宮頸環(huán)扎術(shù)（Cervical Cerclage），是指使用縫線或其他特殊材料環(huán)形縫合宮頸肌層，從而增加宮頸的抗張強度，避免宮頸功能不全相關(guān)圍產(chǎn)期并發(fā)癥的一種手術(shù)。
宮頸機(jī)能不全作為早產(chǎn)綜合征的一個重要組成部分，是導(dǎo)致晚期流產(chǎn)、早產(chǎn)的主要原因之一。宮頸環(huán)扎術(shù)作為宮頸機(jī)能不全的首選治療，其作用是糾正宮頸結(jié)構(gòu)的薄弱或缺陷，同時防止胎膜接觸陰道菌群，通過在宮頸提供新的黏液栓對抗微生物，阻止宮頸的縮短和擴(kuò)張，從而降低早產(chǎn)風(fēng)險。宮頸環(huán)扎術(shù)根據(jù)手術(shù)時機(jī)不同，妊娠期宮頸環(huán)扎術(shù)可分為擇期宮頸環(huán)扎術(shù)、緊急宮頸環(huán)扎術(shù)、援救宮頸環(huán)扎術(shù)。其中預(yù)防性的宮頸環(huán)扎術(shù)在子宮頸擴(kuò)張前進(jìn)行效果最佳，但是對于部分孕婦已經(jīng)出現(xiàn)子宮頸擴(kuò)張或者展平的情況下，可進(jìn)行緊急宮頸環(huán)扎術(shù)。
宮頸環(huán)扎術(shù)術(shù)式多樣，根據(jù)手術(shù)路徑不同可分為經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)和經(jīng)腹宮頸環(huán)扎術(shù)。經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)是妊娠期宮頸環(huán)扎術(shù)最常用的手術(shù)方式，標(biāo)準(zhǔn)的陰式宮頸環(huán)扎術(shù)一般采用Shirodkar術(shù)式、McDonald術(shù)式和改良的Shirodkar術(shù)式，以McDonald術(shù)式和改良的Shirodkar術(shù)式應(yīng)用的最多，一般在妊娠12~16周進(jìn)行。
宮頸環(huán)扎術(shù)可能會出現(xiàn)一些并發(fā)癥，如隨孕周的增加及宮頸的擴(kuò)張而增多，近期并發(fā)癥（48小時之內(nèi)）主要是胎膜早破、出血多、流產(chǎn)。遠(yuǎn)期并發(fā)癥（48小時以后）主要是宮頸管裂傷（3%~4%）、絨毛膜羊膜炎（4%）、宮頸管狹窄（1%）等。若未能及時干預(yù)多在妊娠中期自然流產(chǎn)，所以一旦發(fā)現(xiàn)子宮頸內(nèi)口松弛應(yīng)及時預(yù)防性手術(shù)治療。
適應(yīng)證
出現(xiàn)以下3種情況可以明確診斷為宮頸功能不全，有明確的指征行宮頸環(huán)扎。
2.既往有晚期流產(chǎn)史或早產(chǎn)史，但產(chǎn)科史不典型，推薦行連續(xù)經(jīng)陰道超聲宮頸長度測量，如果妊娠24周前宮頸長度≤2.5cm，可以診斷為宮頸功能不全。
3.對于妊娠14~27周的女性，如果體格檢查發(fā)現(xiàn)子宮口擴(kuò)張和宮頸管消退，但無宮縮或僅出現(xiàn)不規(guī)則的無力宮縮，可以根據(jù)體格檢查結(jié)果做出宮頸功能不全的診斷。
禁忌證
禁忌證包括絕對禁忌證和相對禁忌證。
手術(shù)方式
宮頸環(huán)扎術(shù)術(shù)式多樣，根據(jù)手術(shù)路徑不同可分為經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)和經(jīng)腹宮頸環(huán)扎術(shù)。
經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)
經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)是妊娠期宮頸環(huán)扎術(shù)最常用的手術(shù)方式，標(biāo)準(zhǔn)的陰式宮頸環(huán)扎術(shù)包括Shirodkar術(shù)式、McDonald術(shù)式和改良的Shirodkar術(shù)式，以McDonald術(shù)式和改良的Shirodkar術(shù)式應(yīng)用的最多，一般在妊娠12~16周進(jìn)行。
經(jīng)腹宮頸環(huán)扎術(shù)
經(jīng)腹宮頸環(huán)扎術(shù)包括開腹子宮峽部縫合術(shù)、腹腔鏡下宮頸環(huán)扎術(shù)和機(jī)器人輔助宮頸環(huán)扎術(shù)。
手術(shù)時機(jī)
