū)域化電子病歷的實施。
我國現(xiàn)狀
為貫徹落實《中共中央 國務院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》、《國務院關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案（2009-2011年）的通知》和《國務院辦公廳關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項重點改革2010年度主要工作安排的通知》等文件精神，衛(wèi)生部先后在2010，2011發(fā)布了關(guān)于電子病歷系統(tǒng)的規(guī)范和通知文件。
1.2010-03-04 衛(wèi)生部印發(fā)《電子病歷基本規(guī)范（試行）》的通知。
2.2010-10-14 衛(wèi)生部關(guān)于開展電子病歷試點工作的通知。
3. 2011-01-04 衛(wèi)生部印發(fā)《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范（試行）》的通知。
4.2011-05-24 衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于推進以電子病歷為核心醫(yī)院信息化建設試點工作的通知。
2018年8月1日報道，北京地區(qū)已有30家試點醫(yī)院實現(xiàn)電子病歷共享調(diào)閱。
功能接口規(guī)范
與HIS的關(guān)系
1、電子病歷依附于HIS。電子病歷系統(tǒng)不是一個獨立于HIS的新系統(tǒng)，因為病人信息來源于HIS中的各個業(yè)務子系統(tǒng)中。比如：病案首頁來源于住院登記、入出轉(zhuǎn)、病案編目等系統(tǒng)中。各個業(yè)務系統(tǒng)在完成自身的功能、管理自身業(yè)務數(shù)據(jù)的同時，也在收集著病人信息。因此，脫離了HIS，也就不存在電子病歷系統(tǒng)?？梢哉f，電子病歷滲透于HIS中。
2．電子病歷系統(tǒng)與傳統(tǒng)的HIS的不同。從電子病歷的角度看病人信息，是完整的、集成的；而從傳統(tǒng)的 HIS 的每個子系統(tǒng)來看病人信息，是局部的、離散的，相互之間信息有冗余、有遺漏，它們往往沒有按照一個統(tǒng)一的原則進行設計和管理。在內(nèi)容上，有不同的側(cè)重和要求。比如：以統(tǒng)計和檢索為目的的病案首頁管理對病人的診斷只要錄入保存ICD碼即可，而從電子病歷的角度則必須要完整地保留醫(yī)生的診斷描述，診斷描述與ICD分類碼不能相互取代。電子病歷強調(diào)病人信息的原始性和完整性。
涉及系統(tǒng)及接口
住院電子病歷需
與HIS系統(tǒng)實現(xiàn)ADT（入出轉(zhuǎn)）接口；
與HIS系統(tǒng)實現(xiàn)醫(yī)囑接口；電子病歷可以有獨立的醫(yī)囑錄入系統(tǒng)，即獨立的醫(yī)生工作站；
與LIS系統(tǒng)實現(xiàn)檢驗報告接口，電子檢驗申請接口；
與PACS系統(tǒng)實現(xiàn)檢查報告接口，電子檢查申請接口；
與病案系統(tǒng)實現(xiàn)病案統(tǒng)計接口；病案統(tǒng)計一般獨立于電子病歷和His，數(shù)據(jù)來源于電子病歷 His數(shù)據(jù)點；
如果是門診電子病歷還需與分診叫號實現(xiàn)叫號接口；
根據(jù)具體情況，還可能與手麻系統(tǒng)，ICU系統(tǒng)等有相應接口。
主要功能
1．結(jié)構(gòu)化存儲
2．病歷模板庫
3．必填項檢查
4．支持各種醫(yī)學專用表達式(例如月經(jīng)史、胎心、齲病位置的公式表述)。
5．支持病歷文檔三級檢診(三級審核)功能
6．支持修改痕跡保留，保留各級醫(yī)生的修改痕跡
7．時效控制機制，采用工作流主推模式，任務自動提示，及時提醒和催促醫(yī)務人員，按時、按質(zhì)、按量完成病歷書寫工作，有效的避免病歷文檔的缺寫、漏寫、延時書寫.
