痕疙瘩（keloid），又稱為結(jié)締組織增生癥，在中醫(yī)上稱為蟹足腫或巨痕癥，其形成是由于皮膚損傷愈合過程中，膠原合成代謝機(jī)能失去正常的約束控制，持續(xù)處于亢進(jìn)狀態(tài)，以致膠原纖維過度增生所引起的色紅質(zhì)硬的良性皮膚腫瘤。瘢痕疙瘩發(fā)病與種族、遺傳、免疫、突變、細(xì)胞凋亡和細(xì)胞異質(zhì)性等有關(guān)。誘因有創(chuàng)傷、感染、皮膚張力、自身免疫反應(yīng)以及激素水平變化等。患者多具有瘢痕體質(zhì)，有色人種較易發(fā)病，部分患者有家族史，常繼發(fā)于皮膚損傷。該病主要發(fā)生在30歲以下個體，男女發(fā)病率相近，青春期發(fā)病率高。
瘢痕疙瘩分為單部位單發(fā)、多部位單發(fā)、單部位多發(fā)及多部位多發(fā)四大類型。好發(fā)于前胸，也可見于頸、肩、耳、下肢等部位。皮損呈圓形、卵圓形或不規(guī)則形瘢痕，高起皮面，往往超過原損傷部位，呈蟹足狀向外伸展，表面光滑發(fā)亮。繼發(fā)于燒傷、燙傷者可形成大面積皮損，嚴(yán)重者可影響受累肢體功能。
瘢痕疙瘩無須特殊檢查，術(shù)后病理可鑒別診斷。有瘢痕體質(zhì)、特殊發(fā)病部位、皮膚損傷病史、超出原皮損、呈蟹足樣向周圍浸潤生長等特點即可診斷。預(yù)防創(chuàng)傷或感染可預(yù)防瘢痕疙瘩的發(fā)生。早期皮損可選用X線放射治療；糖皮質(zhì)激素皮損內(nèi)多點注射亦有效，一般不主張手術(shù)切除；若關(guān)鍵部位必須手術(shù)治療者，則術(shù)后需聯(lián)合X線放射治療或局部注射。糖皮質(zhì)激素和維A酸外用制劑也可試用，部分患者可緩解癥狀。
該病屬良性病變，如不干預(yù)，難以自行消退。瘢痕疙瘩雖不致命，但局部易復(fù)發(fā)。
命名
1806年，法國皮膚科醫(yī)生Jean-Louis Alibert清楚記述了瘢痕疙瘩是瘢痕的一種特定類型。在1817年，Jean-Louis Alibert將其中一種命名為“cheloide”（蟹足腫），“ keloide”（瘢痕疙瘩）一詞來源于“cheloide”，所以瘢痕疙瘩又稱蟹足腫。
瘢痕疙瘩也稱“瘢痕瘤”，因該病向四周正常皮膚呈蟹足樣浸潤，中醫(yī)學(xué)亦稱為“蟹足腫”，也稱“巨痕癥”“肉唇足綱”等。
明代《證治準(zhǔn)繩·瘍醫(yī)》稱“黃瓜”，清代《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣》稱為“肉龜”，近代名醫(yī)趙炳南先生認(rèn)為該病與刀傷關(guān)系密切，命名為“鋸痕癥”。
分型
根據(jù)發(fā)病部位分類
瘢痕疙瘩分為單部位單發(fā)、多部位單發(fā)、單部位多發(fā)及多部位多發(fā)四大類型。
根據(jù)大小分類
按大小分以下幾類：
小型瘢痕疙瘩，直徑<2.0cm；
中、大型瘢痕疙瘩，瘢痕長度為2.0~10.0cm，寬度<5.0cm；
超大型瘢痕疙瘩，長度>10.0cm，寬度>5.0cm。
病因
瘢痕疙瘩發(fā)病與種族、遺傳、免疫、突變、細(xì)胞凋亡和細(xì)胞異質(zhì)性等有關(guān)。
