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來源：互聯(lián)網(wǎng)

偏執(zhí)性障礙（偏執(zhí)癥 disorder）又稱妄想性障礙（delusional disorder），是指一組病因未明，以發(fā)展成一種或一整套相互關(guān)聯(lián)的系統(tǒng)妄想（妄想癥狀持續(xù)三個月及以上）為主要表現(xiàn)的精神疾病。妄想發(fā)作時沒有抑郁、躁狂及混合發(fā)作的心境障礙，也沒有其他精神分裂癥的特征性癥狀（如持續(xù)性的聽幻覺、思維障礙及陰性癥狀）。患者可以出現(xiàn)與妄想主題相一致的各種形式的感知覺障礙（如幻覺、錯覺和身份認(rèn)同障礙）以及情緒、態(tài)度和行為反應(yīng)，但在不涉及妄想內(nèi)容的情況下，其他方面的精神功能基本正常。

妄想性障礙的病因和發(fā)病機制尚不明確。較大的年齡、妄想性障礙家族史、社會隔離、特殊的人格特征、新近移民、感覺器官功能異常是罹患此類疾病的高危因素。該病主要依靠完整的病史采集，可靠細(xì)致的臨床評估，例如通過“妄想體驗維度量表”“信念固定性評定量表”“妄想特征評定量表”等一批專門用于評估妄想癥狀的工具，從不同的維度檢查患者的妄想信念。另外，該病診斷時需排除伴有妄想的其他精神障礙。由于妄想性障礙的患者依從性比較差。因此，在治療方面，應(yīng)以提高患者的疾病自知力、促進患者接受系統(tǒng)治療為首要原則，對于能夠配合治療的患者，可按照相應(yīng)的藥物或（和）心理治療規(guī)范進行系統(tǒng)的治療，而對于有敵意、攻擊、自殺隱患等風(fēng)險的患者，則應(yīng)酌情進行適當(dāng)?shù)谋O(jiān)管和住院治療。

19世紀(jì)初，德國醫(yī)生Heinroth首先用希臘詞語Paranoya為該病命名。1987年，美國《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊（第3版）》修訂版中將其作為一個獨立診斷單元，并以“妄想障礙”命名。該病在中國國內(nèi)無確切的發(fā)病率和患病率，美國普通人群中患病率估計為0.2％~0.3％，發(fā)病的年齡范圍可以是18歲到90多歲，女性略多于男性。根據(jù)小說改編的電影《《禁閉島》》于2010年2月19日在美國上映，該電影對妄想性障礙患者有過相關(guān)描述。

命名

19世紀(jì)初，德國醫(yī)生Heinroth首先描述了一類以持久的妄想為特征的病例，他用希臘詞語Para noya為其命名，意思是“自身以外的精神”。1863年，另一德國醫(yī)生Kahlbaum將這類病例正式命名為paranoia（偏執(zhí)狂），他認(rèn)為這是一類以系統(tǒng)性的被害妄想或夸大妄想為特征的慢性精神疾病，與不良人格特征有關(guān)，而在持續(xù)的病程中并沒有幻覺等其他精神病性癥狀，而且不會導(dǎo)致精神衰退。

Kraepelin先是使用dementia paranoides（偏執(zhí)性癡呆）來描述只有嚴(yán)密而系統(tǒng)化的妄想癥狀，不具有幻覺等其他精神病性癥狀的障礙，并將這類障礙與他定義的早發(fā)癡呆相區(qū)別。其后他又以paraphrenia來定義伴有幻覺的偏執(zhí)性精神障礙，認(rèn)這是介于精神分裂癥和偏執(zhí)性癡呆之間的一種類型。Bleuler則將其命名為paranoia schizophrenia（偏執(zhí)狂分裂癥），肯定這類患者的癥狀中也可以有幻覺。現(xiàn)在的觀點認(rèn)為，這類障礙患者即便有幻覺，也歷時短暫且在總體臨床相中表現(xiàn)并不突出。北歐和東歐的學(xué)者常常使用“妄想型精神病性反應(yīng)”來命名這類障礙，他們認(rèn)為這些患者通常是在各種應(yīng)激狀態(tài)下慢性起病的，屬于“反應(yīng)性”或“心因性因素引起的疾病”精神障礙的范疇。

