急進(jìn)性腎小球腎炎（rapidly progressive glomerulonephritis，RPGN）即急進(jìn)性腎炎，又稱快速進(jìn)展性腎小球腎炎、新月體腎炎，是一組表現(xiàn)為血尿、蛋白尿及短期內(nèi)進(jìn)行性腎功能減退的臨床綜合征，是腎小球腎炎中最嚴(yán)重的類型，病理通常表現(xiàn)為新月體腎炎。
根據(jù)免疫病理RPGN可分為3型：Ⅰ型，又稱抗腎小球基底膜（GBM）型；Ⅱ型，又稱免疫配位化合物型；Ⅲ型，為少免疫沉積型。該病可發(fā)生于各年齡段及不同性別，Ⅰ型以男性患者為主，具有青年及老年2個(gè)發(fā)病高峰；Ⅱ型以青中年和女性多見；Ⅲ型以中老年和男性多見。急進(jìn)性腎小球腎炎的相關(guān)病因有上呼吸道感染，接觸汽油，使用丙硫氧嘧啶（PTU）和肼屈嗪等。該病多呈急性起病，前驅(qū)期可有上呼吸道感染癥狀，伴乏力、體重下降，發(fā)熱，進(jìn)而可出現(xiàn)嚴(yán)重的少尿、無尿、高血壓、貧血。RPGN亦可隱匿起病，并以乏力或水腫為初始癥狀。急進(jìn)性腎小球腎炎的診斷依靠臨床表現(xiàn)、尿常規(guī)、腎功能、血清抗體檢測(cè)（血清抗GBM抗體、循環(huán)免疫復(fù)合物、ANCA抗體）、腎臟B超等綜合判斷，必要瘟疫腎活檢見腎小囊內(nèi)新月體形成可確診。
RPGN是一組病理發(fā)展快、預(yù)后差的疾病，一旦確診，必須爭(zhēng)分奪秒地進(jìn)行治療，常用藥物有腎上腺皮質(zhì)激素（甲潑尼龍、潑尼松或潑尼松龍）、免疫抑制劑（環(huán)磷酰胺）、丙種球蛋白等；也可通過血漿置換，免疫吸附治療清除血中的抗體或免疫復(fù)合物，腎功能急劇惡化時(shí)需行透析治療。影響該病預(yù)后的主要因素有病理類型、早期治療效果、年齡等。
命名
急進(jìn)性腎小球腎炎簡(jiǎn)稱急進(jìn)性腎炎，又稱快速進(jìn)展性腎小球腎炎，因臨床表現(xiàn)為短期內(nèi)進(jìn)行性腎功能減退而得名，此外，因病理表現(xiàn)為新月體腎小球腎炎，故也被稱為新月體腎炎。
分型
經(jīng)典分型
根據(jù)免疫病理RPGN可分為3型：
新分型
曾有學(xué)者將血清抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體（ANCA）檢測(cè)與免疫病理檢查結(jié)果結(jié)合起來對(duì)RPGN進(jìn)行新分型，分為如下5型：
另外，以后臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)原Ⅱ型中也有血清ANCA陽性者，但它未被納入新分型。
病因
約半數(shù)RPGN病人有前驅(qū)上呼吸道感染病史。接觸某些有機(jī)化學(xué)溶劑、碳?xì)浠衔锶缙停赡芘cRPGNⅠ型密切相關(guān)。丙硫氧嘧啶（PTU）和肼屈嗪等可引起RPGN Ⅲ型。
RPGN患者腎活檢病理通常表現(xiàn)為新月體腎炎。新月體的形成對(duì)腎小球的結(jié)構(gòu)和功能有重要影響。新月體的形成過程和機(jī)制如下：①腎小球基底膜的損傷和斷裂：通過抗體的直接作用、補(bǔ)體系統(tǒng)C5b-9（膜攻擊）成分的激活、活化的巨細(xì)胞蛋白水解酶活性以及系膜細(xì)胞增生擠壓等均可導(dǎo)致基膜的損傷和斷裂；②炎癥細(xì)胞和血漿蛋白進(jìn)入鮑曼囊（Bowman）：基膜斷裂破壞了腎小球毛細(xì)血管的完整性，導(dǎo)致循環(huán)細(xì)胞、炎癥介質(zhì)及血漿蛋白通過毛細(xì)血管壁而進(jìn)入Bowman囊；③新月體形成：凝血因子，尤其是纖維蛋白原刺激腎小球壁層上皮細(xì)胞不斷增生，并形成新月體，巨細(xì)胞和間質(zhì)成纖維細(xì)胞在新月體形成中也發(fā)揮了重要作用。