易患個體可在任何程度的皮膚外傷后形成瘢痕疙瘩，包括手術(shù)、穿孔、痤瘡、文身、燒傷、蚊蟲叮咬、疫苗接種或其他炎癥過程，有時輕微損傷如劃痕也會產(chǎn)生針尖大小的損害。在女性妊娠期間，瘢痕疙瘩明顯增大，絕經(jīng)期女性瘢痕疙瘩可發(fā)生自發(fā)緩解。創(chuàng)傷初期發(fā)生真皮炎癥反應(yīng)、白細(xì)胞浸潤、成纖維細(xì)胞過度增殖、活化和遷移、細(xì)胞外基質(zhì)中膠原蛋白纖維過度沉積和排列紊亂是瘢痕疙瘩形成的病理基礎(chǔ)。誘因有創(chuàng)傷、感染、皮膚張力、自身免疫反應(yīng)以及激素水平變化等。
誘發(fā)因素
外傷或力學(xué)因素
瘢痕疙瘩常發(fā)生于皮膚張力較高的部位如胸骨前區(qū)，而松弛部位如陰囊和眼瞼很少發(fā)生。有報道瘢痕疙瘩移植至低張力部位后消退。有些患者并無明確外傷史，而易受創(chuàng)傷的掌跖部位卻不發(fā)病，提示該病的發(fā)生尚涉及其他因素。
激素與免疫
瘢痕疙瘩常發(fā)生于青春期，于增大，可能與激素有關(guān)。瘢痕疙瘩中有較多的巨噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞，CD4/CD8比率增大，提示與炎細(xì)胞亞群失衡以及免疫細(xì)胞尤其是巨噬細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞或肥大細(xì)胞的作用有關(guān)。
遺傳與基因突變
該病具有遺傳易感性。50%的患者有家族史，部分呈常染色體顯性或隱性遺傳，患者中HLAB14、-B21、BW35、-DR5、-DQW3等位基因頻率明顯增高。
RUNX3基因是一種新的抑癌基因，RUNX3基因表達(dá)失活，RUNX3基因可能作為TGF-β傳導(dǎo)通路中的一個重要環(huán)節(jié)，參與TGF-β上皮細(xì)胞生長的負(fù)調(diào)控作用。RUNX3基因缺失導(dǎo)致瘢痕疙瘩組織中的成纖維細(xì)胞過度增殖。
p53突變，可使成纖維細(xì)胞的凋亡減弱，成纖維細(xì)胞持續(xù)增長，大量膠原蛋白積聚。
Fas介導(dǎo)的死亡信號傳遞是介導(dǎo)病理性瘢痕成纖維細(xì)胞凋亡的最主要通道之一。外顯子6，8，9突變可以造成Fas蛋白不表達(dá)或表達(dá)的蛋白無功能。Fas基因調(diào)控細(xì)胞凋亡異常從而使得成纖維細(xì)胞大量增生。細(xì)胞凋亡又稱程序性細(xì)胞死亡，抗凋亡基因Bcl-2、c-jun和c-fos的蛋白表達(dá)明顯增高，而凋亡基因p53不表達(dá)，細(xì)胞凋亡降低。
細(xì)胞因子
成纖維細(xì)胞生長因子（FGF）包括酸性成纖維細(xì)胞生長因子（aFGF）和堿性成纖維細(xì)胞生長因子（bFGF）。抑制Ⅰ型膠原蛋白的aFGF對其體外培養(yǎng)的瘢痕疙瘩及正常皮膚成纖維細(xì)胞具有促進(jìn)增殖作用。
TGF-β：TGF-β1是已知的與瘢痕過度形成關(guān)系最為密切的細(xì)胞因子。TGF-β幾乎參與所有與瘢痕形成有關(guān)的過程，研究認(rèn)為TGFβ1、TGF-β2有促進(jìn)瘢痕形成的作用，而TGF-β3抑制瘢痕形成。