8．支持數(shù)據(jù)元素綁定、實現(xiàn)了多文檔同步刷新技術(shù)
9．表格處理能力(可以方便的制作表格病歷)，支持表格嵌套、合并單元格、拆分單元格、刪除行、刪除列、添加行、添加列、表格內(nèi)插入元素、表格寬度手動或自動調(diào)整
10．對用戶輸入的內(nèi)容進行檢查，包括：病歷內(nèi)容的規(guī)范性、邏輯性、數(shù)據(jù)格式的有效性等
優(yōu)勢優(yōu)點
1．傳送速度快。醫(yī)務人員通過計算機網(wǎng)絡可以遠程存取病人病歷，在幾分鐘甚至幾秒鐘內(nèi)就能把數(shù)據(jù)傳往需要的地方。在急診時，電子病歷中的資料可以及時地查出并顯示在醫(yī)師的面前。
2．共享性好。常規(guī)病歷有很大的封閉性。醫(yī)院診治病人的記錄只保存在本醫(yī)院，如果病人到其它醫(yī)院就診則需要重新進行檢查，這不僅浪費了寶貴的醫(yī)療資源也使病人增加了不少不必要的痛苦。而采用電子病歷后，則能夠克服這些不足。病人在各個醫(yī)院的診治結(jié)果可以通過醫(yī)院之間的計算機網(wǎng)絡或病人隨身攜帶的健康卡（光卡和IC卡）來傳輸。病歷的共享將給醫(yī)療帶來極大的方便。
3．存貯容量大。由于計算機存貯技術(shù)尤其是光盤技術(shù)的進步，電子病歷系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫的存貯容量可以是相當巨大的，而且病人隨身攜帶的健康卡（光卡或IC卡），其容量也是可觀的。
4．使用方便。醫(yī)務人員使用電子病歷系統(tǒng)可以方便地存貯、檢索和瀏覽病歷，復制也很方便，可以方便、迅速、準確地開展各種科學研究和統(tǒng)計分析工作，大大減少人工收集和錄入數(shù)據(jù)的工作量，極大地提高臨床科研水平。
5．成本低。電子病歷系統(tǒng)一次性投資建成后，使用中可以減低病人的費用和醫(yī)院的開支。電子病歷也存在一些缺點。例如，需要大量的計算機軟硬件投資和人員培訓，有些醫(yī)務人員甚至很難適應計算機操作。計算機一旦發(fā)生故障，將造成系統(tǒng)停頓，無法進行工作，因此，經(jīng)常需要保存手工的原始記錄。還有在將病歷數(shù)據(jù)輸入計算機時經(jīng)常會出現(xiàn)各種錯誤（主要是操作失誤），需要嚴格的檢查，以防止發(fā)生差錯和事故。
主要應用
臨床信息系統(tǒng)
電子病歷是醫(yī)院中醫(yī)療信息系統(tǒng)的核心。醫(yī)療信息系統(tǒng)的主要功能是為醫(yī)院的醫(yī)療提供信息服務，其各項功能都是建立在對病人的病歷信息進行處理的基礎(chǔ)上。它包括：
①病人的姓名、性別等自然信息。
②病人的入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等流行情況。
③病人在醫(yī)院所接受的各種檢查記錄。
④醫(yī)師為病人所做的各種治療記錄。
⑤對病人的護理記錄等。
有了以電子病歷為核心的醫(yī)療信息系統(tǒng)，醫(yī)療工作的過程將會有很大的變化。如果一個急診病人突然來到醫(yī)院，醫(yī)師可以將病人身上所帶的健康卡插入計算機，這樣計算機就會立刻顯示出病人的有關(guān)情況，如姓名、年齡、藥敏等等，此時醫(yī)師就能夠根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)開出需要的檢查項目單。完成檢查后，經(jīng)治醫(yī)師能夠立刻得到檢查結(jié)果，并作出診治處理意見。如果是疑難病例，經(jīng)治醫(yī)師還可以通過計算機網(wǎng)絡系統(tǒng)請上級醫(yī)師或?qū)？漆t(yī)師進行會診。上級醫(yī)師或?qū)？漆t(yī)師可以在自己的辦公室或家中提出會診意見，以幫助經(jīng)治醫(yī)師作出治療方案。電子病歷和計算機信息系統(tǒng)的應用，將使這個醫(yī)療會診的時間大大縮短，質(zhì)量大大提高。
國外于1994年推出的多媒體電子病歷記錄系統(tǒng)--Viewscope，就是一個有代表性的以電子病歷為核心的醫(yī)院信息系統(tǒng)。該系統(tǒng)是集圖像、視頻、聲頻以及文本于一體的多媒體微型計算機系統(tǒng)，它能從多種數(shù)據(jù)源同時存取信息，使醫(yī)務人員能從一臺普通的桌面微型計算機系統(tǒng)上一次查閱有關(guān)病人的所有病歷記錄，如X-光片及超聲波圖像，觀看有關(guān)病情記錄的錄像以及錄音等。Viewscope系統(tǒng)中所存貯的信息包括：
①計算機斷層掃描（CT或CAT）圖像、核磁共振圖像、X-光片、超聲波圖像以及照片等；
②病歷記錄、圖表、信件以及單據(jù)等文件；
③手術(shù)期間錄制的錄像片等；
④有關(guān)醫(yī)療報告以及對X-光片解釋的錄音等。
多媒體電子病歷系統(tǒng)Viewscope還能和其他醫(yī)療信息系統(tǒng)相聯(lián)接，形成一個以電子病歷為核心的醫(yī)院信息系統(tǒng)。
功能比較
引入電子病歷概念后，目前正在使用的紙病案一般被稱做傳統(tǒng)病歷，它與電子病歷的主要差別如下：
主動優(yōu)勢
