睪丸扭轉(zhuǎn)（testicular torsion，TT），又稱精索扭轉(zhuǎn)，是指睪丸和精索發(fā)生沿縱軸的異常扭轉(zhuǎn)使睪丸血液循環(huán)發(fā)生障礙，繼而引起睪丸缺血、壞死的病癥。最早見(jiàn)于1776年英國(guó)醫(yī)生Hunter報(bào)道的1例典型病例。
睪丸扭轉(zhuǎn)主要分為睪丸鞘膜囊內(nèi)扭轉(zhuǎn)，睪丸鞘膜囊外扭轉(zhuǎn)及腹腔內(nèi)睪丸扭轉(zhuǎn)3種類(lèi)型。初起時(shí)疼痛還局限在陰囊部位，以后向腹部、會(huì)陰及腰部放射，還伴有惡心、嘔吐、部分患者可有低熱，常誤認(rèn)為急性附睪炎、嵌頓疝，甚至腹腔內(nèi)疾患等。
睪丸扭轉(zhuǎn)者應(yīng)緊急救治，疑有睪丸扭轉(zhuǎn)時(shí)，應(yīng)盡早行手術(shù)探查，以提高睪丸挽救率。睪丸扭轉(zhuǎn)手術(shù)主要包括手法復(fù)位和手術(shù)探查術(shù)兩種。可以通過(guò)體檢、影像學(xué)檢查的結(jié)果進(jìn)行診斷，睪丸缺血的程度與扭轉(zhuǎn)的程度及持續(xù)的時(shí)間有關(guān)，睪丸扭轉(zhuǎn)的度數(shù)越大，缺血越嚴(yán)重，挽救的機(jī)會(huì)也就越小。
分型
睪丸扭轉(zhuǎn)主要分為睪丸鞘膜囊內(nèi)扭轉(zhuǎn)，睪丸鞘膜囊外扭轉(zhuǎn)及腹腔內(nèi)睪丸扭轉(zhuǎn)3種類(lèi)型。
1.鞘膜囊內(nèi)睪卻肛轉(zhuǎn)( torsion of testis intunica vaginalis）鞘膜囊內(nèi)睪丸扭轉(zhuǎn)分鞘膜囊內(nèi)睪丸精索扭轉(zhuǎn)及鞘膜囊內(nèi)睪丸扭轉(zhuǎn)兩種。
(1)鞘膜囊內(nèi)睪丸扭轉(zhuǎn)：鞘膜內(nèi)睪丸扭轉(zhuǎn)，多在青春期發(fā)病，睪丸系膜過(guò)長(zhǎng)可能是誘因，占絕大多數(shù)。
(2)鞘膜內(nèi)睪丸與附睪間扭轉(zhuǎn)：鞘膜內(nèi)睪丸與附睪間扭轉(zhuǎn)位于睪丸與附睪之間(見(jiàn)彩圖16-1C)，與兩者間結(jié)合不完全有關(guān)，較少見(jiàn)。
2.睪丸鞘膜囊外睪卻肛瑟( testicular torsionoutside the tunica vaginalis)睪丸發(fā)生在睪丸鞘膜之外精索扭轉(zhuǎn)，多發(fā)生于新生兒，扭轉(zhuǎn)后睪丸及鞘膜均發(fā)生梗死。發(fā)病時(shí)患兒可能有不安，但很少有疼痛、發(fā)熱等癥狀。
3.腹腔內(nèi)軍卻濕轉(zhuǎn)( testicular torsion in theabdomen)腹腔內(nèi)睪丸扭錢(qián)主要是腹內(nèi)隱睪而發(fā)生的睪璣扭轉(zhuǎn)，極罕見(jiàn)。
病因
1.鞘膜內(nèi)睪丸扭轉(zhuǎn)的發(fā)病原因
(1)先天性睪丸精索過(guò)長(zhǎng)，或睪丸引帶過(guò)長(zhǎng)或缺如，使睪丸的活動(dòng)度明顯增加所致。
(2)鞘膜壁層在精索的止點(diǎn)過(guò)高。睪丸或附睪在鞘膜壁層內(nèi)完全游離，形成鐘擺畸形，活動(dòng)度大，易發(fā)生睪丸扭轉(zhuǎn)。如在運(yùn)動(dòng)或睡眠時(shí)迷走神經(jīng)興奮，刺激提睪肌呈螺旋狀強(qiáng)烈收縮，加上睪丸的重量，睪丸的精索就會(huì)發(fā)生270°～720°的扭轉(zhuǎn)。
