過敏性肺炎（hypersensitivity pneumonitis，HP），又稱為外源性變應(yīng)性肺泡炎（extrinsic allergic alveolitis，EAA），是易感人群反復(fù)吸入具有抗原性的有機(jī)粉塵、低分子量化學(xué)物質(zhì)引起的一組彌漫性間質(zhì)性肉芽腫性肺病。過敏性肺炎占間質(zhì)性肺疾病的1.5%~13%；在新墨西哥州，每年有30/10萬患間質(zhì)性肺疾病，其中過敏性肺炎占1.5%；英國過敏性肺炎的發(fā)生率為1/10萬；該病在兒童不常見。
過敏性肺炎在臨床上分為急性、亞急性和慢性，臨床表現(xiàn)為干咳、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、乏力等癥狀。該病可通過抗原暴露史、臨床表現(xiàn)、HRCT（高分辨CT）改變、BALF（支氣管肺泡灌洗液）細(xì)胞分類計(jì)數(shù)以淋巴細(xì)胞為主等進(jìn)行診斷。在治療上，可使用糖皮質(zhì)激素等藥物。過敏性肺炎只要早診斷、脫離過敏原或早期治療，預(yù)后都比較好。預(yù)防措施為避免吸入有機(jī)抗原等。
1700年，Bernadino、Ramazzini和DaCarpi對過敏性肺炎進(jìn)行了臨床特征的描述。1958年，Dickie和Rankin提出過敏性肺炎的病理過程是一種急性肉芽腫性肺炎。
定義
過敏性肺炎（hypersensitivity pneumonitis，HP），又稱為外源性變應(yīng)性肺泡炎（extrinsic allergic alveolitis，EAA），是易感人群反復(fù)吸入具有抗原性的有機(jī)粉塵、低分子量化學(xué)物質(zhì)引起的一組彌漫性間質(zhì)性肉芽腫性肺病，占間質(zhì)性肺疾病的1.5%~13%，臨床上將HP分為急性、亞急性和慢性。
病因
過敏性肺炎因反復(fù)接觸抗原而致敏發(fā)病，已知抗原超過300多種，主要包括：
微生物因素
動植物蛋白
動植物蛋白以鳥類蛋白最為常見，其排泄物和皮毛均可致病。
化學(xué)致敏物質(zhì)
最常見的是異酸鹽。
流行病學(xué)
根據(jù)2016年《實(shí)用兒童間質(zhì)性肺疾醫(yī)學(xué)》記載，歐洲3個(gè)國家的登記資料顯示，過敏性肺炎占所有間質(zhì)性肺疾病的4%~15%。在新墨西哥州的人群研究發(fā)現(xiàn)，每年有30/10萬患間質(zhì)性肺疾病，其中過敏性肺炎占1.5%，但此研究為干燥環(huán)境中得到的結(jié)果。在英國，一項(xiàng)大基數(shù)的人群研究顯示，過敏性肺炎的發(fā)生率為1/10萬。
研究估計(jì)，農(nóng)民中有0.5%~3%發(fā)生過敏性肺炎。在土耳其的飼鴿者人群的調(diào)查研究中，有1.6%發(fā)生過敏性肺炎。過敏性肺炎在兒童不常見，多為病例報(bào)道或病例不多的總結(jié)，患者平均年齡為10歲，最小的1例為8個(gè)月。25%有家族病史。通常有同樣環(huán)境暴露的同胞或父母受累患病。中國有1例患兒為9歲。
病理學(xué)
不同病因的HP病理表現(xiàn)相似，典型三聯(lián)征：以呼吸道為中心的細(xì)支氣管炎、間質(zhì)單核細(xì)胞浸潤和非壞死性肉芽腫。急性期以淋巴細(xì)胞為主的肺泡及間質(zhì)浸潤；亞急性期為細(xì)支氣管周圍淋巴細(xì)胞/漿細(xì)胞為主的間質(zhì)浸潤和非干酪樣壞死性肉芽腫形成；慢性期為肺組織彌漫性間質(zhì)纖維化，包括小葉及小葉間隔增厚、牽拉性支氣管擴(kuò)張和蜂窩肺。
臨床表現(xiàn)
臨床上HP分為三種亞型——急性、亞急性和慢性，但臨床表現(xiàn)、病理生理及影像學(xué)三型之間常有重疊。
急性
急性型常在吸入抗原后4~6小時(shí)發(fā)病，突發(fā)干咳、胸悶、呼吸困難、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、乏力等，雙肺出現(xiàn)濕啰音，10%-20%可有哮鳴樣喘鳴。一般脫離抗原接觸后12小時(shí)內(nèi)癥狀緩解，但也可持續(xù)數(shù)日。
亞急性
亞急性多為反復(fù)暴露同一種抗原后引起急性癥狀，可持續(xù)數(shù)周至數(shù)月。
慢性
