先天性巨結(jié)腸（congenital 巨結(jié)腸）又稱腸無神經(jīng)節(jié)細(xì)胞癥（aganglionosis）或赫什朋病（Hirschsprung disease，HD），是由于直腸或結(jié)腸遠(yuǎn)端的腸管持續(xù)肌肉痙攣，糞便淤滯在近端結(jié)腸，使該腸管肥厚、擴張，是嬰兒常見的先天性腸道畸形。先天性巨結(jié)腸是一種多基因遺傳和環(huán)境因素共同作用的結(jié)果。其病理改變主要是狹窄段肌間神經(jīng)叢和黏膜下神經(jīng)叢內(nèi)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞缺如，但外源性神經(jīng)纖維增粗、數(shù)目增多。根據(jù)病變范圍、臨床及療效預(yù)測，結(jié)合治療方法的選擇，可分為以下幾種類型：超短段型、短段型、常見型、長段型、全放射性腸炎型、全腸型等分型。該病最常見的癥狀為新生兒腸梗阻、頑固性便秘以及反復(fù)發(fā)作的小腸結(jié)腸炎。
先天性巨結(jié)腸的診斷可結(jié)合典型臨床表現(xiàn)及影像學(xué)陽性表現(xiàn)等進(jìn)行。治療的方式以手術(shù)治療為主，患兒若能得到早期診斷、早期手術(shù)治療，術(shù)后近期遠(yuǎn)期效果滿意。但合并有小腸結(jié)腸炎，病情嚴(yán)重者，死亡率仍較高，若患兒術(shù)后近期大便次數(shù)多或失禁，則需較長時間進(jìn)行排便訓(xùn)練。
先天性巨結(jié)腸是以德國血統(tǒng)的丹麥兒科醫(yī)生哈拉爾德·希爾施普龍（Harald Hirschsprung）的姓氏命名的。1886年3月，他在柏林的一次德國兒科學(xué)會會議上報告了2例死于腸梗阻并發(fā)癥的嬰兒病例。尸檢結(jié)果顯示放射性腸炎明顯擴張和肥大，而直腸似乎正常或僅輕微狹窄。希爾施普龍認(rèn)為這是一種先天性疾病，并將其命名為先天性巨結(jié)腸。
先天性巨結(jié)腸在人群中的發(fā)病率約為1︰5000，男女之比與病變累及腸管的長短明顯相關(guān)，病變腸段越長，女嬰發(fā)病率逐漸增高，男女比例短段型4.7︰1，長段型1.5︰1，而全結(jié)腸型1︰1.3，女性多于男性，有遺傳傾向。
分型
先天性巨結(jié)腸根據(jù)病變范圍、臨床及療效預(yù)測，結(jié)合治療方法的選擇，可做出如下分型。
超短段型
病變范圍局限于直腸遠(yuǎn)端，臨床表現(xiàn)為內(nèi)括約肌失弛緩狀態(tài)。
短段型
病變位于直腸遠(yuǎn)端部分，相當(dāng)于第2椎以下。
常見型
無神經(jīng)節(jié)細(xì)胞區(qū)自肛門向上延伸至乙狀結(jié)腸遠(yuǎn)端。
長段型
病變延伸至乙狀結(jié)腸或降結(jié)腸。
全結(jié)腸型
病變波及全部結(jié)腸及回腸，距回盲瓣30cm以內(nèi)。
全腸型
病變波及全部結(jié)腸及回腸，距回盲瓣30cm以上，甚至累及十二指腸。
上述分型方法有利于手術(shù)方式的選擇，同時也有助于判斷手術(shù)效果及預(yù)后。其中常見型約占75%，其次為短段型，全結(jié)腸型約占3%。
病因
先天性巨結(jié)腸是一種多基因遺傳和環(huán)境因素共同作用的結(jié)果。
家族性遺傳因素
先天性巨結(jié)腸為先天性多基因遺傳病，文獻(xiàn)報告其家族發(fā)病率1.5%~7%，隨著分子生物學(xué)的發(fā)展，對該病的基因定位有了突破性進(jìn)展，發(fā)現(xiàn)多種基因的突變或與基因相連的修飾因子的突變與其發(fā)病有關(guān)，如RET基因（酪氨酸激酶受體基因）被認(rèn)為是主要致病基因，但關(guān)于遺傳基因問題仍需進(jìn)行研究。
環(huán)境因素
