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來源：互聯網

意外傷害保險（Accident Injury Insurance）別稱意外險，意外傷害保險是指在合同約定的保險期內，由于非本意的、突發的、意外的、非疾病的事故造成被保險人身體的傷害，殘疾或者是被保險人死亡的，由保險人按照合同規定向被保險人或受益人給付相應的保險金額的一種人身性質的保險。意外傷害保險以被保險人遭受意外傷害及其所致殘廢、死亡為承保責任范圍。意外傷害保險原則上為定額保險。保險費率的確定不取決于被保險人的年齡而主要取決于被保險人的職業且保險期限較短。。

就目前來說，意外傷害保險是作為商業保險的其中一種類型，在現階段是屬于一種商業行為，它與屬于政府行為的工傷保險在實施的目的、實施的形式、保險資金來源以及保險金額的給付等方式上有著本質的區別。

意外傷害保險是一種非常有效的應對意外傷害風險的保險處理方式，并且作為一種制度，對于被保險人或其受益人來說不是一種財產性投資，而是對于未來生產、生活中可能發生風險的保障。另一方面意外傷害保險是提前預防和降低人民群眾意外傷害風險的一個有效的社會管理工具、一項基本團體意外傷害保險業務。

發展歷史

其他國家意外傷害保險的發展

意外傷害保險起源于航海大發現時期奴隸貿易，經過一百年的發展逐漸的成為了各國最主要的險種之一。但意外傷害保險真正形成并獲得發展是在19世紀40年代發明了火車之后。在鐵路使用的最初階段、人們乘坐火車旅行具有一定的危險,1848年英國開始辦理旅行意外傷害保險,保險期限為一個旅程。此后,這種保險逐步從鐵路客運擴展到其他易受危險傷害的部門。截至1900年,英國共有50多家保險公司開辦了意外傷害保險業務,保障范圍也隨業務一擴大而擴大。到了1915年,意外傷害保險的保障范困已包括意外傷害造成的殘疾、死亡、住院治療及看護等作用。在西方國家,人壽保險公司和非壽險公司均可以經營人身意外傷害保險業務。

中國意外傷害保險的發展

1958 年我國在錯誤的理論指導下停辦了保險業，意外傷害保險產品也隨之停了下來。伴隨著改革開放的不斷深入，我國意外傷害保險業蓬勃發展并呈現出一些新的特點。（1）意外傷害保險產品在范圍上不斷擴展，主體數量不斷增加。80年代恢復國內保險業務后，意外險發展平穩，產品日漸豐富，承保范圍不斷擴展，現已逐步形成了航意險、學平險、建意險、旅意險等具有一定社會影響的險種。截至2011年底，全國共有保險專業中介機構2554家，同比增加4家。其中全國性保險專業代理機構32家，區域性保險專業代理機構1791家，保險經紀機構416 家，保險公估機構315家。外資保險公司58 家。（2）意外傷害保險產品的經營主體資金來源不斷變化。隨著市場經濟的不斷發展，保險市場的對外開放，意外傷害保險產品的經營主體資金來源更加廣泛，并且經營主體開始利用外國資本發展意外傷害保險產品。這些外資保險公司給中國的意外傷害保險產品市場注入了新的活力，國內的保險公司也沒有因為引進外資而變得不堪一擊，相反，對外開放帶來的競爭壓力和示范效應加速了意外傷害保險產品市場對內改革的進程。（3）意外傷害保險產品經營方式開始轉變了。我國保險市場的開放，加劇了意外傷害保險產品經營主體之間的競爭，意外傷害保險產品作為保險產品中重要的一部分其經營方式也隨之發生著改變。即由粗放式經營朝著集約式經營方向的轉變。經營管理逐步走向成熟，業務增長方式逐步從單純注重規模向重視質量和效益轉變，發展模式從粗放經營向結構調整和可持續發展轉變，企業內部活力和市場競爭力不斷增強。

基本信息

含義

首先立法層面來講對于當前中國《保險法》的立法而言，并未明確意外傷害保險的定義，尤其是并未就意外傷害保險中意外傷害的界定原則、方法給出明確、具體的、有可操作性的實務規范。

意外傷害保險有三層含義：1.必須有客觀的意外事故發生，且事故原因是意外的、偶然的、不可預見的。2.被保險人必須有因客觀事故造成人身死亡或者殘廢的結果。3.意外事故的發生和被保險人遭受人身傷亡的結果，兩者之間有內在的、必然的聯系，即意外事故的發生是被保險人遭受傷害的原因，而被保險人遭受傷害是意外事故的后果。

