圓錐角膜（keratoconus），是以角膜中央或旁中央擴張變薄并向前呈錐形突出為特征的一種眼病。截至2019年，圓錐角膜在世界范圍內(nèi)的發(fā)病率在0.05%~0.23%之間，亞洲圓錐角膜的男女發(fā)病比例為0.9~2.5∶1，男性患者發(fā)病較早且進展較快。
圓錐角膜確切病因不清，可能為多種因素所致，如遺傳因素、內(nèi)分泌因素、慢性角膜上皮損傷等。圓錐角膜按圓錐的形狀分為圓形、橢圓形兩種形態(tài)。該病常起病于10～25歲之間，主要癥狀為早期單眼或雙眼出現(xiàn)近視和散光，早期圓錐角膜的臨床體征不明顯，完成期圓錐角膜具有典型的臨床體征。全球?qū)W者采用Corvis ST角膜生物力學(xué)測量儀、眼前節(jié)光學(xué)相干斷層成像等檢查，有助于圓錐角膜的早期識別及診斷。
圓錐角膜首先考慮非手術(shù)治療，可以佩戴框架眼鏡和角膜接觸鏡；當(dāng)非手術(shù)治療效果不滿意時，應(yīng)考慮手術(shù)治療，其方法包括角膜膠原蛋白交聯(lián)術(shù)、角膜移植術(shù)等。
病因
圓錐角膜確切病因不清，可能為多種因素所致，如遺傳因素、內(nèi)分泌因素、慢性角膜上皮損傷等，其基質(zhì)中某些膠原纖維和金屬Caspase-3含量的變化，可能是發(fā)病的原因之一。
圓錐角膜發(fā)生的危險因素包括種族因素（如亞洲和阿拉伯）、全身疾病和生理狀態(tài)因素（如唐氏綜合征、結(jié)締組織疾病、妊娠等）、眼部因素（如長期揉眼、過敏性結(jié)膜炎、眼瞼松弛綜合征）等。國外調(diào)查結(jié)果顯示，13.5%圓錐角膜患者有家族史，而中國關(guān)于圓錐角膜家族史的報道不多，但雙生子的家系研究發(fā)現(xiàn)，圓錐角膜具有一定的遺傳傾向。
流行病學(xué)
截至2019年，圓錐角膜在世界范圍內(nèi)的發(fā)病率在0.05%~0.23%之間，亞洲圓錐角膜的男女發(fā)病比例為0.9~2.5∶1，男性患者發(fā)病較早且進展較快。截至2023年，圓錐角膜中國發(fā)病率為0.1‰至0.5‰。此病好發(fā)于15~20歲青年人，但在90~40歲均可發(fā)病，一般認為，發(fā)病年齡越小，病程進展越快。
分類
按發(fā)病部位分類
角膜前表面向前突出和角膜厚度進行性變薄稱為前部圓錐角膜，大多數(shù)的圓錐角膜屬此種類型；角膜后表面逐漸向前變凸，而前表面的角膜孤度正常稱為后部圓錐角膜，后部圓錐角膜比較少見。
按圓錐的形狀分類
圓錐角膜按圓錐的形狀分為圓形、橢圓形兩種形態(tài)。圓錐直徑在5mm左右的稱為小型錐，小型錐圓錐角膜的角膜接觸鏡驗配比較簡單；圓錐直徑大于6mm的圓錐稱為大型錐，約75%的角膜受到影響，大型錐圓錐角膜的角膜接觸鏡驗配比較困難。橢圓型錐的位置往往偏低，此類圓錐角膜的角膜接觸鏡驗配較困難。
按病變區(qū)角膜弧度大小分類
圓錐角膜按病變區(qū)角膜弧度大小可分為輕度：角膜病區(qū)弧度在+45.00D以內(nèi)。中度：角膜病變區(qū)弧度在+45.00-52.00D。高度：角膜病變區(qū)弧度在+52.00-62.00D。極度：角膜病變區(qū)弧度在+62.00D以上。
病理生理
圓錐角膜是一種受結(jié)構(gòu)缺陷和炎癥過程影響的復(fù)雜疾病，相關(guān)因素包括：膠原蛋白薄片排列的破壞、膠原蛋白水平的降低、天然膠原蛋白交聯(lián)的減少以及溶酶體酶活性的變化。在圓錐角膜中也發(fā)現(xiàn)了免疫學(xué)變化，挑戰(zhàn)了將該病癥視為非炎癥性的傳統(tǒng)觀點。人們已觀察到，在圓錐角膜患者中，其IL-1b、IL-6、IL-17 和 TNF-α 等促炎細胞因子水平升高，同時角質(zhì)細胞凋亡增加，氧化應(yīng)激增加導(dǎo)致膠原酶和明膠酶的激活。
