門診統(tǒng)籌是指醫(yī)療保險制度中把參保人員的門診費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金報銷的范圍，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人共同負(fù)擔(dān)門診費(fèi)用，是基本醫(yī)療保險參保人享受醫(yī)療保險待遇的形式之一。
2007年7月10日，國務(wù)院在《關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（國發(fā)〔2007〕20號）明確提出“有條件的地區(qū)可以逐步試行門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌”。2011年5月24日，人社部在《關(guān)于普遍開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌有關(guān)問題的意見》（人社部發(fā)〔2011〕59號）中則進(jìn)一步要求“尚未開展居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌的地區(qū)，要抓緊出臺相關(guān)政策，盡快啟動實(shí)施。2023年2月15日，國家醫(yī)保局辦公室在《關(guān)于進(jìn)一步做好定點(diǎn)零售藥店納入門診統(tǒng)籌管理的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2023〕4號）中明確提出“鼓勵符合條件的定點(diǎn)零售藥店自愿申請開通門診統(tǒng)籌服務(wù)，為參保人員提供門診統(tǒng)籌用藥保障。
門診統(tǒng)籌旨在加強(qiáng)慢性病、特殊疾病的門診保障，將費(fèi)用高、治療周期長的疾病門診費(fèi)用也逐步納入門診保障范圍。對部分門特、慢病、大病的相關(guān)治療，在門診看，但是按住院的政策管理。
基本定義
門診統(tǒng)籌是基本醫(yī)療保險參保人享受醫(yī)療保險待遇的一種形式，它將門診費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金報銷范圍。在這種制度下，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人共同承擔(dān)門診費(fèi)用。居民門診統(tǒng)籌是指針對居民醫(yī)療保險參保人在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)用給予報銷的制度。
歷史發(fā)展
實(shí)踐探索階段
2003年1月16日，國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部等部門《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》（國辦發(fā)〔2003〕3號），開始在全國范圍內(nèi)全面實(shí)施簡稱為“新農(nóng)合”的農(nóng)村居民社會醫(yī)療保險制度。文件提出“農(nóng)村合作醫(yī)療基金主要補(bǔ)助參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療農(nóng)民的大額醫(yī)療費(fèi)用或住院醫(yī)療費(fèi)用。”同時規(guī)定“有條件的地方,可實(shí)行大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助與小額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助結(jié)合的辦法,既提高抗風(fēng)險能力又兼顧農(nóng)民受益面。”值得注意的是，“實(shí)行大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助與小額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助結(jié)合”的提法，意味著門診小病可納入新農(nóng)合基金報銷范圍，從而為探索新農(nóng)合的門診統(tǒng)籌提供了政策依據(jù)。
2007年7月10日，國務(wù)院在《關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（國發(fā)〔2007〕20號）中除了繼續(xù)采用新農(nóng)合文件中的類似提法，規(guī)定“城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金重點(diǎn)用于參保居民的住院和門診大病醫(yī)療支出”外，明確提出“有條件的地區(qū)可以逐步試行門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌”。
漸次開展階段
2009年7月2日，衛(wèi)生部、民政部、財政部、農(nóng)業(yè)部、中醫(yī)藥局等5部門在《關(guān)于鞏固和發(fā)展新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》（衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)〔2009〕68號）中提出“開展住院統(tǒng)籌加門診統(tǒng)籌的地區(qū)，要適當(dāng)提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診補(bǔ)償比例，門診補(bǔ)償比例和封頂線要與住院補(bǔ)償起付線和補(bǔ)償比例有效銜接。開展大病統(tǒng)籌加門診家庭賬戶的地區(qū)，要提高家庭賬戶基金的使用率，有條件的地區(qū)要逐步轉(zhuǎn)為住院統(tǒng)籌加門診統(tǒng)籌模式。”從而為新農(nóng)合門診統(tǒng)籌指明了發(fā)展方向。