1．傳統(tǒng)病歷是被動的、靜態(tài)的、孤立的，電子病歷是主動的、動態(tài)的、關(guān)聯(lián)的。傳統(tǒng)病歷完全不具有電子病歷的第二方面功能，即沒有主動性和智能，不能關(guān)聯(lián)相關(guān)知識。紙病歷放在那里，可以被閱讀，也可補充新內(nèi)容，但其內(nèi)容與內(nèi)容之間無法建立有機聯(lián)系，病歷內(nèi)容與患者的實際狀態(tài)完全脫節(jié)，病歷內(nèi)容與其相 關(guān)知識沒有連接，病歷只能完成順序不變的記載作用。電子病歷的革命性，在于其儲存的信息不再是孤立的、靜態(tài)的，而是關(guān)聯(lián)的、動態(tài)的，不再僅是塊狀信息，而是知識的集合。新補充的信息會與已存在的所有信息建立必要的聯(lián)系，變換結(jié)構(gòu)，根據(jù)現(xiàn)有的知識、規(guī)律、規(guī)則、先例，對患者的狀態(tài)進行綜合分析判斷，主動提示相關(guān)醫(yī)生或病人；提出檢查、治療計劃等。例如：一個管理腎透析的電子病歷系統(tǒng)，可以記載患者的全部相關(guān)生理指標及既往全部透析情況等資料，這些資料在進入系統(tǒng)時已經(jīng)被加工整理，當某位患者完成一次透析治療后，系統(tǒng)會根據(jù)儀器的即刻檢測和醫(yī)生輸入的新檢查結(jié)果，綜合既往情況立即提出一套詳細的下一階段治療計劃或相關(guān)建議，包括是否需要增加檢查項目，是否需要輔助用藥，用藥的計量等。醫(yī)生參考系統(tǒng)提供的方案給出自己的方案后，電子病歷系統(tǒng)會根據(jù)其存儲的知識進行判斷，如果發(fā)現(xiàn)有矛盾或不符合一般規(guī)律或違反特殊原則之處則提醒醫(yī)生。醫(yī)生可以詢問有哪些矛盾，其原理及文獻如何。如果醫(yī)生堅持自己的方案，予以實施，并最終證明方案有效，則電子病歷系統(tǒng)將學習這一方案，并作為先例保存。由此例可見傳統(tǒng)病歷的記錄功能在電子病歷中只是諸多功能的一個方面。
完整準確優(yōu)勢
2．傳統(tǒng)病歷無法保證數(shù)據(jù)完整，電子病歷則可保證完整、準確、及時獲得信息資料。
傳統(tǒng)病歷的這種缺陷源自諸多方面。
首先，檢查、治療、監(jiān)護等技術(shù)的發(fā)展，甚至于包括管理技術(shù)的發(fā)展都在否定傳統(tǒng)病歷。按照病案管理的初衷，所有患者相關(guān)資料最后都應集中到病案中進行統(tǒng)一保管。X線片最先脫離病案而單獨管理，病理切片、涂片更是從來沒有歸入病案，CT、B超、核磁等各種成象造影檢查，圍手術(shù)監(jiān)護、透析治療、康復治療等等種種檢查治療獲得的大量的信息均被保存在病案之外，進入病案的只是簡短的報告或是部分簡略的影象資料，有的除了醫(yī)囑和病程日志外甚至什么具體資料都沒有留到病案中，這些信息資料被分散保管在各專業(yè)部門或被丟棄。
另一方面，由于傳統(tǒng)病歷紙介質(zhì)條件的限制，既便有些資料，如一段多普勒超聲錄象，希望與病案一同保管，也是不可能的。信息系統(tǒng)投入使用后，醫(yī)囑等信息被存入計算機，盡管仍有打印頁裝訂到病案中，但查看紙面信息的人越來越少。綜合上述情況，從總趨勢上不難看出，通過病案保管的患者信息占患者總信息的比例正在迅速變小，在一個不太久的未來，紙病歷必然會失去其存在意義。
其次，交通的發(fā)達，使人們的地域觀念減弱。醫(yī)療體制改革，使患者可以選擇多家醫(yī)院就診。一個人可以在北京的東城或西城區(qū)的不同醫(yī)院看病，也可能在深圳、西安市的醫(yī)院看病。采用紙病歷，任何一家醫(yī)院想全面得到其它醫(yī)院關(guān)于某個病人的病歷資料都是十分困難的。這種困難不僅限于形式，不同醫(yī)院的檢查結(jié)果、習慣用語、質(zhì)控標準等，其它醫(yī)院的醫(yī)生基本上無從獲知。
電子病歷可以全面管理各種信息資料。
可以集中管理，也可以分散管理并在理論上收集完整的各種分散管 理的資料。例如一位患者做CT檢查，他在做檢查時，放射科的醫(yī)生可以即刻看到其影象，主管醫(yī)生則可以通過電子病歷系統(tǒng)在病房同時觀看，但此時由于放射科醫(yī)生尚未給出診斷報告，相關(guān)影象資料主要保管在放射科。當診斷做出后，相關(guān)資料通過計算機網(wǎng)絡自動傳入電子病案室永久保存，此時主管醫(yī)生能體會的只是內(nèi)容的不同，具體資料位于何處，不需要也不必關(guān)心。不同醫(yī)院的電子病歷可以通過網(wǎng)絡和必要的協(xié)議、標準在醫(yī)院間完成數(shù)據(jù)傳輸交換，醫(yī)生則可得到全面的資料，同樣是不必關(guān)心病歷的保存位置。
知識關(guān)聯(lián)優(yōu)勢
3．傳統(tǒng)病歷無法得到必要的釋義，無法進行知識關(guān)聯(lián)
所謂釋義，就是解釋含義。對于病案，釋義包括兩方面內(nèi)容：
一是不同醫(yī)院不同醫(yī)生或工作人員使用的術(shù)語或檢查儀器記錄的信息，其實際含義需要解釋，以使不同的人能夠正確獲知其準確含義。例如一家醫(yī)院的病案在另一家醫(yī)院中被閱讀時就需要做必要的釋義?；颊呋虮ｋU公司人員等非醫(yī)療人員閱讀病歷更需要隨時釋義。
