妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP）是一種發(fā)生于妊娠中晚期的重要產(chǎn)科學(xué)并發(fā)癥。ICP的臨床特征是瘙癢癥和血清總膽汁酸（total bile acid，tba）水平升高，并多在分娩后迅速消退。ICP對母體風(fēng)險(xiǎn)很小，但血清膽汁酸可通過胎盤屏障并在胎兒體內(nèi)及羊水中聚積，可導(dǎo)致死胎、羊水胎糞污染和早產(chǎn)等嚴(yán)重并發(fā)癥。
歐洲國家ICP的發(fā)病率為0.5%～1.5%，世界范圍內(nèi)發(fā)病率最高的在智利土著民族Mapuche，達(dá)27.6%；中國的ICP總發(fā)病率為6.06%，發(fā)病因素包括性激素、遺傳、藥物、免疫因素等方面。ICP最初的主要癥狀為發(fā)生在妊娠中晚期（通常在妊娠30周以后）的瘙癢癥，常見部位是手掌和足底；皮膚瘙癢常于夜間加劇，可能導(dǎo)致失眠、易怒，甚至抑郁。孕婦空腹tba≥10μmol/L或餐后TBA≥19μmol/L可診斷為ICP。確立ICP的診斷必須排除其他原因引起的皮膚瘙癢或者血清TBA水平升高等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)異常，應(yīng)常規(guī)行超聲檢查以排除孕婦的肝膽疾病。
ICP治療目標(biāo)是緩解瘙癢癥狀，改善肝功能，降低血膽汁酸水平，延長孕周，改善妊娠結(jié)局。在密切監(jiān)測胎兒情況的同時(shí)，使用熊去氧膽酸和腺苷甲硫氨酸等藥物進(jìn)行降膽酸治療。
ICP孕婦預(yù)后良好，但對圍生兒威脅大，可導(dǎo)致早產(chǎn)、胎兒生長受限、胎兒窘迫，甚至發(fā)生沒有任何先兆的死胎和死產(chǎn)。1960年Hammerli首次提出用ICP為命名，與其它膽汁淤積癥相區(qū)別。
病因
誘發(fā)因素
ICP病因不清，可能與下列因素有關(guān)：
總之，ICP可能是多因素引起，其中遺傳因素決定患者的易患性，而非遺傳性因素決定ICP的嚴(yán)重程度。
危險(xiǎn)因素
ICP的高危因素包括孕婦年齡（<25歲或>35歲）、孕前BMI（過低和過高）、多胎妊娠、體外受精、剖宮產(chǎn)史、≥2次流產(chǎn)史、乙型肝炎表面抗原陽性、妊娠期高血壓疾病、血小板減少癥、高脂血癥、妊娠糖尿病以及既往有肝膽疾病史等。
流行病學(xué)
國際流行病學(xué)
ICP發(fā)病有明顯的地域和種族差異，世界各地的ICP發(fā)病率有很大差異，從＜1%到27.6%不等。歐洲國家ICP的發(fā)病率為0.5%～1.5%，美國高加索人種發(fā)病率為0.32%，拉美裔人的發(fā)病率為5.6%，世界范圍內(nèi)發(fā)病率最高的在智利土著民族Mapuche，達(dá)27.6%。
中國流行病學(xué)
中國2020年的研究納入12200名孕婦，發(fā)現(xiàn)ICP的總發(fā)病率為6.06%。中國以四川省、重慶市等長江流域地區(qū)發(fā)病率最高。
病理生理學(xué)
臨床表現(xiàn)
主要表現(xiàn)
并發(fā)癥
ICP發(fā)生后對孕婦和胎兒都會產(chǎn)生影響，包括：
總之，ICP主要不良結(jié)局包括死胎、早產(chǎn)（包括自發(fā)性和醫(yī)源性）、羊水胎糞污染、新生兒呼吸窘迫綜合征、子癇前期等；且死胎和早產(chǎn)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與血清tba水平有關(guān)，當(dāng)孕婦血清TBA≥100μmol//L時(shí)，死胎和早產(chǎn)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著升高。
檢查診斷
診斷標(biāo)準(zhǔn)
孕婦空腹TBA≥10μmol/L或餐后TBA≥19μmol/L可診斷為ICP。且確立ICP的診斷必須排除其他原因引起的皮膚瘙癢或者血清TBA水平升高等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)異常。建議常規(guī)行超聲檢查以排除孕婦的肝膽疾病。
檢查項(xiàng)目
嚴(yán)重程度分級
對ICP的嚴(yán)重程度進(jìn)行分度有助于臨床管理，常用的指標(biāo)包括血清總膽汁酸、肝酶水平、瘙癢程度以及是否合并其他異常?？偰懼崴脚c圍產(chǎn)結(jié)局密切相關(guān)。
鑒別診斷
治療
治療目標(biāo)
ICP的治療目標(biāo)是緩解瘙癢癥狀，改善肝功能，降低血膽汁酸水平，延長孕周，改善妊娠結(jié)局。
治療措施
產(chǎn)科處理
ICP孕婦會發(fā)生突發(fā)的不可預(yù)測的胎死宮內(nèi)，因此選擇最佳的分娩方式和時(shí)機(jī)，獲得良好的圍產(chǎn)結(jié)局是對ICP孕期管理的最終目的。關(guān)于ICP終止妊娠的時(shí)機(jī)需考慮孕周、病情嚴(yán)重程度及治療效果等綜合判斷，遵循個(gè)體化評估的原則。對于早期發(fā)病、病程較長的重度ICP，期待治療的時(shí)間不宜過久。產(chǎn)前孕婦血清總膽汁酸水平≥40μmol/L是預(yù)測不良圍產(chǎn)兒結(jié)局的良好指標(biāo)。
終止妊娠的時(shí)機(jī)
ICP孕婦的終止妊娠時(shí)機(jī)應(yīng)綜合考慮孕婦tba水平、孕周、生育史、既往ICP病史和死胎史、產(chǎn)前檢查結(jié)果、發(fā)病孕周等因素。
妊娠37周前終止妊娠者，應(yīng)給予促進(jìn)胎肺成熟治療。
終止的方式
預(yù)防
由于ICP孕婦再次妊娠時(shí)復(fù)發(fā)率高，尤其時(shí)早發(fā)型ICP及重度ICP的復(fù)發(fā)率更高、病情更重，預(yù)后更差，故既往有ICP病史者再次妊娠需警惕ICP復(fù)發(fā)；妊娠早期應(yīng)檢測tba、肝功能等指標(biāo)。一旦確診，應(yīng)盡早進(jìn)行妊娠期監(jiān)測和管理。
預(yù)后
ICP孕婦預(yù)后良好，無ICP引起肝衰竭的報(bào)道，但對圍生兒威脅大，可導(dǎo)致早產(chǎn)、胎兒生長受限、胎兒窘迫，甚至發(fā)生沒有任何先兆的死胎和死產(chǎn)。
歷史
參考資料 >
妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥.用于死因與疾病統(tǒng)計(jì)的ICD-11.2024-03-04