(3)鞘膜內(nèi)睪丸與附睪間扭轉(zhuǎn)：因先天性附睪體尾部與睪丸之間的連接不完全，松弛或缺如，使睪丸活動(dòng)度大，易導(dǎo)致睪丸與附睪間扭轉(zhuǎn)。
2.睪丸鞘膜囊外扭轉(zhuǎn)。先天性睪丸鞘膜囊與陰囊壁肉膜間連接非常松弛薄弱，容易發(fā)生睪丸鞘膜囊外扭轉(zhuǎn)，多發(fā)生于新生兒或1歲以內(nèi)嬰兒。較少見(jiàn)。
3.腹腔內(nèi)睪丸扭轉(zhuǎn)。與腹內(nèi)隱睪系帶短或缺如有關(guān)。
4.隱睪、睪丸異位及多睪癥也是睪丸扭轉(zhuǎn)的危險(xiǎn)因素。此外，家族性睪丸扭轉(zhuǎn)可能是遺傳和環(huán)境因素所致。
后天誘因有多種，如睡眠中、交配或手淫，提睪肌隨陰莖勃起而收縮，可使睪丸扭轉(zhuǎn)；各種強(qiáng)烈運(yùn)動(dòng)增加腹壓時(shí)，如重體力勞動(dòng)、咳嗽、各種競(jìng)技或陰囊受暴力襲擊等均可誘發(fā)睪丸扭轉(zhuǎn)。
流行病學(xué)
睪丸扭轉(zhuǎn)是精索扭轉(zhuǎn)引起的睪丸缺血性病變，為青少年較常見(jiàn)的急癥之一。任何年齡均可發(fā)病，新生兒期和青春期患病率最高。睪丸扭轉(zhuǎn)2~24h即發(fā)生睪丸壞死。睪如扭轉(zhuǎn)常被誤診為急性附睪炎進(jìn)行治療，結(jié)果導(dǎo)致睪丸缺血壞死，行睪丸切除，影響生育，誤診率高達(dá)55%～85%。早期診斷、及時(shí)手術(shù)探查治療，是挽救睪丸扭轉(zhuǎn)缺血壞死的關(guān)鍵。青少年患者如突然出現(xiàn)陰囊腫脹疼痛，應(yīng)首先考慮睪丸扭轉(zhuǎn)的可能，應(yīng)盡早診治。
病理生理
睪丸扭轉(zhuǎn)病理?yè)p害的程度不依賴于精索扭轉(zhuǎn)的程度及扭轉(zhuǎn)持續(xù)的時(shí)間。根據(jù)大體標(biāo)本及鏡下觀察可以分為三級(jí)。
(1）一級(jí)扭轉(zhuǎn)：病理改變較輕，睪丸實(shí)質(zhì)間隙水腫，伴有毛細(xì)血管擴(kuò)張癥及靜脈擴(kuò)張，其內(nèi)充滿了紅細(xì)胞。
(2)二級(jí)扭轉(zhuǎn)：睪丸小葉間隙腔內(nèi)充滿了彌漫性出血，伴有部分間質(zhì)細(xì)胞死亡，大量的精原細(xì)胞脫落，精細(xì)曲管內(nèi)的精母細(xì)胞廣泛壞死，偶見(jiàn)壞死區(qū)域?qū)е卵G屏障的破壞。
(3)三級(jí)扭轉(zhuǎn)：較常見(jiàn)，包括顯著的小管壞死和嚴(yán)重的睪丸小葉間隙內(nèi)出血，所有的精子細(xì)胞與精原細(xì)胞均壞死。
臨床表現(xiàn)
1.鞘膜囊內(nèi)睪丸精索扭轉(zhuǎn)。起病急，患者多數(shù)在睡眠中突發(fā)一側(cè)陰囊內(nèi)疼痛，少數(shù)在劇烈活動(dòng)后發(fā)生，疼痛起初為隱隱作痛，慢慢加劇并變?yōu)槌掷m(xù)性劇烈腫痛，畏懼觸摸。初起時(shí)疼痛還局限在陰囊部位，以后向腹部、會(huì)陰及腰部放射，還伴有惡心、嘔吐、部分患者可有低燒，常誤認(rèn)為急性附睪炎、嵌頓疝，甚至腹腔內(nèi)疾患等。
2.膜囊外型睪丸精索扭轉(zhuǎn)。多發(fā)于新生兒，發(fā)病時(shí)患兒可能有不安，但很少有疼痛、發(fā)熱等癥狀。不易早期診斷。
3.腹腔內(nèi)睪丸扭轉(zhuǎn)。表現(xiàn)為隱睪側(cè)下腹疼痛，并向會(huì)陰及同側(cè)腰部放射，診斷困難。
診斷與檢查
1.病史