2009年7月24日，人社部、財政部、衛(wèi)生部在聯(lián)合印發(fā)的《關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌的指導(dǎo)意見》（人社部發(fā)〔2009〕66號）中明確要求“根據(jù)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金支付能力，在重點(diǎn)保障參保居民住院和門診大病醫(yī)療支出的基礎(chǔ)上，逐步將門診小病醫(yī)療費(fèi)用納入基金支付范圍。”
2011年5月24日，人社部在《關(guān)于普遍開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌有關(guān)問題的意見》（人社部發(fā)〔2011〕59號）中則進(jìn)一步要求“尚未開展居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌的地區(qū)，要抓緊出臺相關(guān)政策，盡快啟動實(shí)施；已開展居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌的地區(qū)，要根據(jù)本通知要求進(jìn)一步完善政策、加強(qiáng)管理。”
至此，在國家政策指導(dǎo)下，城鄉(xiāng)居民門診統(tǒng)籌工作在全國范圍內(nèi)漸次展開。
全面實(shí)施階段
自2018年5月31日國家醫(yī)保局掛牌成立以來，城鄉(xiāng)居民門診統(tǒng)籌工作一直是各級醫(yī)保部門每年的重點(diǎn)工作之一。
2018年7月6日，國家醫(yī)保局、財政部、人社部、國家衛(wèi)健委在《關(guān)于做好2018年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2018〕2號）中要求“全面推進(jìn)和完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌，通過互助共濟(jì)增強(qiáng)門診保障能力。尚未實(shí)行門診保障的地區(qū)，要加快推進(jìn)建立門診統(tǒng)籌。實(shí)行個人（家庭）賬戶的，要逐步向門診統(tǒng)籌平穩(wěn)過渡。”
2019年4月26日，國家醫(yī)保局、財政部在《關(guān)于做好2019年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2019〕30號）中強(qiáng)調(diào)“建立健全城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診費(fèi)用統(tǒng)籌及支付機(jī)制，重點(diǎn)保障群眾負(fù)擔(dān)較重的多發(fā)病、慢性病。實(shí)行個人（家庭）賬戶的，應(yīng)于2020年底前取消，向門診統(tǒng)籌平穩(wěn)過渡；已取消個人（家庭）賬戶的，不得恢復(fù)或變相設(shè)置。”
2020年6月10日，國家醫(yī)保局、財政部、國家稅務(wù)總局在《關(guān)于做好2020年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2020〕24號）中重申“強(qiáng)化門診共濟(jì)保障。”
2021年5月27日，國家醫(yī)保局、財政部、國家稅務(wù)總局在《關(guān)于做好2021年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕32號）中強(qiáng)調(diào)“完善門診慢性病、特殊疾病待遇保障和普通門診統(tǒng)籌，做好待遇銜接。”
2022年6月30日，國家醫(yī)保局、財政部、國家稅務(wù)總局在《關(guān)于做好2022年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2022〕20號）中除了重申“完善門診保障措施，繼續(xù)做好高血壓、糖尿病門診用藥保障，健全門診慢性病、特殊疾病保障”外，進(jìn)一步提出“增強(qiáng)大病保險、醫(yī)療救助門診保障功能，探索將政策范圍內(nèi)的門診高額醫(yī)療費(fèi)用納入大病保險合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用計算口徑，統(tǒng)籌門診和住院救助資金使用，共用年度救助限額。”
在國家的統(tǒng)一部署和大力推動下，全國各地普遍組織開展了城鄉(xiāng)居民門診統(tǒng)籌工作，但納入門診統(tǒng)籌管理的范圍主要還是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，許多地方既沒有將定點(diǎn)零售藥店、也沒有將非基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入門診統(tǒng)籌管理的范圍。
021年4月13日，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號），對“改革職工醫(yī)保個人賬戶，建立健全門診共濟(jì)保障機(jī)制”作出了具體部署和安排。
2023年2月15日，國家醫(yī)保局辦公室在《關(guān)于進(jìn)一步做好定點(diǎn)零售藥店納入門診統(tǒng)籌管理的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2023〕4號）中明確提出“鼓勵符合條件的定點(diǎn)零售藥店自愿申請開通門診統(tǒng)籌服務(wù)，為參保人員提供門診統(tǒng)籌用藥保障。參保人員憑定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)處方在定點(diǎn)零售藥店購買醫(yī)保目錄內(nèi)藥品發(fā)生的費(fèi)用可由統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付。”為統(tǒng)一規(guī)范處方外流的實(shí)施路徑，不斷提高處方流轉(zhuǎn)效率，文件規(guī)定“依托全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺，加快醫(yī)保電子處方中心落地應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子處方順暢流轉(zhuǎn)到定點(diǎn)零售藥店。”
作用與影響?