影響了胚胎期神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的發(fā)育。正常情況下，神經(jīng)節(jié)細(xì)胞在胚胎發(fā)育后期，由神經(jīng)母細(xì)胞逐漸演化而成。神經(jīng)嵴內(nèi)的神經(jīng)母細(xì)胞，于胚胎第5周開始沿迷走神經(jīng)干由頭側(cè)向尾側(cè)遷移，約于第5周中食管壁發(fā)現(xiàn)神經(jīng)母細(xì)胞，第6周至胃，第7周到達(dá)中腸遠(yuǎn)端，第8周達(dá)橫結(jié)腸中段，第12周達(dá)直腸。如果在移行過程中受外界因素影響而使移行停頓，即可引起無神經(jīng)節(jié)細(xì)胞癥或神經(jīng)節(jié)細(xì)胞發(fā)育不良。如：①缺血、缺氧：導(dǎo)致神經(jīng)節(jié)細(xì)胞壞死、減少，這是因為神經(jīng)節(jié)細(xì)胞對缺血、缺氧最為敏感；②毒素、炎癥因素：母親在妊娠頭3個月如發(fā)生病毒、細(xì)菌感染高熱，或受外傷、精神、藥物等刺激，均可引起腸管痙攣，局部腸壁水腫、供血不良，從而造成神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的萎縮變性進(jìn)而消失。
流行病學(xué)
先天性巨放射性腸炎在人群中的發(fā)病率約為1︰5000，男女之比與病變累及腸管的長短明顯相關(guān)，病變腸段越長，女嬰發(fā)病率逐漸增高，男女比例短段型4.7︰1，長段型1.5︰1，而全結(jié)腸型1︰1.3，女性多于男性，有遺傳傾向。
病理生理學(xué)
先天性巨結(jié)腸的基本病理變化是在病變腸管腸壁肌間和黏膜下的神經(jīng)叢內(nèi)缺乏神經(jīng)節(jié)細(xì)胞，無髓鞘的副交感神經(jīng)纖維數(shù)量增加且變粗，因此先天性巨結(jié)腸又被稱為“無神經(jīng)節(jié)細(xì)胞癥”（aganglionosis）。
解剖學(xué)改變
先天性巨結(jié)腸受累腸管可見典型改變，共分三部分：①擴張段：近端腸管異常擴大，壁肥厚、擴張，色澤略微蒼白；②肌肉痙攣段：在擴張段的遠(yuǎn)端，為無神經(jīng)節(jié)細(xì)胞段，呈功能性狹窄；③移行區(qū)：在上述兩者之間，呈漏斗狀，長度約為5~15cm不等。
組織學(xué)檢查
痙攣段腸管肌間神經(jīng)叢和黏膜下神經(jīng)叢內(nèi)的神經(jīng)節(jié)細(xì)胞完全缺如、減少或未成熟，這是先天性巨結(jié)腸的基本病變。在神經(jīng)叢，無髓鞘的副交感神經(jīng)纖維增多、增粗，交織呈束。移行段可見神經(jīng)節(jié)細(xì)胞減少或形態(tài)異常。擴張段可見肌層肥厚、黏膜有時水腫，由小潰瘍、神經(jīng)節(jié)細(xì)胞存在。
病理生理
病變腸段由于神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的缺如和減少使其失去推進(jìn)式正常蠕動，經(jīng)常處于肌肉痙攣狀態(tài)，形成假性腸梗阻，糞便通過困難，痙攣腸管的近端由于長期糞便淤積逐漸擴張肥厚而形成巨結(jié)腸。
臨床表現(xiàn)
癥狀
先天性巨結(jié)腸最常見的癥狀為新生兒腸梗阻、頑固性便秘以及反復(fù)發(fā)作的小腸結(jié)腸炎。
新生兒腸梗阻
大多數(shù)的先天性巨結(jié)腸患兒表現(xiàn)為新生兒期腸梗阻，包括胎便排出延遲、膽汁性嘔吐及喂養(yǎng)困難等。新生兒先天性巨結(jié)腸出生后48小時內(nèi)未排出墨綠色胎便者占50%，24小時內(nèi)未排胎便占94%~98%。也有部分新生兒先天性巨結(jié)腸的首發(fā)癥狀為回腸或回盲部穿孔，腹部立位平片表現(xiàn)為全腸道腸管脹氣以及膈下游離氣體。