根據(jù)臨床表現(xiàn)，青春期及其前后的患者如突然出現(xiàn)陰囊內(nèi)腫痛，尤其是青少年，應(yīng)首先考慮睪丸扭轉(zhuǎn)的可能。根據(jù)如下體征及影像學(xué)檢查可診斷。
2.體檢
(1)鞘膜囊內(nèi)睪丸扭轉(zhuǎn)初期，陰囊皮膚充血，陰囊內(nèi)睪丸腫大、壓痛，數(shù)小時(shí)后，靜脈回流受阻，睪丸淤血，繼面動(dòng)脈閉塞，睪丸缺血腫脹，睪丸和附睪界限不清，陰囊內(nèi)容物常與其壁粘連，并透過(guò)皮膚可呈藍(lán)色。由于提睪肌痙攣收縮使精索短縮，睪丸被提高到腹股溝外環(huán)陰囊上部，呈橫位，明顯腫大，陰囊抬高實(shí)驗(yàn)(Prehn征)呈陽(yáng)性，提睪肌反射消失。
(2)鞘膜囊外型睪丸精索扭轉(zhuǎn)：查體時(shí)可發(fā)現(xiàn)陰囊皮膚變?yōu)樗{(lán)紫色，陰囊內(nèi)有一個(gè)質(zhì)硬、光滑、不透光的包塊，無(wú)壓痛，比正常睪丸大幾倍，不能觸及正常睪丸，陰囊透光試驗(yàn)陰性。可能有反應(yīng)性鞘膜積液。多見(jiàn)于新生兒及嬰兒。
(3)腹腔內(nèi)睪丸扭轉(zhuǎn)：可能有隱睪側(cè)下腹深壓痛。應(yīng)進(jìn)一步行影像學(xué)檢查，以協(xié)助診斷。
3.影像學(xué)檢查
(1)彩色多普勒超聲檢查：彩色多普勒超聲可判斷睪丸血供、預(yù)測(cè)睪丸活力，發(fā)現(xiàn)患側(cè)扭曲增粗的精索，睪丸增大，回聲減低，其內(nèi)血流信號(hào)明顯減少或消失；有助于睪丸扭轉(zhuǎn)的早期診斷，可清晰顯示向心性排列的睪丸包膜動(dòng)脈，通過(guò)觀察對(duì)比患側(cè)與健側(cè)的血流灌注情況可對(duì)本病明確診斷，其敏感性為75%，特異性為87%，是陰囊急診中最為簡(jiǎn)單、易行、無(wú)創(chuàng)的檢查方法，是診斷睪丸扭轉(zhuǎn)的首選方法，診斷準(zhǔn)確率高達(dá)81%-95%。
(2)放射性核索檢查：有助于睪丸扭轉(zhuǎn)的早期診斷，99mTc睪丸核素顯像準(zhǔn)確性高，被列為診斷睪丸扭轉(zhuǎn)的金標(biāo)準(zhǔn)，但此項(xiàng)檢查受設(shè)備條件和時(shí)間限制，不宜作為急診檢查，否則易延誤手術(shù)時(shí)機(jī)，失去保留睪丸的機(jī)會(huì)。檢查前患兒口服氯化鉀，以保護(hù)和阻斷甲狀腺功能。睪丸扭轉(zhuǎn)者表現(xiàn)為血管期減少，實(shí)質(zhì)期減退或消失。附睪炎者表現(xiàn)為血管期和實(shí)質(zhì)期顯影增強(qiáng)。應(yīng)用放射性核素掃描診斷睪丸扭轉(zhuǎn)的準(zhǔn)確率為87%-100%，但也有假陰性者或假陽(yáng)性者，多是由扭轉(zhuǎn)時(shí)間長(zhǎng)、睪丸組織充血所干擾，此法優(yōu)點(diǎn)是無(wú)痛、無(wú)創(chuàng)傷、快速，10~15min可完成而不影響急癥手術(shù)時(shí)間，但24h內(nèi)不能重復(fù)檢查。
(3)CT：在睪丸扭轉(zhuǎn)中也具有一定診斷價(jià)值，睪丸扭轉(zhuǎn)的平掃CT表現(xiàn)為患側(cè)睪丸體積增大，密度不均勻，部分密度增高，部分密度降低，邊界欠清。增強(qiáng)掃描顯示，患側(cè)睪丸呈環(huán)狀強(qiáng)化，不均勻強(qiáng)化，其內(nèi)低密度區(qū)無(wú)強(qiáng)化。
鑒別診斷