宮頸環(huán)扎術(shù)根據(jù)手術(shù)時機(jī)不同，妊娠期宮頸環(huán)扎術(shù)可分為擇期宮頸環(huán)扎術(shù)、緊急宮頸環(huán)扎術(shù)、援救宮頸環(huán)扎術(shù)。其中預(yù)防性的宮頸環(huán)扎術(shù)在子宮頸擴(kuò)張前進(jìn)行效果最佳，但是對于部分孕婦已經(jīng)出現(xiàn)子宮頸擴(kuò)張或者展平的情況下，可進(jìn)行緊急宮頸環(huán)扎術(shù)。
擇期宮頸環(huán)扎術(shù)
術(shù)前或妊娠早期已明確診斷子宮頸機(jī)能不全者，子宮頸尚未變化前進(jìn)行的預(yù)防性子宮頸環(huán)扎，一般建議在妊娠 13~16 周進(jìn)行，環(huán)扎成功率高，并發(fā)癥相對低，20周以后的成功率逐步降低。
緊急宮頸環(huán)扎術(shù)
當(dāng)妊娠中期子宮頸已經(jīng)出現(xiàn)改變，包括無痛性子宮頸管縮短，長度≤25mm；或子宮頸形態(tài)改變，即子宮頸內(nèi)口開大呈楔形或漏斗形，或羊膜囊楔入、脫出，甚至已經(jīng)發(fā)生早產(chǎn)、臨產(chǎn)時，為了阻斷產(chǎn)程進(jìn)展而采取緊急宮頸環(huán)扎術(shù)，一般限定在入院后24 小時內(nèi)進(jìn)行。
援救宮頸環(huán)扎術(shù)
第1次環(huán)扎術(shù)失敗后，評估病情如無繼續(xù)妊娠禁忌，可再實施1~3次的援救環(huán)扎術(shù)，以延長孕周獲得良好妊娠結(jié)局。再次手術(shù)需結(jié)合孕周、是否感染、子宮頸狀況及宮縮等信息，充分評估胎膜早破、羊膜腔感染綜合征及早產(chǎn)等風(fēng)險；一般采用簡單的McDonald術(shù)式，盡量縮短手術(shù)時間，減少對母嬰的刺激和感染風(fēng)險，術(shù)前及術(shù)后積極抑制宮縮和抗感染治療。
術(shù)前準(zhǔn)備
術(shù)前通過血液、陰道宮頸分泌物、尿液、羊水等檢查排除感染，必要時使用抗生素治療；圍手術(shù)期選擇性使用抗生素、宮縮抑制劑、陰道黃體酮；必要時術(shù)前行羊水穿刺，使羊水減量，減少羊膜張力，促進(jìn)宮頸環(huán)扎術(shù)順利進(jìn)行。
麻醉方式
宮頸旁阻滯
采用1%利多卡因8~20mL，宮頸旁每側(cè)注入4~5mL，深度為1cm左右。靜脈輔以適量鎮(zhèn)靜藥物。
區(qū)域麻醉
區(qū)域麻醉對大多數(shù)患者是更好的選擇。可采用小劑量重比重布比卡因（7.5~10mg）進(jìn)行蛛網(wǎng)膜下隙麻醉。平面不能過高，但應(yīng)不低于T10。有學(xué)者提倡在局麻藥中加入芬太尼10~20μg，從而將布比卡因用量減小至5.25mg。小劑量硬膜外麻醉也可用于宮頸環(huán)扎術(shù)。
全麻
有區(qū)域麻醉禁忌者也可使用全麻。宮頸環(huán)扎術(shù)的大部分患者孕齡較小，反流誤吸的風(fēng)險還未升高。只要經(jīng)過合理的禁飲食，可以采用自主呼吸或喉罩通氣的全麻，否則應(yīng)氣管插管。丙泊酚、芬太尼和吸入麻醉劑都可安全用于此類手術(shù)的麻醉。術(shù)后患者常需臥床休息，如有條件，此類患者術(shù)后采用硬膜外鎮(zhèn)痛較好。
手術(shù)操作
要點
手術(shù)操作的兩個要點：手術(shù)越簡單、越快越好。長時間頻繁頂水囊可能會使羊膜跟宮壁剝離更多，引起手術(shù)后宮縮強，或感染或胎膜早破導(dǎo)致手術(shù)失敗。緊急手術(shù)用一般絲線，縫線盡量不要穿透黏膜層。
技術(shù)
宮頸環(huán)扎術(shù)術(shù)式多樣，根據(jù)手術(shù)路徑不同可分為經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)和經(jīng)腹宮頸環(huán)扎術(shù)。
經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)
經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)是妊娠期宮頸環(huán)扎術(shù)最常用的手術(shù)方式，標(biāo)準(zhǔn)的陰式宮頸環(huán)扎術(shù)包括Shirodkar術(shù)式、MeDonald術(shù)式和改良的Shirodkar術(shù)式，以MeDonald術(shù)式和改良的Shirodkar術(shù)式應(yīng)用的最多，一般在妊娠12~16周進(jìn)行。
MeDonald術(shù)式
用陰道拉鉤暴露子宮頸，用卵圓鉗夾持子宮頸前唇輕輕向下牽拉，在靠近陰道穹隆部子宮頸內(nèi)口水平自子宮頸12點處進(jìn)針在10點處出針，然后從8點處進(jìn)針，6點處出針，如此環(huán)繞子宮頸縫合4~6針，最后在1點處出針，將環(huán)子宮頸的縫線拉緊，將子宮頸管縮小到5~10mm，在陰道前穹隆處打結(jié)并保留一定長度的線尾以便拆線。