可以說迄今還沒有任何精神障礙有過像偏執(zhí)性精神障礙這樣復(fù)雜的概念與病名變遷。在最近幾十年里，該障礙就曾有過“偏執(zhí)性精神病”、“偏執(zhí)性障礙”、“妄想障礙”等諸多病名，其診斷亞型或相關(guān)問題的名稱更是令人眼花繚亂，如“偏執(zhí)狂”、“類偏狂”、“偏執(zhí)狀態(tài)”、“妄想癡呆”、“Capgras綜合征”、“嫉妒偏執(zhí)狂（Othello綜合征）”、“Clerambault綜合征”、“Fregoli綜合征”、“敏感關(guān)系妄想”、“訴訟妄想型精神分裂癥”、“改革家妄想癥”，“移民精神病”、“監(jiān)獄精神病”和“文化精神病”，等等。

1950年以后，該障礙在歐美國家的診斷學(xué)地位曾一度逐步下降，1970年，Winokur建議將此類障礙更名為“妄想障礙”，但直到1987年，美國《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊（第3版）》修訂版中才再次將其作為一個獨立診斷單元，并以“妄想障礙”命名。其后的《國際疾病分類（第10次修訂本）》（ICD-10）和《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊（第5版）》也都采用了這個概念。《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)（第3版）》（CCMD-3）命名為偏執(zhí)性精神障礙，其內(nèi)包括偏執(zhí)狂和偏執(zhí)狀態(tài)。

分型

國際疾病分類將妄想性障礙歸類為精神、行為或神經(jīng)發(fā)育障礙。按照美國《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊（第5版）》可以將該病分為7種類型。

病因及發(fā)病機制

妄想性障礙的病因和發(fā)病機制尚不明確。遺傳和環(huán)境因素的相互作用，包括不健全的人格特征和一些不良的精神心理應(yīng)激因素可能參與該病的發(fā)病過程。

較大的年齡、妄想性障礙家族史、社會隔離、特殊的人格特征、新近移民、感覺器官功能異常是罹患此類疾病的高危因素。

家系調(diào)查發(fā)現(xiàn)此病具有家族聚集性或患者的某些性格特點（多疑敏感、主觀固執(zhí)、好嫉妒、行事詭秘、高傲自負(fù)）具有家族聚集性。腦部疾病及物質(zhì)濫用的部分患者可以出現(xiàn)妄想，無智力損害的腦部疾病可出現(xiàn)類似于妄想性障礙的復(fù)雜妄想，而有智力損害者表現(xiàn)的常是簡單、片段的妄想。

流行病學(xué)

中國國內(nèi)無確切的發(fā)病率和患病率。美國普通人群中患病率估計為0.2％~0.3％，年新發(fā)患者數(shù)為（1~3）人/10萬人。由于診斷概念的變化以及此類患者不會主動就醫(yī)，故確切的發(fā)病率與患病率資料難以獲得。據(jù)國外統(tǒng)計，其時點患病率為0.03%，終身患病概率為0.05%~0.1%，但也有人認(rèn)為該病較為常見，可占精神科患者的1%~4%。該病男女患病比例總體上相仿，但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為可以因妄想內(nèi)容（亞型）的不同而又性別差異，比如國外有統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)鐘情型以女性較為多見、嫉妒型和被害型以男性較為多見。大多起病年齡為中年期，平均發(fā)病年齡約為40歲，但發(fā)病的年齡范圍可以是18歲到90多歲。大多數(shù)為已婚和有職業(yè)者。

臨床表現(xiàn)