臨床表現(xiàn)
圓錐角膜常起病于10～25歲之間。總是雙眼發(fā)病，在很多人中導(dǎo)致視力顯著變化，需頻繁更換框架眼鏡或隱形眼鏡處方。圓錐角膜主要癥狀為早期單眼或雙眼出現(xiàn)近視和散光，其中1只眼或雙眼近視和散光進行性加劇。散光度數(shù)往往較高且不規(guī)則，框架眼鏡矯正效果欠佳。
早期圓錐角膜的臨床體征不明顯，完成期圓錐角膜具有典型的臨床體征：（1）Fleischer環(huán)，在前突的角膜錐底部角膜上皮及基底部有鐵質(zhì)沉著，為棕褐色環(huán)（可以是部分或半環(huán)），裂隙燈顯微鏡鈷藍色光下觀察更易發(fā)現(xiàn)。（2）Vogt線，在圓錐角膜變薄區(qū)域的中央可見基質(zhì)中有數(shù)條混濁或半透明的白色細線，多為垂直狀，對眼球加壓，此線可消失。（3）Munson征，患者眼睛向下看時，下眼瞼緣的彎度因前突角膜的異常支撐而出現(xiàn)畸形。（4）角膜中央或偏顳下部呈明顯錐狀前突，角膜中央變薄明顯。（5）急性圓錐角膜，是圓錐角膜的特殊形式，為完成期圓錐角膜自發(fā)或因揉眼等外力作用，發(fā)生角膜后彈力層破裂，引起角膜急性水腫，視力明顯下降。
檢查
醫(yī)生初查
圓錐角膜晚期，患者眼睛向下看時，其角膜會推擠下瞼形成V形改變。但患者病變早期常常偽裝成近視、散光，如果僅靠癥狀和醫(yī)生肉眼識別，則容易造成誤診。
裂隙燈檢查
圓錐角膜裂隙燈顯微鏡檢查，可見病變角膜中央變薄并呈錐形前突以及其他圓錐角膜的典型臨床體征。
角膜地形圖
計算機輔助的角膜地形圖可以將角膜曲率直觀地通過圖片展示，分析95%角膜面積形態(tài)及曲率變化，是圓錐角膜病情嚴(yán)重程度的重要依據(jù)，和圓錐變化、發(fā)展的追蹤依據(jù)。
OCT檢查
OCT（眼前節(jié)光學(xué)相干斷層成像，英文：optical 相干性 tomograph，OCT）技術(shù)用于區(qū)分圓錐角膜和正常眼睛，它可以提供準(zhǔn)確的厚度特征，定義圓錐角膜中存在的上皮厚度不規(guī)則和不對稱。
基因檢查
基因篩查可以發(fā)現(xiàn)圓錐角膜患者基因缺陷類型，對于未確診的患者，做到早期干預(yù)，及時治療，延緩圓錐角膜發(fā)展，防治并發(fā)癥。對于已經(jīng)確診的患者，通過基因篩查，有利于阻止基因遺傳給下一代，或采取積極干預(yù)措施。
診斷
早期或亞臨床期圓錐角膜起病隱匿，缺乏典型臨床表現(xiàn)，診斷較為困難，也是角膜屈光術(shù)后發(fā)生角膜膨隆的重要危險因素。全球?qū)W者采用Pentacam眼前節(jié)全景儀、Corvis ST角膜生物力學(xué)測量儀、眼前節(jié)光學(xué)相干斷層成像、活體共聚焦顯微鏡等，從角膜地形圖形態(tài)、厚度、生物力學(xué)、角膜顯微結(jié)構(gòu)變化等各方面揭示了圓錐角膜的早期變化，有助于圓錐角膜的早期識別及診斷。
病史
具有框架眼鏡矯正不理想、眼部過敏和長期揉眼史、角膜屈光手術(shù)史等，要警惕圓錐角膜的可能。
特殊檢查
（1）進行性近視、不規(guī)則散光，配戴框架眼鏡矯正效果不佳；（2）角膜地形圖檢查發(fā)現(xiàn)典型的圓錐角膜前后表面異常抬高等改變；（3）角膜厚度檢查（A超或角膜相干光層析成像術(shù)等）發(fā)現(xiàn)角膜中央或旁中央明顯變薄；（4）角膜生物力學(xué)檢查（有條件的機構(gòu)可進行檢查）顯示，角膜滯后量和阻力因子量等生物力學(xué)指標(biāo)下降。
亞臨床圓錐角膜的診斷相對比較困難。臨床診斷要點是角膜后表面異常抬高，角膜厚度異常分布，共聚焦顯微鏡下角膜中央淺層基質(zhì)細胞活化等。
分期
潛伏期