構成

意外傷害的構成包括意外和傷害兩個必要條件。僅有主觀上的意外而無傷害的客觀事實，不能構成意外傷害。反之，僅有傷害的客觀事實而無主觀上的意外，也不能構成意外傷害。只有在意外的條件下發生傷害，才構成意外傷害。因此，在意外傷害保險中，意外傷害的定義可以表述為：在被保險人沒有預見到或違背被保險人意愿的情況下，突然發生的外來致害物明顯、劇烈地侵害被保險人身體的客觀事實。

特征

短期性

意外傷害保險是短期險；保險期限較短，通常以一年期為多，也有幾個月或更短的。

范圍性

職業是計算人身意外傷害保險費率的重要因素。不負責因疾病所致的死亡和殘疾。事故傷害保險定義的核心術語是“意外事故”。首先，本事故是指意外事故，疾病不屬于意外事故的范疇。其次，事故傷害必須客觀發生，不能推測。“傷害”，指被保險人的殘廢或者死亡。殘廢分兩種情況，第一是身體的某一部分永久的缺失了，如手、腿等;第二是身體某一器官的正常生理機能的永久性喪失。死亡也分為兩種，一種是醫院按照正常程序宣告病人死亡;另一種是已經被各方證明的生理死亡。

靈活性

由于人身意外傷害保險費率的厘定損失率來計算，一般不考慮被保險人的年齡、性別等因素，承保條件一般較寬，高齡者可以投保，對被保險人也不必進行體檢。

保費計算基礎由職業而定

意外傷害保險原則上為定額保險。保險費率的確定不取決于被保險人的年齡而主要取決于被保險人的職業。在其他條件相同的情況下，被保險人的職業、工種或所從事的活動的危險程度越高，保險費率就越高，投保人應交納的保費就越多。

保障項目

意外險保障范圍主要包括意外身故、意外傷殘和意外醫療。1.意外身故：被保險人因意外傷害導致身故，保險公司按合同約定給付意外身故保險金；2.意外：因意外導致身體殘疾，保險公司根據殘疾程度按約定比例給付意外殘疾保險金；3.醫療：保險公司通常承擔被保險人因意外事故住院產生的相關費用，部分意外傷害保險產品包含自費藥費用的報銷責任。

分類

按照不同的分類標準，意外傷害保險可以分為不同的種類：1.按實施方式的不同,可分為自愿意外傷害保險和強制意外傷害保險。2.按承保危險的不同,可以分為普通意外傷害保險和特定意外傷害保險。3.按是否具有儲蓄特征,可以分為非儲蓄型意外傷害保險和儲蓄型意外傷害保險。4.根據保險期限劃分，意外傷害保險可分為一年期、極短期和長期三種類型。其中，短期意外險包含一年期和極短期產品，其價格相對較低，主要適用于臨時需求或短期出行場景；長期意外險的保障期限較長（如10年、20年），保費水平相對更高，能夠提供長期穩定的保障。

參保方式

保險合同構成

意外保險合同由保險單及所附保險公司保險利益條款、個人保險基本條款、現金價值表、聲明、批注、批單以及與本合同有關的投保單、附效申請書、健康聲明書和其他書面協議共同構成。

投保范圍

保險公司規定投保年齡范圍，身體健康者均可作為被保險人，由本人或對其具有保險利益的人作為投保人向保險公司投保意外傷害保險。

基本保險金額

意外傷害保險的基本保險金額是指保險單上載明的保險金額。（由保險公司在合同書與投保人共同商議確定）保險人結合生命經濟價值、事故發生率、平均費用率、以及當時總體工資收入水平，確定總保險金額，再由投保人加以認可。在個人意外傷害保險中，保險金額最低為1000元，最高為100萬元。保險金額一經確定，中途不得變更。在特種人身意外保險中，保險金額一般由保險條款或者保監會規定。有些財產險公司推出的團體意外傷害保險，還增加了被保險人可中途更換的條款。

保險責任

在意外傷害合同保險期間內，由公司承擔保險責任。

責任免除由保險公司確定。

保險費

保險費的交付方式為年交，交費期間分為三年、五年、十年和二十年四種，由投保人在投保時選擇。對不足一年的短期意外傷害保險費率計算，一般是按被保險人所從事活動的性質分類，分別確定保險費率。極短期意外傷害保險費的計收原則為：保險期不足1個月，按1個月計收，超過1個月不足2個月的，按2個月計收，以此類推。因為短期費率高于相應月份占全年12個月的比例，而對有一些保險期限在幾星期、幾天、幾小時的極短期傷害保險來講，保險費率往往更高。