該病表現(xiàn)形式多樣。以被害妄想為表現(xiàn)者堅信被人用一種或一些惡意的方式陷害，包括軀體、名譽和權(quán)力方面的受害。患者搜集證據(jù)、羅列事實或反復(fù)訴訟（訴訟狂），不屈不撓。以夸大妄想為表現(xiàn)者夸大自身價值、權(quán)力、知識、身份和地位，或堅信與神仙或名人有某些特殊關(guān)系等。以嫉妒妄想為表現(xiàn)者又稱奧賽羅（Othello）綜合征，主要懷疑配偶不貞，故常對配偶采取跟蹤、檢查、限制外出等方式而防止配偶出現(xiàn)“外遇”。以鐘情妄想為表現(xiàn)者又稱迪·克列拉波特（Clerambanlt）綜合征，女性多見，表現(xiàn)為堅信某異性對自己鐘情。此外，有的患者表現(xiàn)為堅信自己有某一軀體缺陷或疾病狀態(tài)的妄想，因而反復(fù)求醫(yī)、檢查，客觀事實無法糾正其信念。

該類患者的臨床表現(xiàn)均有以下共同特點：

①妄想形式各異但比較固定，內(nèi)容不顯荒謬離奇，是現(xiàn)實生活中有可能發(fā)生的事情；

②妄想的發(fā)展符合邏輯，可有一定的現(xiàn)實基礎(chǔ)，結(jié)構(gòu)比較系統(tǒng)嚴(yán)密；

③患者的情感、態(tài)度和行為與妄想系統(tǒng)相一致，在不涉及妄想內(nèi)容的情況下，其他方面的精神功能基本正常；

④典型病例缺乏其他精神病理改變，如沒有清晰、持久的聽幻覺和精神分裂癥的其他特征性癥狀，也無腦器質(zhì)性疾病、物質(zhì)濫用等的證據(jù)；

⑤病程演進較慢，妄想往往持久甚至持續(xù)終生，但一般不會出現(xiàn)人格衰退和智能缺損，并有一定的工作生活能力。

診斷與評估

診斷

診斷原則

該病主要依靠完整的病史采集、可靠細(xì)致的臨床評估，診斷時需排除伴有妄想的其他精神障礙。該精神障礙最突出的或唯一的臨床特征是出現(xiàn)一種或一整套相互關(guān)聯(lián)的持久性妄想，妄想必須明確地為患者的個人觀念，而非亞文化觀念，妄想系統(tǒng)和較固定，疾病過程無幻覺或幻覺不突出，且與妄想的主題相關(guān)，隨時間遷移社會功能相對良好，人格保持較完整，無精神衰退。可間斷性地出現(xiàn)抑郁癥狀甚至完全的抑郁發(fā)作，但沒有心境障礙時妄想仍持續(xù)存在。DSM-5、ICD-10、CCMD-3三個診斷標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容類似，只是在病期標(biāo)準(zhǔn)上，DSM-5強調(diào)妄想時間持續(xù)一個月或更長，ICD-10、CCMD-3則強調(diào)妄想必須存在至少3個月。

診斷要點

①存在一個（或多個）妄想，妄想是最突出的或唯一的臨床特征，妄想持續(xù)存在至少三個月（DSM-5要求至少一個月以上）；

②除了受妄想本身或其結(jié)果的影響，患者的功能沒有明顯損害，行為沒有明顯的離奇或古怪行為；

③從不符合精神分裂癥、心境障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)；妄想不是軀體疾病或某種物質(zhì)的生理效應(yīng)所致；也不能用另一種精神障礙來更好的解釋。

評估

評估工具

對臨床醫(yī)生來說，發(fā)現(xiàn)或識別該病的非怪異奇特的妄想有時也非常困難，一方面有些現(xiàn)實性因素?fù)诫s其中，另一方面這類患者常有著很強的自我保護，不愿暴露其妄想。因此出現(xiàn)了一批專門用于評估妄想癥狀的工具，使用這些工具可以從不同的維度檢查患者的妄想信念。