二是對于由于專業(yè)、資力或新進展造成的生疏術(shù)語或新概念或新的檢查、治療項目、新藥等，需要解釋說明理論根據(jù)、含義、正常值、適應癥等等。釋義功能需要借助人工智能技術(shù)，特別是知識工程。知識關(guān)聯(lián)對于醫(yī)學實習生、進修醫(yī)及低年資醫(yī)生具有重要意義。知識關(guān)聯(lián)也利于解決由于專科細化造成的病歷閱讀困難，利于低級別醫(yī)院的醫(yī)生共享應用高級別醫(yī)院的病歷資料。這類功能紙病案完全無能為力。
及時獲取優(yōu)勢
4．傳統(tǒng)病歷不能保證及時獲取、不能共享
除了前述由于病案屬于不同醫(yī)院而造成的取用不便外，同一家醫(yī)院內(nèi)部也會由于病案正被借用、尚未歸檔、丟失等原因造成病歷不能及時到位。采用電子病歷則可徹底改變這一局面，一位患者的病歷不僅可以多人同時獲取，而且可以異地，不同醫(yī)院獲取。如果接入無線網(wǎng)，則醫(yī)生可在任何時候，如在旅途或在會議中，獲取病歷。
以上介紹了理想電子病歷與傳統(tǒng)紙病歷間的一些主要差別。但是，現(xiàn)實存在的電子病歷，由于種種原因，還達不到理想效果。電子病歷的現(xiàn)實概念是一個發(fā)展的概念，變化的概念，或者說電子病歷有許多現(xiàn)實版本。廣為接受的電子病歷定義由美國醫(yī)學研究所(IOM)1991年提出，原文如下：
"……an electronic patient record that resides in a system specifically designed to support users through availability of complete and accurate 數(shù)據(jù),practitioner reminders and alerts,clinical decision support systems,links to bodies of medical knowledge and other 艾滋病"
其譯文大致為：
電子病歷存在于一個特殊系統(tǒng)中，借助這個系統(tǒng)，電子病歷可以支持其使用者獲得：完整、準確的資料；提示和警示醫(yī)療人員; 各種醫(yī)療決策支持系統(tǒng)；連接醫(yī)療知識源；其它幫助.
這個定義提到一個概念叫電子病歷系統(tǒng)。
傳統(tǒng)病歷需要醫(yī)護人員借助紙張、油墨記錄信息，通過一組專業(yè)人員手工加工、整理、保管病案。一份病案通常是一疊記有信息的紙。
電子病歷需要借助計算機設備轉(zhuǎn)變成可與人交互的信息形式，結(jié)合數(shù)據(jù)采集、記錄、加工、存儲、管理、傳送等工作完成電子病歷功能。這些工作是通過一套計算機系統(tǒng)來完成的，這個系統(tǒng)就是電子病歷系統(tǒng)。電子病歷系統(tǒng)是電子病歷依附存在的一種計算機系統(tǒng)，電子病歷是電子病歷系統(tǒng)的功能形式或功能統(tǒng)稱。由于比起"系統(tǒng)"概念，醫(yī)護人員更關(guān)心病歷的內(nèi)容，而且愿意具體化、形象化，所以通常模糊使用電子病歷系統(tǒng)概念，不管是"系統(tǒng)"還是電子病歷本身，都籠統(tǒng)稱為電子病歷。
在電子病歷的有關(guān)文獻中，有一個詞叫虛擬病歷（VMR Virtual Medical Record)。這個詞有助于理解電子病歷。
所謂虛擬病歷是指計算機系統(tǒng)中管理了足夠數(shù)量和種類的病歷信息，在需要時，可以完全再現(xiàn)紙病歷的全部內(nèi)容，但其數(shù)據(jù)保存方式不于傳統(tǒng)病歷形式。需要注意的是，虛擬病歷強調(diào)的是計算機化管理的病歷數(shù)據(jù)對傳統(tǒng)病歷從形式到內(nèi)容的再現(xiàn)能力。對電子病歷而言，做到再現(xiàn)傳統(tǒng)病歷的內(nèi)容和形式是完全可以的，但電子病歷并不拘泥于再現(xiàn)，也不追求再現(xiàn)，而是追求更合理、更高效的形式。這是使用虛擬病歷和電子病歷概念時需要注意的。
電子病歷
隨著我國醫(yī)改試點的成功，醫(yī)改的成功經(jīng)驗正在不斷地向其它地區(qū)傳播，在醫(yī)療改革過程中醫(yī)療診所和醫(yī)院實行辦公自動化、病歷電子化的轉(zhuǎn)變，對于電子病歷進行醫(yī)療數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換是一個非常重要的問題。所有轉(zhuǎn)換過程不是一成不變的，因為醫(yī)療診所可能需要兩種截然不同的轉(zhuǎn)換。通常我們所見到的舊數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換有兩種方法，批量掃描轉(zhuǎn)換、手工錄入轉(zhuǎn)換。