慢性型多為長期暴露低水平抗原后發(fā)病，起病較為隱匿，常表現(xiàn)為逐漸加重的咳嗽和呼吸困難，發(fā)熱等急性癥狀較為少見，可伴有乏力、體重減輕等。肺部可聞及細(xì)濕啰音。病情進(jìn)展至肺纖維化時(shí)，可表現(xiàn)為發(fā)、杵狀指和肺源性心臟病。
診斷檢查
診斷
過敏性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)很多，但其敏感性和特異性均未獲得一致的肯定。診斷主要包括以下方面：
急性和亞急性HP診斷一般問題不大，但慢性HP（cHP）的影像學(xué)表現(xiàn)與其他間質(zhì)性肺纖維化類似，因此抗原暴露史對診斷尤為重要。
檢查
胸部X線
急性期X線主要表現(xiàn)為以雙側(cè)中、下肺野為主的彌漫性斑片狀磨玻璃影或?qū)嵶儭喖毙云诓≡钸吔缰饾u清晰，可見線條狀浸潤和網(wǎng)狀小結(jié)節(jié)影。慢性期主要表現(xiàn)為以上中肺野為主的網(wǎng)織結(jié)節(jié)影，肺容積縮小、肺大皰，常有多發(fā)性小囊性透明區(qū)，呈蜂窩肺。
胸部CT
急性期表現(xiàn)為兩肺彌漫的磨玻璃影或廣泛的肺實(shí)變影，主要分布在中下肺。亞急性期的特征表現(xiàn)為兩肺散在的邊緣模糊的小葉中心性結(jié)節(jié)（直徑為2~4mm）、地圖樣補(bǔ)丁狀磨玻璃密度影，以及馬賽克樣衰減或空氣留。慢性期表現(xiàn)為兩肺不規(guī)則的線樣、網(wǎng)狀或蜂窩狀陰影，可伴有局部磨玻璃樣改變。
血清學(xué)檢查
急性期外周血白細(xì)胞升高，紅細(xì)胞沉降率（ESR）和C-反應(yīng)蛋白（CRP）明顯升高；免疫球蛋白E（IgE）和血嗜酸性粒細(xì)胞一般正常。絕大部分患者血清特異性沉淀抗體增高，但只能說明有過敏原接觸史，而無診斷特異性，抗體陰性也不能排除HP診斷。
支氣管肺泡灌洗
支氣管肺泡灌洗（BAL）是確定過敏性肺炎患者是否存在肺泡炎的重要手段。通常支氣管肺泡灌洗液（BALF）中淋巴細(xì)胞高達(dá)30%~70%，尤其以CD8+淋巴細(xì)胞增加明顯，嗜酸性粒細(xì)胞和中性粒細(xì)胞不增多。但是不能據(jù)此判斷分期、病情嚴(yán)重程度，因其在臨床表現(xiàn)改善后仍可增高達(dá)數(shù)年之久。
肺活檢
肺活檢的病理診斷不足以診斷過敏性肺炎，但為了排除其他需要不同處理的疾病，可以考慮行肺活檢術(shù)。
肺功能
急性期肺功能檢查表現(xiàn)為限制性通氣功能障礙，用力肺活量（FVC）和肺總量（TLC）減低。FEV1（第1秒用力呼氣容積）增高，肺彌散功能和動脈血氧分壓下降。廣泛肺纖維化的慢性階段表現(xiàn)為以限制為主的混合性肺通氣功能障礙。
鑒別診斷
閉塞性細(xì)支氣管炎伴間質(zhì)性肺炎
閉塞性細(xì)支氣管炎伴間質(zhì)性肺炎（BOOP）的支氣管肺泡灌洗液也以淋巴細(xì)胞炎為主，病理主要以氣道內(nèi)有纖維組織阻塞，缺乏肉芽腫病變，可以是過敏性肺炎的亞急性期病理表現(xiàn)，但無過敏原暴露史可鑒別。
非特異性間質(zhì)性肺炎
無原因不明的特發(fā)性間質(zhì)性肺炎，但在過敏性肺炎慢性期病理上可以為非特異性間質(zhì)性肺炎，臨床主要尋找過敏原暴露史、發(fā)作性、脫離過敏原可改善及支氣管肺泡灌洗液也以淋巴細(xì)胞炎為主來鑒別。
粟粒性肺結(jié)核
粟粒性肺結(jié)核起病急，病情重，有高熱、咳嗽等癥狀，影像學(xué)可表現(xiàn)類似過敏性肺炎的急性期，但后者脫離抗原的刺激，癥狀和影像學(xué)表現(xiàn)可在數(shù)天內(nèi)自行緩解。粟粒性肺結(jié)核則需抗結(jié)核治療。另一方面，PPD（結(jié)核菌素純蛋白衍生物）、T-SPOT（結(jié)核桿菌T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)）檢查及結(jié)核病接觸史可協(xié)助結(jié)核病的診斷，而有抗原吸入史和特異性抗體的陽性有助于外源性變應(yīng)性肺泡炎的診斷。
結(jié)節(jié)病
結(jié)節(jié)病為原因不明的全身性疾病，可累及淋巴結(jié)、皮膚、肺、腎等。肺內(nèi)多為彌漫的小結(jié)節(jié)影，故應(yīng)與過敏性肺炎相鑒別。但結(jié)節(jié)病多有雙側(cè)肺門淋巴結(jié)腫大、多系統(tǒng)受累及尿鈣的增加等可鑒別。