其他相關(guān)細(xì)胞
角質(zhì)形成細(xì)胞、朗格漢斯細(xì)胞、成纖維細(xì)胞和肥大細(xì)胞等的相互作用。角質(zhì)形成細(xì)胞可能刺激成纖維細(xì)胞增生或產(chǎn)生過多細(xì)胞外基質(zhì)。肥大細(xì)胞來源于髓系細(xì)胞，是個各種前炎癥介質(zhì)的重要來源，組胺、肝素和一些細(xì)胞因子促進(jìn)了成纖維細(xì)胞增生，刺激膠原蛋白合成。有報道瘢痕增生期，肥大細(xì)胞數(shù)量增加，臨床上組胺的釋放可能與患者瘙癢癥不適有關(guān)，其血管擴(kuò)張效應(yīng)可能促進(jìn)血漿蛋白滲出，產(chǎn)生紅斑。
綜上所述，瘢痕疙瘩是成纖維細(xì)胞合成增多。瘢痕疙瘩主要由Ⅰ型膠原組成。正常皮膚中Ⅰ型膠原占75%，而在瘢痕疙瘩中可高達(dá)95%。
發(fā)病機(jī)制
其病理機(jī)制主要包括5個步驟：血管形成，炎癥反應(yīng)，在上皮化，肉芽組織和膠原重塑，以及瘢痕形成。它是一種創(chuàng)傷組織的過度修復(fù)。
病理顯示，瘢痕疙瘩主要由大量致密的較粗的并呈旋渦狀不規(guī)則排列的膠原蛋白纖維束所構(gòu)成。是由于皮膚損傷愈合過程中，膠原合成代謝機(jī)能持續(xù)處于亢進(jìn)狀態(tài)，導(dǎo)致膠原纖維過度增生，形成具有持續(xù)性強(qiáng)大增生力的瘢痕，是組織修復(fù)過度的結(jié)果，是一種良性皮膚腫瘤。
流行病學(xué)
瘢痕疙瘩對于人類是一種獨特的病理狀態(tài)，存在于全世界所有人種。患者多具有瘢痕體質(zhì)。深膚色者多見，黑人發(fā)生率最高，黃種人次之，白人最少。黑人與白人的發(fā)病比率為3.5∶1，深膚色人群的患病率約為4.5%~16%，所有種族的白化病患者未見發(fā)病。常在青春期時或青春期后發(fā)病，老人和兒童罕見。無明顯性別差異。有報道A型血型者易于發(fā)病。
病理生理學(xué)
病變位于真皮，增生粗大的膠原蛋白纖維交織排列，可見黏蛋白樣物質(zhì)灶性沉積。邊界不清，病變后期纖維組織可呈玻璃樣變，真皮乳頭因受壓而變平，彈力纖維稀少；鄰近附屬器萎縮或消失，被推向外周。
臨床表現(xiàn)
瘢痕疙瘩可在外傷后1~3個月甚至1年后發(fā)生，有些患者訴局部無外傷史，但也可能由于時間久遠(yuǎn)或損傷輕微而被遺忘。
好發(fā)部位
好發(fā)于前胸，也可見于頸、肩、耳、下肢等部位，一些患者的皮損還見于耳垂、恥骨上區(qū)、臀兩側(cè)、膝外側(cè)等部位。
皮膚損害
皮損初起為小而硬的紅色丘疹，逐漸增大，呈圓形、卵圓形或不規(guī)則形瘢痕，高起皮面，往往超過原損傷部位，呈蟹足狀向外伸展，表面光滑發(fā)亮。早期進(jìn)行性皮損潮紅而有觸痛，呈橡皮樣硬度，表面可有毛細(xì)血管擴(kuò)張；靜止期皮損顏色變淡，質(zhì)地堅硬。繼發(fā)于燒傷、燙傷者可形成大面積皮損，嚴(yán)重者可影響受累肢體功能。
自覺癥狀也不定，有的只有輕微癢覺或灼熱感，在天氣變化時較明顯，有的感覺刺痛或疼痛，有的有劇烈疼痛，可由于感覺神經(jīng)末梢受壓的緣故。