單眼確診為圓錐角膜的對側(cè)眼，具有正常角膜地形圖和正常視力，裸眼視力（uncorrected visual acuity，UCVA）≥1.0。
初發(fā)期
確診為圓錐角膜，最佳眼鏡矯正視力（best spectacle corrected visual acuity，BSCVA）≥0.8。
完成期
確診為圓錐角膜，BSCVA<0.8，伴有圓錐角膜典型臨床體征，分為3級（見下表）。
瘢痕期
特指急性圓錐角膜水腫消退后，角膜全層殘留瘢痕。
鑒別診斷
透明角膜邊緣變性
透明角膜邊緣變性臨床少見，是一種漸進性角膜邊緣透明變性，類似于圓錐角膜，部分學(xué)者認為是圓錐角膜的一種變異類型。診斷要點：（1）角膜緣內(nèi)變薄區(qū)（寬1~2 mm）在角膜突出部的下緣；（2）角膜最突出部常位于角膜下方；（3）角膜透明（無新生血管、脂質(zhì)沉積、鐵質(zhì)環(huán)圈、瘢痕等）。
球形角膜
球形角膜以全角膜變薄、擴張前突為特點，角膜直徑變大，角膜基質(zhì)厚度為正常基質(zhì)厚度的1/3~1/4，最薄處往往位于角膜邊緣。獲得性球形角膜可能與春季角膜結(jié)膜炎和甲狀腺功能亢進有關(guān)。
角膜屈光手術(shù)后進行性角膜擴張
角膜屈光手術(shù)后進行性角膜擴張有角膜屈光手術(shù)史，且存在以下主要危險因素：接受手術(shù)時年齡小、術(shù)前角膜地形圖異常、剩余角膜基質(zhì)床厚度小、術(shù)前角膜薄、高度近視眼等。
其他角膜變薄疾病
如Terrien邊緣變性、角膜小凹（Dellen）、類風(fēng)濕疾病和自體免疫性疾病溶解等造成的角膜變薄。
治療
非手術(shù)治療
宣傳教育和預(yù)防治療
告知患者不要揉眼的重要性。過敏性結(jié)膜炎患者需要使用抗過敏藥進行治療，同時局部應(yīng)用潤滑劑減少揉眼。
框架眼鏡
框架眼鏡適用于以下圓錐角膜患者：（1）初發(fā)期或完成期1級；（2）矯正視力≥0.5；（3）前表面角膜曲率<53.0 D；（4）角膜厚度>400μm；（5）對矯正視力滿意。
角膜接觸鏡
圓錐角膜初發(fā)期或完成期患者，配戴框架眼鏡不能獲得滿意視力，建議使用硬性透氣性角膜接觸鏡（rigid gas permeable contact lens，RGPCL），除外以下情況：（1）不耐受RGPCL；（2）曾經(jīng)有角膜接觸鏡感染病史；（3）RGPCL矯正視力不滿意。須告知患者，使用角膜接觸鏡并不能減緩或阻止角膜擴張進展。
手術(shù)治療
當(dāng)非手術(shù)治療效果不滿意時，應(yīng)考慮手術(shù)治療。適用于雖然應(yīng)用RGPCL等獲得良好矯正視力，但不能耐受配戴或不能長時間舒適配戴的患者。
角膜膠原交聯(lián)術(shù)（corneal cross-linking，CXL）
角膜膠原交聯(lián)術(shù)（corneal cross-linking，CXL）通過增加角膜膠原纖維之間的化學(xué)鏈接，提高角膜基質(zhì)的硬度和強度，從而控制或延緩圓錐角膜或角膜屈光手術(shù)后角膜異常膨隆等擴張性病變進展。
角膜基質(zhì)環(huán)
角膜基質(zhì)環(huán)適用于圓錐角膜完成期患者。其原理是使中央角膜變平、減少散光，從而提高視力。
角膜移植術(shù)
（1）適應(yīng)證：適用于圓錐角膜完成期或瘢痕期患者：①框架眼鏡矯正視力<0.3；②RGPCL不耐受或RGPCL矯正視力<0.5；③前表面角膜曲率>55.0 D；④角膜中央最薄處厚度<400 μm；⑤其他手術(shù)策略失效或禁用；⑥有急性圓錐角膜發(fā)生的潛在風(fēng)險。