保險金申請所需證明和資料

申請意外傷害身故保險金，所需的證明和資料為：

1．保險單；2．申請人法定身份證明；3．公安部門或二級以上(含二級)醫院出具的被保險人死亡證明書；4．被保險人的戶籍注銷證明；5. 保險公司要求的申請人所能提供的與確認保險事故的性質、原因等相關的其他證明和資料。（各保險公司所需材料不同）

意外傷害保險功能

( 1) 工傷保險制度的缺陷需要由意外傷害保險來作為補充。根據《工傷保險條例》的有關規定，如果意外事故發生，則應當由勞動保障行政部門來進行事故工傷的認定，而工傷的認定是受害人能否享受工傷待遇的至關重要的一個環節，可是這卻只受用于那些合法的用人單位或企業。對于一部分維權意識并不強的人民來說，當事故發生的時候，他們就無法得到本應有的賠償，這將直接損害到他們自身利益保障，意外傷害保險至少可以在此種特殊情況下解燃眉之急，增加員工的信心。

( 2) 從參保人員的角度來看，簽訂意外傷害保險是一種非常有效的應對意外傷害風險的保險處理方式。在一定的程度上化解或者減輕了意外事故對于參保人員無論是心理還是身體上，精神還是物質上的傷害。意外傷害保險作為一種制度，對于被保險人或其受益人來說不是一種財產性投資，而是對于未來生產、生活中可能發生風險的保障。

( 3) 從政府和社會醫療保險機構的角度來看，意外傷害保險，是提前預防和降低人民群眾意外傷害風險的一個有效的社會管理工具。從作用上看，意外傷害保險是對社會保險的重要補充。

( 4) 從保險公司的角度來看，意外傷害保險是一項基本團體意外傷害保險業務，他們從中能夠獲取的收益相對較大，而由于群體的廣泛性，他們所承擔的風險相對較小，并且可以借此機會極大的擴展保險市場的份額，提升保險公司在業界的知名度和影響。

運行機制

意外傷害保險責任范圍

當前我國保險實務當中，保險公司在界定意外傷害保險中意外傷害的范疇時則使用中國人民銀行頒布實施的《旅客航空意外險》中對意外傷害范圍的界定。中國人民銀行于1998年頒布的《航空旅客人身意外傷害保險條款》。這一文件在第12條明確將意外傷害定義為 “ 遭受外來的、突發的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的客觀事件 ” 。外來性其直接含義是指致損原因力來源于被保險人身體之外而非源自于被保險人的身體疾病因素。突發性要素寓指意外傷害發生的突然性與不可預測性。對于非自愿性的適用來講，即傷害事件的發生并非出于被保險人的故意。對于意外傷害保險認定意外應堅持以突發性、偶然性、外來行為要件來進行認定，在具體認定時應以近因為標準。一般情況下，由疾病造成的死亡或殘疾，是不符合意外傷害保險理賠條件的。保險人因意外傷害致人死亡、致殘，不承擔疾病致死的責任。只要被保險人在保險期間發生意外傷害事件，而且自遭受意外傷害之日起的一定時期內(責任期限內，如90天、180天等)造成死亡殘廢的后果，保險人就要承擔保險責任，給付保險金。意外險保障范圍主要包括意外身故、意外傷殘和意外醫療。意外身故：被保險人因意外傷害導致身故，保險公司按合同約定給付意外身故保險金；意外：因意外導致身體殘疾，保險公司根據殘疾程度按約定比例給付意外殘疾保險金；醫療：保險公司會報銷被保險人因意外事故住院所產生的費用。

意外傷害保險責任判定

1.被保險人遭受了意外傷害，(1)被保險人遭受意外傷害必須是客觀發生的事實，而不是臆想的或推測的。(2)被保險人遭受意外傷害的客觀事實必須發生在保險期限之內。

2.被保險人死亡或殘廢，(1)被保險人死亡或殘廢，死亡即機體生命活動和新陳代謝的終止。在法律上發生效力的死亡包括兩種情況，一是生理死亡，即已被證實的死亡;二是宣告死亡，即按照法律程序推定的死亡。殘廢包括兩種情況，一是人體組織的永久性殘缺(或稱缺損) ;二是人體器官正常機能的永久喪失。

(2)被保險人的死亡或殘廢發生在責任期限之內

意外傷害保險責任期限是意外傷害保險和健康保險特有的概念，指自被保險人遭受意外傷害之日起的一定期限(如90天、180天、一年等)。宣告死亡的情況下，可以在意外傷害保險條款中訂有失蹤條款或在保險單上簽注關于失蹤的特別約定，規定被保險人確因意外傷害事故下落不明超過一定期限(如三個月、六個月等)時，視同被保險人死亡，保險人給付死亡保險金，但如果被保險人以后生還，受領保險金的人應把保險金返還給保險人。意外傷害保險責任期限對于意外傷害造成的殘廢實際上是確定殘廢程度的期限。