新月體的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸主要取決于Bowman囊的完整性及其組成成分。分為三個(gè)階段：①細(xì)胞性新月體：發(fā)病初期在新月體細(xì)胞間僅有少許纖維素、紅細(xì)胞及免疫細(xì)胞滲出；②細(xì)胞纖維性新月體：隨著病程進(jìn)展，細(xì)胞間纖維組織逐漸增多；③纖維性新月體：后期纖維組織持續(xù)增多，于數(shù)日至數(shù)周形成以纖維組織為主的新月體。三種新月體可在同一腎標(biāo)本中出現(xiàn)。新月體一方面與腎小球囊腔粘連，造成囊腔閉塞，另一方面壓迫毛細(xì)血管叢，造成毛細(xì)血管袢萎縮、壞死、出血，結(jié)構(gòu)嚴(yán)重破壞，整個(gè)腎小球纖維化。腎小管上皮細(xì)胞早期表現(xiàn)為變性、間質(zhì)水腫、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，后期腎小管萎縮、間質(zhì)纖維化。
流行病學(xué)
該病可發(fā)生于各年齡段及不同性別：Ⅰ型RPGN（包括合并肺出血的Goodpasture綜合征）以男性患者為主，具有青年（20~39歲占40.3%）及老年（60~79歲，占24.4%）2個(gè)發(fā)病高峰；Ⅱ型以青中年和女性多見；Ⅲ型以中老年和男性多見。
病理生理學(xué)
病理變化為雙腎體積增大，顏色蒼白，表面可有點(diǎn)狀出血，切面見腎皮質(zhì)增厚。組織學(xué)特征是多數(shù)腎小球球囊內(nèi)有新月體形成。新月體主要由增生的壁層上皮細(xì)胞和滲出的單核細(xì)胞構(gòu)成，可有中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。這些成分附著于球囊壁層，在毛細(xì)血管球外側(cè)形成新月形或環(huán)狀結(jié)構(gòu)（見下圖）。新月體細(xì)胞成分間有較多纖維素。纖維素滲出是刺激新月體形成的重要原因。早期新月體以細(xì)胞成分為主，稱為細(xì)胞性新月體；之后膠原蛋白纖維增多，轉(zhuǎn)變?yōu)?a href="/hebeideji/2697534532855173147.html">纖維細(xì)胞性新月體；最終成為纖維性新月體。新月體使腎小球球囊腔變窄或閉塞，并壓迫毛細(xì)血管叢。
腎小管上皮細(xì)胞變性，因蛋白吸收導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)發(fā)生玻璃樣變。部分腎小管上皮細(xì)胞萎縮甚至消失。腎間質(zhì)水腫，炎細(xì)胞浸潤(rùn)，后期發(fā)生纖維化。電子顯微鏡檢查除見新月體外，Ⅱ型病例出現(xiàn)電子致密沉積物。幾乎所有病例均可見腎小球基膜的缺損和斷裂。免疫熒光檢查Ⅰ型表現(xiàn)為線性熒光，Ⅱ型為顆粒狀熒光，Ⅲ型免疫熒光檢查結(jié)果為陰性。
臨床表現(xiàn)
該病多呈急性起病，前驅(qū)期可有上呼吸道感染癥狀，伴乏力、體重下降，發(fā)熱，進(jìn)而可出現(xiàn)嚴(yán)重的少尿、無尿、高血壓、貧血。RPGN亦可隱匿起病，并以乏力或水腫為初始癥狀。
Ⅰ型
Ⅱ型
免疫復(fù)合物介導(dǎo)的新月體腎炎除急進(jìn)性腎炎綜合征表現(xiàn)外，特異性臨床表現(xiàn)取決于引起該病的原發(fā)病。如鏈球菌感染后腎炎常伴有水腫、高血壓及上呼吸道感染病史，繼發(fā)于SLE（紅斑狼瘡）、心內(nèi)膜炎或過敏性紫癜等疾病時(shí)，可出現(xiàn)這些疾病相應(yīng)癥狀。
Ⅲ型
檢查診斷
檢查項(xiàng)目
實(shí)驗(yàn)室檢查
特殊檢查
診斷原則
該病的療效和預(yù)后與能否及時(shí)診斷密切相關(guān)，而及時(shí)診斷依賴于醫(yī)師對(duì)該病的早期識(shí)別能力，以及實(shí)施包括腎活檢在內(nèi)的檢查。臨床表現(xiàn)為血尿、蛋白尿、腎功能迅速減退，伴或不伴肺出血要考慮該病，如血清抗GBM抗體陽性，腎活檢示新月體腎炎，免疫熒光見IgG沿腎小球毛細(xì)血管袢呈線狀沉積可診斷該病。