損害發(fā)展到一定程度后就停止進(jìn)行或緩慢生長，極難自然消退。日久以后，顏色往往變淡，和正常皮膚顏色差不多，或是變成蒼白色。
臨床亞型
按照不同的分類依據(jù)，瘢痕疙瘩可分為以下臨床亞型：①病因分型：原發(fā)性瘢痕疙瘩、繼發(fā)性瘢痕疙瘩（如炎癥、外傷）和手術(shù)性瘢痕疙瘩，②形態(tài)分型：結(jié)節(jié)狀（60.3%）、條索狀（18.3%）、疣狀（16.7%）、混合性（4.7%）；③實物取象分型：蘑菇形、蟹足形、蝴蝶形。
合并疾病
瘢痕疙瘩與某些疾病伴發(fā)，例如痤瘡、某些結(jié)締組織疾病（包括Ehlers-Danlos綜合征、膠原蛋白沉積病以及Rubinstein-Taybi綜合征）、掌跖及陰莖纖維性海綿體炎。
檢查診斷
輔助檢查
可行組織病理檢查，見病變位于真皮，無包膜與周圍組織界限不清。表現(xiàn)為成纖維細(xì)胞呈結(jié)節(jié)狀增生，基質(zhì)黏液樣，伴血管增生，細(xì)胞成分較少的區(qū)域間質(zhì)膠原化明顯，甚至透明樣變。
診斷
無須特殊檢查，術(shù)后病理可鑒別診斷。有瘢痕體質(zhì)、特殊發(fā)病部位、皮膚損傷病史、超出原皮損、呈蟹足樣向周圍浸潤生長等特點不難診斷。
瘢痕疙瘩的診斷標(biāo)準(zhǔn)主要是臨床標(biāo)準(zhǔn)，一般應(yīng)當(dāng)符合以下條件：
①腫塊隆起于皮膚表面，堅硬，表面光滑發(fā)亮，界限欠規(guī)則，1年內(nèi)無退縮征象；
②病變超過原始皮損范圍，向周圍正常皮膚發(fā)生浸潤，呈蟹足狀生長；
③具有持續(xù)性生長、發(fā)紅、疼癢等臨床癥狀，無自愈傾向，不能自行消退；
④單純手術(shù)切除后極易復(fù)發(fā)，且復(fù)發(fā)范圍可超過原瘢痕范圍；
⑤病理學(xué)檢查證實瘢痕疙瘩組織內(nèi)有膠原蛋白及基質(zhì)成分大量沉積，成纖維細(xì)胞多，并有分裂相。
鑒別診斷
肥厚性瘢痕
肥厚性瘢痕（hypertrophi cscar）也表現(xiàn)為瘢痕顯著增厚、局部有刺癢或刺痛癥狀。肥厚性瘢痕與瘢痕疙瘩均是皮膚損傷后真皮結(jié)締組織修復(fù)反應(yīng)過度的結(jié)果。兩者雖有一定的臨床相似性（瘢痕增厚伴局部有刺癢或刺痛癥狀），但也存在一些臨床差異，肥厚性瘢痕皮損不超出原皮損范圍，生長數(shù)個月后停止發(fā)展，并可消退，無蟹足狀改變，病理上不易出現(xiàn)粗大玻璃樣變的膠原纖維。
纖維瘤
纖維瘤發(fā)病原因無外傷史。損害初期為針頭至綠豆大小，呈半球形。組織病理顯示腫瘤為成纖維細(xì)胞與幼稚和成熟的膠原蛋白纖維組成，血管增生。
纖維肉瘤
纖維肉瘤是原發(fā)于皮膚纖維組織的一種局限性低度惡性腫瘤。紫紅色圓形或分葉狀皮損，以疼痛為主要癥狀并有局部皮膚麻木感。發(fā)展緩慢，起源于皮膚，可擴(kuò)展至皮下組織。
治療
該病缺乏理想方法，聯(lián)合治療效果較好。預(yù)防創(chuàng)傷或感染可預(yù)防瘢痕疙瘩的發(fā)生。早期皮損可選用X線放射治療；糖皮質(zhì)激素皮損內(nèi)多點注射亦有效，一般不主張手術(shù)切除；若關(guān)鍵部位必須手術(shù)治療者，則術(shù)后需聯(lián)合X線放射治療或局部注射。糖皮質(zhì)激素和維A酸外用制劑也可試用，部分患者可緩解癥狀。