3.意外傷害是死亡或殘廢的直接原因或近因

(1)意外傷害是死亡、殘廢的直接原因。(2)意外傷害是死亡或殘廢的近因。(3)意外傷害是死亡或殘廢的誘因。

意外傷害保險賠付方式

由保險公司進行以下方式賠付

1、報案：發生保險事故后，需要及時通知保險公司；

2、根據保險公司要求準備好報銷理賠所需要的資料，比如意外醫療費用報銷一般需要準備好門診病歷本、門診發票、住院診斷書、住院費用總發票、住院費用總清單、醫保結算單等；意外身故理賠需要準備好死亡三證；意外殘疾需要準備好殘疾鑒定表格。

3、另外，因為是意外事故，所以通常還需要準備意外事故說明書；

4、被保險人出院后，將報銷資料交給保險公司。

5、如果是意外身故或殘疾保險金理賠，那么一般準備好了理賠資料之后就可以交給保險公司了；

6、初審：保險公司會對提交的理賠資料進行審核，并對意外事故的真實性予以核實，確定理賠金額；

7、協商理賠方案，如果被保險人或受益人對于理賠方案有異議的話，還需要及時提出，進行協商；

8、再次調查：若保險公司對于案件有所疑慮，或者理賠金額較為巨大的話，那么保險公司有可能會自行或者委托專業的第三方調查機構進行調查；

9、若案件無異常，那么保險公司就可以予以理賠了，理賠金一般會打入被保險人或受益人指定的銀行賬戶中；

10、理賠完畢，保險公司結案。

意外傷害保險賠付標準

一、因意外傷害治療發生的費用

被保險人在保險期間內因突發急性病或遭受意外傷害而在保險人指定或認可的醫療機構治療所發生的，保險人對被保險人因治療發生的符合本保險單簽發地政府基本醫療保險管理規定的合理且必要的費用，包括如下項目：

1、治療費：指治療期間發生的符合當地基本醫療保險范圍規定的治療費、診療費、注射費、輸液費、輸氧費。

2、檢查費：指治療期阿發生的符合當地基本醫療保險范圍規定的檢查、檢驗、化驗(包括試劑費)和攝片費用。

3、手術費：指治療期間發生的符合當地基本醫療保險范圍規定的手術費用，包括手術費、麻醉費、材料費。

4、藥費：指治療期間發生的符合當地《基本醫療保險藥品目錄》范圍內的藥品費用。

5、護理費：指治療期間發生的符合當地基本醫療保險范圍規定的等級護理費。

6、床位費：指治療期間發生的符合當地基本醫療保險范圍規定的病床住院床位置。

7、輸血材料費：指治療期間發生的符合當地基本醫療保險范圍規定的血液制品費用。包括全血漿、紅細胞懸液、單采血小板、濃縮白細胞、濃縮血小板、洗滌紅細胞。

8、院外專家會診費：指治療期間因病情需要，由醫療機構同意并邀請外院專家進行會診的費用。

9、其他合且必要的費用。

二、因意外傷害發生的其他相關費用

被保險人在保險期間內因突發急性病或遭受意外傷害而發生的其他相關費用，包括如下項目：

1、交通費：指為搶救生命而發生的救護車輛費用及醫院轉診過程中的用車費用。

2、誤工費：指被保險人因突發急性病或遭受意外傷害事故在保險人指定或認可的醫療機構住院治療，保險人按照保險單所在的醫療補充保險金額×0.5%/天的標準和被保險人的十級住院天數給付誤工費。

3、近親屬探望交通費、食宿費：指被保險人連續住院三天(不含三天)以上或死亡，其一名隨行或一名前往探望的親友的額外食宿費和交通費。其中食宿費每天不超過人民幣200元，交通應乘坐公共交通工具。

4、隨行未成年人或長者的送返費用：指被保險人連續住院3天(不含三天)以上或死亡，其隨行未成年的人或長者因無法照料確需送返遠距住地而發生的交通費用，具體標準同本條第三項。

5、旅行社人員和醫護人員前往處理的交通、食宿費用：被保險人重傷或身故，2明旅行社人員(境內)或1名旅行社人員(境外)和1名醫護人員(境外、視被保險人受傷的具體情況決定是否前往)的食宿、交通費用，具體標準同本條第三項。