Shirodkar術(shù)式
Shirodkar術(shù)式多用于子宮頸過短、子宮頸管消退不宜行MeDonald手術(shù)的孕婦。用陰道拉鉤暴露子宮頸，橫行切開子宮頸前唇的陰道黏膜上推膀胱，切開子宮頸后唇黏膜用卵圓鉗將子宮頸前后唇拉近用縫針在前穹隆切口兩側(cè)穿過陰道黏膜下至后穹隆切口兩側(cè)穿出打結(jié)，上下共2針，連續(xù)縫合黏膜并包埋線結(jié)。
改良Shirodkar術(shù)式
將子宮頸陰道前壁黏膜切開，上推膀胱，后壁不切開，按左后、左前、右前、右后順序子宮頸內(nèi)口水平進(jìn)行環(huán)扎縫合，在子宮頸陰道部位打結(jié)，連續(xù)縫合切開的陰道黏膜。
水囊堵塞法
當(dāng)宮口已開大，羊膜囊突出甚至脫入陰道時，可行緊急子宮頸環(huán)扎術(shù)，但此時行子宮頸縫合容易損傷胎膜或增加縫扎子宮頸管的困難，抬高臀部，充盈膀胱或經(jīng)腹行羊水穿刺降低宮內(nèi)壓均有助于羊膜囊還納環(huán)扎術(shù)的實施。也可采用水囊堵塞法，縫合前可先用16號或18號Foley導(dǎo)尿管插人宮口內(nèi)，注人15~30ml生理鹽水充盈球囊，從而將羊膜囊推入子宮頸口內(nèi)，再以MeDonald式環(huán)扎子宮頸，既避免羊膜囊損傷，也便于子宮頸管縫合術(shù)畢排空球囊并取出。
經(jīng)腹子宮頸環(huán)扎術(shù)
經(jīng)腹子宮頸環(huán)扎術(shù)包括開腹子宮峽部縫合術(shù)、腹腔鏡下子宮頸環(huán)扎術(shù)和機(jī)器人輔助子宮頸環(huán)扎術(shù)。
開腹子宮峽部縫合術(shù)
適用于子宮頸長度<25mm或曾經(jīng)手術(shù)切除子宮頸、有子宮頸深部裂傷子宮頸陰道瘺和子宮頸瘢痕過硬陰道縫合困難等不適合實施陰道手術(shù)者或曾行經(jīng)陰道環(huán)扎術(shù)失敗者。該術(shù)宜在妊娠前進(jìn)行，也有學(xué)者認(rèn)為錯過妊娠前手術(shù)時機(jī)者可在妊娠10~14周進(jìn)行。該法為從子宮下段分離膀胱，環(huán)扎部位在主韌帶和子宮骶骨韌帶上方，環(huán)扎帶放置在子宮頸解剖學(xué)內(nèi)口水平的無血管區(qū)和子宮動脈之間，環(huán)繞在子宮頸上部。
術(shù)后處理
并發(fā)癥
宮頸環(huán)扎術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率低。近期并發(fā)癥在術(shù)中及術(shù)后48小時包括出血、子宮頸裂傷、胎膜早破、誘發(fā)宮縮導(dǎo)致流產(chǎn)；遠(yuǎn)期并發(fā)癥常見的有感染、絨毛膜羊膜炎、縫線移位、子宮頸管裂傷等；產(chǎn)時還可能因子宮頸管狹窄發(fā)生宮口梗阻性難產(chǎn)、子宮頸撕裂、產(chǎn)后大出血。并發(fā)癥的發(fā)生與環(huán)扎術(shù)時間、手術(shù)指征等相關(guān)。與經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)相比，經(jīng)腹宮頸環(huán)扎術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥增加；緊急環(huán)扎術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率較擇期環(huán)扎術(shù)增加。
發(fā)展歷史
宮頸環(huán)扎術(shù)已有60余年歷史。經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)最早在1955年由印度學(xué)者報道，其通過利用患者大腿闊筋膜對子宮頸進(jìn)行黏膜下縫合來治療子宮頸機(jī)能不全；1957年，澳大利亞麥克唐納（Mcdonald）提出了一種更為簡便及安全的子宮頸環(huán)扎技術(shù)，不需要剝離子宮頸，避免損傷膀胱及直腸，而且便于拆線。1965年本森（Benson）首次報道開腹宮頸環(huán)扎術(shù)，隨著腹腔鏡技術(shù)發(fā)展及成熟。1998年美國希貝塔（Seibetta）等首次報道腹腔鏡下子宮頸峽部環(huán)扎術(shù)。2008年美國報道了2例機(jī)器人輔助腹腔鏡環(huán)扎術(shù)，克服了常規(guī)腹腔鏡二維深度觀察和操作的局限性，手術(shù)更加微創(chuàng)，還可在妊娠期輔助經(jīng)腹環(huán)扎，為腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)提供了更安全、有效的術(shù)式選擇。
參考資料 >
Cervical Cerclage.美國國家圖書館國家生物技術(shù)信息中心.2024-09-14