早產(chǎn)先天性巨結(jié)腸的癥狀與足月兒相似，但是由于早產(chǎn)兒腸神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不成熟，診斷先天性巨結(jié)腸的時間較足月兒有明顯延遲。統(tǒng)計顯示早產(chǎn)兒中先天性巨結(jié)腸占所有病例的比例約為5%~14%，其中大約有57%的早產(chǎn)兒先天性巨結(jié)腸出生后48小時內(nèi)未排胎便。
頑固性便秘
少數(shù)先天性巨結(jié)腸患兒出生后胎便排出正常，在嬰幼兒期通過母乳喂養(yǎng)也可維持較好的排便，但是在添加輔食后逐漸表現(xiàn)為嚴(yán)重的頑固性便秘。正常新生兒出生后的排便次數(shù)隨著年齡的增加逐漸減少，生后1周的新生兒排便為4~8次/天，2~3個月后變?yōu)?~3次/天，而4歲以上小兒為1~2次/天。大多數(shù)先天性巨結(jié)腸患兒發(fā)病初期每周排便少于2次，往往3天以上才排便，而且排便異常費力，大便排出特別困難，排便持續(xù)時間明顯延長。如果未加干預(yù)，便秘癥狀逐漸加重，大便排出時間更加延遲，有的10天、甚至半個月才排便1次。由于在年長兒中，便秘比較常見，也不易與功能性便秘相鑒別，因此易被家長忽視。少數(shù)嚴(yán)重便秘患兒平時雖能不定期排少量便溏，但腸腔內(nèi)已有巨大糞石梗阻，表現(xiàn)為充盈性大便失禁。
小腸結(jié)腸炎
小腸結(jié)腸炎常見的癥狀包括患兒出現(xiàn)腹脹加重、發(fā)熱和腹瀉，還可能合并有嘔吐、血便、嗜睡、稀便和便秘等的非特異臨床表現(xiàn)。小腸結(jié)腸炎是引起死亡最多見的原因，占20%~58%，重型病例其死亡率極高。腸炎可以發(fā)生在各種年齡，但以3個月以內(nèi)嬰兒發(fā)病率最高。90%的腸炎病例發(fā)生于2歲以內(nèi)，以后逐漸減少。
在有嚴(yán)重腸炎時，患兒有頻繁嘔吐、水樣腹瀉、高熱和病情突然變化。腹部異常膨脹并呈現(xiàn)脫水癥狀。進(jìn)而發(fā)生呼吸困難、衰竭，全身反應(yīng)極差。少數(shù)患兒雖未出現(xiàn)腹瀉，當(dāng)進(jìn)行肛門指檢或插入肛門時即見有大量奇臭糞水及氣體溢出。腹脹可隨之消減，但不久又加重。小腸結(jié)腸炎往往病情兇險，治療若不及時或不適當(dāng)可導(dǎo)致死亡。
體征
腹部高度膨大、腹壁變薄，缺乏皮下脂肪，并顯示靜脈曲張。稍有刺激即可出現(xiàn)粗大的腸型及腸蠕動波。腹部觸診有時可及糞石。聽診時腸鳴音亢進(jìn)，肛門指檢常可查出內(nèi)括約肌緊縮，壺腹部有空虛感。如狹窄段較短，有時可以觸及糞塊。當(dāng)手指從坐骨直腸窩膿腫拔出時，常有氣體及便溏呈爆破樣排出，為巨結(jié)腸的典型表現(xiàn)。
檢查診斷
診斷原則
凡新生兒時期出現(xiàn)胎糞排出異常，或以后反復(fù)便秘、肛門指檢壺腹部空虛，隨之有大量氣便排出癥狀緩解者，均應(yīng)懷疑有先天性巨結(jié)腸的可能，為了確診還需進(jìn)一步檢查。
檢查項目
影像學(xué)檢查
X線檢查：包括平片和灌腸，能提供非常有價值的資料。
活體組織檢查
取距肛門4cm以上（齒狀線上2cm以內(nèi)為正常缺神經(jīng)節(jié)細(xì)胞區(qū)）直腸壁黏膜下層及肌層一小塊組織，檢查有無神經(jīng)節(jié)細(xì)胞，如確無神經(jīng)節(jié)細(xì)胞存在，即可診斷為先天性巨結(jié)腸，此為先天性巨結(jié)腸診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。
肛管直腸測壓法
測定直腸與肛門括約肌的反射性壓力變化，可診斷先天性巨結(jié)腸和鑒別其他原因引起的便秘。在正常小兒和功能性便秘，當(dāng)直腸受膨脹性刺激后，內(nèi)括約肌立即發(fā)生反射性放松，壓力下降，先天性巨結(jié)腸患兒內(nèi)括約肌非但不放松，而且發(fā)生明顯的收縮，使壓力增高。此法在10天以內(nèi)的新生兒有時可出現(xiàn)假陽性結(jié)果。