糖皮質(zhì)激素
皮損內(nèi)注射曲安奈德（10~40mg/ml），每隔1~2周一次。可聯(lián)合其他治療如外用療法。外用糖皮質(zhì)激素可減輕瘙癢和灼熱癥狀。無針注射器通過動力源產(chǎn)生高壓氣體，使藥液形成較細(xì)的液體流，瞬間穿透皮膚到達(dá)皮下，藥液在皮下彌散分布，起效更快，藥物吸收率更高。研究發(fā)現(xiàn)可使藥劑以霧狀擴(kuò)散形式進(jìn)入注射部位。無針注射器的使用可改善傳統(tǒng)注射器藥物作用不均勻，治療時的疼痛感。
手術(shù)切除
單純手術(shù)切除的復(fù)發(fā)率高達(dá)45%~100%，故應(yīng)在術(shù)后即刻（24~48小時）放療，在聯(lián)合損害邊緣注射糖皮質(zhì)激素、皮膚移植和加壓包扎。
抑制成纖維細(xì)胞
口服或外用維A酸類，皮損內(nèi)注射干擾素α-2b；口服或外用積雪可能有助于抑制成纖維細(xì)胞增生和膠原蛋白合成。
水合劑
硅凝膠片的水合作用和局部閉合作用有軟化瘢痕、抑制其增生的作用。在術(shù)后48h開始每日外用12~24小時，并每日用中性清潔劑清洗該片。術(shù)后48小時開始使用硅酮凝膠片3個月以上可預(yù)防瘢痕形成。
壓迫療法
局部壓力升高會造成組織缺血、缺氧而抑制瘢痕增生。壓力至少需24mmHg以超過毛細(xì)血管壓力，但應(yīng)低于30mmHg，以免影響外周血液循環(huán)。可采用珠羅紗立體織物或運(yùn)動員護(hù)腿用的彈力布制成的彈力繃帶、彈力套、彈力服等。
物理治療
①激光治療，如585nm脈沖燃料激光、1065nm Nd：YAG激光可使瘢痕疙瘩變平和消退；
②淺層X線或接觸放射治療有效，由于存在致癌風(fēng)險，放療慎用于年齡<10歲者、頭頸和乳房部位；
③冷凍治療，推薦的凍-融循環(huán)為10~20秒，有治療后色素沉著的風(fēng)險。
其他
①切除后外用咪喹莫特；
②皮損內(nèi)注射肉毒毒素、博來霉素、氟尿嘧啶（5-FU）；
③基因療法，包括導(dǎo)入自殺基因或者抑癌基因、調(diào)節(jié)膠原蛋白代謝、基因免疫治療、導(dǎo)入相關(guān)增殖凋亡調(diào)控基因等。
預(yù)防
1.及早干預(yù)，實施預(yù)防。對于瘢痕體質(zhì)者，尤其注意。皮膚外傷、炎癥或打耳孔、文飾等美容術(shù)后，應(yīng)盡早抑制瘢痕纖維增生，去除各種造成疤痕增生的因素，減少瘢痕疙瘩纖維化。
2.注意飲食。在皮膚損傷期間，飲食宜清淡，多吃水果蔬菜類食物，盡量少吃油膩、辛辣食物和甜食，降低油脂分泌，防止皮膚感染。
3.起居要有規(guī)律，減少運(yùn)動，睡眠應(yīng)充足，戒除煙酒，減少對瘢痕疙瘩刺激。
4.正確認(rèn)識瘢痕疙瘩對人的影響，心情保持舒暢，積極配合醫(yī)生給予合理的治療，保持治療周期足夠，以免反復(fù)加重。
預(yù)后
該病屬良性病變，如不干預(yù)，難以自行消退。該病雖不致命，但局部易復(fù)發(fā)。
歷史