批量掃描轉(zhuǎn)換，就是將紙質(zhì)病歷掃描為圖像文件以保留原始病歷。這些掃描文件將被保留在電子病歷中，但是將來并不會提供個人檢索數(shù)據(jù)字段。由紙質(zhì)病歷向圖像數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換有很多好處，不用考慮整合新數(shù)據(jù)庫與不匹配的病歷信息。輸入舊信息時可能會被鎖定或者需要手動設置不同的標準和關(guān)系，使這些信息很難與電子數(shù)據(jù)正確匹配?；趫D像格式的文件有以下缺點：將原有數(shù)據(jù)保存為PDF文件后，個人數(shù)據(jù)將無法電子化，并無法納入到診所的統(tǒng)計中。而想要查詢這些文件進而獲得信息報告則是難上加難，甚至根本無法實現(xiàn)。如果你想知道病人五年前是否接收過某種新型冠狀病毒疫苗注射，可能還是需要手動查找這些PDF文件，而不是查找“預分類”。
手工錄入轉(zhuǎn)換，就是將以前的紙質(zhì)病歷，通手工把舊病歷的數(shù)據(jù)輸入到新上線的電子病歷系統(tǒng)中，雖然手工轉(zhuǎn)換這個工作非常單調(diào)乏味，耗費較長時間，但是可以借此機會整理全部文件，清除不再就診或已經(jīng)搬家的患者病歷。在此過程中，還可以建立新的病歷，而無需體驗因為使用不同架構(gòu)導入數(shù)據(jù)帶來的壓力。例如，紙質(zhì)兒科醫(yī)生辦公系統(tǒng)的圖表可能以家族為單位進行管理，而不是以個人為單位管理。在新的數(shù)據(jù)庫中這些圖表的分類可能又會有所不同，因為在新數(shù)據(jù)庫中病人分類的主要依據(jù)是他們的社會保險號(Social 證券 Number，SSN)。
兩種方法各有優(yōu)點，前者轉(zhuǎn)換時間短，掃描文檔保存數(shù)據(jù)不容易被修改，但是不利以后醫(yī)學研究和日常搜索查詢。后者轉(zhuǎn)換時間長，數(shù)據(jù)保存在數(shù)據(jù)庫里可以建立相關(guān)字段索引，為今后的醫(yī)學研究和日常數(shù)據(jù)的統(tǒng)計查詢提供了方便。
管理系統(tǒng)
1．電子病歷管理系統(tǒng)并不是具體的業(yè)務系統(tǒng)。應當定義為一個管理平臺，主要負責病歷信息（文字的、圖像的、影像的、聲音的等）匹配、合并、歸檔、借閱、交換等管理。主要是對于病歷數(shù)據(jù)集的管理，這點有些像健康檔案；
2．電子病歷并不是病歷書寫這么簡單，病歷是各種醫(yī)療活動的結(jié)果記錄，并不是說我開發(fā)一個文字書寫器就說是電子病歷；電子病歷的病歷室來源于眾多的臨床系統(tǒng)的結(jié)果，臨床系統(tǒng)是醫(yī)護人員在日常工作中使用的眾多系統(tǒng)，主要包括各種醫(yī)生站、護士站、實驗室系統(tǒng)、放射科系統(tǒng)、麻醉系統(tǒng)、心電監(jiān)護系統(tǒng)、手術(shù)室系統(tǒng)、重癥監(jiān)護系統(tǒng)、會診系統(tǒng)等，這些系統(tǒng)在運行的時候是會產(chǎn)生各種 申請、審批、處理、反饋等這些流程，來管理整個的臨床工作的信息化，最終產(chǎn)生的符合病歷規(guī)范的醫(yī)療文件，并且是具有法律意義的文件，都將是電子病歷的一部分；
3．電子病歷在臨床上使用的時候，如果是在院期間則需要將各種信息歸檔到病歷中，統(tǒng)一展示，供醫(yī)生查房時候使用，這個就像是查房時候的病歷夾。病人出院后，一旦歸檔，這這些信息的查看需要申請、審批、歸還，同時需要記錄瀏覽信息和解決信息；
4．電子病歷的對外交互：例如和健康檔案平臺或者是區(qū)域電子病歷平臺，那么就會存在交換標準的問題，這個標準的組織都需要電子病歷管理系統(tǒng)來完成。
系統(tǒng)建設重點
概述
以電子病歷為核心的醫(yī)療信息化系統(tǒng)，是構(gòu)建一個資源共享、安全高效、方便使用的信息化模型結(jié)構(gòu)。系統(tǒng)通常采用三層體系架構(gòu)，底層是電子病歷數(shù)據(jù)庫服務器，用于存儲和管理病歷等數(shù)據(jù)；中間層是應用服務器和web服務器，其中應用服務器用于實現(xiàn)系統(tǒng)的業(yè)務邏輯（例如病歷管理、病歷歸檔、病歷查詢、統(tǒng)計報表等），完成各種復雜的管理操作和數(shù)據(jù)存取，web服務器用于提供系統(tǒng)的web服務（例如病歷查詢、信息公告、電子郵件、網(wǎng)上掛號等），還可以通過網(wǎng)管與外部系統(tǒng)進行數(shù)據(jù)交換和信息傳遞；最上層是客戶端，如位于門診大廳、掛號部、住院部等處的醫(yī)護工作站和查詢工作站，windows用戶通過專用程序完成相關(guān)操作。
電子病歷系統(tǒng)，是醫(yī)院的關(guān)鍵應用，關(guān)聯(lián)到病歷重要數(shù)據(jù)、病人隱私等，一旦出現(xiàn)隱患將出現(xiàn)無法挽回的損失，因此電子病歷的IT系統(tǒng)建設，必須考慮安全性、穩(wěn)定性、可靠性。電子病歷系統(tǒng)為結(jié)構(gòu)化、模塊化結(jié)構(gòu)設計，多采用雙機熱備方案，并通過密碼控制、文件存儲傳輸加密等設置，確保數(shù)據(jù)安全。
性能要點