6、行程延遲需支出的合理且必要的費用：指因發生保險事故導致原有行程被迫延遲而需支出的額外的食宿、交通費用，具體標準同本條第三項。

合同條款

保險合同框架

據《中華人民共和國保險法》規定保險合同應當包括下列事項：保險人名稱和住所；投保人、被保險人名稱和住所，以及人身保險的受益人的名稱和住所；保險標的；保險責任和責任免除；保險期間和保險責任開始時間；保險價值；保險金額；保險費以及支付辦法；保險金賠償或者給付辦法；違約責任和爭議處理；訂立合同的年、月、日。以中國人壽保險股份有限公司個人保險基本條款為例。

意外傷害保險條款在《中國人壽財產保險股份有限公司人身意外傷害保險（2022 版）（互聯網專屬）條款》中明確了二十九條合同規定。

意外傷害保險合同

意外傷害保險合同 ,簡稱意外傷害保險合同 ,在此 ,需要明確。 (1)所謂意外傷害是指因不可預料或不可抗力的事故導致人身傷害 ,因此如果被保險人因為故意或犯罪行為造成自己身體傷害 ,則不屬于意外傷害保險的承保范圍 ,保險人不承擔賠付保險金的責任。 ( 2)所謂人身 ,是指人體的天然部分 ,現代醫學上為殘疾人配置的各種裝置 ,如義齒、假眼、假手、假腿等 ,如果受到損害 ,都不是人身的傷害。由此可知意外傷害保險中對意外事故有三個限定：非本意的、外來的、突然的。

意外傷害保險當前發展趨勢

2021年，中國銀保監會又發布了《關于印發意外傷害保險業務監管辦法的通知》（銀保監辦發〔2021〕106號），它分別從民生保障和規范市場方面作出了更好的保證。如其中第五條要求：保險期限一年及以下的意外險保單，最低現金價值按照未滿期凈保費方法確定；第二十二條要求：自2023年起，保險公司應于每年4月30日前在其官方網站信息披露專欄對上一年度個人意外險業務經營情況進行公開披露。

2022年1月1日開始實施的《意外傷害保險業務監管辦法》聚焦賠付率低、傭金畸高等突出問題，設定最低賠付率要求，要求險企對連續3年保費收入超過500萬元但平均賠付率低于50%的短期意外險產品進行費率調整，整改賠付率過低、定價不合理的產品，提高意外險杠桿，保障消費者利益，督促保險公司履行社會責任。

中銀保險持續加大對鄉村醫療等公共服務領域的保險支持力度，加強為新市民提供的金融服務。如“中銀全民保醫療險”上線以來，針對高空作業人員提供的專屬意外險，截至2023年，為超2.4萬名高空作業人員提供保險保障462億元。

公開數據顯示，2022年意外險業務保費收入1073億元。意外險具有保費低、保障高、保障范圍靈活等特點，是個人及團體應對意外風險的基礎選擇。保險公司不斷豐富意外險產品供給，拓寬服務領域，基本滿足不同職業、場景人群意外保障需求。

監管機制

2021年10月13日中國銀保監會印發了《意外傷害保險業務監管辦法》為進一步規范意外傷害保險經營行為，推動意外傷害保險業務高質量發展。新規聚焦賠付率低、傭金畸高、銷售行為不規范等突出問題，從制度上進行針對性的治理，涵蓋產品精算、條款費率、銷售管理、信息披露等，旨在進一步完善意外險費率市場化形成機制，規范意外險市場秩序，促進意外險市場長期健康發展。

新規明確意外險經營管理的“負面清單”，強化監管問責力度。綜合意外險市場銷售經營過程中存在的不規范問題，列明九類禁止性行為，包括強制搭售、捆綁銷售等。針對以往部分意外險傭金畸高等亂象，要求各保險公司報備傭金費用率上限，對實際支付傭金費用率超出報備傭金費用率的公司，依法追究相關責任，引導保險公司合理支付傭金費用，降低產品價格，更好地讓利于消費者。

在統籌推進以上各項改革工作的同時，中國銀保監會堅持制度治本，聚焦意外險清理整頓發現的突出問題，出臺適用產壽險公司、全面規范意外險業務發展的監管辦法，從根源上整治意外險市場亂象。

參考資料 >

..2023-08-15

..2023-08-16

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意外傷害保險責任，如何確定意外傷害保險責任.元宇宙頭條.2023-08-17

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意外傷害保險責任范圍.山西新聞網.2023-08-16

意外傷害保險的基本保障意外傷害保險的基本保障項目.元宇宙頭條.2023-08-17

保險意外險怎么賠付意外傷害險保險公司怎樣賠付.元宇宙頭條.2023-08-16