急性硬膜下血腫（acute subdural hematoma），是指創傷24~72小時內血液積聚在大腦硬膜下形成的血腫，屬于顱腦損傷中常見的繼發損害。
急性硬膜下血腫常好發于額極、顳極及其底面，可被視作腦挫裂傷的一種并發癥，其臨床表現為：意識障礙多為原發性與繼發性昏迷重疊或昏迷加深；顱內壓增高癥狀中以嘔吐和躁動多見；單純性硬膜下血腫有頭痛、惡心、嘔吐等癥狀，癥狀加重會伴有躁動、偏癱、失語癥等表現。通過CT檢查可對急性硬膜下血腫進行確診，其影像表現為腦表面與顱骨之間呈現新月形高密度、混雜密度或等密度影。急性和亞急性硬腦膜下血腫病情發展快，傷情重，一經診斷，應盡早手術治療。其手術治療方式有骨瓣開顱血腫清除術、去骨瓣減壓病術及內減壓術。非手術治療的情況下，雖有個別急性硬腦膜下血腫可以自動消散，但為數甚少。急性硬腦膜下血腫預后通常不佳，死亡率處于45%至70%之間，僅有10%至20%的患者最終能夠恢復良好狀態。
病因及發病機制
病因
硬膜下血腫最常見的誘發因素是顱腦損傷，后者導致腦實質相對于固定的顱骨、硬膜竇和引流靜脈發生平移或旋轉運動，并導致負責引流皮層到靜脈竇的橋靜脈斷裂。與腦實質損傷高度相關，這意味著皮層表面血管損傷也可以導致硬膜下血腫，而且創傷性神經功能損傷的可能性也更大。雖然低壓力的靜脈出血是最常見的硬膜下出血來源，但也存在與皮層損傷關聯的動脈性原因。自發性出血也可能發生，通常發生在凝血功能障礙、鐮狀細胞病、血小板減少、腦萎縮和腦脊液漏等情況下。腦室外引流或腦室分流術后也可發生急性硬膜下血腫。
發病機制
外傷性急性硬膜下血腫有兩個主要原因。
1.出血在腦實質裂傷周圍聚集，為腦挫裂傷所致的皮質動脈或靜脈破裂，也可由腦內血腫穿破皮質流到硬腦膜下腔。此類血腫大多由對沖性腦挫裂傷所致，好發于額極、顳極及其底面。血腫下通常有嚴重的原發性腦損傷。患者一般無中間清醒期，局灶體征常出現較晚，不及硬膜外血腫明顯。
2.大腦加速-減速暴力運動時腦表面血管或橋靜脈撕裂，如大腦上靜脈注入上矢狀竇血管，大腦中靜脈和額極靜脈注入蝶頂竇血管，顳葉后部的下吻合靜脈注入橫竇的血管損傷等。這一類型原發性腦損傷可能比較輕，有時出現中間清醒期，然后病情惡化。此類血腫可不伴有腦挫裂傷，血腫較廣泛地覆蓋于大腦半球表面。
血腫的發生部位與頭部著力點和著力方式密切相關，頭部側方受擊的加速傷，硬膜下血腫多見于同側；頭部側方觸撞物體的減速傷，同側多為復合性硬膜下血腫，而對側多為單純性硬膜下血腫，有時在著力側也產生硬膜外血腫或腦內血腫。一側枕部著力的減速傷，硬膜下血腫多發于對側額底、額極、顳底和顳極部位。一側前額部著力的減速傷，硬膜下血腫多發生于同側額底、額極、顳底和顳極等部位，但對沖的枕極和顱后窩則幾乎不發生血腫。
急性硬膜下血腫也可見于應用抗凝治療的患者，一般有外傷史（比較輕微）。接受抗凝治療使男性急性硬膜下血腫的風險增高7倍，女性增高26倍。
流行病學
急性硬膜下血腫在受傷72小時內出現，一般發生在墜落、交通事故或打擊傷以后，是顱腦損傷常見的繼發損害。在重型顱腦外傷患者中發生率為12%~29%，占全部顱內血腫的40%左右。急性硬膜下血腫發生的男女比例為3：1。年長者存在腦萎縮，在頭傷后橋靜脈所受剪切力，更容易形成急性硬膜下血腫。
臨床表現
急性硬膜下血腫臨床表現特點為：
（1）意識障礙變化特點為有中間清醒或好轉期者少見，多為原發性昏迷和繼發性昏迷相重疊，或昏迷程度逐漸加深。37%~80%的急性和亞急性硬腦膜下血腫患者GCS初始評分為8分或低于8分。
（2）顱內壓增高癥狀中，以嘔吐和躁動多見，生命體征變化明顯。
（3）腦疝癥狀出現快，住院時或手術前觀察到有30%~50%的患者瞳孔異常。