電子病歷系統(tǒng)為數(shù)據(jù)庫應用，包含上萬乃至10萬級別的電子病歷在線建檔；多用戶在線數(shù)據(jù)搜索與調(diào)用，如同類疾病的病歷查閱，幫助醫(yī)生選擇最佳醫(yī)療方案；智能知識庫，輔助醫(yī)生確立醫(yī)療方案；醫(yī)療違規(guī)警告，象藥品相互作用配伍禁忌等，避免醫(yī)療錯誤；聯(lián)機專業(yè)數(shù)據(jù)庫，如藥品數(shù)據(jù)庫，供醫(yī)生查詢。
以一個大型三級甲等醫(yī)院為例，平均門診量高達7000—10000人次/天，這樣算下來，一年的門診量高達240萬—250萬人次/年，電子病歷系統(tǒng)里存放大量的病歷數(shù)據(jù)，當患者就診時，醫(yī)生通過電子病歷系統(tǒng)從200多萬份數(shù)據(jù)中快速、準確的找到該患者的數(shù)據(jù)。從上可以應用可以看出，建設一個簡化、高效的電子病歷信息系統(tǒng)需要一個強大的計算平臺。服務器具備強大的計算性能，同時提供20多項RAS技術(shù)，系統(tǒng)可靠性達99.999%，能夠有效滿足醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)計算平臺的需求。
安全機制
電子病歷是已執(zhí)行的病人醫(yī)療過程的記錄，也是將要執(zhí)行的醫(yī)療操作的依據(jù)；病歷內(nèi)容不管是患者醫(yī)療信息還是患者個人的隱私都具有法律效力。因此使用電子病歷系統(tǒng)必須要建立一套安全機制。這一機制要覆蓋病人信息不同表示形式的各組成部分，要控制到具體的病人。它要實現(xiàn)對信息的使用者進行授權(quán)，哪些人對哪些信息可以修改，哪些人對哪些信息可以閱讀；同時對一些重要的操作要進行追蹤記錄。
在信息系統(tǒng)建設中，關(guān)于接入層安全、網(wǎng)絡層安全、數(shù)據(jù)層安全都會有相應的方案，但系統(tǒng)層往往被忽略掉。安全服務器根據(jù)國家相關(guān)標準，從服務器安全自身特點出發(fā)，從主板、安全專用芯片等底層硬件，到操作系統(tǒng)、上層應用軟件，集成化構(gòu)建符合標準三級要求的軟硬件一體化安全服務器產(chǎn)品，安全服務器有機整合了服務器運行狀態(tài)監(jiān)控、網(wǎng)絡狀態(tài)監(jiān)控、強制訪問控制、安全管理、安全審計等多項信息安全技術(shù)，從設備安全、運行安全和數(shù)據(jù)安全三個方面，為服務器用戶提供全方位的安全功能，解決了醫(yī)院用戶面臨的日益嚴峻的安全威脅。
存儲備份方案
病人的電子病歷信息需要長期保存。但電子病歷信息數(shù)據(jù)量大，不可能所有病人信息長期聯(lián)機保存。作為電子病歷系統(tǒng)，不僅要實現(xiàn)病人信息的長期保存，而且在發(fā)生故障時，病人的信息都不能丟失，在需要時還要能提取出來。為此，要建立分級存儲結(jié)構(gòu)，實現(xiàn)海量存儲和實時存取的統(tǒng)一；對過期病人的病歷，實現(xiàn)自動備份；對需要提取的病歷，提供恢復聯(lián)機狀態(tài)工具；在發(fā)生故障后，能將FinalData到斷點狀態(tài)。
供應商現(xiàn)狀
自國家衛(wèi)生部推薦最新規(guī)范以來，大部分廠家為了應對市場的變化及快速需求，一般是采購電子病歷控件再進行開發(fā)，少部分公司能及時投入大量研發(fā)力量及時更新核心控件，滿足國家最新規(guī)范。同時擁有核心控件及全套電子病歷系統(tǒng)的品牌有電子病歷，是一家專注于電子病歷系統(tǒng)的科技公司研發(fā)。系統(tǒng)完全結(jié)構(gòu)化，仿WORD風格非常有特點。網(wǎng)上有大量的免費下載使用，令客戶零風險購買。
易迅電子病歷系統(tǒng)符合國家相關(guān)規(guī)劃，采集、匯總、存貯、處理、展現(xiàn)所有臨床診療資料，并與各醫(yī)療衛(wèi)生業(yè)務系統(tǒng)實現(xiàn)無縫對接，實現(xiàn)區(qū)域內(nèi)電子病歷的共享與交換。
目的
美國總統(tǒng)布什在對眾議院的年度國情咨文中，把建立電子病歷的目標概括成三句話：“將健康記錄計算機化，我們可以避免嚴重的醫(yī)療事故、降低醫(yī)療費用的增長、提高醫(yī)療水平?！?/p>
基本規(guī)范
電子病歷基本規(guī)范
（試行）
第一章 總則
第一條為規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)電子病歷管理，保證醫(yī)患雙方合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》、《護士條例》等法律、法規(guī)，制定本規(guī)范。
第二條本規(guī)范適用于醫(yī)療機構(gòu)電子病歷的建立、使用、保存和管理。
第三條電子病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中，使用醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)生成的文字、符號、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息，并能實現(xiàn)存儲、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄，是病歷的一種記錄形式。