1.急性附睪炎。表現(xiàn)為—側(cè)陰囊內(nèi)腫痛，但患者往往有發(fā)熱，可能有尿路刺激癥狀，尿檢可見(jiàn)膿細(xì)胞。B超檢查僅附睪增大炎癥改變，睪丸形態(tài)血供正常。
2急性睪丸炎。表現(xiàn)為―側(cè)陰囊內(nèi)腫痛，多繼發(fā)于流行性腮腺炎后，多見(jiàn)于兒童，當(dāng)托起陰囊時(shí)疼痛減輕，而睪丸扭轉(zhuǎn)的情況下移動(dòng)或提起陰囊會(huì)加重疼痛。借助B超或CT等影像學(xué)手段可鑒別。
3.睪丸附扭轉(zhuǎn)。睪丸附件一般指中腎管殘跡。睪丸附件發(fā)生祖轉(zhuǎn)后，其癥狀與睪丸扭轉(zhuǎn)相似，臨床上常較難整別，但兩者的手術(shù)治療原則一致。有時(shí)在睪丸的上方或側(cè)方及豌豆大的痛性腫塊，可首先考慮睪丸附件扭轉(zhuǎn)。
4.鞘腹積液。是一種慢性發(fā)展的我病，—般情況下不會(huì)很痛，可透光。
5.陰囊血腫。有明確的外傷史。
6.其他。有時(shí)也應(yīng)與其他疾病，如睪丸膿腫、腹股溝斜疝、腫瘤、睪丸梗死等相鑒別。
治療
治療原則
睪丸扭轉(zhuǎn)精索內(nèi)的血管被阻斷，睪丸缺血，在出現(xiàn)癥狀6h以內(nèi)處理至關(guān)重要，6h以內(nèi)手術(shù)，將扭轉(zhuǎn)的睪丸復(fù)位后固定，恢復(fù)睪丸的血供，避免睪丸缺血壞死。如不及時(shí)手術(shù)，拖延時(shí)間越長(zhǎng)，睪丸缺血壞死喪失功能的可能性就越大，到時(shí)睪丸缺血壞死，即使睪丸不被切除，睪丸將萎縮喪失功能。
1.一般不主張手法復(fù)位，因復(fù)位后仍有復(fù)發(fā)的可能。
2.一經(jīng)確診，應(yīng)盡早手術(shù)，手術(shù)中將精索扭轉(zhuǎn)解除后觀察睪丸顏色，如顏色恢復(fù)正常，則行睪丸固定術(shù)。如睪丸顏色無(wú)變化，則行壞死睪丸切除術(shù)。
3．由于致使睪丸活動(dòng)度增加的解剖學(xué)異常多為雙側(cè)性，對(duì)側(cè)睪丸同樣有發(fā)生扭轉(zhuǎn)的可能性，因此手術(shù)中應(yīng)常規(guī)行對(duì)側(cè)睪丸固定術(shù)。
治療方法
睪丸扭轉(zhuǎn)者應(yīng)緊急救治，疑有睪丸扭轉(zhuǎn)時(shí)，應(yīng)盡早行手術(shù)探查，以提高睪丸挽救率。睪丸扭轉(zhuǎn)手術(shù)主要包括手法復(fù)位和手術(shù)探查術(shù)兩種。
1.手法復(fù)位。睪丸扭轉(zhuǎn)的早期，用手法復(fù)位即能獲得良效。但發(fā)病時(shí)間一長(zhǎng)，只能手術(shù)治療。
2.手術(shù)探查。如睪丸扭轉(zhuǎn)在6h以內(nèi)手術(shù)，扭轉(zhuǎn)的睪丸復(fù)位，血供恢復(fù)后，睪丸固定，即可保住睪丸的功能。如睪丸扭轉(zhuǎn)拖延時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，復(fù)位后，睪丸血供不能恢復(fù)，睪丸已缺血壞死，應(yīng)做睪丸切除。凡類(lèi)似的發(fā)生睪丸扭轉(zhuǎn)者，50%~80%的患者可能發(fā)生對(duì)側(cè)睪丸扭轉(zhuǎn)，因此一側(cè)睪丸扭轉(zhuǎn)術(shù)中，應(yīng)同時(shí)做對(duì)側(cè)睪丸固定，防止對(duì)側(cè)睪丸扭轉(zhuǎn)。