Kendler、Appalbaum等通過因子分析將這些維度歸納為2因子模型：①妄想卷入（也稱強度與廣度因子），包括確信度、泛化度、先占觀念、系統(tǒng)性與易變性等。②妄想構(gòu)成（也稱情感與行動因子），包括怪異離奇度、壓力感受度、負(fù)性情感、行動程度與節(jié)制程度等。這樣，妄想的嚴(yán)重程度與妄想支配下的行為便可以很好地得到解釋或預(yù)測，例如持被害妄想的患者如果在負(fù)性情感和行動程度上得分較高，就很可能會表現(xiàn)出暴力攻擊行為；而持物理影響妄想的患者如果負(fù)性情感得分低而節(jié)制程度得分高，則很可能不會有妄想支配下的行為表現(xiàn)。

不過，對于具偏執(zhí)特征的精神疾病患者來說，一旦明確是妄想，則患者對自身癥狀的自知力對于診斷、鑒別診斷、治療和預(yù)后判斷等意義可能就顯得更加重要，也有一些工具可用于這方面的評定。這些工具在鑒別診斷中的作用也已受到重視，如BABS不僅用于精神病性障礙的評定，而且也可被用來評估強迫癥等非精神病性障礙的病態(tài)信念，從而有助于它們之間的鑒別，而且該量表對于評定藥物治療的療效也有較大的參考價值。

評估注意事項

由于妄想性障礙患者常缺乏自知力，在進行評估時應(yīng)注意以下幾點：①當(dāng)討論觸及患者的妄想癥狀時，檢查者應(yīng)保持理解的態(tài)度和對患者所關(guān)心事物的興趣和耐心，這樣可以減輕患者的不信任和回避，以便于進一步揭示妄想的內(nèi)容；②需要評估患者對妄想內(nèi)容涉及的對象可能造成的危險和憤怒程度，并制訂相應(yīng)的防范計劃；③除精神科常規(guī)的癥狀評估外，對妄想性障礙的評估還需要注意收集相關(guān)的陰性依據(jù)，以排除其他可能的精神障礙。

鑒別診斷

軀體疾病

很多軀體疾病及代謝中毒狀態(tài)可以出現(xiàn)妄想，復(fù)雜性的妄想更多見于皮層下（如，邊緣系統(tǒng)和基底節(jié)）功能受損的患者。半數(shù)以上亨廷頓（Huntington）病和特發(fā)性基底節(jié)鈣化的患者在其病程中會出現(xiàn)妄想，右側(cè)腦梗死的患者妄想癥狀常見并伴有疾病感缺失和雙重性記憶錯誤，如患者相信自己同一時刻處在不同的地方。替身（Capgras）綜合征可見于多種中樞神經(jīng)性疾病、維生素B1缺乏，肝性腦病、糖尿病及甲狀腺功能低下等。寄生昆蟲妄想、變獸妄想、雙重自身癥及情愛型妄想也可見于癲癇、中樞神經(jīng)損傷及代謝中毒性疾病。因此，在診斷確立前，有必要進行相應(yīng)的軀體、神經(jīng)系統(tǒng)檢查及必要的輔助檢查來排除上述可能的原因。

譫妄、癡呆及物質(zhì)相關(guān)障礙

妄和癡呆患者也可出現(xiàn)妄想。譫妄患者有波動性的意識水平障礙及認(rèn)知功能受損可資鑒別。癡呆患者同樣可以通過神經(jīng)心理測驗來鑒別。妄想性障礙患者可伴有酒精依賴，但酒精依賴所致的精神障礙常伴有幻覺。興奮劑、大麻及其他物質(zhì)或藥物也可導(dǎo)致妄想癥狀，但多數(shù)這類患者的妄想癥狀在停止物質(zhì)使用后會較快消失。

精神分裂癥

精神分裂癥的臨床癥狀多以妄想為主，但其內(nèi)容荒謬、離奇、泛化，且不具有現(xiàn)實性的特點，常伴有幻覺，晚期常有精神衰退。

偏執(zhí)型人格障礙

以猜疑和偏執(zhí)為主要特征，但其并未達(dá)到妄想的程度，開始于童年、少年或成年早期。

中毒或軀體疾病所致精神障礙

患者可出現(xiàn)偏執(zhí)，但均為繼發(fā)于中毒或軀體疾病之后，詳細(xì)的病史采集、體格檢查和實驗室檢查可有陽性發(fā)現(xiàn)。

心因性妄想癥

因劇烈或長期不良的社會心理因素所致，妄想的內(nèi)容與不良的社會心理因素密切相關(guān)，具有現(xiàn)實性和易暴露的特點。在不良的社會心理因素消除后，癥狀可很快消失。