使用文字處理軟件編輯、打印的病歷文檔，不屬于本規(guī)范所稱的電子病歷。
第四條醫(yī)療機構(gòu)電子病歷系統(tǒng)的建設應當滿足臨床工作需要，遵循醫(yī)療工作流程，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。
第二章 電子病歷基本要求
第五條 電子病歷錄入應當遵循客觀、真實、準確、及時、完整的原則。
第六條 電子病歷錄入應當使用中文和醫(yī)學術(shù)語，要求表述準確，語句通順，標點正確。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。記錄日期應當使用阿拉伯數(shù)字，記錄時間應當采用24小時制。
第七條電子病歷包括門（急）診電子病歷、住院電子病歷及其他電子醫(yī)療記錄。電子病歷內(nèi)容應當按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》執(zhí)行，使用衛(wèi)生部統(tǒng)一制定的項目名稱、格式和內(nèi)容，不得擅自變更。
第八條電子病歷系統(tǒng)應當為操作人員提供專有的身份標識和識別手段，并設置有相應權(quán)限；操作人員對本人身份標識的使用負責。
第九條醫(yī)務人員采用身份標識登錄電子病歷系統(tǒng)完成各項記錄等操作并予確認后，系統(tǒng)應當顯示醫(yī)務人員電子簽名。
第十條電子病歷系統(tǒng)應當設置醫(yī)務人員審查、修改的權(quán)限和時限。實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員記錄的病歷，應當經(jīng)過在本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務人員審閱、修改并予電子簽名確認。醫(yī)務人員修改時，電子病歷系統(tǒng)應當進行身份識別、保存歷次修改痕跡、標記準確的修改時間和修改人信息。
第十一條 電子病歷系統(tǒng)應當為患者建立個人信息數(shù)據(jù)庫（包括姓名、性別、出生日期、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、有效身份證件號碼、社會保障號碼或醫(yī)療保險號碼、聯(lián)系電話等），授予唯一標識號碼并確保與患者的醫(yī)療記錄相對應。
第十二條 電子病歷系統(tǒng)應當具有嚴格的復制管理功能。同一患者的相同信息可以復制，復制內(nèi)容必須校對，不同患者的信息不得復制。
第十三條 電子病歷系統(tǒng)應當滿足國家信息安全等級保護制度與標準。嚴禁篡改、偽造、隱匿、搶奪、竊取和毀壞電子病歷。
第十四條電子病歷系統(tǒng)應當為病歷質(zhì)量監(jiān)控、醫(yī)療衛(wèi)生服務信息以及數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析和醫(yī)療保險費用審核提供技術(shù)支持，包括醫(yī)療費用分類查詢、手術(shù)分級管理、臨床路徑管理、單病種質(zhì)量控制、平均住院日、術(shù)前平均住院日、床位使用率、合理用藥監(jiān)控、藥物占總收入比例等醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標的統(tǒng)計，利用系統(tǒng)優(yōu)勢建立醫(yī)療質(zhì)量考核體系，提高工作效率，保證醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)范診療行為，提高醫(yī)院管理水平。
第三章 實施電子病歷基本條件
第十五條 醫(yī)療機構(gòu)建立電子病歷系統(tǒng)應當具備以下條件：
（一）具有專門的管理部門和人員，負責電子病歷系統(tǒng)的建設、運行和維護。
（二）具備電子病歷系統(tǒng)運行和維護的信息技術(shù)、設備和設施，確保電子病歷系統(tǒng)的安全、穩(wěn)定運行。
（三）建立、健全電子病歷使用的相關(guān)制度和規(guī)程，包括人員操作、系統(tǒng)維護和變更的管理規(guī)程，出現(xiàn)系統(tǒng)故障時的應急預案等。
第十六條 醫(yī)療機構(gòu)電子病歷系統(tǒng)運行應當符合以下要求：
（一）具備保障電子病歷數(shù)據(jù)安全的制度和措施，有數(shù)據(jù)備份機制，有條件的醫(yī)療機構(gòu)應當建立信息系統(tǒng)災備體系。應當能夠落實系統(tǒng)出現(xiàn)故障時的應急預案，確保電子病歷業(yè)務的連續(xù)性。
（二）對操作人員的權(quán)限實行分級管理，保護患者的隱私。
（三）具備對電子病歷創(chuàng)建、編輯、歸檔等操作的追溯能力。
（四）電子病歷使用的術(shù)語、編碼、模板和標準數(shù)據(jù)應當符合有關(guān)規(guī)范要求。
第四章電子病歷的管理