3.手術(shù)方法。可行開(kāi)放性及陰囊鏡技術(shù)手術(shù)探查。
(1)開(kāi)放性手術(shù)探查：過(guò)去及現(xiàn)在應(yīng)用最多，能及時(shí)確診及處理。
(2)陰囊鏡技術(shù)手術(shù)探查：方法簡(jiǎn)便易行，急癥患者行陰囊鏡探查，采用F7半軟輸尿管鏡或F10小兒膀胱鏡，于陰囊切口5mm，置入陰囊鏡觀察睪丸、附睪及睪丸附件情況。對(duì)陰囊急癥的診斷率為100%，要配套儀器設(shè)備，現(xiàn)已有部分有條件的醫(yī)院應(yīng)用。
預(yù)防
(1)注意孕婦保健，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，避免接觸有害物品。
(2)在運(yùn)動(dòng)或勞動(dòng)時(shí)注意保護(hù)陰囊，避免外傷。
預(yù)后
1.扭轉(zhuǎn)與缺血。睪丸缺血的程度與扭轉(zhuǎn)的程度及持續(xù)的時(shí)間有關(guān)，睪丸扭轉(zhuǎn)的度數(shù)越大，缺血越嚴(yán)重，挽救的機(jī)會(huì)也就越小。
睪丸缺血1小時(shí)，損害是可逆的，對(duì)側(cè)睪丸無(wú)病損，扭轉(zhuǎn)5小時(shí)內(nèi)睪丸挽救率為83%，10小時(shí)內(nèi)挽救率為70%，大于10小時(shí)只有20%睪丸得到挽救。扭轉(zhuǎn)8～12小時(shí)，患側(cè)的睪丸將不可避免地發(fā)生萎縮；扭轉(zhuǎn)超過(guò)24小時(shí)，認(rèn)為所有睪丸都沒(méi)有生機(jī)。
2.扭轉(zhuǎn)后血清激素水平的改變。單側(cè)睪丸扭轉(zhuǎn)90%%患者的睪、TSH、LH均在正常范圍內(nèi)，有時(shí)FSH可輕度升高，且升高的FSH與降低的精子計(jì)數(shù)相關(guān)。雙側(cè)睪丸扭轉(zhuǎn)患者睪酮低于正常水平，F(xiàn)SH與LH均升高。
3.手術(shù)療效：與扭轉(zhuǎn)持續(xù)時(shí)間和扭轉(zhuǎn)程度密切相關(guān)，扭轉(zhuǎn)發(fā)生后6h內(nèi)手術(shù)，100%能挽救扭轉(zhuǎn)的睪丸；持續(xù)6～12h者睪丸存活率為70%，12～24h者存活率為20%，24h以上多無(wú)存活的可能，扭轉(zhuǎn)≥360°，扭轉(zhuǎn)持續(xù)時(shí)間≥>24h，則睪丸存活的概率為零。
歷史
睪丸扭轉(zhuǎn)最早見(jiàn)于1776年英國(guó)醫(yī)生Hunter報(bào)道的1例典型病例，一名18歲男子在無(wú)任何不適及外傷的情況下，滑冰數(shù)小時(shí)后突然左側(cè)睪丸劇烈疼痛，保守治療數(shù)周后睪丸萎縮；次年患者右側(cè)睪丸又發(fā)生同樣癥狀，幾周后睪丸體要顯著縮小。1840年 Delasiauve報(bào)告一名15歲男孩發(fā)生附睪扭轉(zhuǎn)并手術(shù)切除；1896年 Enderlen發(fā)現(xiàn)犬的睪丸在扭轉(zhuǎn)16小時(shí)后發(fā)生嚴(yán)重病理?yè)p害。1970年，Skoglund研究718例病例后指出，睪丸扭轉(zhuǎn)發(fā)生的兩個(gè)高峰期是出生后第一年和青春期。1984年Rabinowitz指出，兒童提睪反射消失提示睪丸扭轉(zhuǎn)。目前同位素及超聲多普勒檢查有助于睪丸扭轉(zhuǎn)的診斷。
參考資料 >
男性生殖器疾病 (N40-N51).ICD.2023-11-13