直腸黏膜組織化學(xué)檢查法
此乃根據(jù)肌肉痙攣段黏膜下層及肌層神經(jīng)節(jié)細(xì)胞缺如處，增生、肥大的副交感神經(jīng)節(jié)前纖維不斷釋放大量乙酰膽堿和膽堿酶，經(jīng)化學(xué)方法可以測定出兩者數(shù)量和活性均較正常兒高出5~6倍，有助于對先天性巨結(jié)腸的診斷，并可用于新生兒。
鑒別診斷
巨結(jié)腸同源病（HAD）
臨床上可見到部分患兒表現(xiàn)類似先天性巨結(jié)腸，直腸活檢卻發(fā)現(xiàn)有神經(jīng)節(jié)細(xì)胞，但神經(jīng)節(jié)細(xì)胞數(shù)量或質(zhì)量異常，多數(shù)學(xué)者稱之為巨結(jié)腸同源病，主要病理類型有神經(jīng)節(jié)細(xì)胞減少癥、腸神經(jīng)發(fā)育不良、神經(jīng)節(jié)細(xì)胞未成熟癥等。巨結(jié)腸同源病的發(fā)病年齡普遍較先天性巨結(jié)腸患兒晚，但在新生兒期出現(xiàn)癥狀的患兒也逐漸增多，對新生兒胎糞排出排盡時間延長，腹脹、嘔吐等的患兒一定要考慮到巨結(jié)腸同源病的可能。巨結(jié)腸同源病可以單獨發(fā)生，也可以同先天性巨結(jié)腸合并存在。
繼發(fā)性巨結(jié)腸
先天性直腸坐骨直腸窩膿腫畸形，如直腸舟狀窩瘺、肛門狹窄和先天性無肛術(shù)后等引起的排便不暢均可繼發(fā)巨結(jié)腸。這些患兒神經(jīng)節(jié)細(xì)胞存在，病史中有肛門直腸畸形及手術(shù)史，結(jié)合其他檢查診斷并不困難，而直腸肛門畸形合并先天性巨結(jié)腸亦偶有發(fā)生。
神經(jīng)系統(tǒng)疾病引起的便秘
患有唐氏綜合征、大腦發(fā)育不全、小腦畸形和腰骶部脊髓病變者常可合并排便障礙、便秘或失禁。患兒都有典型的癥狀和體征，必要時可作黏膜組化檢查及直腸肛管測壓和脊椎平片檢查。
內(nèi)分泌紊亂引起的便秘
甲狀腺功能不全（呆小癥）或甲狀腺功能亢進(jìn)均可引起便秘。患兒除便秘外尚有全身癥狀，如食欲缺乏和生長發(fā)育不良等。經(jīng)內(nèi)分泌及其他檢查可明確診斷，前者可口服甲狀腺素，后者須手術(shù)治療。
單純性胎糞便秘或稱胎糞阻塞綜合征
癥狀類同先天性巨結(jié)腸，胎糞排出延遲、便秘腹脹，但經(jīng)直腸指檢、開塞露刺激或鹽水灌腸后則可排出多量糞便，且從此不再發(fā)生便秘，患兒直腸壁神經(jīng)節(jié)細(xì)胞正常存在。
先天性腸閉鎖
為典型的低位腸梗阻，直腸指檢僅見少量灰綠色分泌物，鹽水灌腸后并未見大量胎糞排出，鋇灌腸放射性腸炎呈胎兒型結(jié)腸，但結(jié)腸袋存在。
新生兒腹膜炎
新生兒因敗血癥、臍部感染或其他原因引起腹膜炎，臨床上也可有腹脹、嘔吐、少便或腹瀉；與新生兒先天性巨結(jié)腸合并小腸結(jié)腸炎相似。鑒別時需注意有否胎糞排出延遲，另外病史中有感染發(fā)展情況。鑒別困難時需進(jìn)行相關(guān)輔助檢查。
治療
治療原則
先天性巨結(jié)腸便秘癥狀頑固，難以用非手術(shù)方法解決，尤其是無神經(jīng)節(jié)細(xì)胞段長者更困難，確診后應(yīng)準(zhǔn)備手術(shù)治療，但應(yīng)考慮以下問題。
保守治療
針對新生兒期、超短段型先天性巨結(jié)腸或暫時無法耐受手術(shù)者，可用非手術(shù)療法維持營養(yǎng)和發(fā)育。保守治療的目的：①改善患兒營養(yǎng)，增強對手術(shù)的耐受力；②為術(shù)前做準(zhǔn)備，一般在術(shù)前準(zhǔn)備1~3周，可清除腸腔積存的糞便，改善近端腸管的炎癥，使擴張腸管得以恢復(fù)；③新生兒體重低，營養(yǎng)差者，經(jīng)2~3個月的保守治療，使體重增加至6~8kg或1歲左右再行根治術(shù)，能較好地耐受。具體方法有：①可口服瀉藥或潤滑劑，保持每日排便；②使用開塞露或丙三醇栓誘導(dǎo)排便；③每日洗腸一次協(xié)助排便，并清洗積存糞便。