第十七條 醫(yī)療機構(gòu)應當成立電子病歷管理部門并配備專職人員，具體負責本機構(gòu)門（急）診電子病歷和住院電子病歷的收集、保存、調(diào)閱、復制等管理工作。
第十八條 醫(yī)療機構(gòu)電子病歷系統(tǒng)應當保證醫(yī)務人員查閱病歷的需要，能夠及時提供并完整呈現(xiàn)該患者的電子病歷資料。
第十九條 患者診療活動過程中產(chǎn)生的非文字資料（CT、磁共振、超聲等醫(yī)學影像信息，心電圖，錄音，錄像等）應當納入電子病歷系統(tǒng)管理，應確保隨時調(diào)閱、內(nèi)容完整。
第二十條 門診電子病歷中的門（急）診病歷記錄以接診醫(yī)師錄入確認即為歸檔，歸檔后不得修改。
第二十一條 住院電子病歷隨患者出院經(jīng)上級醫(yī)師于患者出院審核確認后歸檔，歸檔后由電子病歷管理部門統(tǒng)一管理。
第二十二條對還不能電子化的植入材料條形碼、知情同意書等醫(yī)療信息資料，可以采取措施使之信息數(shù)字化后納入電子病歷并留存原件。
第二十三條 歸檔后的電子病歷采用電子數(shù)據(jù)方式保存，必要時可打印紙質(zhì)版本，打印的電子病歷紙質(zhì)版本應當統(tǒng)一規(guī)格、字體、格式等。
第二十四條 電子病歷數(shù)據(jù)應當保存?zhèn)浞荩⒍ㄆ趯浞輸?shù)據(jù)進行恢復試驗，確保電子病歷數(shù)據(jù)能夠及時恢復。當電子病歷系統(tǒng)更新、升級時，應當確保原有數(shù)據(jù)的繼承與使用。
第二十五條 醫(yī)療機構(gòu)應當建立電子病歷信息安全保密制度，設定醫(yī)務人員和有關(guān)醫(yī)院管理人員調(diào)閱、復制、打印電子病歷的相應權(quán)限，建立電子病歷使用日志，記錄使用人員、操作時間和內(nèi)容。未經(jīng)授權(quán)，任何單位和個人不得擅自調(diào)閱、復制電子病歷。
第二十六條醫(yī)療機構(gòu)應當受理下列人員或機構(gòu)復印或者復制電子病歷資料的申請：
（一）患者本人或其代理人；
（二）死亡患者近親屬或其代理人；
（三）為患者支付費用的基本醫(yī)療保障管理和經(jīng)辦機構(gòu)；
（四）患者授權(quán)委托的保險機構(gòu)。
第二十七條 醫(yī)療機構(gòu)應當指定專門機構(gòu)和人員負責受理復印或者復制電子病歷資料的申請，并留存申請人有效身份證明復印件及其法定證明材料、保險合同等復印件。受理申請時，應當要求申請人按照以下要求提供材料：
（一）申請人為患者本人的，應當提供本人有效身份證明；
（二）申請人為患者代理人的，應當提供患者及其代理人的有效身份證明、申請人與患者代理關(guān)系的法定證明材料；
（三）申請人為死亡患者近親屬的，應當提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料；
（四）申請人為死亡患者近親屬代理人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者與其近親屬關(guān)系的法定證明材料，申請人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料；
（五）申請人為基本醫(yī)療保障管理和經(jīng)辦機構(gòu)的，應當按照相應基本醫(yī)療保障制度有關(guān)規(guī)定執(zhí)行；
（六）申請人為保險機構(gòu)的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。
第二十八條 公安、司法機關(guān)因辦理案（事）件，需要收集、調(diào)取電子病歷資料的，醫(yī)療機構(gòu)應當在公安、司法機關(guān)出具法定證明及執(zhí)行公務人員的有效身份證明后如實提供。
第二十九條 醫(yī)療機構(gòu)可以為申請人復印或者復制電子病歷資料的范圍按照我部《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》執(zhí)行。
第三十條 醫(yī)療機構(gòu)受理復印或者復制電子病歷資料申請后，應當在醫(yī)務人員按規(guī)定時限完成病歷后方予提供。
第三十一條 復印或者復制的病歷資料經(jīng)申請人核對無誤后，醫(yī)療機構(gòu)應當在電子病歷紙質(zhì)版本上加蓋證明印記，或提供已鎖定不可更改的病歷電子版。
第三十二條 發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，應當在醫(yī)患雙方在場的情況下鎖定電子病歷并制作完全相同的紙質(zhì)版本供封存，封存的紙質(zhì)病歷資料由醫(yī)療機構(gòu)保管。
第五章附則
第三十三條 各省級衛(wèi)生行政部門可根據(jù)本規(guī)范制定本轄區(qū)相關(guān)實施細則。
第三十四條 中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范由國家中醫(yī)藥管理局另行制定。
第三十五條本規(guī)范由衛(wèi)生部負責解釋。
第三十六條本規(guī)范自2010年4月1日起施行。
參考資料 >
北京：30家醫(yī)院電子病歷共享調(diào)閱.人民網(wǎng).2018-08-02