鑒別診斷
治療
RPGN是一組病理發(fā)展快、預(yù)后差的疾病，一旦確診，必須爭(zhēng)分奪秒地進(jìn)行治療。對(duì)于重癥RPGN患者，當(dāng)腎臟活檢被迫延遲時(shí)，仍可采用以下方法開始經(jīng)驗(yàn)性治療。
預(yù)后
及時(shí)明確的診斷和早期強(qiáng)化治療，可改善預(yù)后。影響預(yù)后的主要因素：①免疫病理類型：Ⅲ型較好，Ⅰ型差，Ⅱ型居中；②早期強(qiáng)化治療：少尿、血肌600μmol/L，病理顯示廣泛慢性病變時(shí)預(yù)后差；③老年病人預(yù)后相對(duì)較差。
歷史
1914年，德國學(xué)者弗倫茨（Frenz）提出的腎炎分類，把血壓高、腎功能差和進(jìn)展快的腎炎稱為“亞急性腎炎”（該病雛形）。1942年英國學(xué)者埃利斯（Ellis）對(duì)600例腎炎患者的臨床和病理進(jìn)行了回顧性分析提出了“快速性腎炎”概念（該病基本型）。1962年發(fā)現(xiàn)部分RPGN患者抗腎小球基底膜（GBM）抗體陽性，1982年又發(fā)現(xiàn)部分患者抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體（ANCA）陽性，證實(shí)該病是一組病因不同但具有共同臨床和病理特征的腎小球疾病。1988年，Couser依據(jù)免疫病理學(xué)特點(diǎn)對(duì)RPGN進(jìn)行分型，被稱為Couser分型（經(jīng)典分型），也是現(xiàn)代RPGN的基本分型。這種分型使RPGN診斷標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，便于臨床研究。
研究進(jìn)展
T細(xì)胞參與了新月體形成的整個(gè)過程，其活化是新月體形成上游機(jī)制的重要因素，且針對(duì)血管壞死的上游病理機(jī)制已被證明可有效改善新月體腎炎（CrGN）的預(yù)后。T細(xì)胞亞群中CD4+和CD8+細(xì)胞，以及T細(xì)胞共刺激因子以不同的方式介導(dǎo)免疫應(yīng)答，參與了新月體的發(fā)生、發(fā)展和纖維化，亦或者延緩其惡化。但是T細(xì)胞亞群之間關(guān)系復(fù)雜，既相互獨(dú)立又緊密聯(lián)系，炎癥觸發(fā)時(shí)間、組織環(huán)境和細(xì)胞狀態(tài)都會(huì)影響它們的轉(zhuǎn)分化，而且部分細(xì)胞的不穩(wěn)定性和可塑性也會(huì)影響其促炎或抗炎藥作用。因此，探究T細(xì)胞亞群的轉(zhuǎn)分化、參與新月體形成和進(jìn)展的機(jī)制以及與CrGN病理變化的關(guān)系，對(duì)CrGN的早期診斷有重要意義，也可為CrGN的治療提供新的作用靶點(diǎn)。
T細(xì)胞在腎臟損傷中發(fā)揮致病作用的第一個(gè)機(jī)制就是CD4+T細(xì)胞介導(dǎo)的。在新月體腎小球周圍區(qū)域，CD4+T細(xì)胞的浸潤(rùn)程度顯著增高，并且與血清肌酸酐水平呈正相關(guān)。CD4+T細(xì)胞可對(duì)位于腎臟血管內(nèi)的抗原作出反應(yīng)，通過主要組織相容性復(fù)合體（major 組織相容性 complex，MHC)Ⅱ的抗原提呈作用，募集白細(xì)胞，促進(jìn)炎癥擴(kuò)散。CD8+T細(xì)胞是新月體腎炎（CrGN）新月體和鮑曼氏囊（BC）周圍浸潤(rùn)的主要細(xì)胞，其耗竭可導(dǎo)致RPGN模型動(dòng)物的病情顯著緩解。T細(xì)胞共刺激分子的表達(dá)對(duì)于T細(xì)胞的功能及初始激活很重要，它們向輔助性T細(xì)胞提供必需的第二信號(hào)。
參考資料 >
NO1.ICD-10 Version:2019.2024-01-31
GB40.ICD-11 for Mortality and Morbidity Statistics.2024-01-31