治療

由于妄想性障礙的患者常不主動就醫(yī)，依從性比較差。因此，在治療方面，應(yīng)以提高患者的疾病自知力、促進患者接受系統(tǒng)治療為首要原則，對于能夠配合治療的患者，可按照相應(yīng)的藥物或（和）心理治療規(guī)范進行系統(tǒng)的治療（如使用抗精神病藥物對癥減輕或者消除妄想性障礙患者的妄想；對伴有焦慮、抑郁等情緒癥狀的患者，可酌情使用抗焦慮、抗抑郁藥物；對服藥依從性較差的患者，則可以考慮使用長效抗精神病藥制劑進行對癥治療，具體用藥劑量和療程，需根據(jù)患者病情及療效反應(yīng)而定），而對于有敵意、攻擊、自殺隱患等風(fēng)險的患者，則應(yīng)酌情進行適當(dāng)?shù)谋O(jiān)管和住院治療。

心理干預(yù)有助于良好醫(yī)患關(guān)系的建立，提高治療的依從性，使患者對疾病性質(zhì)和治療方法有所了解。由于這類患者大多敏感多疑，故推薦個別心理治療。心理干預(yù)常配合藥物治療進行。在治療過程中，治療者要以通情的態(tài)度來對待患者，治療方式應(yīng)圍繞患者對于妄想信念產(chǎn)生的主觀痛苦來進行，這樣才可能取得患者的配合。治療者不要支持、反對或質(zhì)疑患者的妄想信念，也不要試圖讓患者馬上改變他的想法。常用的有支持性心理治療，認(rèn)知治療和社交技能訓(xùn)練。

預(yù)防

由于病因不明，該病尚無有效的預(yù)防方法。培養(yǎng)開朗、樂觀的個性對預(yù)防該病有好處。

預(yù)后

該病病程多呈持續(xù)性，有的可終生不愈。部分患者老年后由于體力與精力日趨衰退，癥狀可有所緩解。少數(shù)患者經(jīng)治療后可有較好的緩解。

歷史

該病的歷史可以追溯到19世紀(jì)初，德國醫(yī)生Heinroth首先描述了一類以持久的妄想為特征的病例，1863年，另一德國醫(yī)生Kahlbaum將這類病例正式命名為Paranoia（偏執(zhí)狂），他認(rèn)為這是一類以系統(tǒng)性的被害妄想或夸大妄想為特征的慢性精神疾病，與不良人格特征有關(guān)，而在持續(xù)的病程中并沒有幻覺等其他精神病性癥狀，而且不會導(dǎo)致精神衰退。

Kraepelin先是使用Dementia Paranoides（偏執(zhí)性癡呆）來描述只有嚴(yán)密而系統(tǒng)化的妄想癥狀，不具有幻覺等其他精神病性癥狀的障礙，并將這類障礙與他定義的早發(fā)癡呆相區(qū)別。其后他又以Paraphrenia來定義伴有幻覺的偏執(zhí)性精神障礙，認(rèn)為這是介于精神分裂癥和偏執(zhí)性癡呆之間的一種類型。Bleuler則將其命名為Paranoia schizophrenia（偏執(zhí)狂分裂癥），肯定這類患者的癥狀中也可以有幻覺。北歐和東歐的學(xué)者常常使用“偏執(zhí)性精神病性反應(yīng)”來命名這類障礙，他們認(rèn)為這些患者通常是在各種應(yīng)激狀態(tài)下慢性起病的，屬于“反應(yīng)性”或“心因性因素引起的疾病”精神障礙的范疇。

歷史上，該病曾作為精神分裂癥和情感性精神病之外的第三大類功能性精神疾病，在分類學(xué)上具有非常重要的地位，自1890年以后的精神科醫(yī)生通常都對該病持有如下一些共識。

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