（4）橋靜脈出血引起的單純性硬膜下血腫患者，由于原發性腦挫裂傷較輕，出血速度稍緩且多為靜脈性出血，故傷后能較快從昏迷中清醒，主訴頭痛并出現惡心、嘔吐癥狀。臨床癥狀逐漸加重，可出現躁動、偏癱、失語癥等表現。
（5）接受手術的硬腦膜下血腫中只有30%~40%損傷是單一的。在大部分病例中，硬腦膜下血腫并發顱內或顱外其他創傷。腦挫裂傷和腦內血腫是最常見的顱內并發損傷。有18%~51%的患者存在明顯的顱外創傷，其中大多數病例包括面骨骨折、四肢骨折、胸部以及腹部創傷。
顱后窩急性硬膜下血腫比較少見，發生率為2.3%~3.0%。橋靜脈撕裂、小腦幕撕裂、小腦挫裂傷或靜脈竇損傷可導致顱后窩急性硬膜下血腫。這類患者可能會出現小腦體征、頸項強直、疼痛感或顱內高壓癥狀。
檢查診斷
診斷依據
顱腦損傷后，原發昏迷時間較長或原發昏迷與繼發性意識障礙互相重疊，表現為昏迷程度不斷加深，并隨之出現腦受壓及顱內壓增高的征象，應懷疑急性和亞急性硬腦膜下血腫；若病情發展較緩慢已為期3天至3周，有中間意識好轉期，繼而加重，出現顱內壓增高癥狀，則提示可能伴有亞急性硬腦膜下血腫。應積極進行CT掃描，明確有無硬腦膜下血腫及了解其他損傷類型如腦內血腫、腦挫裂傷。急性硬膜下血腫多與腦挫裂傷伴發，癥狀體征無特異性，臨床表現與血腫的范圍、形成速度和合并腦挫裂傷的程度有關。
輔助檢查
頭顱CT掃描
CT掃描發現，急性硬膜下血腫在腦表面與硬腦膜內層間形成新月形高密度影，在大腦表面形成占位效應。該新月形高密度影跨越骨縫線，但不跨越大腦鐮或小腦幕。與此相比，硬膜外血腫呈雙凸面，很少跨越骨縫線，但有可能跨越大腦鐮或小腦幕。腦組織與硬腦膜粘連或血腫增厚有時會導致急性硬膜下血腫呈雙凸面。新月形硬膜下血腫的準確厚度應通過CT采用寬窗位將高密度的血塊和顱骨區分。
磁共振（MR）掃描
磁共振（MR）掃描是診斷急性硬膜下血腫的敏感檢測方法，小面積急性硬膜下血腫也可以在MR上被識別。但磁共振掃描成像時間較CT掃描要長，頭部受傷的煩躁不安患者可能會導致一些偽影出現。因此，與CT掃描相比磁共振不是頭部受傷患者臨床檢查的最佳選擇。在超急性期（數分鐘到數小時），由于血色素的結合，血腫在T1加權成像上呈低信號，在T2加權成像上呈高信號。在急性期（1~12小時），由于脫氧血紅蛋白的出現，導致血腫在T1加權成像中呈等信號、在T2加權成像上呈低信號。亞急性期（3~7天），可再被分為早期和晚期，在亞急性早期，高鐵血紅蛋白在T1加權成像上呈高信號，在T2加權成像上呈低信號。在亞急性晚期，高鐵血紅蛋白在T1和T2加權成像上均呈高信號。隨著硬膜下血腫進入慢性期，這些信號在T1和T2加權成像上均呈低信號。急性硬膜下血腫將引起中線偏移，出血量較大時可導致前角消失、腦溝和腦回模糊及第三腦室受壓。MR在發現與急性硬膜下血腫相關的小挫傷、對側損傷或腦干損傷上較CT掃描更敏感。
頭顱X線平片
急性硬膜下血腫病人約半數可見顱骨骨折，也可有線形骨折或凹陷性骨折，但血腫部位不一定與骨折部位相一致，只能作受傷機制的參考。
實驗室檢查
實驗室檢查在急性硬膜下血腫形成中，需要排除并糾正凝血障礙，應檢查凝血酶原時間（凝血素 時間，PT）、部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，aPTT）和血小板記數。常規檢查還包括血色素、電解質。
鑒別診斷
治療
手術治療
急性和亞急性硬腦膜下血腫病情發展快，傷情重，一經診斷，應盡早手術治療，以便迅速緩解顱內高壓，減輕腦缺氧，解除腦干受壓，提高手術治愈率和患者生存質量。手術目的是為了清除血腫及任何潛在的相關損傷、減輕占位效應、改善神經功能缺損。
手術治療的指征