手術(shù)治療
外科手術(shù)的目的是針對無神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的肌肉痙攣段，由于痙攣段長短不同以及手術(shù)者經(jīng)驗不同，可選擇不同的手術(shù)方式和手術(shù)途徑。
Swenson手術(shù)
將無神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的直腸放射性腸炎切除后，近端結(jié)腸翻出肛門外作吻合。保留直腸前壁3~5cm，后壁1~1.5cm。
Duhamel手術(shù)
將無神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的結(jié)腸切除，直腸近端于腹膜返折水平切斷，正常結(jié)腸從直腸后拖出，鉗夾結(jié)腸前壁和直腸后壁，鉗脫落后即形成側(cè)側(cè)吻合，在此術(shù)式的基礎(chǔ)上又有多種改良的方法如斜吻合術(shù)，Z型吻合術(shù)等。
Soave手術(shù)
傳統(tǒng)的Soave手術(shù)經(jīng)腹手術(shù)，過程為：將直腸黏膜剝離至齒狀線水平，游離無神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的結(jié)腸，使其自直腸肌鞘內(nèi)拖出，切除直腸黏膜和無神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的結(jié)腸，行正常結(jié)腸與肛門吻合。現(xiàn)行的Soave手術(shù)是經(jīng)肛門完成上述手術(shù)過程，若為長段型巨結(jié)腸，單純經(jīng)肛門困難的，可開腹或借助腹腔鏡完成手術(shù)。
Rehbein手術(shù)
經(jīng)腹切除無神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的放射性腸炎，于腹膜反折下1cm處切斷直腸，行正常結(jié)腸與直腸吻合。
術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防及處理
預(yù)后
患兒若能得到早期診斷、早期手術(shù)治療，術(shù)后近期遠(yuǎn)期效果滿意。但合并有小腸結(jié)腸炎，病情嚴(yán)重者，死亡率仍較高，若患兒術(shù)后近期大便次數(shù)多或失禁，則需較長時間進(jìn)行排便訓(xùn)練。
歷史
先天性巨結(jié)腸是以德國血統(tǒng)丹麥兒科醫(yī)生哈拉爾德·希爾施普龍（Harald Hirschsprung）的姓氏命名的。1886年3月，他在柏林的一次德國兒科學(xué)會會議上報告了2例死于腸梗阻并發(fā)癥的嬰兒病例。尸檢結(jié)果顯示放射性腸炎明顯擴張和肥大，而直腸似乎正常或僅輕微狹窄。希爾施普龍認(rèn)為這是一種先天性疾病，并將其命名為先天性巨結(jié)腸。
1948年Swenson（斯文森）設(shè)計了拖出型直腸、乙狀結(jié)腸切除術(shù)，1956年Duhanmel（杜漢梅爾）設(shè)計了直腸后結(jié)腸拖出術(shù)，又稱（DuhanmelⅠ式），其后Grob進(jìn)行了改良（亦稱DuhanmelⅡ式）。1998年Torre DL（托雷 DL）報道經(jīng)肛門巨結(jié)腸手術(shù)成功，中國2001年高亞首先開展該術(shù)式。
參考資料 >
ICD-10 Version:2019.ICD-10 Version:2019.2024-04-23
ICD-11 for Mortality and Morbidity Statistics .ICD-11 .2024-04-23