早在公元前1700年的文獻(xiàn)中就有關(guān)于瘢痕增生的記載，但其醫(yī)學(xué)意義起始于19世紀(jì)。
1816年，Alibert推薦采用硫、四乙酸鉛、樟腦和罌粟來治療瘢痕疙瘩。在1898年，澳大利亞醫(yī)生Herman Lawrence推薦在瘢痕疙瘩表面持續(xù)加壓數(shù)月。1908年，關(guān)于乳突炎術(shù)后繼發(fā)耳后瘢痕疙瘩的治療的個案報道引起關(guān)注，文章提及多種治療方法的選擇，這些方法包括烯丙基硫脲注射、切除、切除后皮膚移植或放射治療。
1963年，John Ransom Lewis Jr的《瘢痕外科學(xué)》（The Surgeryof Scars），這可能是國際上最旱的瘢痕學(xué)方面的專著。
2002年，Mustoe等最早發(fā)表了國際專家組有關(guān)瘢痕治療的推薦指南，其中包含了瘢痕疙瘩。
2010年，Ogawa發(fā)表了更新的增生性瘢痕和瘢痕疙瘩預(yù)防和治療指南。同年，在中國上海舉辦的國際瘢痕論壇上，來自中國、韓國、日本及其他亞洲國家的專家就這一問題進(jìn)行了討論，并一致認(rèn)為有必要形成適合亞洲患者的治療指南。經(jīng)過亞洲和國際專家的共同努力，于2013年發(fā)表了《亞洲患者瘢痕治療的更新指南》。
隨著來瘢痕治療技術(shù)的快速進(jìn)展，在2014年，Gold等發(fā)表了基于文獻(xiàn)報道的痕預(yù)防與治療的最新國際推薦指南，其中包含了瘢痕疙瘩治療內(nèi)容。同年，國際指南正式推薦5-FU注射治療瘢痕疙瘩。
2016年3月，中國整形美容協(xié)會瘢痕醫(yī)學(xué)分會在上海召開的第十五屆上海國際整形美容外科會議，瘢痕論壇上提出了建立中國自主的瘢痕疙瘩治療指南并形成專家共識，用于指導(dǎo)全國相關(guān)專業(yè)臨床醫(yī)師的瘢痕疙瘩治療。
2018年，中國整形美容協(xié)會瘢痕醫(yī)學(xué)分會常務(wù)委員會專家組推出《中國瘢痕疙瘩臨床治療推薦指南》，推薦瘢痕疙瘩治療的注射藥物配制方案。
研究進(jìn)展
2023年，高田敬等人通過對中-大-超大型瘢痕疙瘩分次切除術(shù)后療效及復(fù)發(fā)因素分析，認(rèn)為分次切除手術(shù)聯(lián)合術(shù)后24小時內(nèi)局部放療方案對中-大-超大型癱痕疙瘩具有較優(yōu)控制效果及良好安全性，既往手術(shù)治療失敗史、術(shù)后未聯(lián)合局部放療及高張力部位（非耳部/頭頸部位）是瘢痕疙瘩術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)因素。
2023年，張佳音等人通過研究認(rèn)為，討馬齒莧提取物調(diào)控miR-199a-5p對人瘢痕疙瘩成纖維細(xì)胞（HKF）生長和膠原蛋白合成有影響，馬齒莧提取物可能通過上調(diào)miR-199a-5p表達(dá)抑制HKF細(xì)胞生長和膠原合成。
參考資料 >
ICD-10 Version:2019.who.2024-05-19
用 于 死 因 與 疾 病 統(tǒng) 計 的 ICD-11.who.2024-05-19