（2）手術(shù)方式的選擇：①部分前板層角膜移植術(shù)（anterior lamellar keratoplasty，ALK），手術(shù)經(jīng)驗豐富的醫(yī)師可選用前部深板層角膜移植術(shù)。②穿透性角膜移植術(shù)（penetrating keratoplasty，PK），主要適用于角膜全層瘢痕的圓錐角膜患者，或長期（時間>1個月）角膜水腫不消退、后彈力層裂口超過4 mm的急性圓錐角膜患者。
（3）手術(shù)技巧和設(shè)備：圓錐角膜的角膜移植術(shù)屬于屈光性角膜移植，手術(shù)過程中盡量使用可控制切削深度的負壓環(huán)鉆，有條件的機構(gòu)可采用飛秒激光輔助進行ALK或PK，可以采用間斷縫合或連續(xù)縫合，手術(shù)后應(yīng)在散光盤指導(dǎo)下調(diào)整縫線松緊，以減少術(shù)后角膜散光。
預(yù)防
對遺傳性圓錐角膜目前尚無有效預(yù)防措施。對激光原位角膜磨鏡術(shù)術(shù)后繼發(fā)性圓錐角膜的預(yù)防，詳細的術(shù)前檢查和計算，術(shù)中角膜瓣和基質(zhì)床厚度的準(zhǔn)確測量，以及術(shù)后的定期隨訪是預(yù)防圓錐角膜發(fā)生的重要措施，在發(fā)生圓錐角膜后，適當(dāng)?shù)奶幚韺τ诨謴?fù)患者的視力至關(guān)重要。
預(yù)后
圓錐角膜預(yù)后因患者而異，診斷時年齡較小和角膜曲率測量結(jié)果等因素與疾病進展的可能性有較高相關(guān)。圓錐角膜進展還與角膜瘢痕形成和視力下降有關(guān)。大約10%至20%的患者最終可能需要角膜移植，但早期干預(yù)（例如角膜膠原蛋白交聯(lián)）可以減緩或阻止進展。該病早期診斷和適當(dāng)管理至關(guān)重要，包括定期監(jiān)測和矯正鏡片。數(shù)據(jù)表明，盡管病情有進展，大多數(shù)圓錐角膜患者的疾病會隨著時間的推移而穩(wěn)定下來。
研究進展
圓錐角膜的病因錯綜復(fù)雜，它通常被認為是一種非炎癥性角膜病，但越來越多研究說明，圓錐角膜不僅與遺傳因素有關(guān)，并且可能與炎癥因子的水平、環(huán)境與變態(tài)反應(yīng)等有密切聯(lián)系，為圓錐角膜治療和預(yù)防提供了新思路。
機械摩擦的炎癥機理
現(xiàn)代研究表明，眼的機械摩擦使淚液中炎性因子升高，包括MMP-13、TNF-α、IL-6，長期揉眼會影響淚液中細胞因子的水平以及Caspase-3的活性，揉眼后，TNF-α，MMP-13，IL-6 的升高促進了圓錐角膜的發(fā)展。
過敏反應(yīng)的炎癥機理
圓錐角膜通常與變態(tài)反應(yīng)或特應(yīng)性反應(yīng)有關(guān)，以IgE引導(dǎo)的變態(tài)反應(yīng)為主要。過敏患者中血清IgE的水平升高，釋放IL-13及組胺等細胞因子，引發(fā)瘙癢反應(yīng)，患者下意識的揉眼，加速圓錐角膜的產(chǎn)生。
紫外線照射的炎癥機理
紫外線照射在圓錐角膜的形成中是一個非常重要的危險因素。在細胞水平上，長時間的紫外線照射會引起角膜光毒性，導(dǎo)致角膜抗氧化劑（有機高分子化合物量、抗氧化酶以及低分子量、主要是維生素c）的大量減少， 從而出現(xiàn)氧化劑/抗氧化劑失衡的現(xiàn)象，導(dǎo)致細胞應(yīng)激。此外，紫外線的照射會導(dǎo)致脫氧核糖核酸的損失，加速角膜上皮細胞的凋亡。長期暴露在紫外線下，容易導(dǎo)致自由基和活性氧的破壞，與正常受試者相比，圓錐角膜患者血清總氧化水平和氧化應(yīng)激指標(biāo)顯著升高。
參考資料 >
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圓錐角膜的診斷檢查有哪些?.廈門大學(xué)附屬廈門眼科中心.2025-06-06
圓錐形角膜.美國國立衛(wèi)生研究院.2025-06-05