支氣管哮喘
哮喘常為特應(yīng)質(zhì)患者或有過敏性疾病的家族史。多于幼年發(fā)病。哮喘多突然發(fā)作，且有季節(jié)性，血和痰中嗜酸性粒細(xì)胞增多癥，治療后可迅速緩解。發(fā)作時(shí)雙肺滿布哮鳴音，呼氣延長，緩解后消失，且無癥狀，但氣道反應(yīng)性仍高。
彌漫性泛細(xì)支氣管炎
彌漫性泛細(xì)支氣管炎多有膿痰、有鼻竇炎病史，肺CT有彌漫性的小葉中心型的小結(jié)節(jié)，需與過敏性肺炎鑒別。
治療
最根本的治療措施是避免抗原暴露。輕度急性發(fā)作常呈自限性疾病，在脫離接觸抗原后可自行緩解，不需特殊治療。長期前瞻性研究證實(shí)，激素對遠(yuǎn)期預(yù)后并無益處。
糖皮質(zhì)激素治療主要用于急性重癥患者，潑尼松30~60mg/d應(yīng)用1~2周，直到臨床表現(xiàn)、影像學(xué)和肺功能明顯改善后減量，療程為4~6周。對于亞急性患者，潑尼松30~60mg/d，2周后逐步減量，療程為3~6個(gè)月。對于慢性患者，如出現(xiàn)肺纖維化，任何治療方案可能都無效。
預(yù)后
過敏性肺炎只要早期診斷、脫離過敏原或早期治療，預(yù)后都比較好。過敏性肺炎的預(yù)后主要與其間質(zhì)性肺炎類型或是否纖維化明顯相關(guān)，一般呈現(xiàn)機(jī)化性肺炎或細(xì)胞性非特異性間質(zhì)性肺炎（cNSIP）表現(xiàn)者，預(yù)后比較好，而呈現(xiàn)為纖維化非特異性間質(zhì)性肺炎（fNSIP）、普通型間質(zhì)性肺炎（UIP）或纖維化表型者預(yù)后差。
預(yù)防
過敏性肺炎需要預(yù)防吸入有機(jī)抗原。農(nóng)民收割谷物等，要曬干后入倉，防止霉變；飼養(yǎng)禽如鴿、鳥等時(shí)，應(yīng)保持場地清潔，及時(shí)處理糞便及脫落的羽毛；工作時(shí)可用防護(hù)口罩，使用呼吸防護(hù)設(shè)備或調(diào)換工作環(huán)境。清潔空氣溫度調(diào)節(jié)器和空氣濕度調(diào)節(jié)器的水要保持潔凈，防止污染等。
歷史
1700年，Bernadino、Ramazzini和DaCarpi對過敏性肺炎進(jìn)行了臨床特征的描述。
1874年，由Dr Finsen在冰島處理枯草的農(nóng)民中發(fā)現(xiàn)，隨后在英國報(bào)道了“農(nóng)民肺”。
1932年，Camphell對農(nóng)民肺作了較為確切的描述。
1958年，Dickie和Rankin提出過敏性肺炎的病理過程是一種急性肉芽腫性肺炎。
研究進(jìn)展
外科肺活檢病理診斷過敏性肺炎臨床病理學(xué)分析
為提高對過敏性肺炎（HP）的診斷水平，對外科肺活檢病理診斷過敏性肺炎病例的臨床病理特征及免疫組織化學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行了分析，收集了中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院、北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院、北京協(xié)和醫(yī)院2000年1月至2020年6月近20年外科肺活檢病理診斷HP病例47例的臨床病理資料，選取的病例，年齡15~68歲，男女比例22∶25，癥狀主要為氣短和咳嗽，32例有過敏原接觸史。通過光鏡及免疫組織化學(xué)染色分析其臨床病理及免疫組織化學(xué)CD3、CD4、CD8、CD20等表達(dá)情況。結(jié)果顯示，外科肺活檢病理診斷HP的病例主要為慢性HP病例，臨床特點(diǎn)以病程較長、出現(xiàn)限制性通氣障礙和彌散功能障礙伴肺泡灌洗液中淋巴細(xì)胞比例增高為主，近1/3患者無明確過敏原接觸史。鏡下纖維化程度較重，纖維化類型多樣，以UIP樣和/或NSIP樣纖維化為主，免疫組織化學(xué)半數(shù)以上病例肺組織中CD4+/CD8+T淋巴細(xì)胞<1。部分慢性HP患者治療后纖維化仍持續(xù)加重。
參考資料 >
過敏性肺炎.默沙東診療手冊.2024-05-12
hypersensitivity pneumonitis.ICD-10 Version:2019.2024-03-22
過敏性肺炎.ICD-11編碼工具.2024-03-05