急性硬膜下血腫手術治療的指征為：（1）不管急性硬腦膜下血腫患者的GCS評分多少，只要CT掃描顯示血腫厚度超過10mm或中線移位超過5mm，應該手術清除血腫；（2）對于具有ICP監測技術的醫院，所有處于昏迷狀態（GCS評分<9分）的急性和亞急性硬腦膜下血腫患者，應該進行顱內壓監測；（3）昏迷的（GCS評分<9分)、血腫厚度小于10mm的或中線移位小于5mm的急性硬腦膜下血腫患者，如果入院時比受傷時的GCS評分下降2分或更低，和（或）瞳孔不對稱或固定散大和（或）ICP超過20mmHg，應該手術清除血腫。
手術治療方式
手術治療方式：（1）骨瓣開顱血腫清除術：適用于血腫定位明確，可經鉆孔抽吸后的危重癥患者，或鉆孔探查血腫呈凝塊狀難以沖洗抽出血腫者。手術中清除血腫，妥善止血，清除挫碎及糜爛的腦組織，并探查排除和（或）清除腦內血腫，必要瘟疫腦室外引流術。如果骨瓣開顱血腫清除術后，發現腦腫脹，顱內壓增高，可能存在多發性血腫，或原有的小血腫擴大，應進一步探查，必要時再行頭顱CT檢查，以免遺漏血腫。（2）去骨瓣減壓病術及內減壓術：去骨瓣減壓骨窗的大小和部位應達到減壓的要求，去骨瓣減壓術應減張縫合硬腦膜。
對于臨床最常見的額顳頂急性硬膜下血腫，特別是合并腦挫裂傷顱高壓的患者，提倡采用標準外傷大骨瓣開顱術(10~12)cm×(12~15)cm，進行血腫清除，根據術中顱內壓情況決定保留或去骨瓣減壓，硬膜減張縫合。標準外傷大骨瓣開顱術能達到下列由于手術要求：（1）清除額顳頂硬腦膜外、硬腦膜下以及腦內血腫；（2）清除額葉、顳前以及眶回等挫裂傷區壞死腦組織；（3）控制矢狀竇橋靜脈、橫竇以及巖竇撕裂出血；（4）控制顱前窩、顱中窩顱底出血；（5）修補撕裂硬腦膜，防止腦脊液漏等。標準外傷大骨瓣開顱術能清除約95%單側幕上顱內血腫，另外5%幕上頂后葉、枕葉和顱后窩血腫則需行其他相應部位骨瓣開顱術。例如，頂后和枕部顱內血腫應該采用頂枕瓣，顱后窩血腫則需要行顱后窩直切口或倒鉤切口，雙額部顱內血腫應該采用冠狀切口等。
對于伴有嚴重腦挫裂傷和（或）腦水腫，在清除血腫后顱內壓降幅不滿意者；開顱清除血腫后顱內壓高，腦腫脹明顯；術前患者已存在瞳孔散大，并有腦疝形成、去腦強直，應行骨瓣減壓病術。但應嚴格掌握去骨瓣減壓術的適應證，不可隨意棄去骨瓣因為大骨瓣減壓術后，由于腦膨出而造成腦移位、變形及腦實質水分大幅流向紊亂等不良后果，早期可引起顱內遲發性血腫及局部水腫加重、腦結構變形、扭曲，增加神經功能缺損；后期尚可導致腦軟化、腦萎縮、皮瓣下積液、腦穿通畸形、腦積水和癲癇等并發癥。去骨瓣減壓術可使部分危急患者度過術后腦腫脹、高顱壓危險期，從而挽救生命。內減壓術適用于經血腫清除及去骨瓣減壓術后仍不能有效緩解腦腫脹及顱內壓增高，或術中因腦腫脹嚴重，縫合頭皮有困難，而又無其他殘留血腫的患者。內減壓病術是將額極和（或）顳極切除，以減少顱腔內容而降低顱內壓。
非手術治療
非手術治療雖有個別急性和亞急性硬腦膜下血腫可以自動消散，但為數甚少，不可存僥幸心理，事實上僅有少數亞急性硬腦膜下血腫患者，如果原發腦損傷較輕，病情發展遲緩，始可采用非手術治療。硬膜下血腫患者進行保守治療的指征：（1）GCS評分≥13的損傷；（2）CT掃描顯示無其他的顱內血腫或水腫；（3）中線偏移小于10mm；（4）未出現基底池消失。
預后
急性硬膜下血腫的預后取決于患者傷后的GCS評分（見下表）、年齡以及合并的腦損傷情況，早期手術可改善患者預后。由于急性硬膜下血腫患者多存在較重的原發性顱腦損傷，因此預后通常較差，死亡率在45%~70%之間，僅有10%~20%的患者最終恢復良好。
參考資料 >
ICD-10.icd.2024-08-21