加強(qiáng)慢性病、特殊疾病的門診保障，將費(fèi)用高、治療周期長的疾病門診費(fèi)用也逐步納入門診保障范圍。對部分門特、慢病、大病的相關(guān)治療，在門診看，但是按住院的政策管理。
相關(guān)條例
國家醫(yī)保局辦公室在《關(guān)于進(jìn)一步做好定點(diǎn)零售藥店納入門診統(tǒng)籌管理的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2023〕4號）中明確提出“鼓勵符合條件的定點(diǎn)零售藥店自愿申請開通門診統(tǒng)籌服務(wù)，為參保人員提供門診統(tǒng)籌用藥保障。參保人員憑定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)處方在定點(diǎn)零售藥店購買醫(yī)保目錄內(nèi)藥品發(fā)生的費(fèi)用可由統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付。
相關(guān)事件
2023年11月14日，呼和浩特市醫(yī)療保障局發(fā)表辟謠聲明，針對收到市民反映：“最近一段時間人們說醫(yī)保統(tǒng)籌截止到11月20日左右”的問題，呼和浩特市醫(yī)療保障局表示經(jīng)核實(shí)，該內(nèi)容純屬造謠。呼和浩特市人民政府辦公室印發(fā)《關(guān)于印發(fā)呼和浩特市建立完善職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障實(shí)施細(xì)則通知》（呼政辦發(fā)（2022）37號），第九條明確規(guī)定：門診統(tǒng)籌待遇標(biāo)準(zhǔn)是在一個自然年度內(nèi)，參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)的普通門診醫(yī)療費(fèi)用按政策結(jié)算。對此，醫(yī)療保障局呼吁廣大參保人員及時關(guān)注呼和浩特市醫(yī)療保障局微信公眾號或官方網(wǎng)站，做到不信謠、不傳謠、不造謠。
2023年12月，錫林浩特市醫(yī)療保障局從不同渠道收到參保職工反映:“2023年的醫(yī)保門診統(tǒng)籌截止到12月15日就不報銷了，趕緊去買藥吧！”“2024年沒有門診統(tǒng)籌這個政策了！”“門診有5000元的醫(yī)保統(tǒng)籌額度，再不花，12月底就要清零啦！”
錫林浩特市醫(yī)療保障局提示：“待遇截止”“政策取消”純屬謠言，“不用白不用，年底清零”是對醫(yī)保政策的誤解誤讀。
參考資料 >
【政策解讀】門診統(tǒng)籌.微信公眾平臺.2023-11-15
門診統(tǒng)籌的前世今生.搜狐網(wǎng).2023-11-16
我的醫(yī)保家里人怎么用？門診報銷有啥變化？職工醫(yī)保門診共濟(jì)8問8答.中國政府網(wǎng).2023-11-15
探討 | 門診統(tǒng)籌優(yōu)先解決的是什么?.騰訊網(wǎng).2023-11-15
“醫(yī)保統(tǒng)籌截止到11月20日左右？”呼和浩特市醫(yī)療保障局發(fā)聲.百家號.2023-11-16
不信謠，不傳謠！錫林浩特市醫(yī)療保障局關(guān)于門診統(tǒng)籌致廣大參保職工的一封信.今日頭條.2023-12-18